TOIX SUBSTITUÉE AU VOMISSEMENT ET VICE VERSA

A l'égard de la toux qui accompagnait fréquemment les nausées, et qui semblait mettre fin aux efforts in complets de vomissement, voici comment j'interprète

ce phénomène. La toux et le vomissement sont des actes d'expiration : entre eux et l'expiration il y a plus que concomitance , il y a communauté d'agents et mécanisme similaire. Dans les deux actes , les muscles abdominaux sont activement contractés, la glotte rétrécie; dans les deux cas aussi, le diaphragme, d'abord très-agissant pour l'inspiration par qui débute chacun de ces actes, devient passif alors que l'acte s'accomplit. Ceci est vrai du vomissement comme de la toux. Il n'est donc pas plus surprenant de voir la toux remplacer le vomissement et en terminer les efforts que de voir naître des vomissements après une toux prolongée , comme cela arrive chaque jour soit dans la coqueluche, soit dans le deuxième degré de la phthisie pulmonaire. La même cause , les mômes agents produisant les deux effets , il est tout simple que l'un d'eux s'accomplisse au défaut de l'autre , ou que tous les deux s'effectuent simultanément, .le pourrais citer plusieurs autres faits analogues, soit pour la substitution, soit pour le concours.

Autre remarque. Après les vains efforts d'éjection aboutissant à des efforts de toux, les envies de vomir devenaient moins fortes et cessaient enfin ; en voici la cause : ces deux ordres d'efforts, bien qu'inefficaces quant au but essentiel , transmettaient cependant à l'estomac de légères secousses. Ces commotions, trop faibles ou trop isolées pour déterminer le vomissement même, devaient au moins précipiter le cours des aliments et des boissons par le pylore. Or, faire

cheminer vers le duodénum les matières contenues dans l'estomac, c'est combattre dans l'espèce la caoM des nausées, et par conséquent y mettre un terme.

A QlOI ATTRIBUER L'ABSENCE DU VOMISSEMENT ALORS QUE TOIT L'ESTOMAC EST CANCÉREUX?

Mais le défaut de vomissement, quelle en pouvait être la cause dans le fait que j'ai cité? — Pour résoudre pleinement ce problème, il est essentiel de rechercher d'abord les causes du vomissement ; il est même rationnel , avant tout, d'étudier les causes dés nausées, dùl-on borner celte étude aux maladies cancéreuses et squirrbeuses de l'estomac.

On sait que les nausées peuvent provenir de causes très-diverses : un grand nombre de maladies, des poisons, des substances dégoûtantes ou indigestes, des médicaments vomitifs, comme l'ipécacuanba et l'émétique, la titillation de la luette, une hernie étranglée ou une obstruction quelconque du tube intestinal, un cancer à l'estomac , une indigestion , le roulis d'un vaisseau, une affection morale très-vive ou une maladie grave qui débute, telles sont ces causes; ce sont du moins les plus fréquentes. Mais comment ces diverses causes des nausées donnent lieu à ce sentiment pénible, voilà ce qu'on ignore absolument.

Dans les cas de squirrhe de l'estomac, les causes ordinaires que j'ai pris soin d'énumérer peuvent déterminer des nausées comme si le squirrhe n'existait pas ; mais en outre, il y a dans cette circonstance des

nausées produites par le squirrhe même qu'elles servent à faire reconnaître. Les envies de vomir proviennent alors de l'obstacle qu'apporte le squirrhe à la progression des matières contenues dans l'estomac. Ce qui semble le prouver, c'est que les squirrhes des diverses régions de l'estomac ne donnent pas également lieu aux envies de vomir. Le cancer du pylore est celui qui détermine le plus de nausées, et des nausées d'autant plus fortes et plus fréquentes que le pylore est plus compromis et son orifice plus rétréci. Le squirrhe du pylore , en rétrécissant le pylore même , remplit en réalité un rôle analogue à celui qu'ont les vomitifs dans les circonstances ordinaires. Si le cancer ou le squirrhe atteint isolément le corps de l'estomac , et si le pylore et le cardia restent saius et libres, alors il y a peu ou il n'y a pas du tout de nausées , à moins que des causes étrangères à cette maladie n'en déterminent. Aussi cette dernière variété du squirrhe de l'estomac reste-t-elle ordinairement ignorée jusqu'au temps où le mal local, en se généralisant, vient à réagir sur la santé.

