B. LÉSIONS VASO-PARALYTIQUES

4° Congestion pulmonaire. Œdème'. Pneumorrhagies. Bronchopneumonie en foyers disséminés.

Nous réunissons la congestion, l'œdème, l'hémorrhagie et la broncho-pneumonie en foyers multiples dans un même chapitre. C'est que, en effet, souvent ces trois variétés de lésions se trouvent simultanément dans le poumon des paralytiques généraux. Les hémorrhagies qu'on y rencontre ne relèvent pas d'embolies, mais sont liées à la congestion vasoparalytique qu'on trouve simultanément et la première lésion n'est qu'une conséquence de la seconde. D'un autre côté, dans nos trente-cinq observations nous n'avons vu que quelques cas de congestion pulmonaire sans qu'il existât en même temps des foyers disséminés de splénisation. Il était donc logique de réunir ces lésions, bien qu'elles puissent se produire d'une manière indépendante dans d'autres maladies et quelquefois aussi dans la paralysie générale. D'ailleurs les lésions observées en pareil cas ne présentent pas de particularités bien importantes et tout l'intérêt se concentre précisément sur cette coïncidence de lésions multiples. C'est là ce

i. En parlant de paralysie générale consécutive à la tuberculose pulmonaire, nous n'avons eu en vue que des cas de forme vulgaire de cette maladie •et non de tuberculose méningée simulant cette maladie ou des tubercules méningés, surajoutés à ses lésions habituelles (paralysie générale tuberculeuse associée).

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qui caractérise les congestions que nous avons observées dans la paralysie générale. La congestion s'y montre presque invariablement comme accompagnant et masquant des foyers de broncho-pneumonie disséminés et les grandes hémorrhagies qu'on peut y rencontrer sont toujours représentées par de petits foyers microscopiques lorsqu'il n'existe pas de grands foyers visibles à l'œil nu.

S'il existe de l'œdème à côté de la congestion, il occupe aussi souventle lobe moyen ou même le sommet que la base; c'est là un fait assez important et qui éloigne de l'idée d'un processus purement passif.

Le poumon n'a pas alors la teinte de la congestion ; il est décoloré et gorgé d'un liquide clair et spumeux qui s'écoule à la coupe et à la pression.

Au microscope on constate que les bronches d'un certain calibre sont entourées de vaisseaux dilatés et gorgés de sang et qu'elles présentent les lésions habituelles d'un léger catarrhe. Tous les vaisseaux d'un certain calibre sont remplis de globules pressés les uns contre les autres. Leur gaine externe est tuméfiée sans présenter d'autres lésions. Les vaisseaux plus petits sont moyennement dilatés, leur gaine externe est remplie de globules.

Dans quelques veinules on peut voir des oblitérations thrombosiques avec de la fibrine stratifiée. Ce faites! important à noter comme se joignant à la stase et au défaut de circulation. Le tissu conjonctif est lui-même le siège d'un gonflement œdémateux. Les alvéoles pulmonaires sont remplis d'un exsudât séreux avec parfois quelques filaments de fibrine. Dans cet exsudât on trouve : 1° bon nombre de globules blancs disséminés et bien colorables; 2° de grandes cellules irrégulières en nombre beaucoup plus restreint. Elles sont invariablement en voie de dégénérescence accusée. Elles sont déformées, contiennent des granulations et des gouttelettes graisseuses en grand nombre et souvent de grosses granulations noires en petit nombre.

Cet œdème évolue en général silencieusement. Il peut être plus ou moins récent. Il atteint un seul poumon et ne se complique pas de l'autre côté d'épanchement pleural, ni d' udôme

périphérique, ni de lésions d'asystolie. C'est d'ailleurs là un caractère qui lui est commun avec les autres formes de congestions vaso-paralytiques qu'on observe dans la paralysie générale.

Nous n'insisterons pas sur les signes macroscopiques de la congestion pulmonaire. Dans les cas où elle se trouvait compliquée d'apoplexie constatable sans le microscope, il s'agissait d'un ou plusieurs grands foyers, siégeant au centre des parties congestionnées, mesurant de 2 à 6 ou 8 centimètres carrés sur les coupes du parenchyme. Ces foyers étaient attestés par leur coloration noirâtre et par le défaut de crépitation à leur niveau. Les fragments plongeaient au fond de l'eau. Le tissu congestionné surnageait, car les foyers de broncho-pneumonie y étaient disséminés et entourés de tissu perméable à l'air.

Au microscope la congestion était attestée par la réplétion des capillaires sanguins, parleur aspect tortueux et variqueux, par leurs sinuosités, par les anses saillantes qu'ils, formaient dans l'intérieur des alvéoles.

Les grands foyers d'hémorrhagies avaient rempli de sang les alvéoles, et les parties voisines en étaient infiltrées : le tissu apparaissait comme ne formant qu'un vaste lac sanguin.

