SUR LA DII>IITÉRITE

Mes essais ne sont pas assez probants pour en parler. 11 y a quelque chose à faire, je crois, avec ce moyen,

La guérison de la diphtérite j)cut être quelquefois spontanée.

La guérison de la diphtérite peut-elle être spontanée? Si cela est, se faitelle longtemps attendre? A ces deux questions que l'on doit naturellement se poser après celle de savoir si la laryngite aiguë et le croup sont identiques, le fait suivant répondra sufGsamment.

En juillet 1827, N — M , enfant de sept ans, .était atteint delà

diphtérite pharyngo-nasale ; je lui fis trois applications de dissolution de nitrate d'argent, elles furent faites dans le pharyn^ seulement ; après cela il me fut impossible de le traiter. Les narines, dans lesquelles il ne fut rien mis, furent plus de deux mois à guérir, il en sortit plusieurs fois des fausses membranes moulées sur les cornets; puis, après elles, il s'en écoula un pus très-fétide; les ailes du nez s'éco relièrent, les ganglions cervicaux ou plutôt sous-maxillaires se gonflèrent et restèrent très-longtemps tuméfiés. Je pus observer tout cela pendant que quatre frères et sœurs de N — éprouvaient l'angine maligoe ; celte famille habitait à l'Argandière, village situé sur les hauteurs de Saint-Ouen, près de Fleuray, où l'épidémie du Maillet s'était propagée ; c'était donc la suite de cette épidémie.

Il est probable que le mal aurait pu durer moins longtemps ailleurs que dans le nez ; je l'ai vu interminable aux gencives : le premier malade qiii fut l'occasion de l'épidémie de Gangy le porta très-longtemps dans le pharynx ; mais enfin il put guérir spontanément, ce qui suffit, je crois, pour expliquer les guérisons que chaque mode de traitement revendique, quelque peu efficace qu'il soit; je ne parle que des faits bien observés, car il y a en outre les méprises^ et elles sont communes, ce qui augmente les prétendus succès. M. Trousseau cite bien d'autres faits de guérison spontanée dans ses belles leçons de clinique que je ne puis trop louer.

De la diphtérite dite maligne.

Que faut-il entendre par diphtérite maligne ?

Je ne m'explique pas pourquoi on voudraitdistinguer la diphtérite en maligne et par conséquent en bénigne ; c'est je crois embrouiller la question et rien de plus, car il n'y a pas deux agents producteurs pour cette maladie. Or, qu'elle est la nuance la plus maligne? C'est ce me semble celle qui tue le plus souvent et le plus promptcment; or, ce n'est pas le croup que l'on a voulu qualifier de la sorte, et c'est cependant lui qui fail le plus grand nombre de victimes et qui tue le plu? promptement. Ce que l'on peut tout

suit LA lUPHTÉRlTE. 377

au plus dire, c'est que selon le point attaqué, et surtout lï'tendue ou la multiplicité des parties envahies, l'intoxication deviendra plus ou moins vite générale, ce qui varie selon les circonstances auxquelles l'état sanitaire du sujet se prête plus ou moins. Les accidents deviennent proportionnellement plus ou moins graves; ainsi, lorsque tout favorise l'absorption, ils peuvent devenir sidérants, parce qu'alors l'action spécifique du toxique porte un coup terrible aux principes de la vie. Voilà pourquoi aussi, tel qui sera atteint d'une diphtérite restée assez longtemps bénigne pourra, le mal s'étendant, être mis en danger non pas par le croup, mais par l'intoxication généralisée.

Quand je parlerai des précautions nécessaires pour ne pas prolonger inutilement l'action des topiques, je citerai un fait qui prouve surabondamment et sans réjjlique ce que je viens de dire. Ceci admis, quelle nuance sépare donc la diphtérite non maligne de celle qualifiée de cette épii.hète? Sous ce rapport cette maladie ne ressemble-l-elle pas à toutes celles qui sont dues à un agent toxique. Ce qu'il faut que l'on sache, c'est que cette maladie peut envahir toutes les surfaces de rapport sans exception ; mais surtout les parties déjà ulcérées, excoriées, les plaies, celles des vésicatoires. Que cet envahissement, aussi bien que celui des parties sexuelles chez la femme, et ce qui est plus commun encore, comme je vais avoir occasion de le dire, l'envahissement des fosses nasales, sont ce qui favorise par dessus tout la générahsation du mal ; tandis que, comme je l'ai déjà dit, la diphtérite des gencives seules peut rester* presque toujours une maladie locale. Ainsi, je traitais naguère un employé du chemin de fer qui avait les gencives malades depuis un an d'abord, puis quand il s'est cru guéri, il m'a quitté pour revenir huit mois après réclamer mes soins de nouveau ; chez cet homme la maladie est donc restée constamment locale pendant vingt mois. Lors de l'épidémie du

Maillet, à Cangy, je vis avec M. B , à Fleuray, un malade atteint de

diphtérite gencivale. Ce fut la conversation que nous eiimes avec ce confrère à ce sujet qui lui lit ouvrir les yeux et reconnaître que lui-même était aussi affecté de cette même nuance de diphtérite, et qu'il l'était sans s'en douter. 11 guérit par l'usage de l'acide chlorique, mais quelques semaines après, il eut, comme je l'ai dit, la douleur de perdre un de ses enfants du croup, et de voir une de ses parentes atteinte de l'angine maligne.

La diphtérite suit-elle le sang, comme on l'a prétendu à la Société

médicale d'Indre-et-Loire?

Cher confrère, vous n'avez pas cru devoir passer sous silence certaines réflexions d'un des membres de la Société médicale d'Indre-et-Loire. Je copie : « En 'fou raine, la diphtérite suit le sang. » Ce qui a suggéré cette pensée à votre collègue et lui a fait trouver des partisans , ce qui enfin est cause qu'elle a eu de l'écho, c'est parce que, comme vous le dites, monsieur, il y

378 SUR LA DIPHTÉRITE.

a eu en Touraine plusieurs familles distinguées où la diphlérite a sévi à de longs intervalles, chez qui le croup a enlevé plusieurs de leurs membres. Quoique depuis longtemps on n'eut pas vu dans le voisinage des cas de dyphtérile, ces faits étaient connus de Bretonneau, mais ils ne lui ont jamais donné une si singulière pensée.

S'il n'était pas nécessaire de reconnaître que cette maladie est essentiellement transmissible, je n'aurais pas relevé cet on dit, et si je crois devoir m'y arrêter, c'est qu'il est bon de démontrer que le contagium de ladipht('rite est certainement l'un des agents de cette espèce, dont l'action et la faculté de se reproduire sont des plus exceptionnelles. Ainsi l'observation journalière prouve qu'il est un de ceux qui provoquent le plus rarement (le fortes épidémies. On ne voit point, en effet, cet agent contaminant étendre son action brusquement, aussi vivement que ceux de la rougeole, de la variole, de la scarlatine; mais, en revanche, les localités où cette maladie est une fois apparue en ont été si longtemps inquiétées, que j'en pourrais citer un grand nombre où la dyphtérite régna pendant plusieurs années, faisant ainsi peu de victimes à la fois, mais en faisant longtemps et comme par saccades. C'est même cette particularité mal interprétée qui vous a fait dire qu'elle était endémique dans certaines localités, par exemple dans le faubourg de Saint-Symphorien, près Tours, que vous habitez, lequel est admirablement situé, où presque toutes les habitations sont exposées au midi, au bas d'un côteau, et pour la plupart dans une rue spacieuse sur la grande route qui longe la Loire; si vous eussiez dit qu'eîle disparait difficilement de l'endroit où elle a sévi une fois, nous serions d'accord Ainsi elle a été importée à la Membrolle et à Neuillé-Pont -Pierre, puis à Saint- Antoine, etc., par les ouvriers qui ont travaillé il y a sept ou huit ans à confectionner la ligne du chemin de fer de Tours au Mans.

Depuis ce temps elle n'a, pour ainsi dire, pas cessé de sévir dans ces contrées, de le faire de proche en proche avec des recrudescences ; ainsi on observait encore naguère des cas assez nombreux depuis Neuillé jusqu'au Chàteau-du-Loir et les environs. Or, depuis le commencement des recher ches de Bretonneau, époque où tout ce qui tient à cette maladie m'a vivement intéressé, je ne sache pas qu'il y ait eu dans l'indrc-ct- Loire une seule épidémie de diphtérite qui se soit comportée autrement. Ainsi, je le répète, jamais un nombre excessif de malades diphtéritiques à la fois, mais on en rencontrait toujours longtemps, de façon qu'à l'instant où on s'en croyait débarrassé on observait encore quelques malades égrainés cl même plusieurs simultanément, quelles que fussent les saisons et les localité's. N'oublions pas que, le plus souvent, il n'était point impossible de constater que ces derniers malades avaient eu des relations récentes dans les familles ou les localités primitivement affectées. Gomme Bretonneau . j'ai vu souvent des diphtérites survenir trois ou quatre mois après que l'un 'les membres do la famille en avait été atteint : quiconque voudra -

SUR LA DIPHTÉRITE. 379

observeravec attention, vérifiera la justesse de ces remarques, qui appartiennent, je le répète, à l'auteur du Traité de la diphlérile. Mais ce qu'il n'a pas signalé, et il ne pouvait le faire alors, c'est que ce singulier contagium peut infecter un logement pour plusieurs années. A l'appui de cette assertion, qui trouve une première preuve dans ce qui a été la cause du dicton patronné par la Société médicale d'Indre-et-Loire. Voici des faits dont j'accepte la responsabilité, ils n'eussent peut-être pas frappé mon attention sans la circonstance suivante, dont la famille de feu Bretonneau fut victime : c'est de lui-même que je tiens le récit de ce fait, c'est lui aussi qui le premier conçut la crainte qui doit nécessairement en découler.

Il y avait deux ans qu'une de ses nièces avait perdu un enfant du croup; depuis le début du mal jusqu'à son enterrement, ce petit être était resté couché dans une alcôve qui fut à peu près abandonnée depuis, jusqu'au jour où la mère fut prise de la douleur d'une dent qui nécessita son avulsion, laquelle fut suivie d'une fluxion peu forte; mais comme elle se prolongeait, que Bretonneau dut un jour inspecter cette bouche, il ne reconnut pas d'abord la diphtérite dans l'ulcération de la gencive malade; mais enfin le mal s'étendit et devint si saillant, qu'il ne fut plus possible à cet éminent clinicien de douter de la nature du mal de sa nièce.

Deuxième fait : Une cafetière de Limeray perd son enfant du croup; et, un an après, M. Lagarde est appelé par elle, pour un diphtérite naso-gutturale. Puis, deux mois après, pour un enfant du voisin qui demeure en face.

Troisième fait : Pendant qu'Âbd-el-Kader était retenu à Amboise, un détachement d'infanterie vint y tenir garnison. Peu de temps après, on constata chez quelques hommes qui la composaient des diphtérites gcncivales et plus tard des angines de même nature. Cette maladie se perpétua, non-seulement parmi les militaires du détachement, mais encore dans ceux qui vinrent successivement remplacer le premier. Au départ de l'émir, Amboise cessa d'avoir une garnison et pendant plus de cinq ans, la caserne fut inoccupée; c'est après ce long intervalle, qu'un détachement du cinquième régiment de ligne vint y caserner, et ce n'est que quelque temps après son séjour à Amboise que M. Lagarde, mon gendre, constata de nouveaux cas de diphtérite comme chez les hommes qui avaient habité dans cette caserne pendant le séjour d'Abd-el-Kader.

La garnison préposée à la garde d'Abd-el-Kader avait l'habitude de donner à de pauvres familles les débris de sa cuisine; plusieurs cas de diphtérite pharyngées et même de croup furent observés alors chez les gens qui bénéficiaient des largesses de ces militaires. L'une de ces familles, qui perdit deux enfants du croup pendant le séjour des militaires, paya bien cher cette charité, car deux ans après elle fit admettre à l'hospice d'Araboise deux autres de ses enfants atteints du croup. Ce qui frappa surtout l'attention de M. Lagarde, c'est que depuis longtemps, il n'en avait pas ob.servé un seul autre cas dans Amboise ni dans les environ?.

380 SUR LA DIPHTI'HITi:.

On dira peut-ôtre : ces faits ne prouvent pas que la diphtérite éclatant à deux ans d'intervalle dans la même famille, ne suit pas !o s;ing. Ils ne prouvent pas suffisamment que le contagium diphtérilique peut conserver une influence redoutable pendant de longues années comme vous paraissez vouloir le prétendre.

M. B , nouveau notaire à Saint-Avertin, perdit naguère son enfatit

(lu croup. Or, ce qui a surtout paru singulier à noire confrère et aux habitants de ce bourg, c'est que M. B est le troisième notaire qui, dans la

même maison, dans la même chambre, a perdu un enfant du croup. Or, ici trois hommes et trois femmes de localités et de familles différentes : il n'y a qu'une chose à qui puisse être attribuée cette triste particularité, c'est la même maison, la môme chambre.

Avant que le malheur soit arrivé à cette dernière famille, je ne sache pas qu'on ait eu l'occasion de signaler depuis longtemps des cas de croup dans ce bourg. L'action trop durable de ce contagium n'est pas sans similaire.

Lors de mon début, en 1821, j'eus occasion de voir pendant plusieurs années des ophtalmies palpébrales qui régnaient surtout par canton. Le symptôme dominant était une rougeur à la conjonctive palpébrale et une difficulté très-grande pour supporter la lumière solaire, et surtout la vue du feu et de la lumière artificielle. Je m'acquis alors assez gratuitement une réputation d'occuliste en donnant à ces pauvres gens des collyres de sulfate de zinc qu'ils devaient introduire au dedans des paupières. Gela me donna occasion de voir des ophtalmies dans les mêmes cantons à de longs intervalles et pendant plusieurs années, et je me rappelle surtout de l'avoir vu importer dans la maison d'un marinier, par le père, qui l'avait gagnée dans un voyage qu'il venait de faire. Cet homme me signala surtout que, sur les cinq camarades qui faisaient leur coucher dans la même cabine, trois seulement, ceux qui couchaient face à face, l'avaient contractée, tandis que les trois autres, qui avaient la tète aux pieds des premiers, étaient restés indemnes.

Jusque-là on ne verra peut-être pas ici une preuve de la thèse que je soutiens, mais en arrivant à Tours, une des premières familles qui me consulta était amboisienne et demeurcfit rue des Prêtres ; elle était atteinte de l'ophtalmie en question. Je voulus savoir qui l'avait importée chez elle, et il me fut répondu que c'était le plus jeune des enfants, qui allait à l'école rue du Petit-Genève. Mon traitement fut aussi simple et aussi efficace que pour les gens des environs d'Amboise. Est-ce à cette cause ou à une autre que j'ai dû d'avoir à soigner, pour le môme mal, boa nombre de fiimilles dont les enfants fréquentaient cet asile, je ne puis le dire.

Cette maladie, qui régna épidémiqucment à Tours en 1812 et qui était connue alors sous le nom de cocollc, a dû peut-être à mes observations de prendre dans cette même ville do Tours, celui de maladie du Petit-Genève,

SUH LA Ull'HTÉKlTK.

OÙ elle se perpétue encore malgré les soins de propreté de la directrice et des administrateurs.

Depuis quelque temps, je vois des enfants qui me prouvent qu'elle est devenue endémique aussi à l'école des frères de la place de la Riche. Or, comment y a t-elle été importée si ce n'est par les enfants qui, devenus grands, ont (l'iitté la rue du Petit-Genève pour l'école des frères de l'école chrétienne? voilà donc un laps de dix-sept ans au moins pendant lequel une contagion a résisté aux soins de propreté, etc., car j'ai hâte de dire que l'asile du Petit -Genève est très-propre, très-bien tenu et bien situé : là les générations s'y succèdent.

On tient trop aux fausses membranes. La présence de crachats memhranif ormes et l'absence de fausses membranes ne sont pas décisives.

Dans le compte rendu des travaux d'une société réellement savante, j'ai vu qu'on discutait encore sur la valeur des symptômes de la diphtérite laryngo- trachéale; je n'aurais pas même pensé à vous en parler sans cette circonstance, car ce qu'en a dit M. Brelonneau semble suffire.

Quelques hommes de science voulaient ne reconnaître le croup que quand il y a expulsion de fausses membranes par opposition à ceux qui appellent croup toute laryngite qui produit cette altération de la voix et cette toux qui sont communes à plusieurs autres laryngites et à la diphtérite.

11 ne faut pas avoir vu immensément de diphtérites laryngo-trachéales pour être convaincu que bon nombre de malades qui ont eu cette maladie n'en ont pas rendu.

Y a-t-il un observateur de la diphtérite qui refuse d'admettre qu'il y a des inflammations des voies respiratoires pouvant produire de fausses membranes, et qui n'ont pas le- caractère de la maladie, qui seule mérite le nom de croup ? Telles sont ces fausses membranes que des observateurs assurent avoir vu rendre dans la grippe et quelques trachéo-bronchites très-aiguës, qui ne sont pas plus analogues aux pellicules diphtéri tiques, que la fausse membrane qui couvre les tonsiles et le pharynx des scarlati- Tieux et de quelques malades atteints de l'angine pelliculaire commune, dont les caractères différentiels sont assez faciles à saisir pour l'observateur consommé, mais non pour le médecin qui débute.

Vous vous êtes posé en contradicteur bien cassant de ce qu'à dit Breton neau de la fréquence du début du croup par le pharynx; non-seulement Bretonneau aurait été trop loin, mais MM. Trousseau et Guersand aussi, selon vous, auraient fait de même.

Je causais il y a quelques jours avec le confrère Paumier, médecin à Neuillé-Pont-Pierre, l'une des localités les plus maltraitées par l'épidémie dont je vous ai parlé à propos des ouvriers du chemin du Mans, sur les renseignements duquel M. Haime, le médecin des épidémies de notre dépar-

38'2 SUR LA DIPHTÉUITE.

tement, a. bâti l'un de ses rapports; or, voici ce que contient la note que le confrère de NeuiUé a bien voulu me transmettre :

« J'ai eu à traiter cent dix-huit malades atteints de diplitérite, vingt-neul' garçons, trente filles, quarante- deux femmes, dix-sept hommes; les deux premières catégories ne dépassent pas dix-neuf ans; il y a eu vingtdeux décès ; tous ces malades, excepté trois, ont eu les fosses nasales envahies. »

Que dois-je conclure de cette déclaration ?

Que Bretonneau, historien fidèle de ce qu'il avait observé avant d'écrire son remarquable ouvrage, ait, sans le vouloir, exagéré 4a fréquence du début du croup par le pharynx, cela peut être; mais si j'en appelle à mon observation, qui aujourd'hui est de date" assez ancienne, je ne puis être de votre avis; or, en Usant ce que vous avez dit des vomitifs, vous fournissez vous- même une preuve qui est contre votre critique ; je crois avoir lu dans votre Mémoire qu'un des partisans de l'émétique a traité vingt-cinq enfants atteints du croup, chéz lesquels la maladie a débuté par le pharynx. Bretonneau n'a jamais nié le croup ascendant; mais, monsieur le contradicteur, êtes- vous capable de démontrer que cette nuance de la diphlérite n'est pas une exception rare'' Que les enfants soient plus sujets au croup que les adultes, personne li'a dit le contraire ; cela prouve seulement que chez eux les miiqueuses bronchiques sont plus impressionnables, tandis que chez les adultes, c'est celle gutturale et encore plus la buccale, par rapport à l'état des dents.

Sur la fin de sa carrière, Bretonneau, s'entretenant souvent avec moi de la diphtérite, me disait ; le chancre diphtéritique débute très-souvent dans les narines. Je ne le croyais pas dans le principe, mais il faut le reconnaître, c'est de là qu'il descend si facilement dans les voies respiratoires. Selon cet éminent observateur, l'extension se fait par le produit même du mal, c'est par la propre sécrétion des points envahis ptir le mal, qu'il s'étend de proche en proche, le plus souvent. Ce qui le confirmait dans cette idée, c'est ce qu'il avait constaté dans les expériences avec l'huile cantharidée, introduite dans les voies respiratoires pour simuler le croup chez les animaux; et ce qui donne à cette observation une valeur incontestable, c'est le peu de tendance de la diphtérite gencivale à s'étendre au delà de l'isthme du gosier, et par conséquent à produire, ou tout au moins précéder le croup. Je ne me rappelle pas, dans les quarante-cinq ans qui viennent de s'écouler, avoir observé un seul cas de croup qui ait été précédé par la diphtérite gencivale, et je crois avoir dit qu'au début de l'épidémie qui éclata à Tours de 1818 à 1819, celle qui fut l'occasion des recherches de Bretonneau, il y eut un bon nombre de petits garçons de l'hôpital de Tours qui furent atteints de la diphtérite gencivale; que chez eux, eu égard à l'état de leurs dents, il y eut de nombreuses récidives, qui ne furent pas suivies du croup.

