C. — FORMATION DES BRIDES

Nous avons abouti à cette conclusion qu’on rencontrait fréquemment des formations en brides, voiles ou membranes fibreuses qui relient entre elles des parties fœtales ou même le fœtus à ses enveloppes.

Nous avons dit plus haut que la cavité amniotique contenant le fœtus avec ses membres et le cordon pouvait virtuellement être comparée à la cavité péritonéale; l’amnios étant l’équivalent de la séreuse pariétale et l’ectoderme fœtal l’équivalent de la séreuse viscérale. La chose est particulièrement exacte pendant les cinquante ou soixante premiers jours de la vie intra-utérine, avant l'apparition du liquide amniotique dans la cavité.

Cette comparaison va nous permetre d'expliquer la formation de ces productions que l'histologie nous montre formées de tissu conjonctif analogue à celui

de toutes les cicatrices.

Les brides s’étendent dans la cavité qu’elles peuvent cloisonner d’une façon irrégulière, enveloppant de préférence les extrémités du fœtus les plus petites et les plus voisines de l’#mnios.

Le terme de brides amniotiques est faux en partie, puisque des accolements secondaires peuvent se produire entre deux parties fœtales voisines (plusieurs doigts par exemple) sans que l’amnios soit forcément intéressé. |

En fait, il faut bien comprendre que ces lésions évolutives surviennent à une époque précoce de la vie intra-utérine, comme en font foi les observations de Streeter (0bs. n° XXVIII et XXIX).

Donc, on les voit apparaître dès le deuxième mois environ. À ce moment-là, comme nous l’avons dit, l’amnios est en contact étroit avec l’ectoderme fœtal, puisqu'il n’y a pas encore eu interposition de liquide.

Nous remarquerons que les petites parties du fœtus n’opposent pas un bien grand obstacle à la formation de ces voiles ou brides qui n’ont aucune peine à s’établir autour d’elles.

C’est, d’autre part, sur les régions les plus saillantes: vertex, extrémités des palettes des membres, que l’on rencontre le plus souvent les adhérences, ce qui semble logique.

Il s’agit d’adhérences cicatricielles fibreuses présupposant un état inflammatoire qui conditionne les lésions ulcéreuses et leur réparation. Il n’y a donc —

et nous insistons sur ce point aucun antagonisme entre les deux points. L’un découle automatiquement

de l’autre.

Reprenons, en effet, notre comparaison de la cavité amniotique et d’une cavité séreuse quelconque de l’organisme. Chacun sait qu'après une irritation, le plus souvent infectieuse, d’un viscère enveloppé d’une gaine séreuse, cet organe s’entoure plus ou moins d’adhérences périphériques qui l’accolent. La symphyse pleurale est la conséquence fréquente d’une lésion ayant intéressé la plèvre. Il en est de même pour le péricarde, et tout chirurgien connaît les innombrables adhérences que l’on peut observer dans toute lésion du tube digestif, pour avoir éprouvé de désacréables surprises au moment de l’acte opératoire luimême ou dans ses suites éloignées.

Le même phénomène se produit dans la cavité amniotique. Ces brides, en effet, ces formations fibreuses en filet, en voiles, nous les retrouvons au grand complet; ce sont les brides post-opératoires, responsables de tant d’occlusions à longue échéance, c’est la bride de Lane, la membrane de Jackson, les extrémités menues des membres englobées dans de véritables touffes ou anneaux fibreux formant l’équivalent d’une véritable périviscérite. Qu'il y ait eu irritation ou lésion infectieuse préalable, aucun doute là-dessus.

À notre avis, le grave tort de tous les auteurs qui ont accepté et propagé la théorie dite des brides amniotiques, c’est de n’avoir pas cherché l’étiologie de ces formations, de s’être contentés de croire qu’il s’agissait là d’une véritable monstruosité du développement de

l’amnies, ce qui est, à notre sens, inadmissible.

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ET Br

Il s’agit certainement de véritables réactions adhérentielles consécutives à une inflammation, avec prolifération puis chute de cellules épithéliales. Les membranes ne se constituent sur les surfaces ulcérées qu’au moment de la phase de réparation, avec phase de prolifération conjonctive et pénétration de néo-vaisseaux.

