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1856, a, par tant de travaux, fait triompher la double ligature directe dans les plaies artérielles, surtout dans celles de la jambe.

J'ai pu m’assurer, en consultant les auteurs, et sans avoir la prétention de les résumer tous, que J. Bell, Hogdson, Malgaigne, Le Fort, Legouest, Nélaton, la Société de chirurgie tout entière, suivent la pratique de Guthrie ; tandis que, à des degrés divers, Velpeau, Manec, Nichet, Marjolin et Bérard, Jourdan et Patissier, L. Fleury (de Clermont), se sont prononcés pour la doctrine et la pratique de Dupuytren. L’an passé même, M. L: Fleury (1) est revenu à la charge en faveur de la ligature d’Anel pour maitriser une hémorrhagie.

Les raisonnements, donc, en faveur de cette dernière méthode, sont : l'impuissance de la compression; la difficulté de diagnostiquer avec certitude la source de l’hémorrhagie, surtout à la partie supérieure de la jambe, l'instrument vulnérant ayant souvent pénétré dans la direction des trois artères; la nécessité et l'inconvénient, pour trouver et lier le vaisseau loco dolenti, de faire de grands débridements, ce qui, par le contact de l’air, ne manquera pas d'augmenter l’inflammation ; le danger de lier une artère altérée dans ses tuniques: la possibilité, enfin, de découvrir l'artère au-dessus par une petite et bénigne incision.

Et les arguments en faveur de la ligature directe sont : l'utilité des débridements, surtout dans les plaies d'armes à feu; le retour à peu près certain de l’hémorrhagie par la première blessure ; le danger de la gangrène, avec le tronc artériel lié et les branches lésées, la circulation collatérale étant moins préparée à suppléer que dans un vieil anévrysme vrai; l’inanité des craintes de trouver une artère altérée par la suppuration, ainsi que Nélaton l’a démontré (2); le danger de faire une autre plaie opératoire, nouvelle porte à l'infection purulente, et même aux hémorrhagies secondaires ; la possibilité de l'erreur dans l'appréciation du tronc artériel. Ainsi, Guthrie raconte quelque part que, pour une hémorrhagie de la région inguinale, on a, remontant plus haut, lié l’iliaque externe, alors que le sang était fourni par la tégumentaire abdominale.

{1) Soc. chir., 4 soût 1880, et mon obs. 307, (2) Thèse Courtin, 1849,

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Passons maintenant aux résultats obtenus par celte méthode dans les lésions qui nous occupent. Elle a été employée avec succès contre des anévrysmes faux traumatiques (là où est sa meilleure indication), par S. Cooper (LIX), Dupuytren (LXIX), Nève (LXXXVI), Nichet (LXXXVII), Sanson (XCII), Serre (XCIIL), Dupuytren (CXXVIHD), Lisfranc (CXXXIT), et contre des hémorrhagies récidivantés (emploi moins justifié), par Chrestien (LVIII), Cooper (LX), Massey (LXXXID).

Au contraire, elle a échoué dans un cas d’anévrysme faux, à Josse (LXXVIII), qui a dû arriver à la ligature directe; et dans des hémorrhagies répétées résultant de blessures par armes à feu, à Cripps (CVII), à Davis (CIX), où la gangrène est survenue et a exigé le sacrifice du membre; à deux chirurgiens connus de Guthrie (CXXX VIII et CXXXIX), où les récidives ont nécessité l’amputation, et finalement la mort du blessé.

CONCLUSION DÉGAGÉE : Quand la plaie s’est refermée, et qu'on a à combattre un anévrysme faux consécutif, on pourrait très bien recourir à la ligature de la fémorale, quoiqu'il valüt mieux, à mon sens, essayer d’abord la compression indirecte (LXXI, CL). Mais ce moyen est très mauvais, et peut être très dangereux contre des hémorrhagies primitives ou secondaires.

4 Ligature directe.

J'ai énuméré plus haut. les raisons pour lesquelles ce mode opératoire doit être préféré à la ligature de la fémorale. Je le répète, c'est là la pratique universellement adoptée aujourd'hui, grâce à Guthrie (obs. CXXIX, CXXXVIIT, CXXXIX).

Voyons-en les résultats :

La presque universalité des cas est remarquable par les hémorrhagies. Je ne vois de mentionnés, comme anévrysmes faux, que ceux de Lisfranc (L), pour la tibiale antérieure; de Deschamps (LXV), de Dubrueil (LXVIID), de Soden (CXXXV), pour la tibiale postérieure. Tous ont guéri. e

Les hémorrhagies, primitives ou secondaires, ont été vues bien plus fréquemment. Cas heureux où la ligature directe, presque toujours mentionnée comme ayant porté sur les deux bouts, a été employée :