SUR LA DIPHTÉKITE. 383

Ce qui vient à l'appui de la thôse de Bretoniieau el prouve que la diphtérite s'étend par son produit, c'est ce qui s'observe dans les cas de dipiitôrite lies téguments, où l'on voit l'extension se faire toujours par la partie déclive; c'est ce qui se passe dans le croup, puisque quand il plonge dans les bronches, c'est rarement des deux côtés à la fois, et que presque toujours c'est du côté droit que l'envahissement se fait, du moins primitivement. Or, par les expériences que je vais rapporter plus loin, pour montrer le danger de l'introduction indiscrète des agents topiques dans les bronches, il sera démontré que c'est presque toujours à droite que les accidents les plus sérieux ont eu lieu : ce qui se conçoit, si l'on réfléchit qu'eu égard à l'ampleur de ce poumon, l'attraction respiratoire est plus forte de ce côté.

D'ailleurs, quand un corps étranger est introduit dans les voies respiratoires, c'est presque toujours à droite qu'il se dirige et qu'il stationne.

Je ne veux pas nier le croup ascendant, parce que je ne l'ai jamais observé; je n'ai rencontré la diphtérite stationnant dans la trachée seulement que peu de fois, sans que le larynx fut pris ; mais plusieurs fois j'aurais pu commettre l'erreur d'avoir cru rencontrer ce cas exceptionnel , si, guidé par un léger gonflement des ganglions parotidiens et sous-maxillaires, je n'avais pas regardé de plus près, et constaté par ce second examen que, derrière l'une des amygdales, il se trouvait un point d'où le mal se propageait plus bas par une simple traînée. Je crois donc, je le répète, que vous vous êtes fait trop absolu, quand vous avez dit : MM. Bretonneau, Guersand et Trousseau disent que le croup débute presque toujours par le pharynx lorsqu'il est sporadique, et constamment lorsqu'il se montre épidémiquement; nous protestons contre cette opinion, qui est une erreur de tout point. L'observation journalière nous fait voir les maladies des conduits respiratoires débutant presque toujours par les narines. Ainsi, l'asthme commence souvent par un écoulement nasal considérable, le catarrhe bronchique par un coryza, et ces alîeclions ne commencent, pour ainsi dire jamais, dans les bronches ou la trachée, pour remonter dans les fosse^ nasales. Cette observation seule aurait dû suflire pour vous montrer que le croup ascendant, si tant est qu'il ait lieu, doit être une chose fort exceptionnelle; elle vous eut fait réfléchir et empêché sans doute d'être aussi absolu. Amussat disait un jour : a Les affections des voies urinaires remontent toujours et ne descendent pas. » Je dis à mou tour : « Celles des bronches, au contr;ùre, descendent et ne remontent pas. »

Quant à la plus grande fréquence de telle nuance sur telle autre, que je ne veux pas discuter, variable selon les âges, les saisons, etc., il suffît pour l'interpréter de se rappeler que, si la diphtérite succède à la scarlatine, elle affecte moins souvent les voies respiratoires que si elle frappe après la rougeole et la grippe, avec des dents mal entretenues, diphtérite gencivale; chez l'adulte, angine membraneuse ; chez l'enfant, le croup ; voilà ce que la pratique démontre.

sua LA UlPIITKlUTh:.

Réponse qui aurait dû être faite en septembre 1847.

On a demandé au Congrès pourquoi' les médecins d'Indre-et-Loire donnaient la préférence aux topiques sur tous les moyens indiqués précédemment. Si cette question eût été faite la veille, Bretonneau eût, sans doute, répondu de façon à satisfaire ceux qui attendent encore une réponse. 11 n'avait pour cela qu'à citer les nombreux documents qu'il possède; j'ai vu avec regret que cette question si clairement et si convenablement posée n'eût trouvé là personne pour y répondre ; il y avait cependant au bureau quelqu'un qui, je le crois, pouvait parfaitement le faire, car ce médecin m'a toujours paru prendre uue part fort active à cette grave question, dans les premières années surtout. Gomme en pareille matière ce qui abonde ne vicie pas, je vais rapporter ce que j'ai vu, je désire que cela répare un silence regrettable.

Les premiers médecins consultés dans l'épidémie qui semble avoir eu son point de départ au Maillet et qui s'étendit ensuite à Fleuray, ont ignoré longtemps les succès obtenus ailleurs par les topiques. Quand ils les connurent, on comptait déjà dix-huit décès et je n'entendis pas dire qu'il y ait eu même un malade guéri après l'emploi des purgatifs unis aux vomitifs, aux rubéfiants et aux évacuations sanguines. Un pauvre vigneron nommé

P , du Maillet, perdit ses six enfants en six ou huit semaines, sous

l'influence de ces moyens, qui sont opposés à toutes les angines, et qui, je crois, n'en guérissent guère. Il est vrai que vers la fin de sa maladie le dernier de ses enfants, jeune homme de dix-huit à vingt ans, fut aussi traité par des applications acides et des dissolutions de nitrate d'argent. Ce malade parut guérir des accidents de la gorge, mais il succomba un peu après sous l'influence, sans doute, de la cachexie spéciale à cette maladie. Enfin, il est avéré que la médecine ne commença à être utile que lorsque les applications topiques furent mises en pratique.

La médication banale est-elle aussi inutile dans la diphtérite sporadique qu'elle le fut dans cette épidémie qui n'occuperait pas la place la plus saillante dans les faits que Bretonneau possédait? Pour toute réponse je me contenterai de citer l'observation suivante, qui est authentique :

L'enfant d'un menuisier de Vernou nommé V — , garçon de trois ans, était traité par M. le docteur B., qui répugnait à l'administration des agents locaux. Or, pendant onze mortels jours que ce petit malade fut soumis à l'application des sangsues et des vésicatoires , il prit quotidiennement soit un vomitif, soit un purgatif; je crois même qu'il en prit jusqu'à doux par jour, une fois ou deux. Eh bien! quand nous le visitâmes, MM. Chenouard, Lagarde et moi, il était à demi-asphyxié, malgré ce traitement d'une énergie remarquable, et ce fut contre toute espérance que je le soumis aux deux applications de dissolution de nitrate d'urgentet a l'usage

SUH LA DIPHTÉRITE. -J"-^

des paquets de calomel et d'alun alternés, dont je vais avoir occasion de parier en rappelant ce fait.

Les topiques ne doivent pas cautériser.

Par tout ce qui se publie, on serait tenté de croire qu'il en est de la diphtérite comme de toutes les maladies contre 'lesquelles l'art est resté tout à fait impuissant. Lar combien de moyens plus singuliers les uns que les autres sont ils préconisés contre elle? Si je n'assistais pas en témoin à ce déluge de publications, je ne voudrais jamais croire qu'il puisse en être ainsi contre une affection pour laquelle un traitement parfaitement efficace a été si positivement indiqué, et qui a reçu l'approbation des hommes les plus compétents. Mais pourquoi cette longue liste de moyens plus impuissants les uns que les autres, c'est que plusieiirs manifestations de ce mal ont des similaires avec lesquelles on les confond souvent. Ces manifestations peuvent même faire errer les plus experts. J'ai été appelé à m'occuper de la diphtérite bien avant d'être lancé dans lu pratique médicale; je suis l'un des privilégiés qui ont pu suivre Bretonneau depuis le commencement de ses recherches; je ne l'ai pas fait aveuglément, puisque je suis resté longtemps en opposition avec ce maître sur certains points. Eh bien ! Je ne crains pas d'avouer avoir commis de ces méprises, et, de plus, j'affirme avoir vu mon maître en commettre aussi : il n'est donc pas étonnant que beaucoup d'autres fassent comme nous , quand ils ont eu beaucoup moins d'occasions d'étudier ces diverses manifestations morbides. Il n'est heureusement pas très- fâcheux de prendre pour la diphtérite une toute autre maladie similaire en apparence, car le traitement topique ne lui nuit jamais, soit que l'affection ait son siège sur la peau ou sur la muqueuse des narines, celles de la bouche, du pharynx et même dans les voies respiratoires; mais là où l'erreur est plus préjudiciable, c'est quand le médecin ne reconnaît pas la diphtérite et qu'il se contente de ces médications , bonnes, ou plutôt inventées contre toutes les affections de causes non spécifiques.

Cette longue liste de moyens, que je crois pour le moins inutile, m'oblige à entrer ici dans quelques détails que je croyais futiles lors de la première publication de mes recherches. Je voulais éviter ces réflexions, car j'avais cru de bon goût de laisser Bretonneau, qui a toujours eu la pensée de publier une deuxième édition de son œuvre , mettre dans ce cas chaque chose à sa place, démontrer enfin qu'il est peu possible, pour ne pas dire plus, d'espérer un effet avantageux des moyens dits généraux ; je crois donc maintenant que c'est une obligation pour ses élèves et ses compatriotes d'essayer dans la mesure de leurs moyens de remplacer ce médecin hors ligne.

SUK LA DIPHTÉRITE.

Pour qui a observé un peu largement la diphtérite, il est je crois démontré que cellu affection n'est point une maladie de cause commune, qu'elle est due à un agent spécial, capable de se transmettre d'un malade à un individu sain. Ne pas le reconnaître, serait je crois aussi étrange que de nier la lumière. Or ce que j'ai dit précédemment, prouve assez que cette transmission a d'abord un effet local, que c'est secondairement qu'elle se généralise et se comporte alors commme l'agent producteur de la pustule maligne et le virus vénérien.

S'il en était autrement, comment alors 'expliquer pourquoi, une fois que ses premières manifestations ont été dénaturées, le malade peut être considéré comme aussi bien guéri que ceux chez lesquels la pustule nialignt ou le chancre ont été touchés à temps.

Enfin, quand bien même l'agent de la diphtérite agirait comme celui des maladies éruptives, cela feTait-il qu'il n'y eût pas nécessité de dénaturer le plus tôt possible les désordres que ce contagium produit ? Cette comparaison n'a rien de forcé, elle est môme aussi exacte que possible; et, pour peu que l'on y réfléchisse, on reconnaîtra promptement combien est nul ce que l'on peut espérer dans ces cas de l'emploi des moyens proposés par la routine ou l'habitude contre toutes les maladies de cause commune. Quel est donc le médecin qui ne serait pas stigmatisé justement s'il se contentait d'opposer à la pustule maligne ou au chaucre vénérien, lorsqu'il vient d'apparaître, ou à tout virus ou venin déposé sous la peau ou sur une membrane muqueuse, des rubéfiants à distance comme dérivatifs des saignées générales ou locales, des purgatifs, des vomitifs, soit qu'ils s'appellent ipéca, tartre slybié, sulfate de cuivre, etc., etc.? Quel est, dis-je, celui qui pourrait persuader que par ces moyens il peut réussir à annihiler la manifestation variolique ou toute autre? Â-t-on jamais vu faire que, par ces mêmes moyens, les ulcères de la gorge dus à la syphilis, guérissent? non certainement.

Quoi ! parce que le chlorate dépotasse, ainsi que l'alun, le tannin, le jus de citron, etc., ont fourni des gargarismes dont l'action est tout au plus fort secondaire, on croit pouvoir trouver dans ces agents une action spécifique? n est de fait que si le chlorate de potasse, celui qui a fait le plus d'adeptes, avait le pouvoir de dissoudre les fausses membranes qui, comme je l'ai dit ailleurs, fondent seules, car elles tombent très- vite en putrilage, il vaudrait quelque chose ; mais il ti'en est pas ainsi, tant s'en f«ut. Une observation journalière démontre qu'une pommade cantharidée appliquée plusieurs fois sur la plaie d'un vésicatoire, produit très-souvent des fausses membranes similaires à celles de la diphtérite. J'engage les partisans du chlorate de potasse intus et exlra, à essayer son emploi pour prévenir ou guérir plus vile les effets des caniliarides, et ils verront si ce sel a donné à l'intérieur la moindre action pour prévenir ou atténuer cet cfi'et : j'en dirai tout autant

sua LA DIPHTKRITK.

du jus de citron, etc. Au surplus, si ces moyens ainsi que les vomitifs et autres ont l'effet qu'on leur attribue si gratuitement, comment se fait-il qu'ils soient nuls dans les cas où la diplitérite affecte des parties où l'œil peut suivre l'effet raédicateur; alors pourquoi leurs partisans sont-ils forcés de recourir à la médication topique, dans les cas d'angine diphtérilique bien légitime?

L'adhésion que Bretonneau obtint pour cette manière de traiter la diphtérite (laquelle est une copie bien avouée de celle d'Aretée), fut incontestable de la part de tous les hommes les mieux placés et les plus capables de bien juger de sa valeur. Il en fut de même, à la Gn, de la majorité des médecins d'Indre-et-Loire, et, il faut le dire, de cette Société médicale qui lui fut toujours si hostile. Ces circonstances n'auraient-elles pas dû suffire depuis longtemps pour faire cesser des essais que je ne puis trop stigmatiser, car toute substitution au traitement topique dans la diphtérite n'est excusable à mes yeux que dans les cas où cette maladie a fait des jetées inatteingibles à la main et aux instruments du chirurgien, ou enfin quand des 'raisons toujours exceptionnelles y mettent obstacle. Aussi m'a-t-il semblé que ce qu'il y a\ait d'abord à faire pour l'homme de progrès, c'était de perfectionner les moyens, de rendre le premier plus applicable avant d'en préconiser un autre, moins certain, pour ne pas dire plus.

Si l'expulsion des fausses membranes est devenue nécessaire, — ce qui, je le répéterai, n'est pas aussi fréquent que l'on paraitle croire, — qu'on se serve du sulfate de cuivre, qui, à dose un peu concentrée, a une action analogue aux topiques reconnus efficaces ; il peut servir par son passage sur le pourtour de l'orifice des voies respiratoires.

Mais, quant à ses effets vomitifs dérivatifs, et, par conséquent, à celui du tartre stibié, de l'ipécacuanha, qui donc peut y croire? S'il était démontré que l'émétique, a dose rasorienne, peut avoir une action substitutive , je comprendrais son administration ; mais alors à quoi bon l'effet vomitif devant lequel ses prôneurs s'extasient, M. Constantin, exrepté?

Quand je vais avoir traité de l'emploi des topiques, je reviendrai sur la médication par les ingesta.

Je crois avoir dit déjà que quand on trouve des manifestations de la diphtérite sur les amygdales, on ne voit le plus souvent alors qu'une partie du mal, puisque la face postérieure de ces glandes ainsi que celles correspondantes de la luette et du voile du palais sont, règle générale, plus malades encore, et soit dit par anticipation, qu'il est par conséquent impossible d'aller modifier tous les points affectés, avec le cautère actuel ou le crayon de nitrate d'argent, même avec un pinceau droit, qu'il soit composé avec de la charpie, une éponge ou toute autre matière ; du moment qu'il est droit, il ne peut atteindre les infractuosités du pharynx et à la face postérieure des amygdales. Comme j'ai eu de fréquentes occasions de voir môme des élèves de Bretonneau, croire, bien à tort, que ces simples moyens devaient suffire et par consé-

388 SUK LA UIPHTÉRITE.

quent perdre un temps pr(^cieux et si souvent irréparable avec ce demi moyen, — je ne crois pas faire une cliose tout à fait oiseuse en disant comment je procède pour être certain, autant que possible, de porter à chaque pansement le modificateur sur tous les points malades; car si ces confrères font si imparfaitement les applications, il en doit être de même ailleurs, je le présume du moins.

Mon instrumentation se compose d'une baleine semblable à celle que les corsetières mettent derrière le corset; elle doit être large par conséquent d'un centimètre au moins et épaisse de trois ou quatre millimètres. J'amincis l'un des bouts sur son plat, comme une espèce de ciseau, ensuite je la coude à angle presque droit en chauffant; la portion coudée doit avoir au moins trois centimètres. Ceci fait, je l'enduis sur ses deux faces d'une légère couche de cire à cacheter de bonne qualité, et pour m'assurer que cette matière est bien adhérente à la baleine, je chauffe la pointe d'un couteau que je passe sur cet enduit; ceci fait, je prends un morceau d'éponge dans lequel je pratique un trou avec une lancette ou un canif pour le faire aussi large du fond ; puis avec une pince à pansement je dilate ce trou pendant que je cbauffe la portion de baleine enduite de cire, afin de pouvoir l'introduire dans ce trou et le faire adhérer à l'éponge. Si cette opération est bien faite, l'éponge doit adhérer suffisamment par elle-même; cependant je la fixe avec un fil. Il faut qu'elle la déborde au moins de deux tiers de centimètre de chaque côté, ainsi que l'extrémité de la baleine.

Quant à l'autre bout de cette baleine, je l'amincis également sur son plat, mais en lui donnant une forme olivaire, longue de deux centimètres et demi, et pour pouvoir la couder convenablement sur son champ, je la diminue sur son côté au-dessus de l'olive, de façon que dans l'étendue de deux ou trois cen timètres, elle est presque aussi épaisse sur une face que sur l'autre; alors je la coude également à angle presque droit, puis j'emploie les mêmes procédés pour la revêtir d'une éponge, que je façonne, taille et attache comme celle du côté opposé. J'imbibe ces deux éponges avec la dissolution topique dont je veux me servir ; j'ai soin aussi de me munir d'une seringue à injection en verre, au bout de laquelle j'adapte une petite sonde d'Itard en gomme, et, à défaut de ce petit instrument, je preuds une petite sonde urétrale à laquelle j'ai adapté un petit tuyau de plume capable de recevoir le bout do la seringue; je remplis celle-ci d'une dissolution de même nature, mais moitié moins concentrée que celle dont j'ai imbibé les éponges que je veux porter dans le pharynx, etc.

Tout ceci étant posé sur un meuble, de manière à ce que je puisse prendre les instruments de ma main droite, je fais placer l'enfant assis entre les jambes d'une personne; je prends alors une serviette que je plie en forme de cravale; je la passe derrière les pieds de devant du siège où est assise la personne qui lient le malade, eu réunissant les deux extrémités prolongées de ce lien; je fixe solidement les jambes du patient entre celles

SUR LA lUl'HTKIUTI':. 389

de mon aide, car il faut éviter les coups de ses pieds, qui sont souvent fort gênant par leur jeu.

Ceci l'ait, je prends un ruban de fil dont je noue ensemble les deux extrémités; avec un nœud coulant j'embrasse l'un des poignets du malade; passant ce lien sous mes cuisses, je viens en faire autant de l'autre poignet; par là il me suflit d'écarter un peu mes deux genoux pour immobiliser à volonté deux mains difficiles à contenir.

Mon aide tenant alors la tête du malade avec ses deux mains, dirige la face de mon côté; si mon petit patient ainsi immobilisé ne veut pas ouvrir la bouche, je la couvre avec ma main, ainsi que les narines : cela suflit pendant quelques instants,' car aussitôt que je les rend libres, l'enfant pousse infailliblement un cri; pendant qu'il crie, j'introduis entre les mâchoires un petit coin de bois blanc large de trois centimètres, qui, par son renversement, les tient écartées ; alors, introduisant le manche d'une cuiller, que je préfère être d'étain, pour pouvoir lui donner facilement la courbure nécessaire, j'examine et panse le mal comme il suit : Je plonge donc le manche de la cuiller, qui me fait un abaisse-langue, aussi avant que possible; puis, prenant de ma main droite la baleine imbibée du topique, j'en porte le bout olivaire de chaque côté du pharynx, touchant avec l'un et l'autre côté autant les parties visibles que celle postérieure des amygdales, ce qui se fait vite sans trop paraître incommoder le petit malade; puis, changeant la baleine de bouî après l'avoir sortie de la bouche, je porte celui courbé sur son plat d'abord jusque sur la paroi postérieure du pharynx, pour éviter d'abaisser l'épiglote ; ensuite je le plonge vers l'œsophage, ou, par un mouvement d'abaissement produit en relevant le poignet, je viens couvrir la glotte ; je laisse l'éponge dans cette position jusqu'à ce que l'enfant ait fait un ou deux efforts d'inspiration, san^ m'effrayer des angoisses que cela produit: aussitôt la baleine retirée, je prends la seringue armée de son prolongement élastique, que je porte dans la narine qui me parait la plus embarrassée; je pousse mon injection qui est expulsée en partie, tant par la bouche que par les deux narines, puis je dégage l'enfant et le laisse se débattre. Ce moment d'angoisse caractérisé par de la toux, avec des efforts pour vomir et expulser par le nez, ne dure pas longtemps. Ceci fait, comme je viens de le dire, modifie si bien tout le mal des narines, du pharynx et de la glotte, que j'ai rarement besoin de faire cela plus de trois fois, une chaque jour.

