HUITIÈME LETTRE

ÉCRITE DU VAE - DE - GRACE

SUR

LES MALADIES VÉNÉRIENNES ET SUR LE TRAITEMENT QUI LEUR CONVIENT d’aPRÈS l’oBSERVATION ET l’eXPÉRIMEN- TATION PRATIQUE ;

Par i.e docteur DESUUELFÆS,

Professeur d’anatomie, de physiologie et de maladies vénériennes, au Yal-de-Grâce.

De la Balanite , de la Posthiie , de la Balano-posthite ( inflammation du gland , du prépuce , phimosis vénérien ) , de leur traitement et des opérations quelles exigent. — Du Paraphimosis et de sa réduction.

C’est un sujet, à la fois remarquable et digne d’étude, que l’influence de la conformation des organes génitaux externes sur le développement, l'intensité, la marche , les terminaisons et le traitement des maladies dont il sera question dans cette lettre et dans celle qui la suivra.

3’ai hâte de vous en parler d’abord ; j’y reviendrai plus loin. Je les répéterai ( pardonnez-Ie moi ) , ces considérations anatomiques, d’où sortent des remarques diagnostiques et pratiques duplusgrand intérêt; enfin, je ne saurais trop souvent mettre sous vos yeux, le tableau des modifications imprimées par les singulières dispositions des parties génitales, du prépuceetdu gland en particulier. Vous verrez par cette seule cause organique, à laquelle personne n’a songé, vous verrez la

même affection s’offrir sous un aspect divers , exciter

une intensité variable, suivre une marche différente; avoir des terminaisons spéciales qui exigent des applications pratiques en dehors de toutes les règles tracées. En effet, tantôt il faudi’a se borner au traitement le plus simple , isoler les surfaces malades , entretenir les soins de la propreté ; tantôt, au contraire, adopter un traitement compliqué , recourir à des opérations sanglantes, faire des déhridemens, retrancher même une portion des parties tuméfiées, afin d’éviter au malade une succession non interrompue d’accidens , souvent redoutables ou presque toujours contraires à une prompte guérison.

Et d’abord , le prépuce , cette couverture membraneuse du gland, qui le préserve du contact des corps extérieurs et lui conserve ainsi la sensibilité exquise dont il est doué , le prépuce mérite de fixer toute notre attention.

En protégeantla sensibilité du gland sur lequel, dans certains momens , se répandent et se concentrent d’inappréciables plaisirs, le prépuce expose l’homme aux coups funestes de la contagion syphilitique , et rend plus intenses, plus graves , plus difficiles à guérir ses effets et les lésions si variées qui en résultent. Ici , comme partout ailleurs, le mal est à côté du bien , la douleur touche au plaisir, l’inconvénient procède de l’avantage; enchaînement bizarre, mais nécessaire des choses humaines , qui renouvelle, en l’excitant, d’une façon opposée et contraire , la sensibilité de notre organisme et toutes les jouissances qui en découlent.

Ce repli mobile, capuchon du gland, n’est pas toujours tellement bien disposé qu’il puisse coiffer et cacher cet organe dans l’état de repos, découvrir ô nu sa surface sensible dans le moment d’excrcice. S’il est constamment rétrocédé , au delà de la couronne du gland , s’il y rassemble ses replis circulaires et fixes,

alors, il est vrai, l’excitabilité du pe'nis s’émousse; mais libre de toute entrave, et moins irritable, l’organe sexuel prend un accroissement qui compense, en force et en volume, la perte de sensibilité que certaines dispositions du prépuce rendent d’ailleurs souvent illusoires, et la contagion est fréquemment éloignée.

Chez les hommes qui ont un paraphimosis naturel ou normal (c’est ainsi qu’on nomme la rétrocession du prépuce) , la balanite, la posthite, la balano-posthite n’existent jamais, ou sont fort rares ; les ulcères, rares aussi, sont faciles à guérir. Le paraphimosis morbide, ai-je besoin de le dire, est alors impossible. Aussi combien est sage cette loi de l’Orient , qui prescrit la circoncision du prépuce; car, en facilitant le développement du membre viril, et , en le protégeant contre les infractions si souvent commises à l’endroit des relies de la propreté, elle a certainement développé la puissance génitale, par conséquent la reproduction; elle a préservé le circoncis de maladies spontanées et le garantit contre presque toutes les lésions que nous avon nommées plus haut.