Je reviens maintenant aux causes et conditions du vomissement, dans le but de découvrir à quelle circonstance pouvait tenir l'absence du vomissement dans l'exemple dont j'ai parlé en commençant.

Pour vomir, il faut la réunion des trois conditions suivantes, qui toutes sont indispensables :

Il faut une cause capable de déterminer des nausées;

Jl faut que, la glotte étant tout à fait close ou tr< rétrécie après inspiration , les muscles du ventre se contractent afin de comprimer les organes de l'abdomen ;

Enfin (et cette dernière condition est celle dont la réalité est le point en litige) il faut que l'estomac se contracte sur les substances que sa cavité renferme.

Tâchons donc de découvrir laquelle de ces trois conditions avait fait défaut dans !e fait ci-dessus rapporté.

Il y avait cause de nausées, puisque le mal s'étendait jusqu'au pylore, qu'il rétrécissait. Il existait d'ailleurs des nausées manifestes.

Les muscles abdominaux n'omirent point d'agir, puisqu'il y eut plusieurs fois des efforts à glotte rétrécie , comme il s'en manifeste dans les autres conjonctures d'éjection.

Voilà donc déjà deux conditions dont aucune n'avait fait défaut. Cela conduirait à conjecturer que l'action propre de l'estomac avait seule manqué, et que telle dut être la cause qui rendit stériles les efforts pour vomir. Voyons si l'état de l'estomac autorisait cette induction anticipée.

J'ai dit que l'estomac avait été. trouvé épaissi et squirrheux partout, à l'exception du cardia et de son voisinage, dans l'espace environ d'un pouce. Cette altération si profonde de l'estomac avait dû anéantir l'action contractile de cet organe, et réduire à zéro sa participation au vomissement. Première raison de

SL 11 LE VOMISSEME.Vl , ETC. 85

croire que tant d'efforts ne restèrent infructueux que parce que l'estomac ne put être leur auxiliaire.

Mais comment l'état squirrheux de l'estomac aurait-il pu nuire à la production du vomissement ?

L'altération de la membrane muqueuse de l'estomac n'avait elle pas pu rendre cette membrane insensible au contact agaçant des boissons et des aliments, et affaiblir ainsi la vivacité des nausées?

Ou bien l'épaisseur, la résistance des parois de l'estomac n'avait-elle pas dû amortir l'action médiate des muscles abdominaux sur le contenu de cet estomac?

Enfin le vomissement n'aurait-il pas été rendu impossible par la désorganisation et l'inertie acquise de la tunique musculeuse , la seule contractile des trois tuniques ?

L'état squirrheux de l'estomac ne peut dispenser du vomissement ou l'empêcher, que d'une de ces trois manières. Il me faut donc rechercher de laquelle des trois provenait l'absence de ce phénomène.

1° L'obstacle ne pouvait provenir de l'altération de la membrane muqueuse gastrique , puisque cette membrane fut trouvée saine à sa surface interne, seule partie qui puisse être influencée par les substances retenues dans l'estomac. Cette membrane d'ailleurs ne saurait participer au vomissement qu'à raison des nausées dont elle serait le siège ou le principal instrument : or, puisqu'il avait existé des nausées dans le cas en question, cette membrane avait donc cou-

couru au vomissement selon son rôle et selon sa nature. Elle ne saurait donc être inculpée.

2° Le défaut de vomissement ne pouvait pas non plus être attribué à l'épaississement excessif des parois de l'estomac ni à la résistance opposée par elles à l'action des muscles du ventre, puisqu'après la mort j'avais pu adosser ces parois l'une à l'autre en les comprimant de la main sans violence. Bien plus, j'avais réussi , au moyen de ces compressions légères , à faire refluer de l'estomac dans l'œsophage une partie des matières contenues dans le premier de ces organes. J'avoue toutefois que cette compression de l'estomac était en réalité un peu plus difficile qu'elle l'est d'ordinaire ; circonstance qui à elle seule aurait pu rendre le vomissement, non pas impossible assurément, mais pourtant un peu plus laborieux.