Il est essentiel que l'éponge, qui garnit la surface courbée sur plat, soit peu épaisse et ne soit pas trop fortement imbibée de dissolution : ce que j'ai dit plus haut et le récit des expériences qui va suivre démontre la nécessité de ces précautions.

J'ai dit un topique sur reflicacité duquel je puisse compter; car si j'ai génér dément préféré le nitrate d'argent dissous au quart, pour les éponges à porter dans le pharynx, et la dissolution de ce sel au sixième ou au huitième, quand il s'agissait d'injecter par les narines, c'est parce que ce

SUR LA DIPHTÉHITE.

topique m'a paru entre tous moins douloureux , et aussi parce qu'il était fort rare que je n'eusse pas sur nioi assez de nitrate d'arjïent pour le confectionner à l'instant. Je ne me suis cependant pas fait faute, d'en employer d'autre, tel que l'acide hydrochlorique uni au miel; je me suis aussi servi du nitrate de mercure étendu d'eau; mais plus rarement, parce que ces agents sont plus douloureux que le nitrate d'argent, le tannin, la dissolution de perchlorure de fer, le sulfate de cuivre, qui m'ont aussi paru efficaces. Mais se faire un mérite du choix de tel ou tel topique, me semble puéril : qu'il soit fortement astringent, cathérétique même, cela suffit.

Après avoir ainsi procédé , je ne m'occupe presque pas des plaques blanchâtres qui, les jours suivants, bordent presque toujours les bords de la luette et ceux des piliers du voile du palais, qui s'y voient presque toujours, si l'on a employé un agent assez caustique; car, quand on est certain d'avoir touché les parties mialades avec un topique convenable, ces taches ne sont autres que le produit du traitement, elles se trouvent précisément sur le point que le pinceau a dû infailliblement toucher; or, si on a la patience d'attendre quarante à soixante heures, elles disparaissent; car elles sont le fait du traitement, et l'on peut à tort les attribuer à la diphtéri'e.

J'étais en bonne compagnie, la première fois que je fis cette remarque qui m'a beaucoup servi depuis, et encore plus aux petits malades. C'est

sur le jeune S. B , dont parle Bretonneau dans le dernier écrit qu'il

a publié sur la diphtérite. Il y avait eu méprise d'abord, et le jeune garçon était en péril, quand M. Lagarde, Bretonneau et moi fûmes; consultés; il y avait douze jours que le traitement topique (nitrate d'argent dissout au quart) était suivi avec une exactitude parfaite, et malgré cela le gosier restait toujours tapissé de fausses membranes, mais plus encore tous les points qui avaient été infailliblement,touchés à chaque pansement; cela nous inquiétait

avec d'autant plus de raison que nous avions vu le jeune S. B dans un

iétat d'intoxication diphtéritique grave, lequel se perpétua même pendant plusieurs mois par une semi-paralysie.

Quand je fis part à Bretonneau que j'avais engagé M. Lagarde à suspendre momentanément du moins les appUcations topiques , il manifesta quelques craintes; mais trois jours après, je le rassurai, car tout traitement local était devenu inutile, les fausses membranes avaient disparu.

Je devais, peu de jours après, voir jusques à quel point on peut par cette observation abréger le traitement de l'angine diphtéritique; mon confrère Joire, médecin à laMembrolle, où la diphtérite avait fait plusieurs victimes, venait de perdre un de ses enfants du croup. 11 avait été détourné de l'emploi du traitement topique par un de ses maîtres. Or, pour obtenir qu'il me laissa faire, je l'avais envoyé prendre l'avis de Bretonneau et exigé que son

SUR LA DIPHTÉRITE. 391

petit malade lut amené à Tours; enfin je voulais être maître d'agir comme cela me semblerait nécessaire.

Je fis mes applications et injections comme je viens de le dire ; après le troisième pansement, c'est-à dire le quatrième jour du traitement, guidé par l'aspect des taches qui siégeaient sur les bords du voile du palais, je cessai tout traitement et n'eus pas à m'en repentir.

Les tojnques ne dôivent pas cautériser.

J'ai toujours regretté que Bretonneau ait laissé donner à ce mode de traitement le nom de cautérisation; cette dénomination a fourni, à l'opposition vive que cet obàervateur a rencontrée, une influence qui nuit encore à son adoption: ce qui s'est passé à la réunion de septembre 1847 le prouve. Il y a cependant bientôt quarante-six ans qu'il a commencé à répondre à ses adversaires par des succès de bon aloi. Ce mot était d'autant plus fâcheux qu'il n'est pas exact. Se brùle-t-on les mains parce qu'elles deviennent brunes quand on touche du nitrate d'argent humide ou dissous? qui donc a vu la membrane gutturale tomber en eschares après ce traitement convenablement dirigé ? J'ai employé bien des fois cet agent et je cherche encore une cicatrice, dans le pharynx, qui lui soit due. Pour que les topiques soient utiles dans la diphtérite, ils doivent être fortement astringents, styptiques même, mais caustiques, c'est inutile. D'ailleurs, puisque la poudre d'alun non calciné et le calomel sont très-bons, cela me semble dire assez qu'il n'est même pas nécessaire que ces applications provoquent une inflammation substitutive.

Si le topique doit être actif, s'il doit être tel, qu'appliqué à haute dose ou longtemps à une surface peu humide, il puisse cautériser sur celle qui est couverte de mucosités ou de fausses membranes, il perd bien vite de son activité, et, malgré la plus grande tolérance, il est bientôt enlevé soit par la toux, soit par les efforts de vomissements, et même par suite de l'empressement que le malade met à cracher dès qu'il est libre de le faire ; d'ailleurs l'expérience, ce juge en dernier ressort, n'a-t-elle pas appris qu'il n'en peut être de même. Enfin, convenons que s'il résulte de leur emploi une cautérisation ou une inflammation, elle est d'une espèce bien extraordinaire pour que la gorge soit souvent plus hbre et moins douloureuse quelques heures après leur emploi qu'auparavant. Gela n'est donc pas soutenable pour les praticiens qui ont bien observé. Enfin, disons que cette affection n'est pas la seule, tant s'en faut, qui soit ainsi calmée par les astringents.

Uexpulsion des fausses membranes est le plus souvent inutile.

Le besoin de faire expulser les fausses membranes, quand l'asphyxie* n'est pas imminente? la crainte de les voir se durcir sous l'influence des

392 SUR LA DIPHTÉUITi:.

topiques astringents, n'occuperont point celui qui a remarqué que la putréfaction les décompose vite ; qu'en dix ou douze heures la couche la plus superficielle recouvre déjà celles sous-jacentcs d'une matière qui forme les crachats épais que rendent les malades atteints du croup ; c'est à cet effet de la chaleur humide que nous devons de ne pas voir les fausses membranes encore plus épaisses, et que beaucoup de malades guérissent sans en rendre. Je vois encore que des médecins distingués sont préoccupés du soin de les faire sortir; mais c'est d'autant plus à tort qu'elles se reproduisent avec une facilité extrême. A quoi cela sert-il donc, excepté quand elles sont venues faire bouchon et qu'il est impossible d'attendre ? C'est à tort que l'on prétend que les chirurgiens qui trachéotomisent ne font cette opération que pour donner le temps à l'inflammation de s'apaiser. Ce qui précède répond assez à une assertion aussi fâcheuse. Avant de faire les recherches expérimentales dont je parlerai plus loin, je ne faisais la trachéotomie que dans ce but; sans doute que je n'ai pas âme reprocher d'avoir nui à mes opérés, mais je ne leur ai pas servi : ils ne mouraient qu'un peu plus tard: Ce n'est pas légèrement que j'ai changé d'avis ; aussi je crois que celui qui ne voit dans la trachéotomie qu'un moyen que le vomitif peut remplacer commet une erreur aussi grave que celui qui croit ce dernier moyen capable de guérir la diphtérite.

Des pertes de sang dans le traitement de la diphtérite.

Si je ne partage pas toutes les craintes que j'ai entendu exprimer sur les pertes de sang, si même je les crois utiles quelquefois pour diminuer la pléthore, je me joins avec la conviction la plus entière à ceux qui les repoussent quand l'asphyxie est imminente ou quand la résorption est possible; dans tous les cas, les pousser loin est une faute grave; j'ai vu de cela un malheur bien déplorable, mais qui le serait plus encore aujourd'hui que les malades atteints de diphtérite trachéale ne sont plus condamnés à une mort presque certaine. Il serait inutile de le citer pour ceux qui ont une entente parfaite des lois de la vie, mais non pas pour quelques personnes qui abusent des pertes de sang et leur attribuent une puissance qu'elles n'ont pas malheureusement.

Dans la nuit du 21 juin 1828, je fus appelé pour voir, en l'absence d'un de nos confrères, l'enfant du sieur B — Ce petit malade était âgé de trois ans et bien venu; il avait éprouvé quelque temps auparavant, dit-on, une double inflammation de la poitrine et du cerveau; on l'avait traité par les pertes de sang. Il était bien rétabli, ce qui pour quelques-uns annonçait une aptitude aux pertes de sang et pour d'autres une raison d'être mesuré dans leur emploi.

' Le 19 juin, au soir, cet enfant éprouva un peu de malaise et des diffîcultés à avaler.

SUR LA DIPHTKIUTK. '^^^

Le 20 il était assez gai, on ne s'en occupa pas.

Le ti dans la nuit, toux rauque, sulTocation, agitation extrême; en m'attendant, la mère appliqua deux sangsues, et elle demanda à en appliquer d'autres.

Rien ne manquait pour caractériser la dipiitôrite du pharynx et des voies aériennes; je fis une application de dissolution de nitrate d'argent, je laissai mettre deux sangsues pour ne point faire une opposition inutile et de mauvais ton au confrère que je remplaçais, je prescrivis de plus des cata plasmes sinapisés aux cuisses, il était six heures du matin.

A neuf heures mon collègue arriva, j'obtins qu'il serait donné du calomel (dix centigrammes, deux grains), toutes les deux heures je fis un nouvel attouchement avec le nitrate dissous, mais il ne fut pas fait assez avant pour atteindre la glotte ; notre confrère fit mettre quatre nouvelles sangsues à côté des premières : vers deux heures elles coulaient encore; le malade n'avait plus eu de quintes de toux, sa respiration était ronflante, il avait été à la selle, il était pâle; bientôt son cerveau s'embarrassa; à quatre heures il expira.

Nécropsie cinquante-cinq heures après la mort. Pâleur générale, gonflement des ganglions cervicaux, luette recouverte d'un petit gant de fausse membrane, tonsilles, membrane muqueuse du pharynx, enduites d'une matière diffluente; une fausse membrane revêt la glotte et l'épiglotte , celle du larynx et de la trachée est bien moins épaisse que la précédente ; sous ces fausses membranes les muqueuses sont rouges.

Les organes parenchymateux sont plus dépourvus de sang qu'ils ne le doivent être, les poumons ne sont pas même sugillés; or, comme les voies aériennes ne sont pas notablement rétrécies, il n'est guère possible de trouver la cause d'une fin aussi brusque ailleurs que dans la perte de sang; sans elle la mort n'eût pas été aussi prompte, et sans le commencement d'asphyxie la perte du sang n'eût pas été évidemment nuisible.

// ne faut plus recourir aux fumigations.

Peu après qu'on a eu constaté l'identité de cause et de lésion entre le croup et l'angine maligne, on a pensé qu'il serait possible de guérir l'affection des voies aériennes avec des corps en vapeur; cela paraissait assez plausible, mais des expériences bien faites ont bientôt démontré qu'ils agissaient principalement sur la substance même des poumons, qu'ils étaient meurtriers quand ils étaient assez actifs pour modifier la membrane muqueuse malade; qu'en diminuant leur activité assez pour ne pas léser les viscères, ils perdaient leur action curative; cela devait être. Si je parle ici de cette médication abandonnée, c'est pour que la pensée de l'essayer de nouveau ne revienne plus, ou plutôt pour que les médecins qui sera-

394 SUR LA UIPHTÉRITE.

blent vouloir les remettre en vogue, comprennent combien il faut être discret dans leur emploi.

Les insufflations de matières pulvérulentes sont inutiles ou nuisibles

dans le croup.

On a également abandonné l'insufflation des matières pulvérulentes; elle était difficile à faire et très-infidèle, car j'ai insufflé du calomel et de l'alun jusques à en combler le pharynx d'animaux sans qu'il en pénétrât un peu dans leurs voies respiratoires ; cependant je crois avoir bien pris mes précautions pour que 1 1 glotte restât abordable pendant l'expérience. On verra plus loin ce qui serait arrivé si j'avais réussi à eu faire pénétrer dans le canal aérien. Il faudrait, pour tirer parti des corps pulvérulents, mettre les malades dans un lieu où la poussière est continuellement suspendue en l'air, comme l'est le tan dans un moulin à écorce, ce qui n'est guère praticable pour un malade qui se rencontre par-ci par-là.

Je vais avoir occasion de parler de l'emploi des matières pulvérulentes. Selon la méthode de Guersand, cet emploi consiste à les mettre sur descorps que les malades sncent, afin que pendant la déglutition elles touchent et modifient les surfaces avec lesquelles elles se trouvent en contact ; dans les vues de ce praticien, elles ne peuvent avoir qu'un usage fort restreint et pas assez actif. D'après lui aussi, cette médication ne pourrait être qu'une. bonne addition à l'emploi des matières liquéfiables ou liquides mêmes portées sur les parties malades à l'aide de pinceaux faits de charpie ou d'éponge, de formés variées, selon les circonstances, et que M. Hélie, de Bléré, lance quelquefois tout simplement dans le gosier à l'aide d'une petite seringue.

De l'injection des topiques dans le pharynx.

Je n'aurai sans doute plùs à parler encore de cette méthode ; je l'ai vu employer; elle n'a pas les inconvénients que l'on pourrait lui supposer, car il est inutile d'injecter une grande quantité de liquide, une demi-cuillerée à café suflit. Or une éponge en contient souvent autant ; d'ailleurs, dès que cette injection est faite, le malade fait un effort pour cracher. D'après ce que j'ai vu, cette manière de faire qu'on aurait pu croire tout au plus bonne pour les cas où les fosses nasales sont malades , peut être mise en pratique quand les enfants sont trop difficiles, d'autant plus qu'elle peut se faire par le nez, à l'aide d'une sonde. Je préfère l'injection par les narines, comme je l'ai dit.

SUR LA DIPHTÉRITE.

Les topiques solides ou mis à l'aide d'un pinceau sont d'une innocuité absolue daiis le pharynx; il n'en est pas de môme sur la glotte.

Il est bon, très-bon, d'employer une éponge au bout d'une baleine courbée selon les parties à toucher; s'il ne s'agit que d'opérer sur le pharynx, son innocuité est telle que je suis encore à comprendre comment on ne préfère pas plus généralement cette médication à toute autre, quand bien même cette dernière serait aussi efficace; mais autant elle est peu dangereuse, tant qu'elle est bornée au pharynx seulement, autant elle me parait être dans des conditions opposées quand c'est le larynx qu'il s'agit de modifier. L'inconvénient que je reproche à l'application d'un pinceau imbibé des matières topiques sur la glotte est très-grave et n'est pas assez connu.

Quand le pinceau est un peu gros, et même sans cela, s'it contient assez de liquide pour qu'il puisse s'en écouler quelques gouttes sans trop d'efforts, il suffit que le médecin parvienne à lui faire franchir l'isthme du gosier sans heurter, pour que la matière dont il est imbibé coule à la moindre pression, qu'elle puisse pénétrer dans les voies respiratoires et qu'elle aille jusque dans les poumons y produire des altérations qui sont l'occasion de pneumonies lobulaires, pneumonies qui me paraissent avoir été attribuées jusqu'ici, mais souvent à tort, à la diphtérite. Or, ces pneumonies sont trèsgraves, gi j'en crois ceux qui les ont observées tout en .se méprenant sur leur cause; ce danger me semble surtout démontré par les recherches que j'ai faite?, afin de m'en convaincre.

Expériences.

Pour faire ces expériences de façon à avoir une conviction entière,, j'ai choisi pour cela des animaux très- sains et dont la trachée se rapprochait, pour le calibre, de celle des enfants; voici leur récit abrégé :

Dans la trachée de dix chats variant de grosseur et d'âge depuis trois mois jusqu'à deux ans, j'ai fait pénétrer par l'ouverture naturelle soit de la dissolution de nitrate d'argent qui n'a jamais contenu plus d'un cinquième de sel, soit de la dissolution d'alun faite à froid.

Pour parvenir à ce but, j'ai introduit une baleine mince armée, d'une éponge, dans un tube de fer blanc qui était terminé à l'une de ses extrémités par une ouverture latérale évasée en forme de cuillère; le tube était coudé de façon que l'ouverture en question regardât l'intérieur de la courbure, et elle pouvait s'appUquer aisément sur le larynx quand elle était portée dans le gosier de l'animal ; cette espèce d'évasement recevait l'éponge, et pouvait recouvrir toute la glotte et l'épiglotte sans difliculté.

Quand l'appareil était convenablement placé, et il suffisait pour cela de

396 SUR LA UII'HTËIUTE.

bâillonner l'animal qu'on tenait solidement par le col et par les quatre patte5 dans une main gantée, puis de porter le tube dans le phaPi'nx, d'élever un peu la main; ensuite un bruit se faisait entendre dans le tube dès que le larynx était couvert; alors, je poussais le bout de baleine qui dépassait l'autre extrémité du tube pour que l'éponge fût pressée et exprimée entre le tube et la glotte. Deux inspirations suffisaient pour avoir la certitude qu'une partie du liquide contenu dans le pinceau avait pénétré dans les voies aériennes, le reste coulait dans l'estomac ou restait dans l'éponge, ce qui se conçoit aisément; je n'ai jamais laissé l'animal faire plus de trois inspirations pendant l'application du tube.

Dans quelques-unes de ces expériences, l'éponge ne contenait que dixhuit gouttes de liquide. Quelques-uns de ces animaux n'ont été soumis qu'une seule fois à'ce martyre; aucun ne le fut plus de deux. Pour ces derniers, chaque séance a été distante l'une de l'autre de quatre jours, pas un de ces animaux n'a survécu plus de six jours. Plusieurs ont péri dans les dix premières heures ; il y en a m^e deux qui sont morts quatre heures après la première opération.

Les lésions cadavériques que nous avons trouvées ont été trop prononcées pour laisser douter de la cause de la mort de ces animaux, puisque des pneumonies lobulaires se trouvaient dans leurs poumons, et qu'elles étaient aux centres des lobes ; que le nombre de ces points phlegmasiques nous a paru plutôt proportionné à la quantité du liquide inspiré qu'à son activité. Je ne fus pas seul à faire cette remarque ; MM. Pelletier, d'Amboise, Gui- * mier, de Vouvray, et Herpin père,*die Véretz, l'ont faite aussi, car j'ai répété ces expériences devant eux.

Ce qui a poussé l'auteur à faire les expériences qui précèd'ent.

Je fus poussé à faire ces recherches parce que j'avais vu que des animaux morts après avoir subi des insufflations de calomel ou d'alun dans la trachée présentaient des désordres pulmonaires aussi graves qu'après avoir respiré (lu chlore; j'avais vu mourir aussi un jeune enfant atteint du croup quatre heures après qu'on eut appliqué sur sa glotte une éponge imbibée de dissolution de nitrate d'argent. Chez ce petit garçon, les accidents du croup dataient de la veille, mais ils n'étaient pas très-graves, et enfin le malade n'avait rien éprouvé avant cette application qui pût faire craindre une fin aussi prompte. Il est vrai qu'on pourra croire que la fausse membrane, en se décollant et venant à faire bouchon dans le larynx, a causé une funeste asphyxie. Cela s'est vu assez souvent, mais dans ce cas la mort est plus soudaine que ne le fut celle de cet enfant.

Gomme l'observation qui précède n'avait point été complétée par la nécropsie, seul moyen de justifier ou d'infirmer mes doutes, il ne pouvait,

SUR LA iuI'Htéiuïh:. 397

comme je l'ai dit, me rester que des soupçons, quand on m'adjoignit à

M , pour l'enfant de M. D , ùgé de sept ans. Notre confrère n'avait

constaté qu'une diplitôrite du pharynx; l'éponge dont il s'était servi était grosse, et elle avait absorbé huit grammes (deux gros) de dissolu lion de nitrate d'argent; or, comme c'était le premier attouchement qu'on faisait à cet enfant et qu'il était sans défiance, elle fut plongée sans arrêt jusque dans le pharynx et sur la glotte.