Bien entendu, ces adhérences ne sont que des séquelles de lésions cicatricielles; bien entendu, aussi, elles ne peuvent apparaître à la suite de phénomènes inflammatoires que dans certaines conditions.

D. — ROLE ET MÉCANISME DE L’ACTION DES FORMATIONS FIBREUSES CICATRICIELLES

Donc, les séquelles d’un processus ulcéreux qui a pu être mutilant par lui-même, vont à leur tour exercer une action pathologique sur le fœtus. Par quel mécanisme, et quelles sont en définitive les lésions qui résultent de leur présence ?

Résultat de l’évolution de ces lésions.

Tout d’abord, ces séquelles peuvent-elles retarder ou empêcher l’accouchement? Théoriquement, on peut penser, en effet, que l’existence de formations adhérentielles reliant le fœtus à ses membranes pourrait constituer un obstacle notable à la bonne marche de l'accouchement. Il faut reconnaître que c’est une éventualité qui semble bien rare.

De

Deux cas seulement de dystocie par brides ont été relevés par nous dans la littérature médicale.

L’un est dû à Ch. Bleck : il y avait une présentation du siège. Le fœtus était déjà sorti jusqu'aux aisselles. L’accoucheur chercha à dégager un bras, ce qu’il fit sans difficulté; mais l’autre résista à tous ses efforts. Il était fixé d’une manière si inébranlable que le chirurgien dut cesser toutes ses tentatives. Dix minutes après, la femme expulsa, dans une violente poussée, à la fois la tête, le bras et l’arrière-faix.

La cause de la résistance fut alors reconnue : le bras gauche était étranglé dans un anneau fibreux dans lequel il avait été presque complètement amputé. Cet anneau était formé par une bande, ou plus exactement une membrane forte et résistante, de cinq à six centimètres de long, qui partait de la partie supérieure du cordon ombilical et venait se terminer à la surface de l’amnios, auquel elle adhérait solidement.

Dans un cas d’encéphalocèle pariéto-occipitale avec ectopie extrathoracique du cœur, rapporté par Broca (Annales de Gynécologie, 1889, t. XXXII), nous voyons qu’au moment de l’accouchement une membrane fibreuse qui reliait le pourtour de l’encéphalocèle à l’amnios dut être coupée.

D’autre part, en présence de ces formations, de ces sillons, un rapprochement élémentaire venait à l’esprit : de même qu’une ficelle fortement serrée autour d’un membre et laissée en place quelques minutes produit un sillon plus ou moins profond qui ne s’efface que graduellement, de même un membre fœtal pris à une certaine époque de son développement dans un

pre

lacet inextensible voit son développement contrarié en ce point; un sillon se produit, qui reste définitif, étant donné la durée de la constriction, dans le cas où le membre a pu, pour une raison ou une autre, se débarrasser du lien qui l’enserrait, suffisamment à temps, alors que dans l’hypothèse contraire l’amputation se produit par prolongation de la striction.

On a beaucoup épilogué sur le mécanisme de cette striction. Qu'elle soit admissible, cela ne se discute pas, à notre avis; la chose est aussi naturelle que la pathogénie d’une hernie étranglée, par exemple. Elle se fait suivant un mécanisme analogue. Le lien fibreux, comme l’anneau du collet du sac, ne bouge pas et a un rôle purement passif. Mais, de même que la gêne circulatoire a pour conséquence la stase veineuse, l’augmentation du contenu sous l'influence des efforts dans l’anse herniée augmentant l’étranglement et la rendant irréductible, de même la croissance de la partie fœtale dans cette bague fibreuse renforce la striction de plus en plus.

Il ne faut donc absolument pas croire que la bride puisse agir à la façon d’une scie. Certains auteurs, et entre autres Ombredanne, ont voulu dénier toute importance aux brides; ce dernier auteur a estimé qu’il s'agissait toujours de brides molles, sans aucune résistance, et flottantes.

Or, dans bien des cas, il ne s’agissait nullement de brides molles, mais bien de formations extrêmement résistantes et si tendues que dans notre observation personnelle XXIIT elle était la seule cause d’un pied varus extrêmement accentué. Quant aux sillons incom-

Era

plets et aux sillons spiroïdes, nous pensons que leur explication est assez simple, pourvu que l’on ne se contente pas d’invoquer des brides annulaïres comparables à un lien. Nous le verrons plus loin : bride est un mauvais mot.