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vations de Favre (24) est caractérisé anatomiquement par le développement d’un gomme au niveau de los incisif, point d'élection, et cliniquement par un ensemble de symptômes qui se résume ainsi :

« Symptôme d’ostéite gommeuse évoluant le plus souvent en arrière des incisives supérieures vers la voûte palatine antérieure, quelque fois en avant surf la gencive, plus rarement au niveau du nez, avec un ébranlement progressif des incisives généralement saines et plus ou moins douloureuses à la pression.

Le développement des accidents sur l’os incisif se produit à l’exclusion des autres parties du maxillaire. Cette indépendance lésionnelle étant, sans doute, la conséquence de l’origine embryologique particuliere de l’os incisif.

Après Pévolution plus ou moins longue de cette ostéite gommeuse, apparaît la formation de séquestres ; parfois ce sont de petits fragments osseux qui finissent par émerger de l’orifice d’une fistule, d’autres fois, l’os incisif tout entier, voire les deux os, se détachent de l’apophyse palatin et s’offrent à la pince qui les extrait d’un seul bloc.

Le début des lésions est insidieux et se révèle le plus fréquemment par des signes dentaires ou paradentaires.

Un symptôme capital est l’ébranlement des incisives supérieures. La date de son apparition qui peut être précoce, est liée au développement de la lésion nécrosante du côté de ces dents. Bientôt la suppuration s’installe, et les dents privées de leur faisceau

‘asculo-nerveux que le processus nécrotique, a pro-

gressivement détruit baignent dans le pus. Puis les incisives tombent.

Parfois la lésion syphilitique frappe chez quelques malades un seul de ces os, et les symptômes d'’ostéite gommeuse sont alors localisés à un côté de la région incisive, une incisive centrale et une latérale sont ébranlées, alors que les deux autres demeurent immuables. »

Nous avons recherché chez les auteurs qui se sont intéressés à la question, si dans leurs observations ils s'étaient préoccupés de l’état des incisives, ainsi que des lésions dentaires antérieures à l’affection, et s’ils avaient fait mention de complications osseuses ayant pu être provoquées par des granulomes ou des lésions d'origine dentaire. Le plus souvent l’état et l’apparence des dents ne sont pas notés avec précision. Nous ne parlons pas des lésions dystrophiques des incisives supérieures rattachées à la syphilis (érosions, stigmates, agénésie de la latérale supérieure, etc), qui sont décrites avec grand soin dans le mémoire de Nicolas, Massia et Dupasquier.

Ces dystrophies ne nous paraissent pas cependant avoir été notées dans la plupart des observations de syphilis gommeuse de la région incisive supérieure. Dans l’une d’entre elles (Bercher et Merville obs. I (26), on spécifie que les dents incisives inférieures avaient des érosions, ce qui permet de croire qu’il en était de même des dents de la mâchoire supérieure, qui

avaient disparu au moment où le malade était obser-

vé.

Dans une observation de Verchère (27) citée par

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Lebedinsky (1900) (28) nous relevons « un médecin avait des antécédents syphilitiques, l’affection commença par une suppuration, par des fistules de la gencive au niveau des racines des dents incisives ».

Chompret (1900) (33) cite le cas d’un syphilitique, porteur de semblables lésions dans la région canine droite, autour d’une dent atteinte d’une carie pénétrante (4° degré). Elimination de la dent et d’un séquestre.

Amoedo (31) parle d’un malade dont les dents étaient atteintes de pyorrhée alvéolo-dentaire.

Une seule observation publiée par Mouton (40) nous donne quelques précisions sur l’état dentaire de son malade. Nous la publions à la suite de nos observations.

Nous avons ainsi trouvé très peu de références dentaires, au sujet de cette affection où l'infection syphilitique joue, d’après les auteurs, le seul rôle. Nous avons recherché alors si dans les autres manifestations de la syphilis aux mâchoires, les auteurs admettaient un rôle dentaire dans leur localisation. Les avis sont partagés.

Mile Millon (41), dans une thèse sur la nécrose du maxillaire inférieur d’origine syphilitique, affirme « qu'il semblerait naturel de penser que les ostéites banales d’origine dentaire, peuvent créer un appel pour linfection syphilitique. Cette conception, ditelle, est contredite par les faits, dans toutes les observations que nous avons recueillies, il n’y a pas trace de lésion du côté des dents »., Dans ses conclusions,

elle est à ce sujet, très formelle, en disant que cette

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localisation de la syphilis au maxillaire inférieur n’a pas de rapport avec le système dentaire.

Bercher et Maurel (42) reconnaissent un rôle non négligeable aux infections d’origine dentaire, pour ce qui regarde l’évolution du syphilome diffus.

MM. Bonnet-Roy (43) et Gornouec (44) par des publications et dans une thèse récente tendent à démontrer en revanche, qu'il existe des rapports certains entre le système dentaire et les lésions inflammatoires des maxilliaires de nature syphilitique.

Appuyant leurs conclusions sur de nombreuses observations, ils s'élèvent contre l’opinion classique soutenue et défendue par Mouton, entre autres, affirmant « si, dans certains cas un périostite dentaire a pu être un locus minoris resistantiae et un appel pour la syphilis, dans la grande majorité des gommes des maxillaires, les auteurs ont constaté un état parfait des dents. Il ne semble donc pas y avoir un rapport bien important entre la syphilis des maxillaires et le mauvais état du système dentaire. Si, d’ailleurs les affections dentaires avaient tant d'importance sur la localisation de la syphilis au maxillaire, les auteurs en donneraient des observations autrement nombreuses que celles que l’on trouve dans la littérature médicale.