Ce petit malade, qui jusque-là n'avait ni toussé, ni rien éprouvé qui fit soupçonner l'envahissement des voies respiratoires, toussa et éprouva immédiatement des accidents qui lirent croire à l'existence du croup. Ce fut alors que je fus appelé; on voulut pratiquer la trachéotomie, j'engageai à ajourner cette détermination. Les accidents restèrent stationnaires pendant trente-six ou quarante heures; nous allions essayer le kermès à haute dose, que M. Crozat m'avait fortement préconisé, quand, pendant le temps qui s'écoula entre la prescription et sa mise à exécution, un mieux notable survint que les parents attribuèrent à des futilités, mais qui en réalité était spontané : dès ce moment la toux devint de plus en plus catarrhale, etc. Enfin, tout semblait aller au mieux, quand, quatre jours après, un frisson suivi d'une petite fièvre précéda de douze à quinze heures une nouvelle explosion d'accidents du côté de la respiration, car le croup, le véritable croup, survint cette fois.

En fallait-il davantage pour démontrer que les premiers accidents avaient été occasionnés par l'introduction du nitrate d'argent dissous dans les voies aériennes, et que les derniers étaient l'effet d'une recrudescence de la diphtérite, que précède presque toujours un petit accès fébrile. Je proposai la trachéotomie, parce qu'elle me semblait avoir des chances de succès : elle fut pratiquée le lendemain. Je reprendrai plus loin la fin de cette observalion instructive.

Expériences qui indiquent les précautUms qu'il faut prendre.

Malgré tout ce qui précède , je ne voulus cependant pas repousser sans plus ample examen une médication qui con)ptait des succès réels; je fis encore des essais, afin de me rendre un compte exact des raisons qui l'avaient fait réussir, et par conséquent pour essayer d'éviter les causes de revers fâcheux.

J'expérimentai cette fois sur des poules et des pigeons, dont il est facile de mettre le larynx en évidence en leur ouvrant fortement le bec et en tirant leur langue ; de cette façon je pus suivre à loisir les elTets d'une éponge mouillée d'une dissolution de nitrate, et je vis qu'il était nécessaire qu'elle fût mince et peu imbibée; qu'il fallait, enfin, que le hquide ne se présentât pas devant la glotte en assez grande quanlilé pour couler ; qu'il sufiisait qu'il

■i98 SlIU LA IMPinUKIIK.

suintùt léfrèremeiit sur les bords do celte ouverture pour que, de proche en proche, son action sï'tendit assez bas dans le larynx sans risquer qu'il lût inspiré jusque dans les poumons. Je lis ensuite sur deux chats deux tentatives qui me confirmèrent que cï'tait là le moyeu, le seul moyen d'éviter les accidents pulmonaires qu'on peut certainement reprocher à l'emploi des topiques mis sans précaution sur l'ouverture du larynx.

Je ne suis pas seul d'avis de prendre ces précautions.

Je ne crois pas être le seul qui prenne ces précautions quand il s'agit de porter des agents médicamenteux sur la glotte. Bretonneau le faisait, mais, si mes souvenirs ne sont pas inlidèles, personne ne les a encore indiquées. Il y a plus, dans la réunion de septembre I8i7, j'ai entendu citer un succès où tout annonçait qu'on ne les :onpçonnait pas nécessaires. J'iii lu depuis des relations de succès qui m'ont démontré encore combien il est heureux, je crois, pour le malade comme pour les médecins, que l'isthme du gosier ait été une sentinelle assez vigilante, qu'il se soit fermé sur l'éponge, qu'il en ait exprimé tout le liquide exubérant avant qu'elle arrivât sur la glotte; voilà, je pense, comment dans ce cas les poumons ont été abrités; l'opérateur n'a point fiit ce qu'il dit avoir fait et ce qu'il voulait faire pour guérir, enlin pourquoi il a guéri.

Les termes dans lesquels cette observation a été rapportée étaient tels, que je n'hésite pas à affirmer- qu'il n'est pas un des auditeurs qui aurait pensé à éviter l'écueil que je viens de signaler, écueil dont le danger ressortira bien plus encore des expériences que j'ai faites et que je rapporterai en parlant de l'introduction des topiques par l'ouverture artificielle de la trachée. De ce qui précède, je crois devoir conclure que la médication topique appliquée sur la glotte demande plus de précautions que celles qui sont indiquées, quelque grave que soit le cas pour lequel on la mettra en œuvre; qu'il ne faut pas mettre trop de liquide sur l'éponge, si l'on veut au moins ne pas nuire.

Je courbe, comme je l'ai dit, une baleine par le bout aminci; je la perce, et fixe dans sa courbure une éponge mince qui déborde les côtés de cette baleine.

L'éponge légèrement mouillée est portée au fond du pharynx, la baleine la protège, puis j'appuie sur la glotte; le gosier, eu se resserrant, vient se pénétrer du topique sur le côlé de l'éponge, cl tout se trouve suffisamment louché. Cela se fait aussi bien et aussi sùrenunt que possible. Bretonneau faisait de même. Il donnait au bout de sa baleine la forme d'une spatule courbée, et il exprimait l'éponge avant de l'appliquer.

Traitement du croup par le calomel et l'alun.

Autrefois, je pensais qu'il fallait pratiquer la trachéotomie dès que la diphtérite avait envahi les voies aériennes, que cela était nécessaire, si on

SUK LA UIPHTÉRITE. -1^^

voulait qu'elle fût opportune, qu'il fallait, pour que la médication topique pût être fructueuse dans le croup , ne pas attendre que les fausses membranes s'c'lendissent plus bas que la première division des bronches (nous verrons plus loin à quelles conditions il faut ne pas manquer si on veut qu'elle ne soit pas nuisible). Les motifs de cette grave détermination étaient puisés dans les expériences que je citais et parce que je suis convaincu, comme Bretonneau, que la diphtérite a le plus souvent une marche envahissante. Ce qui m'a fait changer d'avis sur la nécessité de la trachéotomie, ce sont d'assez nombreux succès d'une méthode de traitement qui est un emprunt fait à plusieurs autres.

Je l'ai employée, pour la première fois, sur la fille d'une sage-femme

d'Amboise, M™« B La mère de cette petite fille refusa obstinément la

trachéotomie, que je croyais nécessaire, parce qu'elle connaissait ses trop rares succès d'alors.

Cette malade était âgée de sept ans et délicate, quand elle fut prise simultanément de l'angine et du croup qui régnaient alors à Amboise. Je lui fis prendre alternativement deux grains de calotnel et trois grains d'alun (je donnai ainsi toutes les deux heures un paquet de l'une et de l'autre de ces poudres; ils furent continués pendant sept jours; le contenu des paquets était renversé seulement sur un véhicule solide autant que possible, selon la méthode de Guersand). Je joignis à cela des applications de nitrate d'argent dissout sur les amygdales et dans le pharynx.

Cette médication ne fut point purgative. Dès le soir du deuxième jour, l'isthme du gosier commença à se nettoyer; mais, comme la voix, la toux et la respiration conservèrent seules leur caractère fâcheux ; je cessai les applications de nitrate pour continuer seulement l'administration de l'alun et du calomel.

Le quatrième jour, la petite malade avait une répugnance extrême pour le calomel qu'elle avait préféré d'abord à l'alun ; il devint impossible de la tromper, et dès ce moment les paquets furent donnés un peu moins régulièrement.

Vers la fin du cinquième jour, la toux devint calarrhale, la voix et la respiration meilleures, l'haleine eut déjà quelque chose de mercuriel qui augmenta le lendemain avec le mieux.

La petite B n'eut pas de salivation, comme je le redoutais; je

craignais aussi une convalescence longue, cela ne fut pas. Dans mon intime persuasion, cette observation offre une guérison du croup, quoiqu'il n'y ait pas eu expulsion de fausses membranes; l'angine diphtéritique, l'altération de la voix, la toux, le prouvent. Il est bon de noter que j'avais donné plus de soixante grains de calomel (près de trois grammes et demi).

Depuis ce succès, qui remonte à plus de vingt-sept ans, je n'ai pas

SUR LA DIPHTÉRITE.

soigné moins de quarante personnes atteintes du croup ; parmi elles, il y en • a trois ou quatre qui n'ont peut-ôtre pas eu des symptômes assez tranchés pour en convaincre tout le monde; quant aux autres, il n'eût pas été possible d'élever le moindre doute sur l'envahissement des voies aériennes par la diphtérite. Je ne pourrais publier ces observations en entier, car comme j'étais loin de penser à reprendre la plume pour traiter encore cette question, je ne les ai pas relevées; et je n'oserais même pas en parler si je n'avais eu l'occasion de montrer quelques-unes des plus remarquables guérisons à des témoins compétents et irrécusables ; ces seules observations sont telles, que, quand bien même je n'en aurais pas d'autres, elles devraient attirer l'attention des praticiens.

Le sujet de l'une d'elle est le fils de M. D , d'Amboise, qui, comme

sa mère, porte des stigmates de scrofules. Il avait six ans alors; quand je fus consulté pour la première fois, il toussait et avait la voix légèrement voilée; comme en examinant le palais, et surtout la gorge, je ne trouvai rien, je fis une prescription insignifiante; mais quatre jours après je fus appelé de nouveau ; alors je trouvai que cet enfant avait la voix et la toux croupales. Quelques heures après cette visite, il toussa, éprouva de grandes angoisses et rendit une fausse membrane représentant la partie inférieure de l'un des côtés du larynx et les trois quarts du diamètre de la trachée ; elle était longue de sept à huit centimètres, son bout inférieur se terminait comme le bord de ces gaufres appelées plaisirs, ou comme le bout d'un tube coupé en long biseau; le pharnyx était parfaitement sain. Je ne pouvais recourir aux applications topiques qui, à mon sens, n'offraient pas de chances favorables; d'ailleurs j'avais déjà un certain nombre de succès obtenus par l'usage du calomel et de l'alun, je n'employai point cette fois le nitrate d'argent ni autres agents de même nature.

Je priai mes confrères, MM. Pelletier et Moreau, d'Amboise, de venir roir ce malade ; je leur montrai la fausse membrane que la mère avait recueillie; puis je commençai à administrer le calomel et l'alun; les paquets du premier sel étaient de dix centigrammes et ceux du second de quinze; ils furent donnés de deux heures en deux heures, cette administration fut faite régulièrement pendant six jours.

Le troisième jour de ce traitement, une nouvelle fausse membrane, qui était semblable en tous points à la première, fut crachée aussi péniblement.

Du sixième au septième jour, des crachats puriformes très-épais succédèrent à d'autres qni l'étaient moins et qui étaient mêlés de mucosités. La respiration devint difllcile, embarrassée; un gros râle bronchique semblait indiquer que cette gêne n'avait pas d'autre cause, mais elle était inquiétante tant elle était forte ; je l'attribuai à la fonte de la fausse meiubrane, je donnai une infusion de polygala; peu après, les crachats devinrent faciles et la poitrine se débarrassa; l'enfant se rétablit.

Sm LA DlPIiTKRITE. 'iOI

Cette histoire est â^yk ancienne, je crois qu'elle date de 1839. Ce petit garçon resta longtemps faible et sans app6tit. Aujourd'hui il a quarante ans faits; il est fort, mais il conserve une disposition extrême aux rhumes, crache toujours quelque chose; sa respiration n'est pas pure d'un côti''.

Pendant que h famille P était chassée d'Amboise par la crue de

1846, la petite fille aînée, nommée Berthe, ùgée de quatre ans, eut un peu de fièvre avec mal de gorge. Je fus consulté; j'examinai le pharynx et ne trouvai qu'une rougeur légère ; je lui conseillai peu de chose et ne retournai plus la voir les jours suivants. Mais une semaine plus tard, celte petite revint à la ville, et quoiqu'elle fut encore assez gaie et sans fièvre, elle avait néanmoins la toux et la voix croupales, une partie de ses amygdales, ainsi que sa luette, étaient couvertes de fausses membranes; le doute n'était permis pour personne; ce début si peu sérieux était cependant celui d'une dij hlérite pharyngo-trachéale des plus graves (1).

L'enfant, craintive et g. tée par sa mère, ne devait pas se prêter facilement aux applications topiques. L'expérience m'avait appris que ce moyen n'est pas indispensable quand on a recours au calomel et à l'alun. Les paquets que je fis donner en contenaient chacun dix centigrammes J'en fis d'abord administrer un de chaque espèce en trois heures, afin de tâcher de réparer le temps perdu, si cela était possible; je dus me presser, car peu après avoir reconnu le croup, je fus appelé de nouveau pour constater t, ie des lambeaux de fausses membranes moulées sur les divisions des bronches venaient d'être rendus, un entre autres était doublement bifurqué; ils furent conservés dans l'alcool, et je pus, quelques jours après, les montrer à Brctonneau que je conduisis chez cette malade pour le faire juge de ce cas curieux qui , au moment de cette visite, n'était encore qu'en voie de guérison. L'haleine de l'enfant commençait à être mercurielle, la toux avait déjà perdu une partie de ses caractères fâcheux, et les fausses membranes qui tapissaient les tonsilles étaient à moitié disparues et remplacées par une matière diffluente. Mais il y en avait encore bien assez pour ce juge que personne ne récusera.

L'usage du calomel alterné avec l'alun fut continué plus de sept jours ; pen lrr^î le premier il le fut d'heure et demie en heure et demie, les jours suivants les paquets ne furent donnés que toutes les deux heures. Pour les deux derniers, l'on fut beaucoup moins exact.

Les suites de cette maladie furent courtes, Berthe eut du dégoût et de l'abattement pendant peu de jours, comme tous les autres enfants soumis à ce traitement; comme eux aussi elle se plaignit d'avoir la bouche mauvaise, ce qui fut dû sans doute à l'affection mercurielle, car les gencives furent

\ C..5.U.UI observations seules suffisent, je crois. |.our convaincre que le croup n'est point l<i suile 'i'uiic inllaiiiniat.on sur-.ivuii de lu mmiiieuse rcspiraloire,

.MIQLKL. 2{j

402 SUR LA UIPHTÉRITE.

très-légèrement gonflées. Je dirai en passant que cette intoxication hydrargyrique m'a toujours paru être le terme de la dipthérite, qu'elle n'a pas toujours été môme très-ajjparente, qu'elle n'a jamais été plus forte chez aucun des enfants que j'ai soumis à ce traitement, enfin qu'elle m'a toujours semblé plus lente à venir quand il y avait diarrhée au début du traitement que lorsque le calomel ne purgeait pas, ce qui se comprend aisément.

Ce fut, si ou se le rappelle, par cette même médication, aidée de deux

applications de nitrate d'argent dissous que fut traité le petit V , fous

les yeux de MM. Bachelot, Chenouard et Lagarde, et qui guérit néanmoins après une perte de temps de onze jours, pendant lesquels on fit un traitement révulsif si énergique et si inutile.

Nécrologie du traitement par le calomel et l'alun alternés.

Il n'y a pas une manière de traiter le croup qui n'ait un nécrologe. Je m'empresse de publier celui de celle-ci, parce que je ne connais pas de meilleur moyen de conviction.

Le premier des cas malheureux que j'ai à raconter fut celui d'un petit garçon tout rabougri, sujet à des douleurs de ventre et à des indigestions; chez lui la diphtérite avait débuté par les amygdales, elle était restée stationnaire pendant quelques jours, malgré des attouchements avec le nitrate d'argent qui furent faites assez énergiquement, mais qui, je le crois, ne portèrent pas sur toutes les parties malades ; je dis je crois, car ce ne fut pas moi qui dirigeai le début de ce traitement.

Les accidents de la diphtérite trachéale n'étant pas douteux le sixième jour, je pressai l'administration du calomel et de l'alun. Les premières doses déterminèrent la diarrhée; enfin du sixième au septième jour de ce traitement, douzième de la maladie, l'haleine devint mercurielle, la toux et la voix perdirent leur caractère alarmant; on suspendit toute médication.

Ce petit malade resta faible et sans appétit; nous le forçâmes de se nour rir; il prit du bouillon et des potages; sous leur influence il parut aller mieux pendant quelques jours, puis il prit un potage au bouillon de bœuf et mangea une côtelette de mouton dans un repas. Peu après les douleurs de ventre et le dévoiement apparurent pour ne plus cesser, il mourut cinq jours après cette rechute, dans un état d'épuisement extrême, refusant tout et froid comme un cadavre plus de vingt-quatre heures avant de mou rir ; il conserva son intelligence jusqu'à la fin.

La membrane muqueuse digestive que nous trouvâmes rouge dans toute son étendue, comme un morceau de coton teint en rouge foncé, fut la seule chose remarquable que nous trouvâmes dans le ventre, le reste nous parut dans un état normal.

SUR LA DIPHTÉRITE.

La membrane muqueuse pliaryngo-Iarynj^éc ôlait saine, seulement dans le larynx et à plusieurs millimètres plus bas, cette membrane n'avait pas son poli et sa couleur -ordinaires , elle était plus violelle, ses villosités étaient plus grossières, on aurait pu croire qu'on regardait celte membrane à travers un verre très-grossissant et violet, d'où nous fûmes portés à penser que cette surface chagrinée avait été le siège de la diphtérite.

La mort de cet enfant fut-elle causée par une indigestion? Cette indigestion aurait-elle été aussi grave, si le traitement par le calomel et l'alun n'eussent pas été nécessaires? Les accidents bizarres des derniers jours indiqueraient-ils celte cachexie spéciale à la diphtérite? Le doute est permis sur ces trois points.

Le second fait qui vient grossir ce nôcrologe est celui d'une jeune personne de quatorze ans, M"* D , près d'Amboise. Elle m'arrête sur le

chemin pour me montrer ce que je pris pour quelques aphtes dans sa bouche et sur ses lèvres ; les amygdales étaient tachées de quelques points blancs , tout cela avait été précédé d'un accès de fièvre. Je crus à une de ces éruptions qui accompagnent et peut-être occasionnent les fièvres qu'on appelle éphémères.

Les seules précautions que j'indiquai furent une diète légère, des boissons aqueuses et un gargarisme astringent; je ne la revis plus.

Il y avait douze jours de cette consultation, quand M. le docteur Lagarde fut appelé et trouva les narines ainsi que le pharynx tout entier tapissés de fausses membranes; les voies aériennes lui parurent envahies aussi; cependant il doutait encore, car on pouvait croire que l'altération de la voix était occasionnée par Tétat des fosses nasales et du pharynx, parce que la malade ne toussait pas et semblait respirer assez hbrement.

Il fit un pansement le plus complet possible avec de la dissolution de nitrate d'argent, prescrivit de suite des paquets de calomel et d'autres d'alun pour plus de précautions.

Les accidents dont je viens de parler paraissaient stationnaires le lendemain, mais peu d'heures après cette visite, la jeune fille se leva pour aller à la selle, et à l'instant où elle allait se remettre au ht elle mourut dans les bras de sa mère.

La nécropsie ne fut pas faite, mais il me semble que la mort ne peut être due qu'à un décollement de la fausse membrane trachéale, qui aura amené l'occlusion du larynx, comme cela s'est vu d'autres fois.

Le troisième fut celui d'une dame de cinquante- cinq ans; elle était fille d'un chirurgien faisant la pharmacie; par cette raison elle se croyait habile et continuait le commerce de ses père et mère; elle joignait malheureusement à cela d'être aussi indocile qu'avare. Quand elle me fit appeler, elle avait déjà essayé de se soigner depuis quelques jours, aussi ne pouvait -on plus méconnaître une diphtérite pharyngo-trachcale des plus complètes.

401 SUR LA DIPHTÉRITE.

Mon premier soin fut de faire une application de dissolution de nitrate d'argent aux quatre cinquièmes d'eau, ce fut la seule possible; car cette malade se refnsa obstinément à toute autre, et on ne bâillonne point u.'.o femme de cet Age. Le traitement par l'alun alterné avec le calomel devint donc la seule ressource. Les paquets que je prescrivis furent de trois grains ou quinze centigrammes.

Dans In nuit dn deuxième au troisième jour qui suivit cette prescription.

M'"* éprouva beaucoup de toux et d'angoisses, elle crachait quelque

chose de volumineux et de diflicile à avoir, la malade et sa garde ne m'en donnèrent pas une idée assez exacte pour que je pusse être certain qm; c'était une fausse membrane, d'ailleurs elles avaient toutes les deux une habitude d'exagération qui devait me faire tenir sur mes gardes; je prescrivis de conserver tous les crachats.