Contrairement à la disposition anatomique que nous venons d’indiquer, le plus souvent, le prépuce clôture le gland de telle sorte que ce dernier organe en est toujours couvert, soit en repos, soit en exercice : c'est le phimosis. Tantôt la clôture est tellement complète que le prépuce dépasse en avant les autres parties du pénis et y forme un tubercule allongé, pointu ou arrondi ; tantôt, moins long , le pourtour de son ouverture est au niveau du gland; tantôt, enfin, extrêmement serré sur cet organe, au tiers antérieur duquel s’arrête son limbe étroit , il ne peut être porté en arriéré qu’en pressant le gland, en le faisant passer comme a travers une filière; si alors il franchit la couronne , ses replis élastiques étreignent les corps caverneux ; son

limbe se resserre et un paraphimosis anormal se produit. Mais , averti le plus souvent par un sentiment inaccoutumé de constriction, l’homme sain ou malade qui a voulu forcément découvrir le gland, prévoit instinctivement l’accident qui le menace , il s’arrête et laisse les parties se replacer dans leur ordre naturel.

Cette conformation nuit au développement du gland et du pénis; elle rend la contagion plus facile et ses suites plus redoutables ; en effet, habituellement pressé ou gêné sous une couverture résistante , le pénis est comprimé et son extension toujours limité pendant les érections ; aussi le gland , au lieu d’être large et arrondi , devient pyramidal , pointu ; les corps caverneux restent d’un volume médiocre.

Qu’ainsi conformé , le prépuce ou le gland s’irrite , qu’un gonflement inflammatoire s’en empare, bientôt la clôture devient plus complète , l’ouverture préputiale se rétrécit, les sécrétions morbides augmentées ne trouvantplus un libre accès, s’accumulent dans la poche membraneuse qui renferme le gland; elles se mêlent à l’urine, acquièrent par ce mélange et leur séjour une âcreté plus grande et deviennent une cause qui entretient l’état morbide , l’aggrave , fait naître des accidens, change l’aspect des maladies, détourne leur marche de la route ordinaire , amène des complications fâcheuses, modifie les moyens de traitement , oblige à des opérations sanglantes, ou entraîne la perte des parties dont une gangrène spontanée s’empare. Et ces accidens et ces phénomènes sont bien plus formidables, si négligeant l’état inflammatoire, et ne tenant aucun compte des circonstances organiques qui le compliquent et l’aggravent , le médecin croit devoir combattre une cause spécifique suppose'e , appliquer des stimulans sur les parties malades, exciter les organes internes par l’emploi de médicamens dits anti-véné-

l iens. Combien de fois n’ai-je pas observé les accidens les plus imprévus se presser en foule , dans ces cas; mais combien de fois aussi avec quelle facilité ne les voit-on pas s’évanouir, lorsqu’abandonnant toute idée de cause spécifique, on combat les phénomènes inflammatoires avec les moyens propres à les dissiper.

Vous me demanderez peut-être quelle est la cause organique qui donne lieu au phimosis. Il vous sera facile de la trouver dans la brièveté de la membrane interne du prépuce. Quand cette disposition est congéniale, le pénis, en se développant avec le progrès de l’âge, ou après la puberté, en s’allongeant pendant les érections, pousse le gland ; alors la membrane interne est tendue, la peau est ramenée en avant , elle s’introduit à travers l’ouverture toujours étroite du prépuce, et vient s’ajouter à la membrane interne. La répétition de cet acte accoutume les parties à cette introduction, le prépuce s’allonge outre mesure et se porte au devant du gland.

L’ouverture du méat urinaire n’est pas toujours à sa place accoutumée. Quelquefois posée en avant , elle constitue Yépispadias ; alors l’orifice préputial est en haut; retenu près de l’entrée du méat par un frein très long , le prépuce paraît avoir été renversé de haut en bas, car il laisse découverte la face antérieure du gland f et coiffe les parties latérales et inférieures de cet organe. A chaque érection, tiré en bas, le gland s’incline, se cache sous ce repli membraneux. Dans une disposition contraire, l’ouverture du méat est portée en bas; c’est ce que l’on est convenu d'appeler hypospadias. Cette anomalie influe aussi sur la position relative du prépuce; il manque aux parties latérale et inferieure , coiffe la moitié du gland en haut, descend obliquement et se perd sur les côtés et en bas. Dans ce cas, le frein n existe pas, il semble qu’il s’est fendu pour

former l’ouverture du méat. L’hypospadias est plus fréquent qu’on ne le pense généralement. Nous l’avons rencontré une fois sur soixante.