3° Enfin ne serait-ce point à l'état squirrheux des fibres musculaires de l'estomac , ne serait-ce point à l'inertie acquise de sa tunique contractile que devait être attribuée l'impossibilité de vomir ?

J'ai commencé par établir que, dans l'espèce, le défaut de vomissements n'avait pu tenir qu'à l'état squirrheux de l'estomac. J'ai montré ensuite que l'estomac n'avait pu empêcher le vomissement que de trois manières , soit par l'altération ou l'insensibilité de la membrane muqueuse, soit par l'épaississement des trois tuniques et leur résistance insurmontable, soit enfin par l'état squirrheux et l'inertie de la tunique musculeuse ou motrice. Or je vous ai fait voir,

en appréciant chaque fait , en pesant une à une chaque raison, que les deux premières influences n'avaient pu apporter d'obstacle à la production du vomissement. Déjà donc nous pourrions inférer que l'état squirrheux de la tunique musculeuse fut l'unique cause qui empêcha les vomissements. Voyons cependant , pour plus de certitude , si vraiment les fibres motrices de l'estomac étaient hors d'état de se contracter et d'agir auxiliairement.

Or, qu'avons-nous constaté lorsque nous avons décrit minutieusement l'estomac malade ? J'ai montré et vérifié que les fibres musculeuses en étaient durcies, comme lardacées, squirrheuses et inflexibles, en un mot hors d'élat de se contracter. Donc l'estomac élait devenu complètement passif dans cette circonstance, puisque le seul tissu, la seule de ses tuniques qui puisse lui communiquer des mouvements propres, était alors désorganisée et absolument destituée de la faculté d'agir.

Concluons sans hésiter de tout ce qui précède que l'estomac est habituellement actif dans le vomissement ; puisque, clans un cas où cet organe était certainement passif, tout à fait inerte quant a}( mouvement, aucun vomissement ne put s'accomplir, bien qu'il existât des nausées et que les muscles de V abdomen se contractassent avec énergie.

A cette conclusion cependant on pourrait faire l'objection suivante : « Si aucun vomissement ne survint

88 LETTfeE VIII.

» dans une conjoncture où l'estomac était presque » tout entier squirrheux , cela tint sans doute à ce » que le pylore était resté libre et parfaitement ac- » cessible. » Voici comment je réponds à cette objection :

Il est impossible de douter que le pylore, dans le cas mentionné précédemment , fût rétréci et tout aussi squirrheux que l'était le corps de l'estomac. Il s'agit là d'un fait prouvé, non-seulement par l'inspection attentive du cadavre, mais encore par la réalité des fréquentes nausées clans les derniers temps de la vie... Je dis que la seule existence de nausées vives et fréquentes suffirait pour attester la réalité d'un rétrécissement au pylore. Et en effet, puisque des nausées fréquentes , alors que l'estomac est cancéreux , ne sauraient être organiquement suscitées que par le rétrécissement de l'ouverture pyloriqne, il y aurait contre-sens, quand ces nausées paraissent sans que vomissement s'ensuive , à attribuer le défaut de vomissement à la pleine liberté du pylore : les seules nausées témoignent d'une manière irrécusable que le pylore n'est pas libre. Et d'ailleurs il eût été absurde, dans l'observation ci-dessus, de rapporter à l'état normal du pylore le défaut de vomissement, puisque le squirrhe de l'orifice pyloriqne avait déterminé de fortes nausées , et que c'est là la seule manière dont le pylore puisse participer au vomissement. Il faut donc chercher la cause du défaut de vomissement autre part que dans l'intégrité prétendue du pylore ; or

nous avons déjà trouvé cette cause dans la désorganisation du corps même de l'estomac et dans l'inertie acquise de ses fibres charnues. Nous devons donc revenir à notre précédente conclusion, savoir : V estomac remplit d'ordinaire un rôle actif dans {'acte du vomissement.

Cependant, pour achever de lever tous les doutes que pourrait encore inspirer cette conclusion, je dois rechercher avec persévérance s'il ne serait pas quelque autre objection uu peu rationnelle.