La cinquième nuit fut aussi orageuse que la troisième, et le lendemain on me montra une fausse membrane moulée sur toute la trachée et le larynx. Je recommandai, avec plus d'instances, l'administration des paquets; m;ns on me trompait, comme on va \oir.

Le huitième jour, ne trouvant pas de changement ni de traces d'intoxi( alion mercurielle, je voulus connaître au juste combien la malade avait pris de paquets; on balbutia, je devins déOant, et alors, compte bien fait, j'acquis la conviction qu'en sept jours elle n'avait pris que cent trente- cinq centigrammes (vingt- sept grains) de calomel.

On comprendra aisément que la surveillance fut telle, que dans la suite les médicaments furent régulièrement donnés. Six jours plus tard, c'est-àdire quatorze après le début du traitement et par conséquent plus de vingt depuis le commencement de la maladie, les accidents du croup et de l'angine maligne disparurent. Mais comme la diphtérite laryngée avait suivi toutes ses phases, qu'elle avait fini sans doute par produire une ulcération,

la convalescence ne fut pas entière. M'"' conserva une véritable phtisie

laryngée, voix voilée, toux fréquente, crachats muqueux et proportionnés à la violence de la toux (car, quand par des opiacés on calmait la malade au point de la faire dormir, elle ne crachait pas). Les bruits respiratoires étaient purs

Après deux mois d'une toux pour ainsi dire continuelle, une hernie crurale mal contenue sortit et s'étrangla, il fallut en venir à l'opération; m;iis elle ne fut acceptée que quand les accidents inflammatoires furent tels, qu'ils ne s'arrêtèrent pas, et la malade succomba. Je ne pus oljtenir la nécropsie; mais, quoi qu'il en soit, il est suffisamment démontré, ce me semble, que la diphtérite avait été guérie sous l'infineuce du calomel et de l'alun, et que l'ulcération du larynx était seule la cause de la toux qui à son tour était entretenue par elle.

Le quatrième malade qui succomba au croup, après avoir été soumis à

SLR LA DIlMIiKIUTE.

l'alun et au calomcl, ^tait vu par lo docteur hagarde et moi. Cet enl'iiiil avait trois ans; reiivahissemeiit des voies aériennes était accompli quand nous le vîmes. Mon confrère était un peu prévenu par l'observation qui va suivre, ce fut lui qui fil la première visite; il crut devoir se borner a l'application du nitrate d'argent dissous, c'était le deuxième jour de l'invasion apparente de la maladie.

Le troisième jour nous fîmes prendre du calomei et de l'alun, il était sept heures du matin, quand on commença. A notre visite du soir, nous le trouvâmes expirant; il nous fallut faire la trachéotomie dans l'espoir de prolonger assez la vi-i pour donner au caloraelle temps d'agir.

Malgré lampleur de l'ouverture donnée à l'air, la respiration ne se rétablit pas sufiisamment, elle resta d'une fréquence extrême, comme quand l'embarras est beaucoup plus bas, et ce malade mourut neuf heures après, en s'éteignant par degrés.

Le cinquième dont je vais parler n'est pas pris parmi mes malades, comnif on a déjà pu le pressentir, je rapporte ici cette observation et la suivante, parce qu'il faut qu'après avoir lu cette note chacun puisse ne pas craindre les déceptions que l'enthousiasme d'un novateur, même très-consciencieux, cause quelquefois. Cet enfant appartenait à un gendarme d'Amboise, voisin

du lieu où les enfants du cafetier R avaient été traités plusieurs mois

auparavant. Chez ce malade, qui était jeune, la diphtérite, d'abord pharyngée, était devenue nasale ; elle semblait repulluler malgré les applications de dissolution de nitrate d'argent qui furent assez vigoureusement faites.

Je fus consulté sur ce qu'il y avait à faire en pareil cas : je conseillai le calomei et l'alun; peu après leur administration, les accidents apparents de la diphtérite se calmèrent, mais il survint ensuite une série de désordres bizarres; dans le récit qui m'en fut fait, je crus reconnaître ceux occasionnés par la cachexie diphtéritique. Mon confrère qui ne l'avait jamais observée, était disposé à en accuser le calomei. Je l'engageai à en causer à Breton iieau, qui est celui qui l'a vue le plus souvent, le seul qui put alors la décrire aussi bien que les autres nuances de cette étrang^^ maladie, et cet observateur partagea mon avis.

A l'in.^tant oii je traçais ces hgnes, le docteur Hélie, de Bléré, m'annonça qu'il venait de perdre un enfant atteint de la diphtérite pharyngo-nasale avec altération du timbre de la voix; qu'il avait d'abord traité cette petite fille de douze ans par le nitrate d'argent, puis enfin par le calomei et l'alun, auxquels il avait déjà eu recours plusieurs fois.

Les accidents du nez, du gosier se sont dissipés, puis l'enfant est tomj)ée dans une prostration complète, elle est devenue froide, sans désir de manger, digérant mal (1), ayant le pouls irrégulier et petit. Les toniques n'ont

(t) Cependant j'ai appris depuis que le jour de sa mortelle mangea trois soupes, et qu'elle ne cessa de prier du la réchauiïer, car son inlullit,'eiicc resta nette jusqu'à la fin.

i06 SUR LA DIPHTÉRITE.

pas eu plus de prise que le reste; cette enfant a succombé le. quinzième jour dans un état que son médecin ne saurait comparer à aucun autre; il est vrai qu'il n'avait jamais vu les malades qui ont succombé sous l'influence de la cachexie de la diphtérite.

Dans ces deux cas, l'adynamie a-t-elle été l'effet des préparations mercu-

rielles? outre l'avis que j'ai fait invoquer, je rappellerai que P , le

reste de cette nombreuse et malheureuse famille emportée dans l'épidémie de Gangy, mourut dans le même état que ces deux malades, et il n'avait pas pris un atome de calomel.

Je ne veux pas essayer davantage d'innocenter le calomel ; quand bien même la conviction que j'ai ue.serait pas partagée par mes lecteurs, les résultats de cette médication sont tels que, dans une occasion aussi grave, ils doivent appeler l'attention des praticiens.

Delà manière d'agir du traitement hydrargyrique alumine.

Comment agit le calomel alterné avec l'alun dans la diphtérite des voies aériennes? C'est une question que je me suis faite il y a déjà bien longtemps, puisque mes premiers succès datent, je le répète, de plus de vingtcinq ans et qu'ils se sont peu démentis depuis.

Si l'effet de cette médication avait quelque ressemblance avec les purgatifs ou autres agents de dérivation, pourquoi leur action serait -elle moins prompte quand ils déterminent la diarrhée que quand ils ne la déterminent pas?

L'action de ces poudres est-elle purement topique? Les éloges qui ont été donnés à l'alun dans certains cas du croup pourraient le faire croire; quant à moi, je ne pens'e pas que leur effet topique s'étende au-delà de la glotte. Sans doute, qu'en laissant ces substances sur les corps qui leur servent de véhicule, c'est-à-dire en ne les enveloppant pas, il s'en arrête dans le gosier, et alors l'effet de cette portion doit être et est en effet locale. Quand nous employons exclusivement les topiques, leur action est trop limitée aux surfaces touchées, pour croire qu'elle s'étende bien loin au-delà des parties mises en contact avec le médicament ; qu'elle aille jusqu'à modiGer quelque peu la glotte, c'est tout ce que l'on peut admettre.

Un homme devant l'autorité duquel nous devons tous nous incliner, car enfin à son intelligence active il joint une plus longue expérience que nous, pense que, pendant la déglutition, il s'en introduit dans la trachée, etc. Je ne viens pas nier que cela ne soit absolument pas; mais de ce que cela puisse se faire dans des moments d'angoisses, je crois que l'on aurait tort d'en conclure qu'il en est ainsi assez souvent pour en faire la base d'un traitement qui doit être aussi prompt qu'énergique; le hasard m'aurait cxtraordinaircment servi, ce qui n'est pas supposable.

SUR LA ItlPHTÉRITE.

Les r(^sultats que j'ai obtenus, et que je livre à la médilatioii des praticiens, me semblent dus à une intoxication mercurielle et à l'action sui gencris de cette substance sur la membrane muqueuse laryngo-trach(?ale, action qui n'a pas 6t6 remarquée, parce qu'elle est moins apparente que celle qui a lieu sur la membrane buccale.

Voici un fait qui prouvera que si les choses ne se passent pas comme je le crois, au moins elles ne se font pas de façon à laisser croire à une action exclusivement topique.

Le 4 septembre 1848, je fus appelé à Âmboise, chez M. A , boulanger;

sa petite fille, âgée de quatre ans, très- mince, très-délicate, sujette aux maladies de poitrine graves, était malade depuis vingt-quatre heures.

Je lui trouvai peu de fièvre, ses narines laissaient couler une matière ichoreuse abondante, ses tonsilles, sa luette et son pharynx étaient tapissés de fausses membranes, sa voix était complètement éteinte, maiu l'enfant ne toussait pas ; ses gangUons cervicaux et parotidiens étaient assez gros , sa respiration était bruyante ; malgré cela, l'auscultation n'indiquait rien dans les poumons ou les bronches.

Tous ces accidents dataient de la veille, comme je l'ai dit; il me parut évident que j'avais affaire à une diphtérite des narines, du pharynx et de la glotte, que l'invasion était de nature à laisser craindre des progrès rapides.

Toucher les amygdales, barbouiller le pharynx, injecter dans les fosses nasales un topique, me semblait dur et peu sûr; je préférai le calomel combiné avec l'alun; les paquets de chaque substance furent de dix centigrammes ; on les donna de deux heures en deux heures fort régulièrement- Vers le soir du dernier, l'enfant fut prise d'une forte fièvre, elle était brûlante, assoupie, sa face était rouge, ses ganglions sous - maxillaires étaient beaucoup grossis et douloureux.

Je fis mettre des compresses d'eau blanche sur les ganglions, nettoyer la bouche avec un pinceau imbibé d'eau et de miel rosat, moucher souvent et continuer le traitement par le calomel et l'alun.

Le troisième jour, au soir, la fièvre se modéra, le gonflement des ganglions s'arrêta.

Le quatrième, le nez et la gorge parurent s'améhorer, car la petite mouchait moins, ses lonsilles étaient moins bottées et moins grosses , sa voix paraissait aussi moins voilée.

Le cinquième jour, 9 septembre, le mieux était évident, le nez rendait beaucoup moins ; ce que l'enfant mouchait était fort épais, on ne voyait plus que des petits points blancs séparés sur les amygdales, et enfin la voix était plus forte, mais elle n'était pas encore nette.

Enfin, le 10 septembre, sixième jour de ce traitement qui n'avait pas été interrompu, la voix était nette, le gosier à peu près débarrassé entièrement, le nez ne laissait plus rien couler, il n'y avait plus d'enchifrènement, et la

408 SUR LA DIPHTÉRITE:

petite malade était gaie, assise sur son lit, et mangeait avec appétit La convalescence a été très -prompte.

Si cette manière de voir l'effet du calomel n'est pas la vraie, comment expliquer la guérison des fosses nasales? car rien, absolument rien n'a pu faire supposer qu'il y ait pénétré quelques parcelles de poudre, puisqu'il n'y a pas eu d'angoisses respiratoires.

M. Moreau-d'Argy fut appelé en mou absence. Il a pu constater, je le sais, l'envahissement de trois cavités par la diphtérite; mais à quoi bon tant de preuves pour faire revenir l'auteur du Traité de la diphlériie à sa première manière d'expliquer l'effet des préparations mercurielles dans le croup? car ce qu'il en dit dans son ouvrage est de tout point conforme à ces vues. Mais enfin cette pensée lui est venue, et elle pourrait bien venir à d'autres.

A quoi sert donc la poudre d'alun quand le pharynx n'est pas malade, me dira-t-on, puisque le calomel donné comme lui n'agit pas topiquement? J'avouerai que la première fois je pensais n'avoir affaire qu'à une diphtérite du larynx et je ne demandais aux poudres que je donnais ainsi qu'une action topique suffisante. Ce premier succès m'encouragea pour une autre tentative ; je continuai ensuite, parce que je me suis fait une loi de ne jamais faire de nouveaux essais quand je crois posséder un moyen qui réussit. Plus on a été heureux dans ceux que l'on a faits, plus il faut redouter de se laisser détourner dans cette voie si on veut éviter des mécomptes affligeants.

Depuis longtemps j'avais été porté à trouver que les préparations mercurielles n'étaient efficaces dans le croup que par cette action spéciale dont j'ai parlé; ce qui m'avait donné cette pensée, c'étaient les succès publiés par l'auteur du Traité de la diphtérite, parce que j'avais assisté à plusieurs et participé dans quelques autres, que je n'ai pas publiés ; mais je fus refroidi de mon enthousiasme pour elles par un revers épouvantable dont je fus témoin en 1824. Une petite fille périt par suite d'une gangrène de toutes les parois de la bouche et d'une partie du pharynx avec nécrose des os du palais et des maxillaires. Ces désordres étaient survenus après des frictions mercurielles et Tusage de pastilles contenant du calomel : on les avait administrées contre une diphtérite pharyngo-trachéale qui guérit, mais la salivation et la gangrène qui suivirent ne purent 6tre modérée.'. J'avais cependant eu soin , aussitôt le début de la salivation, de laver la peau avec de l'eau de savon, ensuite avec de l'eau hydro-sulfureuse, etc.; les accidents ne s'étaient pas arrêtés.

Tous ceux qui ont assisté au début d'une salivation mercurielle ont pu voir que les premières apparences de cet accident se montrent toujours où les gencives sont irritées, près des dents cariées, par exemple. Une autre observation tout aussi facile à faire, c'est que ce sont les astringents les plus énergiques qui sont le meilleur remède à ce mal comme à presque toutes les maladies de la bouche. ,

' SUU LA DH'UTÉlilTE. 409

Ce furent ces deux observations très- banales qui me lirent penser qu'en alternant l'alun et le calomel, je prévenais les accidents buccaux que pourrait faire naître le calomel. Celte induction devient presque une chose certaine si on se rappelle que je n'ai jamais vu d'accidents mercuriels un peu sérieux venir entraver celte médication.

Je crois donc, en alternant ainsi le calomel et l'alun, que celui-ci se répand dans la bouche à chaque fois qu'il a pour effet de circonscrire l'action hydrargyrique où elle est nécessaire, c'est - à - dire dans le larynx, le canal aérien, et même les fosses nasales; je pense, en outre, que la bouche et le pharynx sont guéris par l'action topique de ces agents et que les autres surfaces le sont par l'action du calomel sur la constitution.

Je suis si convaincu que les choses se passent ainsi, que je n'hésite pas à regarder la diphtérite comme arrêtée et touchant à sa fin, dès que j'aperçois quelques signes d'intoxication mercurielle; et lors même qu'elle me parait peu redoutable, je suspens les préparations hydrargyriques dès que je la vois apparaître.

Ce ne serait qu'avec la plus grande répugnance que je reviendrais aux frictions mercurielles, car elles sont trop lentes à agir; or, comme il faut que l'action mercurielle soit aussi prompte que possible, on ne peut espérer (le la hâter par la voie de la peau qu'en mettant des doses surabondantes dont l'effet ne peut plus être limité. Je viens de citer un fait malheureux qui le prouve.

Je ne saurais trop vivement protester contre le conseil que vous donnez, (le combiner ce que vous appelez ma médication avec celle par les vomi lifs. L'une des conditions de succès de l'administration du calomel alterné avec l'alun, c'est d'obtenir, le plus tôt possible, la manifestation hydrargyrique, qui ne peut avoir lieu que par l'absorption. Or, celle-ci ne peut s'opérer, s'il n'y a pas tolérance de la part de la membrane muqueuse digestive. J'aurais compris votre sacrifice à la routine, si vous vous fussiez contenté de conseiller un léger vomitif, avec le sulfate de cuivre au début, pour débarrasser l'estomac des matières qui, parfois, peuvent dénaturer le calomel ou s'opposer à son absorption, — chose qui n'est pas nécessaire si on tient le malade à la diète; autrement, à quoi peuvent donc servir les vomitifs, si ce n'est à produire un effet qui s'o^t^o^îc autant que possible à ce que l'estomac tolère le remède, et par conséqn i,;, ;.u résultat désiré. Non-seulement je repousse les vomitifs, mais encore, comme je viens de le laisser jtressentir, je tiens mes malades à la diète.

Un jour, que je soignais un enfant attaqué du croup, avec le concours de Bretonneau, auquel pour plus d'une raison je me plaisais à laisser l'initiative, ce ne fut pas sans étonnement qu'il me vit lui demander avec instance de prescrire l'abstinence complète, à laquelle il s'opposait si souvent; mais quand je lui eus expliqué mon motif, il y acquiesça de la meil-

410 SUR LA DIPHTÉRITE.

leure grâce du moQcle. J'espère donc qu'à la lecture de ces lignes, Monsieur et honorable confrère, vous ferez comme Bretonneau.

Si, ce que je ne suppose pas, vous espérez qu'en combinant les deux médications, vous obtiendrez des deux moyens réunis quelque chose dtspécifique et d'heureux sur les parties affectées de diphtérite; je vous engage à nous citer des faits bien concluants; jusque-là vous me pardonnerez mon incrédulité, car je ne crois qu'aux choses qui me semblent possibles.

Ce qui, je crois, peut et doit être fait parfois simultanément avec le traitement par le calomel et l'alun , ce sont les applications topiques, tant dans les narines que dans le pharynx et sur la glotte.

Je pourrais multiplier ici les observations de la médication par le calomel alterné avec l'alun ; je le crois inutile aujourd'hui que des hommes recommandables, à tant de titres, ont reconnus qu'elle leur avait donné des succès ; d'ailleurs, elle ne devra jamais être qu'un moyen secondaire du traitement topique.

Je n'ai jamais essayé que cette médication comme substitutive indirecte, parce que je me suis fait une loi de ne jamais faire de nouveaux essais, lorsqu'un moyen m'avait réussi. J'ai vu que naguère un médecin, dont le nom m'échappe, a employé le copahu. J'avouerai y avoir pensé, et je crois que cette médication n'est pas à repousser. Le soufre vient d'être vanté, je n'ai pas à m'en occuper; je ne vous parle que de ma pratique.

De la trachéotomie.

Comme ce que je viens de raconter des effets du calomel ne fera point renoncer à la trachéotomie ni à la médication topique par la plaie, qui ont été souvent heureuses, je vais en parler; ce n'est cependant pas sans hésiter que je le fais, car je vais peut-être me trouver en opposition avec des hommes d'un esprit juste, dont j'estime la science, que j'aime, et qui peuvent opposer à mes observations des succès dont ils sont fiers et ils en ont le droit, mais enfin peut être trouveront-ils dans ce que je vais dire le moyen de mieux faire. Je proteste donc contre toute interprétation qui ne serait pas bienveillante. J'ai mis la main à l'œuvre chaque fois que j'ai trouvé l'occasion d'aider au progrès de notre art. Je sais autant que personne ce qu'il en coûte de toute manière à se lancer dans cette voie difficile. Je n'ai donc point l'intention de déprécier les efforts de qui que ce soit.

Perfectionnement dù à Bretonneau.

Depuis que Bretonneau s'est servi pour la trachéotomie d'une petite érigne -faite avec une longue aiguille garnie de cire à cacheter près de sa châsse et

SUR I-A DIl'HTÉRITK. ^tt

recourhf'e à angle un peu fermé à cinq ou six millimètres de sa pointe, qu'avec elle il a fixé la trachée dès qu'elle était découverte, que par ce moyen on peut ainsi la laisser et la reprendre à volonté, selon que le malade est plus ou moins patient, qu'il suflit pour cela de lâcher ce petit instrument, qui, peu lourd et peu embarrassant, reste en place, est toujours facile à ressaisir ; depuis qu'il est par conséquent moins difficile de disséquer convenablement les parties qui entourent ce conduit, qu'il n'est plus nécessaire (le tâtonner dans la plaie ni de presser la trachée pour la chercher, enfin de prendre autant de précautions sans lesquelles on risquait de l'ouvrir trop tôt et surtout d'y faire de ces petites ouvertures qui font pénétrer le sanii dans sa cavité, le manuel opératoire de la trachéotomie se trouve trèshcureusement simplifié. On peut n'ouvrir la trachée que lorsqu'il est temps, et le faire sans difficulté aussi complètement qu'il est nécessaire, en un seul temps, ce qui est essentiel. Depuis cette heureuse modification toute simple, je ne vois qu'à louer dans le manuel opératoire.