Dans le cas où l’ouverture conserve sa forme, et est située à la place du frein, dans l’épaisseur même du gland, il n’y a là qu’un dérangement dans la situation de l’orifice du méat urinaire. Mais plus souvent l’ouverture est plus bas , sur le trajet du canal de l’urètre, au delà de la fosse naviculaire; alors elle est petite, arrondie; au devant se trouve une fente profonde, formée par deux espèces de lobes aux dépens du gland. Au fond de cette fente est un cul-de-sac qu’on prendrait pour l’ouverture du méat, si l’on ne voyait l’urine sortir du trou qui est au dessous.

Nous avons observé quelquefois une sorte d’hypospadiasfort remarquable dans ce cas. L’orifice de l’urètre placée en bas , offre une fente longue et profonde ; en l’écartant un peu, ou même sans tirer ses bords en dehors , on aperçoit deux grosses lèvres à l’extérieur qui paraissent appartenir au frein divisé et au gland , et dans le fond deux autres lèvres plus petites, écartées en haut, réunies en bas ; entre elles se montre l’ouverture allongée du méat. Dans certains sujets, cet orifice présente l’aspect d’une petite vulve renversée. Nous avons nommé hypospadias à quatre levres , cette conformation dont nous avons conservé des dessins fort remarquables par l’originalité de cette anomalie.

L’hypospadias qui se trouve sur le trajet du canal de l’urètre, dans un lieu plus rapproché de la vessie, est rare.

Le phymosis est impossible chez les personnes qui présentent les espèces d’hypospadias dont nous avons parlé, aussi elles sont rarement affectées d’ulcères; mais chez elles les urétrites sont fréquentes.

D’après la connaissance que vous avez acquise des

singulières dispositions du prépuce, du gland et de l’ouverture du méat, il vous est facile de saisir toutes les modifications que peuvent présenter les maladies de ces parties.

Il nous reste à vous parler du frein. Sa brièveté et son étendue, nous paraissent dépendre de la position du méat urinaire. Plus l’orifice de l’urètre gagne la partie antérieure, plus le frein est long, plus au contraire cet orifice est en bas, plus le repli préputial est court. Ces dispositions anatomiques se rencontrent sans qu’il y ait ni épispadias, ni hypospadias.

Balanite. — ( Irritation du gland). — Cette maladie s’observe rarement chez les personnes dont le gland est habituellement découvert ; mais elle est fréquente chez celles qui ont un phimosis naturel. La chaleur atmosphérique y prédispose.

Elle est souvent produite par des causes non vénériennes. Yoici ses caractères généraux : rougeur et gonflement du gland, sensibilité extrême et chaleur brûlante de cet organe ; léger prurit au moment où l’urine traverse l’ouverture du canal de l’urètre.

Que la surface du gland soit sèche ou humide, la sécrétion nulle ou très abondante, que des fausses membranes s’étalent sur le gland, ou n’apparaissent pasf ces différences ne constituent point des variétés de la balanite, car elles dépendent des rapports existant entre le prépuce et le gland.

La balanite sans complication n’existe que chez les hommes qui découvrent facilement le gland. Lorsqu’il y a phimosis, presque toujours alors la face interne du prépuce participe à l’irritation, et, alors, il y a cette espèce de maladie que nous décrirons plus tard sous le nom composé de balano-posiliile. C’est en parlant de cette affection que nous aurons occasion de dire tou-

tes les modifications que présente la maladie qui nous occupe, suivant les conformations diverses et les l’apports l'elatifs du gland et du prépuce.

La balanite, lorsqu’elle est bornée à la surface du gland, n’a aucunegravité. Quand elle se manifeste chez un homme dont le prépuce à ouverture large, est assez long et assez mobile pour couvrir le gland dans l’état de repos, et le découvrir, soit volontairement, soit involontairement dans le moment du coït, la surface du gland est rouge, extrêmement sensible ; il s’y forme une fausse membrane mince, qui en se détachant partiellement, laisse à nu la membrane muqueuse, où se remarquent des points rougeâtres, irrégulièrement arrondis, dont l’aspect contraste avec le reste du gland encore recouvert de ces pellicules non détachées. Le gland est maculé de plaques rouges qui ressemblent parfaitement à des piqûres de puce, ou elles paraissent sous forme d’excoriations qui résulteraient de l’application d’un corps vésicant.