Une maladie du cerveau, par exemple, une altération de sa substance, pourrait encore entraver l'action de vomir en empêchant le cerveau d'influencer ou de gouverner les vrais agents du vomissement. Mais ce n'est pas de l'état des muscles abdominaux qu'on pourrait inférer qu'il existât une affection de cette espèce, car ces muscles, comme nous l'avons dit, agissaient très-manifestement et avec énergie. — Pour ce qui est de l'estomac , il est bien difficile de s'assurer si le cerveau exerçait sur lui son influence habituelle , puisque la réalité même de cette influence n'est pas suffisamment démontrée. Rien n'est plus obscur que les connexions vitales de l'estomac et du cerveau. >"os sens n'aperçoivent , entre ces deux organes, qu'une seule voie de communication, qui est le nerf vague ou pneumo-gastrique. Or, comment concevoir l'influence de ce nerf sur l'estomac dans l'acte du vomissement , si ce n'est par l'intervention des tuniques muqueuse et musculeuse de cet esto-

90 LETTRE Mil.

mac? Si c'est sur la membrane muqueme que ce nerf agit, il no peut participer qu'à la production des nausées; mais si c'est sur la tunique muscoiense, il peut dès lors concourir au vomissement même

En isolant de la sorte les deux circomstancei lielles du vomissement, il me sera facile de prouver que l'absence de cet acte dans le cas cité, n'avait pu dépendre en aucune façon d'une maladie du cerveau. Effectivement, si le cerveau prend une part quelconque à ce sentiment pénible qui a reçu le nom de nausées, il est bots de doute qu'il n'avait point perdu son influence ni quitté son rôle dans l'observation qui nous occupe , puisque les nausées ne faisaient point faute.

A l'égard du vomissement proprement dit, on ne peut pas dans cette observation-ci en attribuer l'absence à une maladie du cerveau réagissant sur l'estomac. Si en effet le cerveau exerce quelque influence sur l'estomac pour le vomissement, cela ne peut être qu'en agissant sur sa tunique musculeuse pour en exciter la contraction. Or, comme cette tunique, en devenant squirrheuse, avait également perdu et la faculté de se contracter et tout pouvoir d'être influencée par le cerveau et par les nerfs, c'est évidemment à l'altération squirrheuse de l'estomac et non pas au cerveau qu'il faut rapporter le défaut de vomissement.

Vous voyez que sans expliquer ni spécifier le genre d'influence qu'exerce le cerveau sur l'estomac , j'ai

SLR LE YOMISSEMEXT , ETC. 91

pu prouver par la seule dialectique que dans l'observation qui fait le sujet de ce chapitre, le défaut de vomissement n'avait pu provenir d'une altération du cerveau. C'était là ce qu'il m'importait d'établir.

.Je pourrais aller plus loin. Je pourrais prouver que le cerveau était sain dans le cas cité, et voici quelles preuves j'en donnerais. Toutes les fonctions attribuées au cerveau s'accomplissaient d'une manière normale : on ne voyait aucun trouble ni de l'intelligence, ni du sentiment ou du mouvement; outre qu'à l'ouverture du cadavre on ne put constater ni épancbement dans les ventricules cérébraux, ni kystes séreux, provenant d'une précédente apoplexie sanguine, ni tubercules, ni végétations de la dure-mère, etc.

Il résulte donc de la discussion précédente que l'absence du vomi>sement provenait, non d'une altération du cerveau ou de ses nerfs, mais bien de l'état squirrbeux des fibres charnues de l'estomac, lequel estomac était alors comme parah tique. Cette dernière digression, quant au cerveau , complète une des preuves qu'il était essentiel de grouper afin d'établir d'une manière solide et irrévocable que {'estomac n'est point passif dons le vomissement.

EXPÉRIENCE SINGULIERE MAIS PÉFECTl EESE DE .M. MAGEND1E.

On pourrait donc affirmer que jamais le vomissenit-nt no peut s'accomplir sans le concours efficace de l'estomac, si l'on ne connaissait l'expérience dans la-

quelle! M. Magendie a déterminé des vomissement* sur un chien après qu'il eut substitut'- à l'estomac, préalablement extirpé, une vessie de cochon tout à fait inerte.