Les nodules de broncho-pneumonie se montraient au milieu de la congestion. Les alvéoles étaient remplis de cellules dont les unes étaient relativement petites, à noyaux bien colorés, à protoplasma quelquefois clair, quelquefois rempli de granulations jaunes ; les autres étaient très grandes, moins nombreuses, de formes parfaitement rondes et contenaient toujours quelques granulations noires.

Elles avaient en général un noyau, mais on en pouvait voir cinq ou six, par exception. Dans d'autres alvéoles il n'y avait guère que des détritus cellulaires.

Il nous paraît incontestable que ces différentes lésions relèvent de la même cause, qu'elles sont unies les unes aux autres par des liens étroits, qu'elles ne sont que des degrés d'une même lésion, de même qu'elles se trouvent réunies sur un même poumon, qu'elles relèvent toutes d'une vaso-paralysie pi.mitive.

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2" Broncho-pneumonie à forme pseudo-lobaire

Cette variété est très fréquente dans la paralysie générale. Elle a souvent été désignée sous le nom général de pneumo nie. Elle diffère cependant réellement des lésions de la pneumonie et cela macroscopiquement d'abord, puis en second lieu et d'une manière irrécusable sous le microscope, les alvéoles pulmonaires n'étant nullement remplis de fibrine. Celle-ci est absente et ce sont les cellules épithéliales qui remplisse]] t les canalicules respiratoires. Il existe en plus une congestion intense des vaisseaux alvéolaires. Malgré les apparences il ne s'agit donc pas de pneumonie. Tout un lobe du poumon est augmenté de volume, dur et privé d'air, les fragments coupés dans le bloc plongeant rapidement dans l'eau, ce qui explique la désignation de pneumonie qu'on trouve dans les observations des paralytiques généraux, et ce fait qu'on trouve signalé que ces malades succombent souvent à la suite de pneumonies dans la période ultime de la maladie. La statistique qui précède montre bien qu'il n'en est pas ainsi. La pneumonie vraie apparaît au contraire très rarement chez ces malades. Il ne s'agit à l'autopsie que d'une apparence de pneumonie. Comme la pneumonie, la broncho-pneumonie pseudo-lobaire ou splénisation frappe tout un lobe ou se localise à une portion du parenchyme. Le microscope ne dévoile que de l'hyperémie et des lésions catarrhales dans les points correspondant à l'hépatisation.

Cette variété de lésions pulmonaires doit être divisée en deux groupes : la broncho-pneumonie pseudo-lobaire ou splénisation et la broncho-pneumonie pseudo-lobaire compliquée -d'hémorrhagie.

a. — Broncho-pneumonie pseudo-lobaire . — On trouve un lobe hépatisé, — c'est généralement celui qui correspond à la base du poumon; — quelquefois la lésion est double, mais c'est une exception. Le tissu se présente de coloration rouge foncée. On ne voit pas de lobules emphysémateux mêlés à l'hépatisation qui est totale, en bloc. Le tissu est rouge ou lie de vin, toute crépitation a disparu clans ces parties ; les limites de la lésion ne sont pas bien tranchées. Il y a eu de la congés-

tion autour de la partie malade. On ne remarque rien de particulier du côté [de la plèvre, contrairement à ce que l'on observe dans la pneumonie lorsque celle-ci s'étend jusqu'à la surface du poumon. On ne voit ici ni fausses membranes fibrineuses ni épanchement pleural.

A la coupe il ne s'écoule que peu ou pas de liquide. — Souvent le tissu est flasque au lieu d'être friable comme dans la pneumonie. — Gomme dans celle-ci les fragments détachés plongent au fond de l'eau.

A l'examen histologique on trouve les artères et les veines pulmonaires d'un certain calibre gorgées de sang et dilatées. Dans la tunique externe des artères de gros calibre nous avons toujours rencontré des amas isolés ou confluents de grosses granulations noir foncé. — Cette lésion était sans doute ancienne, mais se localisait à la gaine externe des gros vaisseaux. On ne la retrouvait pas dans le tissu péri-alvéolaire n i péri-bronchique. Un processus de congestion chronique pourrait peut-être expliquer cette lésion, bien qu'il s'agisse de granulations nonocreuses, mais complètement noires.

Les capillaires péri-alvéolaires et bronchiques sont également congestionnés, variqueux et tortueux, quelquefois comprimant les alvéoles et faisant saillie dans leur intérieur. On voit des thromboses fribrineuses dans les veinules.

Les alvéoles sont remplis d'un exsudât constitué :

1° Par des cellules épithéliales très grandes, et remplissant presque entièrement l'espace alvéolaire. Les noyaux de ces cellules sont encore très bien colorables en général. La dégénérescence s'accuse par l'irrégularité du protoplasma, et par les nombreuses granulations qu'il renferme. Il s'agit de gouttelettes ou de gouttes graisseuses, de granulations noires et quelquefois d'amas ocreux ou rouge foncé. Dans ce dernier cas on a affaire à une lésion très analogue à celle qu'on trouve dans la congestion passive des cardiaques et qui est considérée comme pathognomonique de cette variété de stase.