11 se fait à la surface du gland une sécrétion de matière épaisse, d’un blanc jaunâtre, semblable à celle que produit l’urétrite dermoïde. Cette matière s’amasse autour de l’ouverture du prépuce, couvre la portion du gland restée libre, lorsque par des mouvemens alternatifs du prépuce on fait cheminer d’arrière en avant la sécrétion anormale.

Cette maladie, si elle n’est pas traitée immédiatement, ne tarde pas à envahir la face interne du prépuce, et, aloi’S, compliquée de postliite, elle constitue l’affection composée que nous avons appelée balanoposthite.

La balanite simple résulte souvent de causes étrangères à la syphilis. En effet, la malpropreté, les grandes chaleurs de l’été, les frottemens d’un vêtement trop serré, surtout s’il est de nature a irriter la sur-

face sensible du gland ; le coït avec une femme malpropre, qui a ou vient d’avoir ses menstrues, qui est atteinte de flueurs blanches habituelles ; un bain pris trop chaud. L’étroitesse de l’ouverture préputiale y dispose en permettant l’accumulation d’une matière sébacée, qui acquiert par son séjour et son mélange avec l’urine, des qualités irritantes.

L’abus du coït, l’usage, pendant l’exercice de cet acte, de corps propres à recouvrir et à protéger le pénis, l’habitude de la masturbation, sont autant de causes qui peuvent donner lieu à la balanite.

La balanite simple passe toujours à la résolution . Il suffit souvent des soins de la propreté pour dissiper cet érythème du gland.

Nous avons vu la balanite passer à l’état chronique sous l’influence d’applications stimulantes, de frictions avec la pommade mercurielle. Alors le gland perd sa sensibilité; mais il se gonfle, durcit et se montre, dans l’étal que nous vous avons fait connaître en décrivant les balaniurites.

posthite. — Inflammation du prépuce. — Il est rare qu on observe la posthite pure, simple, isolée ; presque toujours elle complique la balanite , ou les ulcères à la face interne du prépuce. Quand elle existe seule, voici ses caractères : Rougeur assez intense du prépuce, gonflement de ce repli, sensibilité peu marquée, sécrétion anormale assez abondante d’un blanc-jaunâtre , mais moins épaisse que dans la balanite et surtout dans la balano-posthite. La rougeur du prépuce est plus ou moins intense suivant le degré de l’irritation. La douleur ne se fait sentir que lorsque le prépuce est déplacé ou fortement pressé entre les doigts. Quand on le reporte en arrière , on s’aperçoit que la rougeur habituelle du gland est accrue, elle est très marquée à la

face interne du prépuce , mais cette surface n’est pas recouverte de fausses membranes. C’est surtout vers la base, derrière la couronne du gland qu’on la remarque avec un degré d’intensité très prononcé.

Quelquefois c’est à la surface muqueuse que se fixe l’irritation (posthi te interne) , plus souvent à la surface cutanée (posthite externe). Si l’inflammation est vive, la totalité du prépuce est malade, alors le gonflement est considérable; s’il y a phimosis habituel , il est augmenté ; si le prépuce peut facilement et à volonté couvrir et découvrir le gland dans l’état normal, malade et gonflé par l'inflammation , il se porte en avant, rétrécit son ouverture; sa rétrocession est presque impossible, on 11e l’exécute qu’avec de vives douleurs.

Tantôt l’œdématie est plus prononcée que l’irritation; la peau du prépuce est gonflée d’un rouge-clair; son tissu est transparent.

Des fomentations émollientes, dans le premier cas ; puis des applications astringentes, telles que des infusions de fleurs de sureau, des solutions de sous-acétate de plomb, de nitrate d’argent ; des astringens, dans le dernier cas ; puis des stinmlans astringens; dans l’un et l’autre , des bains locaux , des injections entre le prépuce et le gland, un linge fin , interposé entre ces parties, si le repli préputial est lâche et très mobile, tels sont les moyens qui conviennent dans ces différentes espèces de posthites.

BALA.NO-POST1IITE Inflammation simultanée du gland

et du prépuce.