Ce dernier fait a le droit de nous surprendre. Ne semble-t-il pas an premier abord que le vomissement aurait dû faire défaut alors qu'une vessie inerte remplaçait l'estomac, comme nous l'avons vu manquer dans un cas où l'estomac tout squirrheux n'avait plus ni fibres contractiles ni mouvements quelconques.

Cette contradiction évidente entre deux faits dont les circonstances paraissent similaires, me préoccupa vivement pendant quelques jours; l'inquiétude que j'en ressentis m'inspira les réflexions suivantes :

« Soit que les deux faits aient été inexactement ob- » serves, soit que les interprétant mal on en ait inféré » de fausses conséquences, il est évident, me disais-je, » qu'il y a erreur de l'un ou de l'autre côté, et peut- » être des deux côtés. Mais est-ce du mien qu'elle se » trouve ? Si la raison me le fait craindre , ma con- » science d'observateur est tranquille. Ne suis-je pas » certain d'avoir exactement recueilli mon observation » d'estomac cancéreux, et d'avoir apporté un grand » soin à enregistrer les altérations organiques du ca- » davre? A la vérité je puis m'ètre trompé en tirant » des conséquences de mes observations. Je serais » d'autant plus disposé à le craindre, que tout me » persuade que l'expérience de II. Magendie a dû » être judicieusement analysée eî interprétée. J'en ai

sur le vomissement, etc. 93

» pour preuves, non pas seulement les dires et la vé- » racité de M. Magendie et sa pénétration ; mais le » compte motivé de cette expérience que MM. Cu- » vier, de Humboldt, Pinel et Percy ont rendu à l'A- » cadémie des sciences, m'est un sûr garant que cette » expérience a été soumise à un mûr examen.

» Cependant plus je réfléchissais sur les résultats » contradictoires de deux faits apparemment analo- » gués, et plus je trouvais vraisemblable que M. Magen- » die, à son insu, avait pu négliger quelques circon- » stances accessoires, avait pu omettre quelques-uns de » ces détails secondaires qui paraissent insignifiants, » bien que souvent la singularité d'un phénomène rc- ■> pose uniquement sur eux. Et puis, j'avais observé • mon fait sur une femme malade, tandis que M. Ma- » gendie avait expérimenté sur un chien, et, qui plus » est, sur un chien bien portant. Peut-être, pensai-je, » notre désaccord si évident provient-il de nos pro- » cédés si disparates !

» Et en effet , observer et expérimenter ce n'est ■> certes pas une même chose. Entre ces deux moyens » de découvrir et de connaître s'il fallait faire un choix » d'après les seules chances d'exactitude ou d'erreur, » il me semble qu'on devrait préférer l'observation » clinique de l'homme malade aux expériences sur les » animaux vivants. Plusieurs raisons motiveraient » cette préférence.

» Les observations cliniques sont simples et faci- •> les à faire, on peut les recueillir à loisir, \p* répé-

» ter, y réfléchir; on peut d'ailleurs leur accorder » une attention d'autant plus Boutenue qu'on j est a » peu près passif, et qu'aucun phénomène inattendu » ne vient subitement distraire l'observateur. — Les

» expériences, au contraire, sont souvent complexes » et d'une exécution difficile : les erreurs y sont plus » fréquentes à raison des effets de détail qui appa- » raissent inopinément. Et d'ailleurs les manœuvres

» opératoires absorbent quelquefois à elles seules » toute l'attention de celui qui expérimente, et c'est » là une autre source d'erreurs. Remarquons aussi » qu'on n'est pas toujours libre d'arrêter long-temps » l'attention sur le phénomène qu'on a fait naître » pour mieux l'étudier. L'animal crie et s'agite, il » donne des témoignages de souffrance ; il perd du » sang , il s'affaiblit , et même il peut mourir sous le » tranchant du bistouri qui le violente. On peut, ; la » vérité, répéter l'expérience; mais il est presqu'im- » possible que les mêmes circonstances se renouvel- » lent sans aucune variation deux ou plusieurs fois , » principalement si chaque expérience se fait sur un » nouvel animal. La disparate entre les effets serait » encore plus marquée si les animaux sacrifiés appar- » tenaient à différentes espèces, s'ils différaient de » sexe, d'âge, de structure et de mœurs. Une autre » cause d'erreur dont je n'ai pas encore parlé , c'est » le rejaillissement d'excitation ou d'influence qu'un » premier organe attaqué, tourmenté, compromis, en- » tamé ou détruit , détermine en d'autres organes,