Préférence donnée à la trachéotomie transversale.

Je ne puis donner la même approbation à l'habitude qui me semble générale de faire l'ouverture du tube aérien en long, c'est en vain que l'on m'opposera des succès, j'aurai pour réponse précisément l'une des observations contenues dans le recueil des travaux de la société médicale dont vous fûtes le secrétaire.

Je suis partisan du conseil donné par Dupuytren. Je ne parle point du procédé adopté par quelques médecins anglais, qui est emprunté à nos vétérinaires; pour avoir une ouverture suffisante, nos voisins retranchent une partie des cerceaux; s'ils ignoraient moins ce qui s'est fait chez nous depuis quarante-sept ans, je crois qu'ils ne publieraient pas des observations de croup bien évident pour des inflammations de la glotte ; si ce qu'ils croient était vrai, qui est-ce qui ne devrait pas trembler de trouver sa première cuillerée de café, de thé ou de potage trop chaud ?

Chez tous les animaux qui ont une trachée, ce canal est merveilleusement disposé pour rester toujours béant; or, peut-il rester aplati dans une étendue assez longue sans iucou\ éiiient, surtout quand on réfléchit que cet aplatissement doit durer toujours.

Dès que les cerceaux de la trachée sont coupés, comme ils ne sont après tout que des arcs bandés par la membrane qui forme la paroi postérieure de ce conduit, il résulte de cette section que cette membrane se rétracte dès qu'elle n'éprouve plus la résistance qu'elle est accoutumée à surmonter, d'où l'aplatissement immédiat de la trachée, vis-à-vis la coupure ; à cela il faut joindre l'effet de la pression des parties voisines, qui contribue encore à affaisser ce conduit.

412 SllU LA llll'HTÉRITK.

Ce n'esl point, je crois, cette considération qui avait guidé Dupuylren; ce chirurgien avait remarqué que, pour ouvrir la trachée dans sa longueur, il fallait écarter les muscles de la partie antérieure du col, qu'il fallait aussi pour cela les mettre dans le relâchement, fléchir le col et non h; tendre ; que quand' le col était fléchi, les muscles écartés, on pouvait facilement approcher ce conduit de la surface de la plaie et le rendre superficiel, que cela non seulement ne pouvait être dans le cas contraire, mais encore que la trachée devenait plus profonde, plus difficile à atteindre et à ouvrir. J'ajouterai qu'avec une semblable disposition le sang y pénètre plus facilement, si malheureusement ou vient à l'ouvrir avant le temps, et qu'il est alors bien plus difficile de parer à tous les petits embarras que cette opération laborieuse fait éprouver.

11 y a déjà longtemps que, partant de ces données et de quelques autres, je proposai de découvrir d'abord la trachée dans la plus longue étendue, et aussi le mieux possible, puis de passer derrière elle une petite baleine mince et large qui, ]iar sa flexibilité agissait comme un ressort et faisait que la trachée s'approchait de la surface de la plaie, pendant que les muscles étaient tenus écartés par elle; ce n'était qu'après avoir rempli cette condition que l'on devait faire la section de ce conduit en travers et dans les deux tiers au moins de son calibre; alors les deux lèvres s'écartaient en Y et donnaient une ouverture superficielle aussi grande que le calibre même de la trachée; cette ouverture restait toujours béante et facile pour toutes les manœuvres nécessaires au traitement du croup; par là on ne risquait point de voir la canule ou le dilateur se déplacer et faire évanouir en un clin d'œil, par son seul déplacement, le fruit de plusieurs jours d'angoisses et de soins, comme cela doit arriver si le médecin quitte un instant le malade qui porte une canule ou un dilateur quelconque.

J'ai eu occasion de mettre ce procédé à exécution une seule fois; j'en ai envoyé la relation à l'Académie de médecine; mais comme j'avais laissé le croup à lui-môme, parce que je n'avais pas encore trouvé lemoyen d'éviter que les topiques mis dans latiachée ne fussent pas meurtriers, l'enfant mourut quatre jours après par les progrès seuls du mal. Je ne me suis pas bien fait rendre compte pourquoi un des honorables académiciens me fit dire que j'attribuais cette fâcheuse fln au procédé opératoire que j'avais employé, et supposa que je le condamnais moi-même. Il faut convenir que c'était avoir lu bien légèrement. Je n'ai point réclamé, parce que j'ai reconnu depuis qu'il est difficile à exécuter quand le col est gros, court, et surtout si la tmchée n'est pas bien et largement découverte; mais jamais procédé ne remplira mieux tous les désirs du chirurgien : ouverture large et facile à panser, sécurité, etc., il réunissait tous les avantages.

SUR LA lUI'IlTKRITK.

Je propose de substituer deux Hgaticres à tous les moyens de tenir la plaie trachéale ouverte.

Quoi qu'il en soit, ce n'est point une raison pour ne pas tenir compte des données du chirurgien de l'Hôtel-Dieu, de celles qui d(!;coulent des nécropâies que j'ai faites; or, par la modification que j'ai fait subir à ce procédé, je crois avoir prévu toutes les objections que l'on pourra faire à la trachéolomie transversale; par cotte modification il sera plus facile de vulgariser une opération qui, jusqu'à présent, n'a été pratiquée que par un pet't nombre de médecins, et qui, jusqu'à ce jour, il faut en convenir, a exigé des précautions dont le défaut n'a peut-être pas nui à faire qu'elle ait réussi si peu souvent dans la pratique civile. J'ai employé t our le malade dont l'observation va suivre le procédé dont je vais parler.

Quand je vis l'enfant A , de Vernou, celui qui fut le sujet n° 4 du

nécrologe; je jugeai de suite que la trachéotomie serait bientôt nécessaire pour essayer de gagner du temps et donner au calomel celui d'agir elUcacement.

Je possédais deux canules de Bretonneau, une seule était capable d'être appliquée, mais l'onglet de l'une de ses valves se brisa dans ma poche ; j'avais heureusement des aiguilles courbes que j'aurais pu remplacer par celles ordinaires courbées à la flamme d'une bougie.

Quand j'eus mis la trachée à découvert, que je pus la fixer convenablement à l'aide de deux petites érigiies faites sur le modèle de celles dont Bretonneau se servait, je coupai ce canal en travers, et, entre elles deux, je le divisai aux trois quarts.

Comme le sang n'était pas suffisamment étanché, car l'asphyxie était trèsavancée,— et dans ce cas il coule, comme l'on sait, fort abondamment,— je mis le petit malade sur le côté, et, à l'aide de mes érignes, je fis arriver la trachée à la surfaire de la plaie, je tins l'ouverture aussi large qu'il était possible. M. le docteur Lagarde qui m'a'dait, épongea au fur et à mesure le sang et l'écume qui arrivaient à l'ouverture, qui auraient pu y pénétrer cl augmenter les angoisses de la respiration.

Ce moment une fois écoulé, je pa-sai une aiguille courbe munie d'un lil double dans chacune des lèvres de la plaie de la trachée ; quand les deux ligatures furent mises en place, ce furent elles qui remplacèrent les deux érignes. 11 me suffit pour cela de fixer leurs quatre chefs à un petit cercle de haleine percé de quatre trous capables de les recevoir; parce moyen, l'incision de la traciiée devint aussi superficielle et aussi béante qu'il était possible de le désirer, d'où il résulta une ouverture fixe et que l'enfant ne pouvait déranger.

J'ai dit plus haut que ce petit malade avait succombé parce que les bronches étaient envahies parla diphtérite ; s'il eut survécu, et que l'ouver-

SUK LA DIPHTÈKITE.

ture m'eut paru trop petite, j'aurais rais une canule modelée sur celles de Bretonneau, plus courte; on verra par les observations qui veut suivre, que cela n'est pas utile.

J'ai dit que j'aurais employé une canule très-courte, car une expérience fuite et répétée de bien des manières, et qu'il serait trop long de rapporter ici, m'a convaincu qu'un rétrécissement court ne ralentit pas beaucoup le passage des gaz, qu'il n'en est pas de môme d'un qui est long, d'où je suis porté à penser que le larynx n'est pas la mesure exacte du volume d'air nécessaire à la respiration. Ainsi, un registre de fourneau fermé au tiers, à moitié, au quart môme, influe peu sur la marche du feu, tandis qu'un rétrécissement beaucoup moindre, mais long de deux mètres par exemple, entravera beaucoup le tirage.

•J'ai dit aussi que j'aurais eu recours à la canule de Bretonneau, s'il eût été nécessaire de recourir à un autre moyen de dilatation. Voici pourquoi : c'est que presque tous les instruments employés pour tenir l'ouverture longitudinale de la trachée ouverte, usent la membrane muqueuse et les cartilages de la trachée avec une promptitude qui est désespérante; la canule de Bretonneau est celle qui a le moins cet inconvénient; tous les inventeurs de ces petits appareils semblent l'ignorer et ne s'en être pas môme préoccupés. Je les avais tous précédé dans cette espèce de recherche, et certainement je ne leur aurais point laissé ce soin ni ce facile triomphe, si je n'avais pas surmonté tous les obstacles qui se rencontrent dans la pratique civile, quand il s'agit de nécropsies; c'est un exemple de plus qu'il n'est pas un moyen de vérification qu'il faille néghger quand il s'agit de questions de ce genre et de cette gravité.

Ces recherches m'ont appris qu'une pression, même très-modérée, faite en travers des cerceaux de la trachée, tranche la membrane muqueuse et ses cartilages en moins de vingt-quatre heures chez les jeunes animaux et les enfants, que si on laisse les premiers survivre, et si la maladie de ces derniers guérit, ce qui en résulte peut se prévoir par ce que j'ai trouvé après l'expérience suivante.

En faisant la nécropsie d'un chien courant que j'avais laissé longtemps survivre après lui avoir pratiqué la trachéotomie, et auquel j'avais placé pendant quelques jours un dilatateur, je vis que là où l'instrument avait été appliqué, les cerceaux avaient été tranchés, que par conséquent chacun d'eux était divisé en quatre, que chaque extrémité de ces divisions faisnit saillie dans la trachée, que des bandes cicatricielles nombreuses les réunissaient et que cette portion de tuyau, si large ailleurs, était très-rétrécie et nullement dilatable, tandis que chez d'autres animaux qui avaient été trachéotomisés aussi depuis longtemps, mais qui n'avaient pas eu leur pluie tenue écartée, la cicatrice de l'incision permettait l'écartement des cartilages; chez ces derniers au moins, les conséquences de la trachéotomie Ion-

SUR LA DIPHTÉRITE. 415

giluùinale auraient été moins fâcheuses, puisque le conduit aérien pouvait reprendre à peu près son calibre si cela devenait nécessaire.

Sans doute, l'on peut vivre avec une trachée rétrécie; mais est-ce pour rien que nous avons été dotés d'un conduit aérien beaucoup plus lar^^e que le larynx? Qu'arriverait-il donc si par malheur, après un semblable désordre de la trachée, un corps étranger s'engageait et franchissait le larynx? il ne faudrait pas qu'il fût très-gros pour déterminer une asphyxie immédiate, etc.

De l'emploi des topiques par la plaie trachéale.

Si la trachéotomie ne pouvait être évitée , ne serait-ce que pour donner au calomel le temps d'agir, faudrait-il, une fois cette opération faite, mettre en usage la médication topique? Telle est la question que je me suis faite et que je me fais encore môme aujourd'hui que je puis compter un certain nombre de succès dus au calomel, assez grands pour servir de contre-poids à ceux de la trachéotomie. La réponse ne sera pas négative, mais les expériences que j'ai multipliées depuis longtemps sur quelques animaux, la fin

de l'observation du petit D qui, on se le rappelle sans doute, fut tra-

chéotomisé après avoir eu deux fois le croup, l'un produit par le nitrate d'argent et l'autre par la diphtérite, vont dire à quelles conditions elle doit l'être si on ne veut pas qu'elle soit plus souvent nuisible qu'utile.

De tous les corps pulvérulents, le calomel est, je crois, le seul qu'on ait mis dans la trachée après la trachéotomie. Si quelqu'un croit devoir y recourir encore, il devra ne l'employer que délayé dans un peu d'eau, comme le faisait Bretonneau quand il usait de ce sel ou de précipité blanc dans les conjonctivités scrofuleuses; il devra de plus s'astreindre aux précautions que je crois indispensables pour l'introduction des matières liquéfiées. Voici sur quel fait je me fonde pour donner ce conseil : je mis dans la trachée d'un chat sur lequel j'avais pratiqué la trachéotomie transversale et maintenu la plaie béante à l'aide d'une baleine passée derrière ce tuyau, j'y mis, dis-je, quatre grains (vingt centigrammes) de calomel bien pur, bien éprouvé. Cette introduction fut faite à l'aide d'un chalumeau de paille coupé en flûte; cela fut fait en deux fois : à la première je dirigeai le calomel du côté des bronches, à la deuxième ce fut du côté du larynx ; malgré cela, le calomel fut plutôt répandu dans la plaie que poussé.

A l'instant de cette introduction l'animal ne toussa point, nous crûmes même que la poudre de la portion qui avait été dirigée du côté des bronches, n'avait pas dû pénétrer dans la trachée a plus de quelques millimètres.

Pendant quelques jours cet animal ne parut pas malade, il mangeait; bientôt il dépérit ; sa plaie se gangréna et il mourut le huitième jour. Nécropsie. — La membrane muqueuse, lantau-dessus qu'en dessous de la

416 SUR LA DIPHTÉRITE.

plaie, C'tilit rouge- violet et épaisse, ce qui ne doit pas surprendre; mais les poumons, le droit surtout, étaient très-malades, un tiers au moins était dur et tout à fait semblable à la substance du rein, un autre tiers était aussi coloré et friable, le troisième tiers était rose et crépitant.

Quoique cette nécropsie n'ait été faite que trente-six heures après la mort, il n'est guère possible de ne voir dans ces désordres que des effets purement cadavériques, car les portions saines étaient mêlées à celles malades ; c'était très-manifestement de petites pneumonies lobulaires très-nombreuses qui alïectaient indistinctement toutes les parties de la substance des poumons.

La gangrène de la plaie pouvait laisser croire à une action toxique du calomel, je répétai la même expérience. Cette fois je me servis de sulfate d'alumine pulvérisé; mais comme l'alun fait une poudre qui quitte moins facilement le corps qui la porte, il fallut le pousser un peu dans la trachée : l'animal périt trente-six. heures après. La rougeur de sa trachée était la même, son épaississement était moindre, les désordres pulmonaires aussi nombreux et aussi graves que sur l'autre sujet d'expérience.

On pourrait croire que, dans cette expérience comme dans celles qui vont suivre, l'air froid a pu aggraver les désordres. D'abord il ne faisait pas froid quand je les fis, et ceux des animaux qui furent trachéotomisés eu même temps, mais sur lesquels il ne fut point fait d'essai de topiques dans la trachée, n'éprouvèrent rien et restèrent impunément à l'air même froid (1).

J'en étais encore à ces essais mortels d'applications topiques par la glotte, quand, en 1828 ou en 1829, je fus appelé pour l'enfant junique d'un tonnelier de Nazelles. Ce pauvre homme avait déjà perdu deux ou trois enfants, et celui pour lequel j'étais consulté était atteint de la diphtôrite la plus complète : le pharynx et les voies respiratoires étaient envahies.

Je retournai de suite à Âmboise chercher de quoi faire la trachéotomie, et comme plusieurs faits, ainsi que je crois l'avoir déjà dit, m'avaient convaincu que, laissée à elle-même, la diphtérite trachéale est toujoursmortelle. malgré la trachéotomie, que cette opération, qui émeut tous ceux qui en sont témoins, n'était encore qu'un moyen de prolonger la vie, et rien de plus, si on s'en tient à elle seule, j'avais aussi la persuasion que l'emploi des topiques introduits par la plaie de la trachée n'étaient guères moins périlleux; mais enfin je n'étais pas convaincu. Je voulus essayer de sortir de cette incertitude; je me décidai promptement à l'expérience suivante qui, comme on va le voir, n'était pas faite pour mettre lin à ma perplexité, mais elle mo fit continuer ce genre de recherches (ce qui put se faire avec plus de calme, car peu après mon départ de Nazelles, le petit malade mourut et

(I) Bretunneau a fail des recherches dans le môme genre, et il a obtenu les même* résoltals. màme avec lie !a craie el les corps les plus inertes,

SUR LA Ull'UTEUlTE. 'fl^

l'on vint m'en avertir). Je ne raconterai pas minulieusenrientces exixl'rieuccH; pour n'être potnt fastidieux, il me parait suflisant de les analyser.

Première expérience.— Chat, dépassant le tiers de la grosseur commune. Trachée ouverte en long; huit gouttes de dissolution de nitrate d'argent gont portées jusqu'au près des bronches à l'aide d'une petite canule dont il suflit de détiouclier l'extrémité supérieure pour en laisser couler le contenu. Quelques minutes plus tard nous en faisons encore autant, et ensuite il est assommé.

Des mucosités solidifiées par le nitrate d'argent ont été poussées dans les bronches par la deuxième introduction de la canule et les ont bouchées en partie. Un tiers du poumon gauche et la moitié du droit sont profondément altérés par le nitrate d'argent.

Deuxième expérience.— Chat, plus fort que le précédent. La canule dont je me sers est tellement étroite, que le liquide n'en peut sortir que par goutte et à des intervalles assez éloignés; je laisse le liquide sortir de luimême ; pendant ce temps l'animal fait une grande inspiration, on le met aussitôt eu liberté; on s'en tient à ces huit gouttes. Peu à peu la respiration est ronflante, toux.

Deuxième jour. — Tristesse, refus d'aliments, excepté d'un peu de lait.

Mort le cinquième jour au soir.

Nécropsie. — Membrane muqueuse trachéale rouge, les deux tiers de la substance des poumons sont hépatisés et parsemés d'une foule de petits foyers purulents mal circonscrits, les bords seuls de ces organes sont exempts de ces graves désordres.

Troisième expérience. — J'ouvris en travers la trachée de trois petits chats âgés de six à huit semaines; à chacun je mis à l'aide d'un cure-dent de paille une seule goutte de dissolution de nitrate d'argent; je la fis couler lentement.

Ils moururent tous les trois du quatrième au cinquième jour. Cette série me démontra que la mort est d'autant plus prompte, que l'animal se hâte plus de faire un mouvement d'inspiration et que celui-ci est plus fort.

Les deux tiers des poumons de ces petits animaux étaient malades; le droit, chez eux comme chez tous les autres, l'était plus que le gauche.

Quatrième expérience. — Trois gouttes d'eau alumineuse sont mises goutte par goutte, avec les mêmes précautions que ci-dessus, dans la trachée d'un chat de demi- taille.

Le lendemain, il parait assez bien portant; alors j'en mets quatre nouvelles gouttes, mais à deux intervalles assez éloignés, et il meurt onze heures après cette dernière épreuve.

Néciopsie. — Larynx et trachée rouges, le poumon gauche est rouge aussi et enf;oué à moitié, le droit l'est aux trois quarts.

Cinquième expérience.— Sur un chat de demi-taille, je mis dans la trachée que j'avais ouverte en travers aussi, une goutte de dissolution de nitrate

418 SlIK LA UIPHTKIUTfc:.

d'argent que je dirigeai du côté desJ)ronches; j'en mis une autre que je dirigeai du côté du larynx; l'animal ne toussa que lorsqu'il fut Tibre. 11 mourut trente- six heures après, mais parce que la plaie s'était bouchée par des mucosités.

Dans ces poumons qui sont pleins de sang, comme chez les asphyxiés, une bande d'un centimètre de long et large d'un tiers, qui est plus apparente à la face costale, indique que, malgré la précaution prise, le nitrate a pénétré dans le poumon droit.

Sixième expérience. — Sur le frère du précédent, je me servis d'eau alumineuse au lieu de dissolution de nitrate d'argent. Il aurait péri de même si je n'étais venu panser la plaie à temps; sa respiration resta ronflante.

Je recommençai l'introduction des deux gouttes d'eau alumineuse trentesix heures après, et six s'étaient à peine écoulées qu'il était mort.

La trachée était rouge, les bronches l'étaient moins, le lobe inférieur du poumon gauche était sain, le supérieur présentait deux noyaux pneumoniques qui en occupaient les deux tiers ; on aurait pu croire couper du foie. Dans le poumon droit, les portions malades étaient disséminées et difficiles à indiquer, c'est à peine s'il en restait les deux tiers de saines.

Septième expérience. — Sur le deuxième frère une goutte d'eau alumineuse est mise sur le côté des bronches, une autre du côté du larynx. Dix minutes après une troisième goutte est encore mise du côté des bronches.

