A M. LE DOCTEUR MILLET, DE TOURS

Pourquoi je reviens su/i" ce sujet.

La question de la diphtérite me paraît marclier à reculons, qunnt au traitement du croup surtout; c'est donc, je crois, un devoir pour les élèves de Bretonneau d'intervenir.

Avant de le faire, j'ai dû lire le travail pour lequel vous avez été couronné par un corps savant, estimé et de plus mentionné trùs-honorablement par notre Académie impériale de médecine.

Compatriote de Bretonneau, vous vous êtes posé comme un de ses disciples; voilà bien des motifs pour que votre œuvre pèse sur la pratique de nos successeurs qui auront à traiter cette grave maladie.

J'ai hâte de proclamer que votre Mémoire est le fait d'un travailleur, que les recherches do'nt il est le résultat mériteut d'être encouragées, que par conséquent une récompense lui était due. Je dois vous avouer quejenepuis être d'accord avec vous sur beaucoup de points. Le but auquel vous visiez, en rédigeant le fruit de vos lectures, doit en être très-probablement la cause. Je m'estimerai heureux si ce qui va suivre vous donne la bonne pensée de faire une deuxième édition corrigée de votre Mémoire. Je crois pouvoir vous ;iffirmer que, parmi les observations, expériences et réflexions qui vont suivre et marquer notre désaccord, il n'en est pas une seule qui serait désavouée par Bretonneau s'il vivait encore ; car, sachez bien que si nous avons tous les deux gardé toujours notre liberté de penser et d'agir, nous avions fini, dans nos causeries intimes, par être unanimes sur tout ce qui est relatif à la diphtérite ; après avoir été longtemps en désaccord sur le mode de traiter le croup, il avait fini pas reconnaître loyalement la justesse de mes objections. Serai-je assez heureux pour obtenir de vous le même résultat, et vous per-

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suader que mes critiques, quelques vives qu'elles pourront vous paraître, n'ont d'autre mobile que le bien et l'amour du vrai ; aussi, cela ne diminuera en rien l'estime que je professe pour tous les pionniers de la science, sans distinction de bannière, quelque soit le résultat de leur labeur.

Stci' la confusion qui est faite entre la laryngite aiguë et le croup.

Depuis 1820, époque où ma chambre d'étudiant de l'hospice de Tours servit quelquefois de lieu de causeries et de recherches sur la diphtérite, — car c'était là que nous apportions les pièces anatomiques pour que Bretonneau put les mieux examiner et causer plus à son aise avec nous, — j'ai vu bon nombre de laryngites aiguës très-fortes déterminer les accidents du croup ; elles m'ont paru expliquer suffisamment l'erreur de ceux de nos praticiens qui ne se donnent pas la peine sulTisanle pour bien observer, ou bien qui n'ont pas vu assez longtemps ni assez souvent la diphtérite laryngotrachéale, pour être convaincus, comme nous, amis ou élèves de ce maître, qu'il y a autant de différence entre l'inflammation de cause commune et la diphtérite, qu'il y en a entre l'ulcère virulent et le simple, qu'il y en a aussi entre la variole et l'érysipèle. Une observation plus attentive eut évité la critique que j'ai entendu faire sur cette façon de voir, exprimée, peut-être en d'aulrea termes, par Bretonneau.

Pour convaincre les retardataires, encore si nombreux, il me semble qu'il leur suffirait de se rappeler le résultat qu'ils ont obtenu, pour peu qu'ils aient un peu d'exercice, du traitement banal appliqué aux diverses maladies des surfaces muqueuses, résultat qui est si différent quand il y a de ce qu'il est quand il n'y a pas des ganglions gonflés dans le voisinage du point de départ du mal. La présence de ces ganglions indique presque sans exception celle d'une cause septique ou virulente, et très-certainement si la phlegmasie muqueuse peut quelquefois céder au traitement antiphlogistique ordinaire, ce n'est que quand il n'y a pas de ces gonflements ganglionnaires sur le passage des lymphatiques qui viennent du point malade; or, il me semble qu'il suffit d'avoir fait la nécropsie d'un seul diphtéritique et de se rappeler celte observation journalière, pour être tout de suite d'avis que cette maladie n'est point une inflammation commune, mais bien une affection sui generis.