» soit voisins , soit éloignés. Comme tout est con- » cours, conspiration ou sympathie entre les or- » ganes d'un même être vivant, c'est assez qu'un » premier organe soulîre pour en faire souffrir d'au- » très , ou pour que d'autres soient sollicités à s'é- » mouvoir et à réagir par le fait de sa souffrance. » C'est de la sorte qu'une expérience physiologique » ne peut rien isoler dans un corps vivant, ni orga- » nés ni actes : l'effet le plus simple à son origine, se ■> généralise l'instant d'après. Peut-être même fmira- » t-on judicieusement par laisser les expérimentations » aux seuls physiciens, parce qu'en physique tout » peut s'isoler, agents et phénomènes. Suggéré en » cela par la prudence et la sagacité, le physiologiste, » comme le médecin , se contentera d'observer : la » vérité n'en souffrira pas.

» Autre disparité. Les observations cliniques se » font sur l'homme, d'où il suit qu'elles servent à » éclairer les points obscurs de la physiologie hu- » maine. Il en est rarement ainsi des expériences : » comme on n'expérimente guère que sur les ani- » maux, il n'existe pas entr'eux et l'homme une assez » parfaite conformité soit de fonctions, soit de struc- » ture , pour qu'on puisse constamment conclure » d'eux à lui. ïl est presque inouï que les résultats » d'une expérience aient pu s'appliquer sans restric- » tion à l'homme même. Presque tous les arguments » de cette nature ne sont que des sophismes. Si » maintenant j'applique ces remarques au fait parti-

» culier qui m'occupe , n'est-il pas évident que l.i » station horizontale des chiens rend le vomissement » plus facile pour eux que pour l'homme, qui est bi- » pède, et en qui les matières évacuées doivent sur- » monter leur propre poids? D'ailleurs, il est d'autres » causes qui rendent le vomissement du chien plus » facile : l'orifice œsophagien de l'estomac ou le car- » dia est chez lui plus accessible, mieux ouvert, plus « pénétrablc, outre que la tunique musculeuse de » son estomac est plus prononcée, plus contractile.

» Enfin , dans l'observation que j'ai rapportée , le » squirrhe de l'estomac était une maladie isolée et » sans nuls troubles dans les premiers temps; on pou- » vait donc étudier sans erreur quels effets prove- » liaient de cette altération locale. Bien différente en » cela de l'expérience où l'on substitue une vessie » inerte à l'estomac, dernier cas dans lequel les mus- » clés abdominaux sont incisés et détruits, l'estomac » extirpé, le péritoine mis à nu et irrité par le contact » blessant soit de l'air, soit des instruments ou d'au- » très corps étrangers ; outre que l'animal ressent de » vives douleurs, et que sa respiration est précipitée, » son pouls accéléré, sou sang en partie perdu.

» Telles sont, ce me semble, les premières raisons » qui autoriseraient à récuser les résultats obtenus par » M. iMagendie de sa fameuse expérience, et à leur » préférer ceux de l'observation que j'ai rapportée. » Par malheur, cet habile homme ne tient à peu près b aucun compte des réflexions précédentes, et il per-

» sisle plus que jamais à regarder sou expérience » comme très-exacte et décisive. Eh bien! ne fût- » ce que par déférence , je me range un moment ■ à l'avis de ce médecin distingué ! je me résigne à » n'accorder, comme lui, aux réflexions précédentes » qu'une importance contestable, et je consens, dans » l'intérêt de la vérité , à comparer sous des rapports » intimes les résultats de son expérience sur des ani- » maux avec ceux de mon observation sur un malade. » Voici cet examen, tel que je le fis alors, et tel que le reproduisirent, en l'adoptant, MM. Béclard et Mérat dans le témoignage public qu'ils rendirent de mon travail à la Faculté de médecine de Paris. (L'Académie de médecine n'existait pas alors.)