Il paraît peu malade le premier jour, davantage le deuxième, et il meurt le troisième.

Le lobe inférieur de chaque poumon est sain, mais tout le reste est presque complètement dur et imperméable à l'air.

Ces dix expériences me semblent indiquer, ce que je vous ai dit, que certaines pneumonies qu'on a cru pouvoir attribuer à la diphtérite, ont eu une autre cause que cette maladie et donnent l'explication de certains malheurs inexpliqués jusqu'à ce jour.

Plus la trachée est rétrécie, plus l'attraction se fait vivement de la part des poumons, et alors plus les agent? déposés dans le tube aérien arrivent vite dans ces organes où tout prouve qu'il faudrait précisément qu'ils n'arrivassent pas.

En publiant ces résultats, que je crois effrayants, je n'ai cependant pas lu prétention de demander que l'on renonce pour toujours à une médication qui. entre les mains de MM. Bretonneau, Trousseau et quelques autres, a eu de? succès assez nombreux qui sont d'autant plus beaux, que, sans elle,— puisque l'on ne connaissait pas le parti que l'on pouvait tirer de celle qui m'a réussi, ni le moyen de panser plus convenablement la diphtérite trachéale,— la mort de tous les malades qui y ont été soumis était à peu près certaine. Je me plais à le dire; mais enfin ttlchons de faire mieux, car la fin de j'observntion du petit D qui va suivre et que je pourrais accompagner de quelques

SLH LA DIl'lliElUli:. 419

auties si je ne m'étais pas promis d'éviter tout emprunt làclicux pourquelques amours-propres, va nous prouver que mes craintes ne sont que trop fondées.

Le médecin qui opéra le petit D — . de la trachéotomie, était à son coup d'essai; j'eus beau faire et dire, il n'osa pas ouvrir la trachée largement tout d'abord aussi du sang pénétra- t-il dans ce conduit par la petite ouverture qu'il avait faite, et nous eûmes la crainte d'avoir à avouer que l'enfant était mort dans nos mains. Dans l'empressement que je mis à faire l'ouverture qui est toujours nécessaire, j'incisai la trachée un peu en long pour y loger une pince courbe, puis je la coupai en travers, et je maintins la plaie béante par un petit ressort dont chaque extrémité était terminée par un onglet.

x\ l'aille de cette ouverture assez grande et tenue suffisamment ouverte par ce petit appareil, la respiration se faisait bien, la trachée était superficielle et aisée à aborder pour le pansement (ce qui prouve, pour le redire

en passant, que le moyen employé chez le petit A , de Vernou, eût été

suffisant si la diphtérite eût été moins profonde, et s'il eût pu revenir à la vie), car chez le petit D les bouts des cartilages coupés s'étaient rapprochés, et pendant tout le temps que le dilatateur fut en place , la respiration ne se fit que par l'ouverture formée par la section transversale.

Pendant cinq jours, je mis matin et soir dans la trachée quelques gouttes de dissolution de nitrate d'argent. Jeles mis avec les précautions que je vais indiquer, mais je ne fus pas le seul à en mettre ; mon confrère, qui, comme on a pu déjà le pressentir, ne croyait pas ces précautions aussi indispensables, en mit aussi au moins une fois.

Enfin, après six jours, nous ôlâmes le dilatateur. Comme son enlèvement ne parut pas gêner la respiration nous ne le remîmes pas. Cette fonction continuant à se faire bien, nous laissâmes la plaie hbre de se fermer.

Je croyais enfin tenir un succès, quand, quarante-huit heures après , la fièvre s'alluma, la respiration devint fréquente, le pouls d'une vitesse et d'une irrégularité remarquable; enfin le petit malade succomba le neuvième jour.

Nécropsie vingt-quatre heures après. — Les circonstances où nous nous trouvâmes lorsque nous la fimes ne permirent que l'examen des organes de la respiration, ce qui était bien suffisant.

Le larynx était encore un peu malade, rouge et boursouflé, la paroi postérieure de la trachée était comme parcheminée dans une longueur de deux à trois centimètres (ce qui me fit croire que le topique avait été trop actif; les expériences qui vont suivre le démontreront); dans tout le reste la trachée était rouge.

Le point le plus important à éclaircir dans cette nécropsie, c'était de reconnaître pourquoi cet enfant était mort, rexanien des poumons ne nous

SUR LA DIPHÏÉRITE.

laissa pas de doutes : ces organes étaient trùs-malades, non point à cause de la diphtérite, car les bronches étaient rouges, mais elles ne contenaient point de fausses membranes; nous y trouvâmes seulement des mucosités puriformes.

Les nombreux points pneumoniques que nous y rencontrâmes étaient évidemment de plusieurs âges; là ils étaient gris, ailleurs, hépatisés, dans d'autres, les poumons étaient seulement engoués.

J'ai essayé d'être historien aussi laconique que fidèle de ce fait instructif, quel que soit celui qui doive faire son mea culpa de ces désordres; ils sont assez significatifs, mais combien ils le seraient davantage s'il était démontré que mes pansements ont occasionné quelques-uns de ces points pneumoniques ; voyons par les expériences suivantes qui constituent la meilleure manière d'argumenter quelles sont les précautions nécessaires pour éviter cet accident.

Première expérience. — Je mis dans la trachée d'un chat- adulte et trèsvigoureux, que j'avais trachéotomisé, une seule goutte d'un mélange de six parties d'eau commune avec un sixième de nitrate acide de mercure (ou caustique de Récamier).

Le chalumeau de paille taillé en cure-dent, sur lequel ce liquide fut porté, parvint dans le fond de la trachée sans toucher aux bords de la plaie ; j'en mis successivement deux autres gouttes de la même manière.

A l'instant où la dernière goutte coula, en bavant comme les autres, l'animal fit une forte inspiration.

Dès qu'il fut à terre, je lui donnai un verre de lait aigri à boire.

Deuxième jour. — Le matin, diarrhée, tristesse; il avale cependant iin peu de soupe, mais le soir il refuse toute espèce d'aliment.

Troisième jour. — Refus d'aliment, diarrhée, tremblement du train de derrière.

Quatrième et cinquième jours. — Même état; mort le soir, sans avoir toussé devant nous, ni éprouvé une gêne quelconque de la respiration et après une agonie assez longue.

Nécropsie. — Le larynx est sain , la membrane muqueuse de la trachée est rouge , enflammée , couverte de mucosités; chaque poumon a un seul noyau pneumonique d'environ un huitième de la totalité.

La membrane muqueuse du gros intestin est rouge et épaissie, le reste me paraît sain.

La mort fut due, ce me semble, au mercure, quoique la dose de sel ait été bien minime, car enfin elle était des trois septièmes d'une goutte. Ce fut cette expérience qui me fit penser qu'il était peut-être possible de modifier la trachée sans aller jusques aux poumons; cette présomption acquit plus de valeur par l'ouverture du cadavre d'un chat, mort par accident peu de jours après.

Celui-ci avait été soumis, trois jours avant de mourir, à l'introduction

SUR LA DIPHTÉKITE. 'i^l

d'une seule goulle d'eau alumineuse mise, en bavant en partie, directement au fond de la trachée. Chez lui, la membrane muqueuse trachéale, qui était rouge depuis la plaie jusques aux bronches, Tétait beaucoup près de l'incision et beaucoup moins près de la division bronchique, ce qui sembla in'indiquer l'action décroissante du styptique.

J'avais l'ait quelques jours avant la même chose sur un autre chat, avec cette seule différence que je m'étais servi d'une dissolution de nitrate d'argent. Je le fis périr le cinquième jour par la noix vomique.

La uécropsie nous montra que le sel avait été assez actif pour cautériser l'épaisseur de la muqueuse postérieurement; cette eschare avait huit lignes de long; était rouge dans tout le reste de la trachée, les poumons étaient sains.

Ce dernier fait devenait plus positif encore, il fut cause que je fis les essais suivants. Pour achever la démonstration, je mis dans la trachée d'un chat de quinze mois, trois gouttes de dissolution de nitrate d'argent, mais je n'en mis qu'une goutte à la fois; chacune arriva en bavant et à quatre ou cinq minutes l'une de l'autre.

L'animal fut triste pendant trois jours, puis il reprit sa vivacité; alors, le sixième jour, je fis une nouvelle introduction ; cette fois la dissolution de nitrate d'argent fut moitié moins active, c'est-à-dire de huit à neuf grains pour deux gros d'eau.

Deux jours plus tard, je mis trois nouvelles gouttes, la première fut mise comme les six premières, mais les deux autres furent mises ensemble.

Le neuvième jour je le fis périr par la noix vomique, pour faire, comme 1)11 le comprend, sa nécropsie, qui nous montra la trachée cautérisée postérieurement dans l'étendue de deux pouces, et elle l'était jusques aux cartilages. Cette eschare n'avait pas la même largeur partout, les bords étaient des zig-zags irréguliers, la rougeur de la membrane muqueuse allait en diminuant à mesure qu'on approchait plus des poumons, ceux-ci étaient enflammés dans deux endroits seulement, ces deux points pneumoniques étaient récents, sans doute aussi qu'ils étaient l'œuvre de l'introduction simultanée des deux gouttes; dans tout le reste, ces organes étaient parfaitement saips.

Pour rendre plus irrécusable la preuve que c'étaient les deux gouttes mises simultanément qui avaient atteint les poumons, je fis la même- expérience sur une vieille chatte, avec cette différence que je ne mis pas deux gouttes à la fois, puis je la fis périr aussi le neuvième jour.

Les désordres trachéaux étaient absolument les mêmes, mais les poumons étaient sains, comme je m'y attendais. • *

Quand nous eûmes porté dans la trachée des substances plus actives qu'il ne faut, que cela fut fait sans endommager les poumons, que nous eûmes acquis la conviction que si on prenait le soin de mettre le liquide goutte par

4'22 SUR LA DIPHTÉRITE.

goutte, de les faire arriver à quelque temps les unes des autres, en bavant et en évitant autant que possible le moment de la toux et des fortes inspirations, on pourrait être certain de ne point endommager ces viscères ; je voulus terminer ces expériences par quelques-unes où j'attendrais une guérison complète avant de faire périr les animaux. J'ai souvent dit nous, car, comme je crois l'avoir déjà annoncé, je fus assisté dans presque toutes ces expériences par mon voisin, le docteur Pelletier, et je me fais un plaisir de le remercier de sa bonne assistance; j'eus aussi pour témoins d'une i)artie MM. Guimier, de Vouvray, et Herpin père, de Véretz.

La vieille chatte qui nous servit, fut tracbéotomiséepar la méthode trjusversale; une baleine servait de dilatateur; nous portâmes dans sa trachée, à l'aide d'un chalumeau de paille coupé en cure-dent, trois gouttes de dissolution de nitrate d'argent; elles n'y furent portées qu'à d'assez longs intervalles et en bavant, comme dans celles qui précèdent.

Pendant ces introductions, l'animal sembla suspendre sa respiration ; dès qu'il fut libre, ses mouvements respiratoires reprirent de l'ampleur; il toussa.

Les deux premiers jours, notre vieille chatte parut triste et toussa, sa respiration devint ronflante, il fallut nettoyer la plaie.

Le troisième jour, je lis la même chose que le premier; les trois gouttes de dissolution furent prises dans un vase où elle était beaucoup plus active.

Le quatrième jour, j'introduisis encore quatre gouttes; mais, pour deux, le chalumeau fut dirigé du côté du larynx.

Le quatorzième jour, je mis cinq gouttes; deux furent dirigées vers le larynx et trois du côté des bronches.

Le vingt-deuxième jour, je lui fis prendre de la noix vomiquc.

Nécropsie. — Il nous fallut les adhérences de la cicatrice pour nous faire retrouver là où avait été la plaie de l'incision; la membrane muqueuse trachéale était épaissie et plus opaque; elle avait une légère teinte jaune; le? bronches et les poumons étaient sains.

Je fis encore une nouvelle expérience sur une cbalte de dix-huit mois, les gouttes furent mises le premier, troisième, quatorzième et quinzième jour; puis je la fis périr le trentième.

La trachée avait été ouverte obUquemcnt par maladresse, deux cerceaux avaient' été coupés, ils étaient nécrosés; ainsi la trachée n'était point comme chez l'autre : elle était rétrécie au moins d'un tiers à l'endroit de l'incision.

La membrane trachéale était semblable à celle de l'autre sujet d'expérience; quelques portions* de poumons, qui étaient d'un rouge- violet et liépatisées, démontrèrent que j'avais dépassé la dose nécessaire.

Ces expériences sont postérieures de plusieurs année?; comme on a pu !c voir à l'observation du petit 1) , chaque fois que j'ai pensé à ce fait, je

SUR LA DIl'HTÉRrrE.

l'ai rapproché de ces résultats, car chez ces animaux comme chez lui la trop grande activité de nitrate a agi vivement sur la face postérieure de la trachée. Ceci peut, il est vrai, être aisément évité, mais démontre que l'action du topique mis ainsi n'est pas égale partout. Un sujet de plus sérieuses rétlexions ce sont ces points pneumoniques, pour une seule goutte non pas mise de trop seulement, mais même trop tôt après l'autre. Sans doute que cet écueil peut aussi à la rigueur être évité, pas toujours cependant, il faut en convenir, car il suffira que la trachée contienne des mucosités pour d'une seule goutte en faire plusieurs, et que le malade ait une quinte de toux peu après pour convertir un moyen efficace en agent de mort. Le lecteur ne doit pas oublier que ce n'est pas tant l'activité de l'agent topique qui peut nuire dans le poumon que sa quantité, que ce qui est parfaitement sans danger dans la trachée peut être mortel s'il arrive dans les poumons, puisqu'il y développe nécessairement des inflammations graves.

On a pu voir encore que, dans toutes les expériences où les poumons étaient attaqués, c'était toujours le droit qui l'était le plus, ce qui signifie, si je ne m'abuse, que l'attractiou se fait toujours plus là où la puissance d'inspiration est plus forte. Ainsi, c'est donc toujours dans la portion la plus saine, dans celle qui respire le mieux, dans celle que la diphtérite aura encore respectée, que l'agent chimique ira de préférence; ce n'est donc pas même du côté où il pourrait modifier le mal qu'on doit croire qu'il se dirigera, mais hieu vers celui devenu d'autant plus essentiel à la vie que la maladie aura fait plus de progrès; ainsi, du moment que le médecin sera assez malheureux pour que l'agent médicateur dépasse les limites voulues, ce ne sera que pour aggraver le mal.

Telles sont les conclusions à tirer de ces recherches. Je ne pouvais, je ne (levais me dissimuler aucune de ces vérités sur lesquelles je prenais mon liarti, en raison des succès que me donnait le calomel alterné avec l'alun,

quand est venu le petit A , et certainement j'ai regretté l'impuissance

(!e l'art; j'ai dû, qu'on me pardonne une expression triviale, remettre encore la chose sur le métier, et on verra par les faits suivants comment on peut espérer plus de succès de la trachéotomie et la vulgariser, si je puis ainsi dire.

J'ai depuis pratiqué cinq fois la trachéotomie transversale, et je dois dire avanttout: l°quedans ces cas, comme la lumière n'était pas très-convenable; 2" que l'agonie m'empêchait de placer les malades dans une position nécessaire pour bien voir la trachée,— j'ai dù arriver dans ce conduit presqu'à la volée; ce qu'il n'eut guère été possible d'obtenir, si j'avais voulu faire la trachéotomie longitudinale. Dans ces cinq cas, mes prévisions se sont réalisées assez complètement pour que je croie pouvoir conseiller à mes lecteurs ce modus faciendi, d'autant plus préféraide que tout médecin pris à l'improviste pourra trouver sous sa main cf qui est nécessaire pour S(} mettre à môme de l'exécuter; tandis que i)ar les autres procédés, il

SUR LA DIPHTÉRITE.

filul élre pourvu d'instruments que tous les médecins ne possèdent pas, qu'on no porte pus toujours avec soi ; et enfin comme je viens de lu dire, parce qu'il est d'une exécution plus facile ; que de plus, le mode de pansement est si simple que toute personne un peu intelligente peut seconder exactement le médecin, le remplacer ensuite pendant son absence. Afin donc d'éviter aux autres des tâtonnements semblables à ceux auxquels j'ai été exposé, je vais indiquer avec quelques détails la manière avec laquelle j'ai dû procéder pour me procurer l'es objets nécessaires.

Un jour que j'ai manqué de tout, et qu'il fallait cependant opérer sur l'heure, comme cela arrive si souvent, je fis, avec un morceau de baleine de corset, un petit cerceau qui, selon les âges, doit varier de sept à douze centimètres; puis, avec une broche chauffée, je pratiquai quatre trous parallèles, que je munis tous d'un cordonnet; je me procurai ensuite quatre aiguilles à laine. Je convertis les deux plus longues en érignes, et pour cela je courbai leur pointe à la hauteur de huit à neuf millimètres ; puis, avec un peu de cire à cacheter mise à chaud sur les châsses et un petit morceau de liège, je fis à ces érignes une petite tète qui offrait de la prise, sans augmenter leur pesanteur sensiblement; je courbai les deux autres en les chauffant également à l'aide d'une lumière, de façon à les convertir toutes les deux en aiguilles courbes (il est bon que leur courbure soit très-prononcée surtout dans le tiers le plus voisin de la pointe.) — Je passai dans la châsse de chacune d'elles un fil fort, double, et dont chacun des chefs avait de trente à quarante centimètres au moins. Si la courbure des aiguilles n'était pas assez forte, cela forcerait l'opérateur à faire sortir leur pointe beaucoup trop loin de la plaie trachéale, ce qui rendrait alors la manœuvre plus difficile, sans utilité, à l'instant où il est si désirable d'être prompt; car une fois que l'opérateur tient la trachée par ces deux ligatures, il est maître de la situation ; en effet, il peut coucher l'opéré sur le flanc, ce qui permet à un aide de nettoyer la plaie à mesure que les mucosités abondent, tout en empêchant le sang qui coule infailliblement pendant quelques instants de tomber dans la trachée; or cet écoulement ne cesse bien que lorsque l'asphyxie disparait.

Quand la trachée est ouverte, ce qui importe le plus à l'opérateur, c'est de rétablir le plus promptement possible l'intégrité du passage de l'air dans le larynx ; car deux voies dans ce cas valent mieux qu'une, et d'ailleurs on ne saurait trop tôt modifier la diphtérite laryngée, et pour cela Bretonneau avait inventé un petit appareil que j'ai cru devoir modifier un peu.

Pour le confectionner, il faut une petite baleine très-mince, large au plus de trois millimètres, et longue de trente centimètres environ. On devra la polir avec soin, l'une de ses extrémités doit-être garnie d'une petite boule de cire à cacheter, grosse au plus comme une graine dechènevis; avant de la garnir ainsi, il fautlachaufl'er pour l'enrouler dans une longueur de douze

SUR LA niPHTKIUTK.

à quinze centimètres, ainsi fortement roulée sur son plat, elle forme une anse très-prononcée dans le quart de sa longueur; l'autre extrémité doit être amincie autant que possible dans une longueur de deux à trois centimètres, pour pouvoir à l'aide d'une ligature mince former un petit anneau qui doit recevoir un fil; de plus, sur cet anneau et sur ce fil on adapte une petite éponge, de façon à ce qu'elle ne puisse se replier ni par un bout ni par l'autre, ce qui s'obtient très-facilement en fixant l'éponge à la baleine par un lien circulaire, et en faisant avec le fil plusieurs points dans l'éponge ; à trente centimètres de cette éponge, on en fixe une autre sur le fil même en la cousant seulement, si je puis dire, par le support même. Pour que les extrémités de l'éponge restent fixées au fil, il suffit de passer à chacune des extrémités de l'éponge un double point; de cette façon les deux morceaux d'éponge, dont la longueur doit être environ de trois à quatre centimètres, et d'une épaisseur proportionnée à l'ampleur du larynx, sont fixées de manière à ne pouvoir changer de forme ni à subir un refoulement quelconque.

Pour obtenir de ce petit appareil tout le service désirable, on introduit le bout olivaire de la baleine par la plaie de la trachée, en ayant soin que la concavité de sa. courbure soit tournée en devant. Si cette courbure est assez prononcée, la baleine arrive sans hésiter dans la bouche et vient sortir seule, si l'on en pousse assez l'extrémité; tandis que dans le cas contraire il faut aller la chercher avec les doigts ou une pince au fond de la bouche, quelquefois même, si cette extrémité n'est pas suffisamment coudée elle s'engage dans les arrière-narines. Une fois en possession de cette extrémité de la baleine, il suffit de tirer à soi pour que, par leur va et vient, les deux éponges balayent complètement le larynx.