La tuberculose des mâchoires, et plus particulièrement du massif intermaxillaire, est une affection rare. Les matériaux, dit Ombredanne (45), font presque complètement défaut, pour écrire ce chapitre de la pathologie. Nous lisons dans les classiques, que jamais l’ostéite n’est primitive, en ce qui concerne la tubercu-

lose du bord alvéolaire, que l'affection débute par iles parties molles, gencives, qu'il y a ulcération avec fongosités pâles, molasses, et granulations miliaires, et que les couches osseuses superficielles du maxillaire se nécrosent et se détachent. I n’y a jamais de grands séquestres. L’engorgement ganglionnaire est à peu près constant (Lenormant) (38).

D’après M. le Professeur Heydenreich la tuberculose des maxillaires est fréquente surtout chez Îles enfants d’origine scrofulo-tuberculeuse, et se développe à propos d’une périodontite ou d’une poussée dentaire. Son évolution est essentiellement chronique, Ia palpation est pénible, et les douleurs spontanées, fréquentes.

La tuberculose est primitive où secondaire, suivant qu'elle est la première et l'unique manifestation de l'infection tuberculeuse, chez un individu sain, ou qu'elle survient chez un malade atteint de phtisie pulmonaire ou laryngée, ou de toute autre tuberculose viscérale.

Telle est l'opinion des classiques. Nous étudierons plus loin si certaines lésions dentaires peuvent favoriser, au niveau de los intermaxillaire, l’éclosion de ces ostéites tuberculeuses.

Il est une autre affection propre à la région intermaxillaire, la carie des incisives supérieures décrite par Dubreuil Chambardel (39).

Elle est précoce, atteint souvent d'emblée les quatre incisives, dans l’un et l’autre sexe, avee pourtant un peu plus de fréquence dans le sexe masculin. L’évolu-

tion de cette nécrose est assez rapide. Les dents nécro-

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sées, s’effritent et se brisent, d’où nécessité d’extraction. Dans la plupart des cas observés, la nécrose reste limitée aux quatre incisives supérieures, les autres dents sont généralement saines, et lorsqu'elles présentent de la carie, ce serait postéreurement à la nécrose des incisivees. L'auteur ne note rien d’anormal, soit au point de vue du moment d'apparition de ces dents, soit au point de vue d'atteinte pathologique générale.

Dans la majorité des cas, la nécrose des incisives supérieures coïncide avec un palais de type ogival.

Ces caries évoluent comme toutes les caries, et conduisent à la destruction de la pulpe dentaire, suivant la marche habituelle ; mais les complications qui en résultent (périodontites aiguës et chroniques) se produisent autour de ces dents, plus fréquemment encore que dans les autres régions, pour les mêmes raisons de développement embryogénique, et de constitution anatomique, qui sont invoquées pour expliquer la vulnérabilité des incisives elles-mêmes.

A côté des lésions dites spécifiques de cet os, existent toutes les nécroses d’origine traumatique, dont la fréquence résulte de la situation de ces dents qui forment le premier plan, opposant dans une chute ou dans un choc une résistance à la violence extérieure ; le traumatisme pouvant agir soit sur la dent, soit sur l’os en le fractuüurant.

Ducourneau (23) dans sa thèse rapporte plusieurs observations typiques de nécrose traumatique de los incisif. Il cite également comme cause de ces nécroses les troubles de l’évolution dentaire occasionnée

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par infection de la muqueuse buccale (Thore, Forget, Capedepont et les fièvres éruptives (Bryant).

Il rapporte une observation de Chompret (34 sur une nécrose d’origine grippale, et publie plusieurs cas de nécroses d’origine toxique (phosphore, mercure, plomb, arsenic) frappant aussi bien l’os incisif que tout le maxillaire.

Il nous reste à signaler toutes les lésions dentaires, dites banales, siégeant à ce niveau, avec leur cortège habituel de complications (abcès, fistule, kyste granulomateux, arthrite alvéolo-dentaire, ostéopériostite, ostcite), ainsi que certaines infections d’origine exogène causées par une lésion primitive de la muqueuse palatine ou de la gencive. Les particules de tartre, les poils de brosse à dents, les arètes de poissons, les cure-dents sont en général les agents de l’inoculation microbienne.

Toutes ces affections sont susceptibles d’entraîner dans leur évolution des nécroses partielles, puis totales du massif incisif. Ces lésions présentent également les caractères spéciaux qui sont propres aux processus pathologiques atteignant cette région.

Nous avons eu l’occasion de voir ces derniers temps à la consultation de Stomatologie de l’'Hôtel-Dieu, une malade, dont nous publions l'observation, réunissant plusieurs de ces causes étiologiques dans la formation d’une nécrose presque totale d’un intermaxillaire gauche. Lésion infectieuse d’origine exogène, abcès (poil de brosse à dents), lésion infectieuse d'ordre dentaire (carie pénétrante des canines et incisives latéra-

les gauches). Abcès et fistules dentaires, puis nécrose