Une inllammation, de quelque nature qu'elle soit, ne peut dégénérer

en diphtérite.

Une inflammation peut-elle dégénérer en croup, comme quelques médecins le prétendent encore aujourd'hui? Ou'une phlegmasie puisse précéder la diphtérite, que même elle en soit la cause déterminante, cela est possible ; il y a plus, j'ai des faits qui m'autorisent à croire qu'il peut arriver qu'uue

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bronchite, qui procède l'exposition à la cause de la diphtérite, fasse qu'au lieu de voir le malade contracter l'angine pseudo-membraneuse, il aura le croup d'emblée, ce qui en est la nuance la plus rare.

C'est avec surprise que j'ai vu mon ami Trousseau, entraîné par l'autorité de Grave, dire qu'il regrettait de s'être trompé, et qu'il croit maintenant que la scarlatine peut dégénérer en diphtérite. Si ce professeur distingué avait seulement prétendu que les sujets qui ont été atteints de l'ozène et de l'angine scarlatineuse sont plus aptes à subir l'action du virus de la diphtérite, je serais de son avis; dans le cas contraire, je ne saurais trop protester. On conçoit que, dans un hôpital, des scarlatineux couchés là ou la contagion est possible, deviennent diphtériques : cela se fait et doit se faire plus facilement que chez des sujets bien portants; mais que ce changement se fasse spontanément, que la dégénérescence ait lieu sans l'action du contagium, spécifique de la diphtérite, ce n'est pas; où serait donc alors la spécificité? cela est aussi peu supposable que la dégénérescence d'un lapin en chat et d'un mouton en renard. Qu'aurait dit Grave et que dirait mon compatriote, si une jeune tille, malgré les apparences de la candeur la plus parfaite, lui montrant des chancres vénériens à sa vulve, venait lui dire qu'ils sont venus là sans qu'elle s'y soit exposée et par conséquent après une petite égralignure. Croiraient-ils aux dires de cette ingénue?

Il y quelques années M'i* A , fille d'un architecte, ainsi que sa mère,

gagnèrent la diphtérite presque simultanément ; la maman n'eut que l'angine, tandis que la petite qui depuis sa scarlatine n'avait jamais eu les narines en parfait état, eut un ozène diphtérique aussi complet que possible. Or, si cet enfant avait été seule atteinte, si chez elle la diphtérite avait éclaté quelques mois plus tôt, on aurait pu croire à la conversion de la scarlatine en diphtérite; c'est donc une erreur très-bien patronnée contre laquelle je ne puis trop protester, je le répète.

La diphtérite est transmissible.

La diphtérite est-elle contagieuse? ou pour être plus exact, est-elle transmissible, par le malade, par sa garde, par ses crachats, par ses linges, à un autre individu sain? Une pareille demande ne peut plus se faire en Touraine sans ciainte de passer pour bien arriérée, mais à Paris, où Ton traitait naguère si mal les contagionistes, c'est différent; enfin, on commence à croire qu'elle peut l'être. Pour hâter ces conversions si désirables, je citerai les trois faits suivants que je pourrais accompagner de bien d'autres.

Dans l'épidémie du Maillet, à Cangy, on ignorait d'où cette maladie avait pu venir, quand, quelques mois après, la femme Bertin, de la varenne de Cangy, vint me consulter; elle avait les dents trùs-décbausséos ; je lui fi? à ce sujet quelques questions, et elle me dit que c'était la suite du scorùui ;

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qu'elle venait de l avoir aux (jencives, qu'elle croyait l'avoir gagné d'un marchand de cochons qui était venu chez elle et y avait bu; qu'elle se portait bien, quelle n'avait eu mal qu'à la bouche, et avait guéri par un remède assez fort que lui avait donné un pharmacien de Ulois. C'était à la tin de l'été; elle possédait une closerie au Maillet, où elle était allée faire ses vendanges peu avant l'époque où commença l'épidémie en question.

Il est bon de dire que ce marchand de cochons voyageait continuellement, et allait dans un pays où cette maladie venait de sévir, c'était peu après l'épidémie de Chenusson, de 1825 à 1826. Ces renseignements ne furent obtenus que par hasard, longtemps après; jusque-là les médecins purent croire à la spontanéité.