2° A coté des cellules desquamées et tombées en grande quantité dans l'alvéole on trouve invariablement passablement de globules blancs et quelques globules rouges, du liquide œdémateux. Quant à la fibrine, elle n'existe jamais

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que sons forme de quelques filaments déliés et non d'un réseau très riche, comme dans la pneumonie. Do plus celle rine ne se rencontre <|ue dans quelques lobules et la majorité sont remplis de cellules épithéliales sans traces de librine.

b. — Broncho-pneumonie pseuclo-lobaire hémorrhagique. — Cette dernière forme est très caractéristique par ses lésions et se lie à la paralysie générale en reflétant un des caractères des lésions viscérales de cette affection le plus souvent observé. C'est pourquoi nous la classons comme une forme à part. Les lésions du groupe précédent sont communes à bien d'autres maladies que la paralysie générale. La forme hémorrhagique, sans lui être exclusivement propre, la caractérise néanmoins. Nous aurons à la rapprocher de lésions très analogues dans le foie et les reins. Si, comme les formes précédentes, elle relève des troubles vaso-moteurs liés à la lésion des centres nerveux, elle en est la forme complète et la plus remarquable.

On peut la rapprocher de ce qu'on observe dans le poumon à la suite des apoplexies cérébrales, où des hémorrhagies probablement analogues, mais sous forme de grands foyers, ont été décrites.

Les lésions macroscopiques ne diffèrent pas de la variété précédente, sauf sur un point assez délicat. Au milieu du lobe hépatisé, après avoir versé de l'eau sur la coupe, on peut voir des points hémorrhagiques gros comme des lentilles à peu près. La coloration en est rouge intense ou rouge sombre et se détache sur un fond de même couleur, mais de nuance plus claire. Les contours de l'hémorrhagie sont mal délimités, ce qui s'explique par sa diffusion.

Au microscope on reconnaît que la lésion de cette variété n'est pas seulement constituée par de petits foyers d'hémorrhagie, visibles à l'œil nu et retrouvés sur les coupes sous forme de lacs sanguins, mais que l'ensemble des lésions est modifié par cette tendance à l'hémorrhagie qui se retrouve partout.

En effet, outre les lacs sanguins formés par l'hémorrhagie, infiltrant tout un territoire et remplissant un groupe d'alvéoles voisins, on rencontre une dilatation énorme de tous les vaisseaux avec diapédèse diffuse dans tout le territoire hépatisé.

Beaucoup de lobules primitifs sont entièrement remplis de sang et peuvent, sur de larges espaces, être beaucoup plus nombreux que ceux qui sont comblés par les cellules du catarrhe desquamatif. — Dans lespointsoù cette dernière lésion est prédominante, on trouve presque toujours un nombre bien plus considérable de globules rouges que dans les autres formes do broncho-pneumonie — On voit donc que la congestion hémorrhagique marquée par des foyers miliaircs d'hémorrhagie infiltrant tout une lobule, par des hémorrhagies diapédétiques en d'autres points, par l'extrême degré de la congestion, donne un caractère particulier à cette forme de lésion pulmonaire ; ajoutons enfin que les cellules desquamées y sont souvent remplies de pigment sanguin.

Toutes ces lésions pulmonaires : œdème, congestion compliquée, broncho-pneumonie pseudo-lobaire, évoluent en général d'une manière silencieuse. — Il faut les rechercher pour les trouver dans la majorité des cas. De plus, il est souvent difficile de faire respirer les malades d'une manière convenable pendant l'auscultation et, dans ces cas, elles peuvent encore demeurer inaperçues. — Dans quelques cas, il y a delà fièvre, mais celle-ci appartient plutôt aux pneumonies vraies ou à des infections secondaires. L'œdème congés tif nous a paru être une lésion pouvant se manifester rapidement et ne survenir que dans les derniers jours de la vie des malades. Il n'en est pas de même des autres lésions II semble iju'il s'agisse de processus chroniques évoluant sourdement, s'établissant peu à peu et ne donnant pas lieu à de la dyspnée que ne présentent pas en. général les malades. — Les lésions de splénisation avec foyers de dégénérescence avancée des cellules desquamées, la présence même de détritus où Ton ne reconnaît plus la forme des cellules, indiquent assez qu'il ne s'agit pas d'un processus récent.

Des malades mourant brusquement avec des convulsions épileptiformes ou avec apoplexie nous ont présenté ces lésions qui n'étaient pas la cause de la mort. Enfin nous ajouterons qu'on peut les rencontrer à n'importe quelle période de la maladie.

En un mol, il s'agit le plus souvent de lésions évoluant

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sourdement depuis longtemps le jour où elles se révèlent à la clinique ou à l'amphithéâtre.