I. TRAITEMENT MÉDICAL

Dans la plupart des cas de blessures des troncs nerveux par coups de feu, la plaie faite par le projecüle, qu'il s'agisse d’une plaie en séton par balle, ou de plusieurs petits orifices faits par une décharge de grains de plomb, guérit facilement après application de quelques pansements antiseptiques.

Les symptômes qui se manifestent consécutivement, peuvent donc seuls donner une idée exacte de la lésion

nerveuse et permettent, de ce fait, d'en tirer l'indication du traitement. Cela ne doit pas être toutefois une règle absolue, et Küttner, avec preuves à l'appui, fait remarquer qu'il ne faut pas toujours se baser sur l’intensité des symptômes observés, pour juger les désordres produits sur les troncs nerveux. Ces désordres sugeèrent parfois l'idée d'une section complète du nerf, quand ce dernier est à peine touché. Inversement, 1l aurait observé dans des cas de section complète des symptômes qui étaient ceux d’une lésion partelle; ce serait même dans ce dernier cas, d’aprèslui, que le nerf serait sérieusement endommagé, et qu’il serait frappé rapidement de dégénérescence secondaire. Il va de soi également, que les symptômes sont plus retentissants chez les malades ayant un tempérament nerveux, ou chez ceux qui ont déjà subi un shock considérable. Dans la contusion nerveuse légère, le traitement est simple. Le repos seul suffit, et en quelques jours, voire même en quelques heures, la guérison est obtenue. Dans les cas d'ébranlement et de contusion graves, une période de repos sera alors nécessaire, pour que l’on puisse être sûr qu'on n’a pas affaire à une section du nerf. Cette période de repos sera suivie d'une période de massage etde mobilisation, pour maintenir la nutrition des muscles. Il faut s'attendre souvent à de la névrite. Dans tous les cas, qu'il y ait ébranlement grave, contusion ou section complète du nerf, accompagnés ou non de fracture d’un os, il faut prendre un soin spécial de ne pas trop serrer le pansement du membre, pour qu'il ne s'ajoute pas de dangers d'ischémie musculaire à ceux de la lésion nerveuse actuelle.

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La névrile, provoquée par l'inclusion du nerfdans un cal ou par la compression de ce dernier sur le nerf, et la névrite ascendante nécessitent le même traitement, qui sera tout d’abord un traitement purement médical.

Il faudra prescrire au malade le repos le plus com plet, lui faire éviter le froid et l'humidité. On pourra ordonner des applications locales calmantes, chaudes de laudanum.

La compression digitale forcée, ou neurothripsie sous-cutanée, pratiquée sur le tronc du nerf et sur les points d’hyperesthésie, a donné à Delorme quelquessuecès. Dans quelques cas, on aura recours à la morphine. On ne doit l'employer cependant qu'avec précaution, car les malades se passionnent bientôt pour ce médicament et l'on risque de les voirdevenir morphinomanes.

Plus tard, l'on appliquera des vésicatoires volants, des pointes de feu le long du trajet du nerf. On fera ensuite pratiquer du massage et de l'exercice au membre malade, de préférence dans des établissements thermaux.

Julié, dans les Archives de médecine et de pharmacie militaires, rapporte un cas de paralysie ancienne de la jambe (coup de feu) par compression cicatricielle du nerf scialique, guérie par le massage violent et les eaux de Bourbon l’Archambault.

On pourra avoir recours à l'électricité, aussi bien pour lutter contre l’atrophie et la paralysie musculaires que pour combattre les désordres de la sensibihté. Contre l’atrophie et la paralysie musculaires, on utilisera les courants continus, par séances d’une demiheure, trois ou quatre fois par semaine : le massage quotidien, dans ce cas, précédé chaque fois de

Tr bains locaux, sera un bon complément à l’électrisation. On combattra les désordres de la sensibilité par l'électricité sous forme de courants induits du deuxième ordre, les plus énergiques des excitants qui puissent agir sur la peau, sans la désorganiser. On utilisera le courant galvanique avec pôle positif fixe et pôle négatif mobile. D'après Erb, dans les névrites encore récentes, l’action électrique la plus favorable est celle du pôle positif stable, le pôle négatif restant directement en face, ou sur un point indifférent quelconque. Il serait préférable d'appliquer le pôle négatif sur un segment plus central du nerf malade ou le long de la moelle épinière, sur le renflement cervical ou lombaire, pour agir simultanément sur lesnerfs et les centres vaso-moteurs. Il faut user de courants galvaniques de 25 à 40 milliampères, pendant deux, cinq, dix minutes.