Cette épidémie resta donc assez longtemps confinée dans cette commune, mais l'un des médecins qui voyait ces malades, contracta ia diphtérite gencivale, et la porta plusieurs jours sans s'en douter. Quelques semaines après, sa petite fille et une de ses parentes en étaient atteintes ; ces trois personnes furent les premières malades de cette commune.

L'une des dernières épidémies de diphtérite que j'aie vue débuter commença à Amboise, chez un cafetier, M. R Deux enfants en furent

atteints; ce café reçoit les passagers de la route de Blois à Tours; après ces deux malades, un petit voisin fut pris, puis une cousine de ce dernier, qui venait de la ville au Bout-des-Ponts les jours de congé; un peu plus tard, ce fut une jeune fille qui, dans sa pension, couchait dans le lit le plus voisin de cette jeune personne, M"» G. . . ; ce fut après cela que les traces se perdirent. Enfin, ce fut plusieurs mois après que M. le docteur Lagarde eat occasion de voir, non loin de ce point de départ, une jeune fille encore diphtéri'ique, dont je parlerai plus loin.

Je viens de citer cette dernière diphtérite survenue plusieurs mois après, car une remarque que Bretonneau a faite et que j'ai été à même de répéter, c'est qu'il n'est point rare de voir reparaître la diphtérite dans des maisons et des villages plusieurs mois après qu'elle en a disparu, de la voir frapper les nouveaux venus, surtout sans que l'on sache pourquoi et comment ; quand elle vient dans des lieux où elle n'a jamais été observée, on peut -le plus souvent constater comment elle y a été apportée, puis, malgré les soins de propreté, quoique les localités n'aient été modifiées en rien, elle reparaît comme les plantes qui, après avoir disparu complètement dans un champ pendant des années entières, fournissent encore un ou deux sujets quand on les croyait à jamais détruites ; d'où il faut, je crois, conclure que puisque la diphtérite peut encore reparaître là où elle a sévi, on doit rester sur ses gardes, visiter la gorge des enfants à la moindre cause de doute. Je démontrerai plus loin cette nécessité.

Les expériences d'inoculation que vous citez, monsieur Millet, aussi bien que celles que vous avez tentées sur vous-même, ne prouvent que le dév ouement et le zèle de leurs auteurs pour la science; mais elles sont loin de

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démontrer que la niiinifestalion du mal ne se fait pas là où le contagiura a été déposé. Vouloir conclure de ces expériences que la transmission se fait par les voies respiratoires et que la maladie est générale dès qu'elle apparaît, c'est aller beaucoup trop loin. La diplitérite n'est pas une maladie qui soit générale, a priori, ce n'est que secondairement qu'elle se généralise comme le chancre vénérien et la pustule maligne, qui ne sont pas d'emblée des maladies constitutionnelles. Avant d'invoquer les essais d'inoculation, comment ne vous êtes-vous pas rappelé qu'un nombre assez notable de nos confrères l'ont contractée, après avoir reçu sur le visage les produits morbides expulsés par les enfants qu'ils soignaient du croup ; il y a môme peu de maladies qui aient fait proportionnellement plus de victimes parmi les médecins. A cette prétention, je ne vous ferai qu'une objection qui me paraît péremptoire. Si l'expression du mal est la conséquence d'une intoxication générale primitive, pourquoi donc la maladie cède-t-elle sans retour, dix-neuf fois sur vingt, à un traitement local bien appliqué et fait à propos? La pratique ne démontre-t-elle pas journellement qu'il n'estmême pas nécessaire que la médication topique soit aussi prompte et aussi efficacement appliquée que pour la pustule maligne et le chancre vénérien : J'ajouterai encore cette observation : Comment se fait-il que la diphtérite gencivale puisse rester si longtemps locale ?

La médecine possède-t-elle même un autre moyen que la médication topique locale pour prévenir la paralysie diphtéritique? Enfin, la manière dont la maladie se généralise, n'est-elle pas tout à fait semblable à celle dont la vérole et la pustule maligne se généralisent en devenant des maladies constitutionnelles ? Ce n'est point une querelle de mots que je veux chercher; si votre doctrine était adoptée, elle porterait un coup grave aux belles recherches de Bretonneau. Je reviendrai peut-être sur ce sujet, en parlant de la paralysie diphtéritique.

