SIGNES PHYSIQUES

Ils doivent être très minutieusement recherchés, car leur découverte permet de faire un diagnostic que l’oculiste et le neurologiste ont abandonné et de poser des indications thérapeutiques dont dépendent la vue des malades. Il convient donc de mettre en œuvre tous les moyens d'investigation et de faire, avec chaque technique, des examens détaillés, comparés et répétés.

RHINOSCOPIE ANTÉRIEURE ET RHINOSCOPIE MOYENNE. — Un premier examen est fait sans cocaïne-adrénaline. Il permet 1° L’appréciation du calibre des fosses nasales. Certains malades présentent, en effet, une étroitesse de la filière nasale qui porte, soit sur l’ensemble (Obs. 22), soit sur un point du couloir olfactif : l'étage supérieur souvent. On trouve la cause de cette anomalie, tantôt sur la paroi interne : déviation de la cloison, tubercule saillant (Obs. 2, 4, 7, 10, 11, 13, 24), tantôt sur la paroi externe : hypertrophie de la queue du cornet moyen ou du cornet inférieur (Obs. 2, 3:.6,:7,8, 910,11, 19, 18,197 212: 2 20) Les formations hautes ne sont, en général, pas reconnues par cette méthode, elles relèvent de l’endo-rhinoscopie ou de l’exploration au stylet, après cocaïnisation.

Di

2° La recherche des modifications d'épaisseur, de couleur, de vascularisation, d'humidité de la muqueuse. Ce sont là des petits signes sur l’importance desquels Liebault et Sargnon insistent beaucoup. La rhinoscopie comparée des deux fosses nasales permet d'identifier un groupe de petites lésions qui tiennent leur valeur du fait qu’on ne les observe pas des deux côtés : « Si on examine attentivement la fosse nasale correspondant à la lésion oculaire, un œil averti constate qu'elle n’est pas absolument semblable à celle du côté opposé. Le cornet moyen est volumineux, surtout par comparaison avec l’autre, sa muqueuse est brillante, un peu tomenteuse, enfin la région qui l’environne est humide d’une sécrétion aqueuse qui n'existe pas de l’autre côté ». (Obs. 19.)

Un second examen est fait après cocaïnisation et adrénalisation. |

La fosse nâsale apparaît alors plus dégagée, surtout dans sa région postérieure; le stylet peut, d’autre part, « contourner les saillies et fouiller à loisir dans la profondeur des replis et des dépressions » (Canuyt).

On voit alors les hypertrophies non rétractées (Obs. 1, 5, 10), comblant parfois toute la partie postérieure de l’étage supérieur du nez ; dans d’autres cas, on découvre un polype discret de la queue du cornet moyen (Obs. 12), ou plusieurs polypes en grain de blé bordant la base de la bulle ethmoïdale (observations de Skillern) ; on voit enfin les traînées purulentes étendues le long des cornets ou dans la concavité des méats (Obs. 7).

RHINOSCOPIE POSTÉRIEURE. — Elle permet de contrôler l’état de la queue des cornets inférieurs et moyens et d'examiner le contour choanal. À ce niveau, Dutheilet de Lamothe a constaté, dans quelques cas, un épaississement en ourlé du bord concave des choanes. On voit aussi des sécrétions extrêmement discrètes : exsudats légers, goutte de pus, croutelles adhérentes à la face antérieure du sphénoïde (Obs. 7, 9). Dans l’observation 15, on distinguait des petites travées osseuses placées devant le sphénoïde. Enfin, on peut reconnaître des végétations encombrant plus. ou moins le

cavum (Obs. 13, 14).

ENDO-RHINOSCOPIE. — Elle complète les deux autres méthodes rhinoscopiques. Les mêmes régions apparaissent grossies, de bas en haut, et non plus en raccourci d'avant en arrière ou d’arrière en avant : de plus, tout ce qui était resté plus ou moins dans l’ombre (en particulier la fente olfactive et, derrière elle, le couloir olfactif) s’éclaire. On peut voir alors les rétrécissements haut placés de la fosse nasale par rapprochement de la capsule ethmoïdale et de la partie haute du septum (Obs. 3).

Ces différentes techniques d'examen permettent d’avoir une idée exacte de l’état des éléments de la filière nasale, à la condition qu'ils soient méthodiques, comparés et répétés. Elles doivent être suivies de l’exploration des sinus profonds : :ethmoïde postérieur

et sphénoïde.

CATHÉTÉRISME. -— Le cathétérisme par voie directe, lorsque l’ostium sphénoïdal est visible, ou par voie indirecte, s’il ne l’est pas (procédé de Jacob ou de Ramadier), permet d'apprécier la dimension de l’orifice et, dans certains cas, de reconnaître son oblitération. On pénètre dans la cavité avec ou sans effraction du diaphragme orificiel et on apprécie les dimensions du sinus et l’état de sa paroi, dure normalement sous le stylet, mollasse, lorsque la muqueuse est fongueuse. L'utilisation du porte-coton ramène quelquefois des sécrétions muco-purulentes ou sanguinolentes, lorsque la simple pénétration du cathéter au travers de l’ostium obturé n’a pas provoqué une issue immédiate de pus (cas des empyèmes fermés). Cette méthode d'examen, inapplicable à l’ethmoïde postérieur,

n’a pas été utilisée dans les cas que nous rapportons.

PoNCTION EXPLORATRICE. — Elle est conseillée par Watson-Williams, même pour l’exploration du groupe ethmoïdal postérieur par la voie du méat moyen. La ponction est suivie d’une injection d’eau stérilisée qui est aspirée, puis examinée bactériologquement. Cette technique, utilisée dans l’observation 16 (sinusite sphénoïdale catarrhale), a donné un résultat négatif. Elle est d’ailleurs très délicate et d’un emploi exceptionnel.

TRANSILLUMINATION. — Samengo a présenté, au IT Congrès national de Médecine (Buenos-Ayres, oct. 1922), une technique simplifiée de diaphanoscopie. Il utilise un photophore qu’il applique contre la paroi

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antéro-inférieure du sinus et un tube télescopique qu’il place au contact de la face antérieure de l’antre (cette disposition pouvant d’ailleurs être inversée). D’un façon générale, les résultats des recherches diaphanoscopiques sont inconstants. Nous ne voulons pas discuter ici la valeur de telles méthodes, mais seulement rapporter les résultats de nos observations :

Observation 16 : Transillumination négative ; on a trouvé cependant, à l'intervention, une muqueuse sphénoïdale épaisse, bleuâtre, d'apparence kystique.

Observation 20 : Eclairage normal. L'ouverture des sinus sphénoïdaux a montré la cavité gauche agrandie et tapissée d’une muqueuse légèrement opalescente ; pas de diquide.

Observation 19 : Diaphanoscopie normale. Intervention : polype du sinus sphénoïdal.

D’après ces résultats, la transillumination est bien incertaine pour la découverte des lésions latentes des sinus. Elle ne peut être qu’une méthode de complément, insuffisante en elle-même pour établir un diagnostic ferme ou décider d’une thérapeutique active.

RADIOGRAPHIE. — Malgré la perfection des techniques, elle demeure sujette à caution. Elle aussi ne peut apporter qu’un élément d’information qui demande à être soigneusement analysé et rapproché des résultats des autres examens. Une simple asymétrie, une tache de cliché, une modification de texture anatomique peuvent conduire à de grossières erreurs. Il pe faut donc pas demander aux rayons plus qu’ils ne