Dans les cas de névrite chronique, où l’on peut admettre l’induration conjonelive, la cirrhose, où l’on a démontré l'existence d’une dégénérescence avancée, il faut employer le pôle positif alternativement avec le pôle négatif, parfois même de préférence ce dernier, et avec une plus grande intensité.

C'est particulièrement dans les cas, où la névrite se sera lraduile par des troubles trophiques et l’affaiblissement de la motilité, que le traitement médical devra être tenté.

Souvent, avec succès, pour combattre la contracture ou redresser des positions vicieuses, on a pu se contenter de simples attelles; c’est ce dont se sont servi les chirurgiens militaires dans les dernières guerres.

À la suite de Weir Mitchell, certains chirurgiens

civils ont préconisé l'emploi d'appareils prothétiques. Leur objet est, lantôt d'apporter un secours aux muscles paralysés, tantôt d'aider les muscles sains à résister à la rétraction des muscles atrophiés. Il faut attendre la guérison définitive de l’'électrisation, des massages, des bains et du temps. Mais, si la guérison tarde trop, il sera quelquefois bon de pratiquer la ténoltomie et de replacer les parties dans une situation convenable où on les maintiendra à l’aide d'un appareil.

Ne serait-ce pas le cas de rappeler ici l'intéressante présentation de notre maître, le D' Gangolphe à la Société de Chirurgie de Lyon (1901). Il s'agissait d'une femme, qui, à la suite d’une ablation des masses ganglhionnaires siégeant dans la région susclaviculare droite, avec, sans doute, section de la branche externe du spinal et des nerfs sus-épineux, présente une chute du moignon de l'épaule, avec impotence du membre, Un corset solide, pourvu, du côté malade d’un béquillon maintenant l'épaule soulevée, permit à la malade de travailler, quoique l’atrophie musculaire n'ait nullement rétrocédé. À ce propos, l’auteur ajoutait que d'autres paralysies, celles consécutives à la section du radial où du sciatique poplité externe, pouvaient être également combattues à l’aide d'appareils orthopédiques appropriés.

Dans tous les cas, il sera nécessaire de faire une mobilisation fréquente pour éviter toute tendance à la raideur.

Dans les plaies ouvertes, où les parles molles ont été fortement dilacérées, soit par un éclat d’'obus, soil par suile d'une fracture avec éclats d'un os (fracture

=. 0 == comminulive), l'intervention du chirurgien est néces-

saire...

Il. TRAITEMENT OPÉRATOIRE

Autrefois, l'intervention chirurgicale ne lrouvail son indication que dans la connaissance exacte qu'on avait de la cause d'irritation ou de compression du tronc nerveux. La présence d'une esquille osseuse, de la balle, voire même de fragments de vêtements, forçait le chirurgien à prendre le bistouri. Par ce fait, les tissus meurtris, soumis à un nouveau choc opératoire, guérissaient en laissant une cicatrice dure qui, très souvent, avait pour résullal d'englober le nerf et de le comprimer, el donnait lieu à de nouveaux phénomènes pathologiques qui nécessitaient une intervention secondaire.

Dans le cas de contusion, Makins recommande de ne pas intervenir trop Lôt, fixant au minimum de {rois semaines la date la plus rapprochée, à laquelle on puisse songer à une opération : et encore faut-il que l’opérateur ait la certitude qu'il pourra libérer le nerf.

Les grandes indications dans ce cas seront donc basées sur deux faits principaux :

1° Quand on aura (ous les signes d'une inclusion secondaire du nerf dans une cicatrice (tension locale. fixation, compression du nerf). Dans la guerre lurcogrecque, Kütiner rapporte un cas de hibération du plexus brachial comprimé par du Uissu cicatriciel, suivie de disparition complète des douleurs névralgiques, La

tee

guerre du Transvaal fournit deux cas analogues de guérison de névralgies après libération du cubital et du sciatique (Obs. XII).

2° Quand on soupçonnera la présence de corps étrangers, comme cause possible d'irritation du tronc nerveux. L'emploi de la radiographie sera dans ce cas d'une grande utilité. Dans la guerre sud-africaine, Küttner ! rapporte que quelques formations sanitaires ont possédé une installation radiographique. Il pense que les rayons Rœntgen sont appelés à rendre, en chirurgie de guerre, des services si importants, qu'il regarde leur usage comme un droit absolu pour les blessés. Ils sont d’une grande utilité pour les coups de feu par gros projectiles, car ils permettent de déter-miner exactement, la place occupée au milieu des tissus par les balles ou les éclats de schrapnels. Dans les blessures par petits projectiles, ils servent à la détermination des balles logées dans le corps, ainsi qu’au pronostic et au traitement des lésions du système ner. veux. On sait immédiatement si la compression est due à une balle ou à une esquille osseuse.