Comment je procède pour établir les cas douteux.

Quoi que l'on puisse faire, il y aura toujours des croups dilTicilcs à diagnostiquer, comme il y a des fièvres intermittentes que l'homme le plus exercé peut à peine bien reconnaître. Y a-t-il une maladie qui n'ait ses cas difficiles? Mais enfin , je crois que le plus grand nombre ne fait pas nutrement que moi quand je soupçonne que la diphtérite est possible : ainsi, quand il y a doute pour une alTection buccale ou pharyngée, mieux vaut se comporter comme si c'était elle que de faire autrement, puisque, comme nous le savons (j'aurai peut-être occasion de le redire), le traitement qui lui convient est aussi le meilleur que l'on puisse employer contre les maladies avec lesquelles elle peut être confondue. II n'y a donc que l'inconvénient qu'il pourrait y avoir à ne pas se prononcer. Or quel peut il donc être, puisque le traitement est le même, puisque ce n'est (|u'un peu de

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surveillance de plus qu'il faut avoir au cas où les accidents ne s'arrêteraient pas d'emblée.

Quant au croup diphtôritique, — et j'emploie ce mot pour éviter tout mal entendu, — je dirai à ceux qui ne sont pas satisfaits de la symptomalologie différentielle, établie par l'auteur du Trnilc de la diphlérilc : Voici comment je m'y prends, depuis bientôt quarante-sept ans, pour éviter autant que possible de ces erreurs fâcheuses (si dans le cours de cette lettre je signale quelques cas où le traitement a été tardif, cela a plutôt tenu aux circonstances qui n'ont pas permis un examen suffisant qu'à la marche insidieuse de la maladie). Si l'on me signale seulement une légère souffrance de la gorge, accompagnée d'un malaise qui n'est pas sufiisamnjent expliqué par autre chose, j'examine le pharynx, puisque plus j'ai occasion d'observer, plus je vois se justifier l'observation de Bretonnaau, — que la diphtérite des voies respiratoires est presque toujours précédée de celle du pharynx.

Si le malade n'a eu que peu do fièvre, s'il n'a pas les signes de la scarlatine ou de la rougeole, ou bien encore ceux de ces fièvres dites éphémères, avec des aphtes, si les ganglions du col ne sont pas gonflés, ou s'ils le sont sans qu'une éruption à la peau explique ce gonflement, si le malade n'a pas eu déjà la diphtérite, si la toux et la voix sont croupales, qu'il n'y ait point eu de fausses membranes expulsées, et quoique, je le répète, le pharynx soit net, je me comporte comme si le malade était atteint de la diphtérite laryngo-trachéale.

Mais il aura beau éprouver la toux et la voix croupale, s'il est dans des conditions opposées à celles que je viens de noter, je suis dans l'habitude d'attendre pour me prononcer; je fais quelquefois part de mes doutes, mais voilà tout.

J'hésite encore bien plus à reconnaître le croup, si l'enfant pour lequel je suis consulté a déjà antérieurement éprouvé une ou plusieurs fois des accidents de poitrine avec la voix rauque , la toux gloussante ; c'est de ceux-là qu'on entend dire qu'ils ont eu plusieurs fois le croup et qu'ils en ont été guéris par les moyens généraux ; mais en réalité ils ne l'ont jamais eu. Par cette manière de procéder, j'ai trouvé que le croup diphtéritique était aussi facile à diagnostiquer que n'importe quelle maladie.

Dans la diphtérite gutturale la fièvre est généralement peu intense; il suffit même que l'on me dise que le malade pour lequel je suis demandé souffre à la fois de la gorge et d'une fièvre forte, pour que je m'en inquiète modérément et prévoie une angine commune.

Quand, dans le cours du traitement d'une angine diphtéritique, le malade vient à éprouver de la fièvre, je surveille au contraire très-activement les voies respiratoires; il est fort rare que trente ou quarante-huit heures après 'on ne voie pas qu'elles sont envahies par la diphtérite : cette circonstance ne me semble pas avoir été assez signalée, elle le mérite cependant.

Que ponrra-t-on obtenir d'un laryngoscope pour le diagnostic du croup?