Quand on veut le cautériser on prend une compresse pour les essuyer, puis on les mouille avec une dissolution de nitrate d'argent, puis on retire le fil par la plaie de la trachée ; alors les éponges reviennent par. le chemin qu'elles avaient précédemment suivi, et en passant modifient le larynx sans crainte de laisser introduire l'agent modificateur dans les bronches, et par conséquent dans les vésicules pulmonaires. L'impression, ou plutôt l'attouchement de ces éponges mal séchées du nitrate, suflit pour modifier autant qu'il faut les surfaces malades qu'elles touchent toutes, car, par leur expansion, elles pénètrent dans les anfractuosités. Si on fait pénétrer les éponges par la plaie, il faut les presser et exprimer l'excédant du caustique.

Le pansement du larynx ne suffit pas le plus souvent ; il faut, pour bien faire, nettoyer la trachée et même les grosses bronches autant que possible, puis les modifier aussi, tout en évitant que le topique aille, je le répète, porter sa fâcheuse impression dans la profondeur des voies respiratoires. Or voici l'instrument dont je me suis servi, lequel peut encore être fabriqué par

SUR La dii-htériti:.

l'opérateur et lui rendre d'autres services, je crois, dans le croup, ou plus i,'ro8 comme dilatateur, ou aussi comme tampon dans les maladies de l'utérus, du rectum et de l'œsophage.

Pour le cas actuel, voici comment je le fais : je prends d'abord un fil de fer, peu gros, non recuit, pour qu'il soit assez raide; j'amincis l'une de ses extrémités dans une longueur de deux ou trois centimètres, puis je fais recuire le bout seulement à un centimètre et demi, pour le couder et en faire un petit anneau qui enserre solidement un petit écheveau composé de douze à quinze fils de coton soyeux; je le forme sur mes trois doigts un peu écartés.

J'introduis ensuite le fil de fer par son autre extrémité dans un fragment de sonde de gomme, très-peu gros, long comme la moitié du fil de fer qui doit avoir vingt-cinq à trente centimètres; je fixe l'autre côté de l'écheveau à l'aide d'un fil cousu à ce fragment de sonde. Ceci fait, j'allonge l'écheveau sur ce mandrin en retirant le fragment de sonde, puis je le lie mollement sur le fil de fer par deux ou trois liens circulaires également distancés les uns des autres et des deux extrémités. Il résulte de cet agencement que le petit appareil, selon que l'on pousse ou que l'on retire le fragment de sonde, forme un corps allongé peu volumineux ou un tampon plus ou moins gros.

Pour l'introduire dans les voies aériennes, et, autant que possible, ne pas refouler les fausses membranes, il doit èlre allongé, puis raccourci quand il est assez plongé dans les voies aériennes ; pour cela, on pousse la sonde, tout en retirant successivement le mandrin ; il forme par là une brosse jnoUe qui attire avec elle les fausses membranes.

Introduit de nouveau, après avoir été mouillé de la matière employée comme topique, et sulTisamment exprimé, il va modifier, autant que cela est désirable, les parties qu'il touche, sans rien laisser suinter de ce topique. Par la légère courbure laissée au fil de fer, il peut être porté à droite ou à gauche dans les bronches, selon le besoin (1).

J'ai dit que j'avais pratiqué cinq fois la trachéotomie par mon procédé, depuis l'impression de la première édition "de mes remarques sur la diphtérite. Dans quatre cas, il s'agissait du croup ayant envahi les bronches; pour le, cinquième, c'était une femme atteinte de végétation dans le larynx et le commencement de la trachée. Il n'est pas inutile, je crois, d'entrer dans quelques détails à ce sujet, sans narrer complètement les cinq observations.

Dans le premier cas, il s'agissait de l'enfant d'un marchand de peinture, client de mon confrère Maugeret, âgé de huit à neuf ans; il était dans le dernier degré de l'asphyxie. Le résultat ne fut pas heureux ; après deux jours d'un état qui me faisait espérer, l'enfant expira pendant mon absence, quand, deux heures auparavant, rien ne laissait prévoir une lin très-prochaine.

(1) Voira la lin <lu voliimo les planches où sonl rcprésenléi ce» petit» appircils

SUR LA IUP11TKRITI-:

Mon confrère, plus voisin, fut appelé, essaya de déblayer la trachée, il n'y réussit pas ; les mères sont injustes, mais peut-être n'eut-il pas tout le sanfxfroid convenable en pareil cas, car il faut introduire peu profondément, afin d'éviter un refoulement aussi possible que compromettant de la fausse membrane.

11 en fut de môme pour l'enfant de la veuve d'un menuisier, client de mes confrères de Lonjon"et Dabilly; je dois dire que, dans ces deux cas, je ne fis pas, je crois, tout ce qu'il fallait pour extraire les fausses membranes des bronches. Le petit instrument fut manié d'une façon trop timide ; je ne m'en servis pas comme dans les deux cas suivants, pour extraire les fausses membranes et modifier la maladie trachéale, ainsi que celle du larynx.

Pour le troisième cas, celui de l'enfant d'un horloger, mon confrère Maugeret qui était le médecin ordinaire trouva le cas si grave, qu'il n'osait pas proposer la trachéotomie. Je la fis, si je puis dire, malgré lui, en renvoyant les parents consulter notre confrère Renaud, de Montbazon, ami de cette famille, qui répondit : « Puisque M. Miquel le propose, et qu'il n'y a pas d'autre moyen, laissez-la /aire. » Elle ne fut donc pratiquée que le soir, à neuf heures, quand l'enfant était expirant, au point qu'il ne fut pas possible de découvrir complètement la trachée, et qu'une fois les deux érignes placées et l'incision trachéale faite, il me fallut, pendant un temps bien long, tenir l'enfant sur le flanc gauche, pendant que de mes deux mains je tirais les érignes pour faire saillir la trachée et avoir son ouverture à l'abri de l'introduction du sang, tandis que mon confrère épongeait et nettoyait la plaie.

Une fois que ce petit garçon fut dans des conditions de respiration suffisante, je plantai les fils dans chaque lèvre de la trachée, puis je mis le petit cerceau : ceciunefois posé, j'introduisis le petit instrument, d'abord peu profondément, puis successivement; enfin j'arrivai à le porter dans les bronches, et finis par retirer un arbre, pour ainsi dire, de fausses membranes avec plusieurs divisions bronchiques.

Ce résultat étant obtenu, je mouillai ce petit appareil avec de la dissolution de nitrate d'argent, au quart; puis je l'exprimai très-fortement pour le porter ensuite jusque dans les premières bronches et la trachée, pensant que les mucosités de ces canaux, une fois touchées par le pinceau, seraient assez cmproinlcs de nitrate pour faire un topique suffisant, mais qui'n'irait jjus plus loin que les points touchés.

J'introduisis, par la plaie, Pune des petites baleines garnies d'épongés, également mouillée de dissolution de nitrate, qui, après avoir nettoyé le larynx, devait également peindre suffisamment cet organe jusque dans ses anfracluosités.

Dans le r ours de ce traitement, qui a duré une vingtaine de jours, j'ai pu, à trois autres reprises retirer, deux fois surtout, des fausses membranes aussi longues, qui démontraient que la troisième division bronchique était

'l28 SUR LA DIPHTÉRITE.

malade. Puis, par le fait du passage de la baleine munie d'ôponges imbibées de nitrate, la plaie se trouva suffisamment cautérisée.

Ce petit garçon a parfaitement guéri ; il est seulement resté longtemps avec une bronchite chronique. Ses deux sœurs et jjiie cousine furent successivement prises; l'une d'elles, la plus jeune, eut seulement, ainsi que sa cousine, le pharynx et les arrière- narines envahies. Quant à la sœur aînée, jeune fille de quatorze à quinze ans, elle fut prise du croup et de l'angine naso-gutturale, simultanément; elle succomba le troisième jour. La malade refusa d'abord l'opération; plus tard elle s'y résigna, la demanda môme, et, chose triste à dire, ce fut son père, qui malgré l'exemple de son llls chéri hors de danger, fit tout pour qu'elle ne fut pas faite, quoique je me sois mis à sa déposition quatre heures avant la mort de cette intéressante jeune fille.

Dans le quatrième cas de croup . qui me fut fourni par un malade de mon fonfrère Guignard, de Montbazon, la fille d'un marchand de vin du bourg de Sorigny, âgée de huit à neuf ans, les accidents avaient d'abord peu préoccupé les parents, mais le temps nécessaire pour l'arrivée de mon confrère, puis celui de venir me quérir, etc. , avaient permis au mal de faire des progrès tels que l'enfant était mourante. Les ganglions sous-maxillaires gonflés indiquaient trop manifestement que le mal s'étendait sans interruption depuis le nez jusque dans les bronches, et l'albuminurie prouvait que l'intoxicalion s'était tout à fait généralisée.

Je n'en pratiquai pas moins la trachéotomie, je retirai des fausses membranes venant des bronches. Pendant les six jours que je fus voir la malade, secondé très-bien par mon confrère et les parents, tout semblait marcher au mieux, car ces pauvres gens, à l'aide d'une pince à pansement et de petites éponges, nettoyaient parfaitement la plaie et le larynx chaque fois qu'il était nécessaire. Je donnais des cordiaux, du bouillon; mais, à mon grand regret, je ne pouvais point modifier aussi convenablement les arrière -narines ni boucher les ouvertures du nez. Malgré cela, je le répète, la maladie allait si bien que, le septième jour, je croyais la petite malade sortie de ce mauvais pas, je ne fus pas la voir; et le huitième, quand je m'acheminais pour Sorigny, j'appris qu'elle avait succombé sans embarras dans la respiration, mais après avoir froidi et eu la vue troublée, quoique étant en pleine connaissance ; enfin par l'influence toxique sur le système nerveux que les parents avaient laissé progresser, sans même prévenir M. Guignard, qui, comme moi, avait vu moins fréquemment la malade.

Je ne parlerais pas de la femme trachéotomisée pour des végétations^ cliente de mon confrère Besnard, de Joué, que j'opérai conjointement avec lui, assisté de mon confrère, le docteur Pasquier, si ce cas n'était pas intéressant pour élucider la question :

P Parce que l'asphyxie était tellement imminente, que nous ne pûmes pas

sua LA DIPIITÉRITE. 429

tenir !c cou tendu, qu'il me fallut ouvrir la trachée sans l'avoir mise bien à découvert, et, quoique cela eut été je dirai presque escamoté. La mort était si imminente que mes deux confrères crurent un moment que j'opérais un cadavre. Car à la première inspiration qui mit fin à la suspension des mouvements respiratoires, tous deux firent cette exclamation : « Oh ! elle respire encore ! »

2'' Parce que, pendant cinq semaines que la plaie trachéale fut indispensable à la respiration, les parents et la malade même purent, à l'aide d'une pince avec laquelle ils écartaient les bords de la plaie de temps en temps, d'un lavage avec une éponge, et aussi de l'introduction de la baleine, ils purent, dis-je, nous remplacer.

Nous dûmes, mon confrère et moi, tant pour cautériser la végétation que pour déblayer le larynx, nous servir souvent de la baleine munie des éponges; ces gens nous imitèrent fort bien aussi pour déblayer le larynx.

3<* Enfin, parce que la manière, je dirai vigoureuse, dont j'ai dû procéder pour déblayer le larynx par le passage de celte baleine munie d'épongés mouillées de nitrate, introduite tant par la bouche que par la plaie, prouve le parti que l'on peut tirer pour le traitement du croup de ce mode de pansement.

Il est certain que jamais une canule, quelle qu'elle soit, n'eût pu permettre de faire avec succès la trachéotomie loin du médecin ; tandis qu'avec ce mode de faire et de dilatation, il n'y a point de dérangement possible. Les assistants, à l'aide d'une pince à pansement, qui agit en guise de dilatateur, puis, par l'introduction de la baleine passée par la plaie à travers le larynx, peuvent déboucher les deux voies; alors l'introduction de l'air trouve un accès suffisant. Cela peut être fait par tous les parents ou gardesmalades, il suffit de leur faire exécuter cette manœuvre une première fois, pour les enhardir suffisamment et en faire des aides sérieux.

De la paralysie diphtéritique.

M. Trousseau a dit ; « Quand le virus diphlérilique va produire la paralysie, il agit à la manière du plomb. » En disant cela, il n'a peut-être jamais avancé quelque chose de plus conforme à la vérité. Oui, ce virus, une fois absorbé et introduit dans la circulation, va, comme tous ses similaires, c'est-à-dire comme tous les toxiques entraînés par la circulation, vicier le sang, le détériorer, et alors ii porte son action délétère sur le système nerveux, de façon à le faire retentir sur les points les plus impressionnables. En cela, il ressemble à bien d'autres agents sceptiques.

Ce qu'on doit conclure de cette observation, c'est qu'il faut autant que possible, diminuer ou rétrécir les foyers d'infection, afin de prévenir cette absorption, absorption que l'albuminurie démontre.

430 SUR i.A UIPHTEIUTE.

Je ne pourrais pas irop engnf^er mes jeunes lecteurs à lire dans la dernière édition de la clinique de M. Trousseau, la description de la paralysie diplitéritique; ce sujet, comme tant d'autres, y est traitô de main de maître. Je ne suis pas aussi apte que lui à décrire les phases de cette nuance de la diphtérite; car, si ce n'était mes nombreuses relations avec des confrères, je ne pourrais guère parler de visu do cette question si palpitante d'intérêt et d'actualité.

Le premier cas que j'ai observé, ce que j'ai fait sans connaissance de cause, a été cependant le point de départ d'observations que je crois devoir signaler. Vous vous rappelez, je pense, que j'ai mentionné déjà le fait de

G , à propos de la propagation de la diphtérite.- Eh bien! cette

dame, après être -guérie depuis un mois, en apparence, de la diphtérite pharyngée, vit sa voix devenir nasonnée de la façon la plus capable de caractériser la paralysie diphtéritique ; avec cela, elle éprouvait pour avaler, non pas de la douleur, mais de la difficulté; elle avalait, comme on dit, de travers. Ne connaissant pas alors cette nuance de la maladie, je ne vis là qu'un état local de la partie postérieure de la luette. Je fis des injections par les narines, et donnai un gargarisme très-astringent, après avoir porté dans le pharynx une baleine coudée, munie d'une éponge imbibée de nitrate d'argent. Sous l'influence de ce traitement, la maladie n'eut pas d'autre suite ; ce n'est, je le répète, que plus tard, en Usant les descriptions et des observations de cette nuance de la diphtérite, que je me suis remémoré ce cas et sa guérison.

La première réflexion que j'ai dû faire depuis est celle-ci : « Comment se fait -il, qu'étant appelé bien souvent, depuis quarante- cinq ans, à voir et à traiter des malades atteints de diphtérite, je puisse compter trèsfacilement le nombre de paralysies que j'ai rencontrées, et que je ne compte, à proprement parler, comme mienne, que celle de M"'« Granville? » On me dira peut-être : « C'est que, comme votre maître, vous ne la connaissiez pas. » J'admettrai cette réplique pour les quinze ou môme vingt premières années, mais depuis, cela n'est plus supposable, quelque peu d'intelligence qu'il plaira à mes lecteurs de m'accorder. Enfin, s'il venait à la pensée de m'objecter que cela est l'effet du hasard, je répoudrai alors : «Comment se fait- il que j'en aie vu bien d'autres, mais quand j'étais appelé par des clients de mes confrères, ou qu'ils sont venus me consulter. 11 est de fait que l6s cas de mort et de paralysie diphtéritique, et par conséquent d'intoxication générale, se multiplient aujourd'hui. Or, j'en ai cherché la cause, et je ne puis dissimuler que, dans ma pensée, la rareté des cas de diphtérite dans certaine clientèle, est dCie à ce que les véritables disciples de Bretonneau. ceux qui ont foi dans les applications très -astringentes et qui les font avec le soin que cela mérite, rencontrent bien moins ces cas malheureux que ceux qui les négligent ou les font mal.

si K i.A Dii'iiïKmïi':. 431

Si jc voulais contrôler chacune des observations que la presse a enregistrée depuis quelques années, il me serait facile de démontrer que, dans presque tous les cas, la médication topique n'a point été employée d'une façon irréprochable; je dirai plus, parmi les nombreux médecins que cette maladie a moissonnés, je n'en vois pas un pour qui elle a été faite convenablement ou à propos.

Une autre observation que je crois avoir faite en étudiant bien les antécédents des cas de paralysie diphtéritique, pour lesquels j'ai été consulté, c'est que tous ou presque tous ces malades avaient eu les fosses nasales, les arrière-narines surtout envahies par le mal; je n'en excepte que ceux chez qui l'intoxication s'est opérée, soit par des plaies de vésicatoires, soit par les parties sexuelles chez les femmes.

Voilà pourquoi je fais impitoyablement des injections dans les narines, quand bien même je n'ai pu constater leur envahissement; je fais plus ensuite: ceux qui ont les narines envahies sérieusement, sont condamnées au traitement que Dupuytren opposait à la punaisie, c'est-à-dire à l'obturatiou des deux ouvertures du nez, dont j'ai parlé plus longuement ailleurs.

En relisant ce que mon compatriote Trousseau dit de la paralysie diphtéritique et de la diphtérite maligne, il est aisé de voir que, dans tous les cas, il a trouvé un gonflement des ganglions sous-maxillaires; il note même avec soin le gonflement périphérique et la rougeur de la peau ambiante. Il attribue, il est vrai, ce gonflement à la maladie pharyngienne, et non, comme je crois l'avoir démontré, à l'état des narines, par ce que j'ai dit de Fozène scarlatineuse et de l'eczéma nasal. Or, c'est dans les arrière-narines que les sécrétions diphtéritiques se putréfient le plus vite, c'est dans cette cavité que la marche du mal est plus difiicile à observer, qu'il est également mal aisé de suivre les effets du traitement; c'est là où le mal peut rester latent, si je puis dire; c'est là que se fait l'intoxication, à l'instant où l'on y pense le moins. Pour résumer ce que je veux dire sur ce point si grave : 1° C'est surtout la diphtérite naso-gutturale qui donne lieu aux ganglions parotidiens et sous maxillaires; 2" C'est de ce point, que l'on néglige trop lorsqu'il est malade, que se fait surtout l'intoxication générale, cause de la paralysie, etc., etc.; je ne saurais trop le répéter.

Du catétJiérisme laryngo-irachéal ou méthode de Loiseau,

de Montmartre.

Je ne suis pas en mesure de me prononcer très-aflirmativement sur la méthode du médecin de Montmartre. Je n'ai cru devoir l'essayer qu'une fois sur un enfant de dix à douze ans, et n'ai pu réussir. Mon insuccès tenait-il à mon inexpérience, on pourra le croire; mais ce qiie je puis affirmer, c'est que Je ne pus maîtriser suiïisarament les efforts que fit le petit malade; je crois

432 SUR LA DIPHTÉUITE.

donc qu'elle n'est aisûment praticable que pour les enfauts en très-bas âge. Estelle aussi nécessaire q ue l'on pourrait le croire. Quand on se sert d'une éponge portée sur une baldue bien faite, que l'opérateur applique sur la glotte aussi bien que le faisait Bretonneau, dont je ne suis ici que le copiste, je ne crois pas le catôthérisme indispensable; je ne puis donc être son déprédateur ni son prôneur, et je crois, monsieur Millet, que vous n'êtes pas plus en mesure sous ce rapport que moi. Au reste, ce que vous dites le prouve. J'avouerai même que si dans cette seconde édition je n'ai pas cru devoir supprimer le récit des expériences que j'ai faites pour démontrer les inconvénients, — je dirai même le danger des introductions inconsidérées dans le larynx et la trachée, — c'est parce que le perfectionnement de feu Loiseau m'a semblé rendre ces renseignements nécessaires; car ou l'opérateur se bornera à toucher seulement les bords de la glotte avec un topique solide, ou il introduira dans le larynx des topiques en dissolution; et alors, les inconvénients que j'ai signalés pourront être attribués à la diphtérite, quand ils seront réellement les conséquences de la médication; aussi plus je vais, plus je suis convaincu que dans la diphtérite des voies respiratoires, on ne saurait trop vulgariser et rendre facile la trachéotomie qui, avec les soins que j'ai indiqués pour la médication topique, reste exempte de danger. Un perfectionnement qui me semble devenir nécessaire, c'est de rendre la laryngoscopie appHcable au diagnostic du croup diphtéritique ; je dis diphtérilique pour éviter la confusion qui me semble être la cause des dissidences si fâcheuses qui régnent sur ce sujet.