Dans la chirurgie civile, la radiographie rend les mêmes services, nous avons eu sous les yeux deux radiographies de malades ayant reçu une décharge de grains de plomb dans le bras, montrant nettement leur situation dans les parties molles.

t Kriegschirung Erfahrungen u. d. Sudafrica, 1899-1900.

Suture nerveuse.

Tillaux et Letiévant avaient proposé de pratiquer la suture immédiate après avivement de chacune des extrémités, Tillaux, pour démontrer la possibilité d'une coaplation même après un avivement étendu,s’appuyail sur l’extensibilié des nerfs, bien mise en évidence par l'observation de Nélalon, qui réussità accoler les deux extrémités d'un nerf distantes de 6 centimètres. Depuis lors, bon nombre de chirurgiens pratiquaient la suture primitive.

Dans l’ardeur de notre jeune inexpérience, nous avons fait nous-même une suture immédiate du nerf médian, alors que nous ignorions encore les résultats que pouvaul avoir une pareille intervention. Nous n'avons pas obtenu un résultat très brillant.

Il est démontré maintenant que les interventions secondaires sont de beaucoup préférables. C’est, en effet, dans le cas de suture secondaire que l'on a observé le plus fréquemment le retour rapide de la sensibihté et qui plus est, avec le retour rapide de la sensibilité, une disparition des troubles trophiques. Il est de règle, d’ailleurs, que la restauration se fasse lentement, la sensibilité reparaissant d'abord, puis la moühité,

Ainsi donc, quand bien mème la section complèle du nerf serait certaine (l'excitation électrique‘des muscles ne donnant aucune réaction), 1l sera préférable de ne pas entreprendre d'opération avant que la cicatrisaion ait atteint un certain degré.

Si l'on opère, en effet, avant trois semaines écoulées,

QUES la suture sera incluse dans une cicatrice dure, et tout l'avantage qu'on pourrait obtenir sera perdu par cette opération précoce. A plus forte raison, agira-t-on secondairement dans les cas de section incomplète.

Dans les cas de compression cicatricielle, on excisera le nodule fibreux. L’avivement en bec de flûte permettra un contact plus étendu; d’où plus de facilité pour les cylindres-axes de plonger dans le bout périphérique.

Dans la guerre turco-grecque, Kütner rapporte un cas de libération du plexus brachial comprimé par du issu cicatriciel, libération suivie de la disparition complète des douleurs névralgiques. La guerre du Transvaal fournit des cas analogues de guérison des névralgies, après libération du cubital et du sciatique (obs. XIIT).

Pétridis chez un blessé grec et Makins dans la guerre anglo-boër (obs. X) relatent le retour presque immédiat de la sensibilité après la suture secondaire du radial.

Il se peut qu'après avivement les deux bouts ne puissent plus être rapprochés : un faisceau de catgut rétablira la continuité et servira de guide aux cylhindresaxes. Quant à la greffe de Denonvilhiers, elle ne paraît être qu'un pis aller.

La suture secondaire également aurait rétabli la fonction du nerf Uibial chez un blessé du Transvaal, opéré par Philipp de Santi : mais la lecture de l'observation autorise quelques réserves, car elle spécifie qu'il n'y à pas encore apparence de motlité volontaire dans les muscles antérieurs de la jambe,

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Dans les cas de névrile, caractérisée par des contracions spasmodiques, des contractures et de la douleur, si l'électricité est restée impuissantè, on aura recours à l'élongation, au hersage, à la névrotripsie. Ce sont des interventions à tenter : elles ont donné des succès aux chirurgiens civils.

En cas d'échec, on se verra forcé de pratiquer,comme derniers moyens, soit la névrotomie, soit la névrectomie, soit l’exlirpalion du névrome. La section des racines postérieures lentée autrefois, paraît aujourd’hui complètement abandonnée.

Quoi qu'ilen soit et, pour nous résumer, dans la pratique courante on n'aura pas, le plus souvent, à recourir à ces derniers procédés, qui sont des procédés de nécessité.

Dans les cas simples, on se bornera à l’expectation : la régénération du nerf se fera d'autant plus vite, d’autant plus complètement qu'on aura laissé faire la nature et que le chirurgien n'y aura pas porté la main.

Dans les autres cas, on devra toujours intervenir secondairement, que ce soit pour libérer un tronc nerveux englobé dans du üssu cicatriciel où comprimé par un cal osseux, où bien que ce soit pour pratiquer la suture nerveuse.

Le massage et l'électricité suffiront presque loujours comme traitement complémentaire.