Cette maladie a été étudiée et négligemment décrite parles auteurs, sous les noms de gonflement inflammatoire du pénis , phimosis vénériens. Le nom que nous lui avons donné de balano-posthite, indiquant les parties

affectées et la nature de leur lésion, restera certainement dans la science.

Il y a trois variétés de cette affection qui répondent aux rapports particuliers qu’on observe entre le gland et le prépuce , chez les hommes qui en sont atteints.

1re Variété. — Elle s’observe chez ceux dont leprépuce, laeheet mobile, couvre et découvre le glandavec facilité. Cette disposition anatomique rend l’inflammation simple et peu intense, éloigne lesaccidens, leur donne peu de gravité. Sa marche vers la résolution est plus facile, plus fréquente, son traitement plus simple, sa guérison plus rapide. En effet , le développement de l’inflammation ne rencontrant aucun obstacle, l’étranglement ne vient pas augmenter son intensité ; la sécrétion anormale trouvant une issue libre, ne séjourne pas. Le gland pouvant être découvert, le prépuce porté en arrière et ramené én avant, permet d’isoler les surfaces irritées, d’y appliquer des moyens propres à résoudre l’inflammation.

Le malade sent, sous le prépuce, des picotemens incommodes , une démangeaison importune , une chaleur inaccoutumée ; les parties sont légèrement gonflées. La surface du gland est rougeâtre, est douloureuse ; les mêmes phénomènes se montrent souvent sur la partie correspondante du prépuce ; cependant la rougeur y est moins marquée , la sensibilité moins vive, excepté derrière la couronne du gland. Si ces surfaces restent en contact, bientôt une sécrétion anormale les recouvre ; d’abord elle est mucilagineuse, peu épaisse, elle ressemble à du petit-lait trouble; mais les phénomènes inflammatoires venant à s’accroître, la sécrétion augmente en quantité et en épaisseur; elle est homogène, crémeuse, d’unjaune verdâtre. Si alors on pousse le prépuce en avant, il se forme, au dedans

de son ouverture, un cercle de sécrétion qui s’aggrandit jusqu’à ce que, cédant à sa pesanteur, il coule de chaque côté vers le frein pour tomber en gouttes grosses et filantes. Le limbe du prépuce est gonflé, le repli de peau qui le forme est rouge; cette rougeur s’étend jusquà sa base. Rarement la rougeur va au-delà; rarement aussi le gonflement de la veine dorsale se manifeste.

Si l’on renverse le prépuce en ai’rièrepour découvrir le gland, on voit la surface de cet organe tapissée par des fausses membranes qui se détachent dans une multitude de points, laissant à nu le tissu rouge du gland. Cette rougeur est d’autant plus marquée qu’on s’approche de la couronne. Les replis que forme le prépuce rétrocédé , donnent une grande intensité à cette coloi'ation .

Quelquefois la couronne du gland et la face interne du prépuce, surtout en arrière, présentent une multitude d’excoriation plus ou moins profondes , suivant l’intensité de la plilegmasie et le temps qui s’est écoulé depuis son invasion.

Le traitement de cette maladie est simple. Pendant plusieurs années nous lui opposions des lotions , des fomentations émollientes et des bains. Ce traitement donnait lieu à la résolution de la plilegmasie; mais elle n’arrivait jamais avant quinze ou vingt jours. Il y a plus de douze ans que nous avons substitué à ce traitement, l’application de bandelettes de linge fin, imbibées d’une forte solution de nitrate d’argent cristallise ( 8 à 10 décigrammes dissous dans 32 grammes d’eau distillée). Ces bandelettes étant appliquées sur le gland, on ramène le prépuce à sa place normale. Elles sont changées matin et soir, jusqu’à ce que les surfaces irritées soient d’un blanc nacré. Quand ce phénomène a lieu, l’usage du nitrate d’argent est inutile; les bande-

lettes , nécessaires encore , sont trempées dans l’eau froide. Nous avons vu souvent ce traitement guérir cette variété de la balano-posthite en trois ou quatre jours ; il est certainement le plus convenable, le plus prompt, le plus sur.

Quelquefois le prépuce au lieu d’étre rouge, est d’une couleur rosée ; il est transparent, son gonflement est considérable, mou, quoique récitent. Après avoir fait disparaître le gonflement œdémateux au moyen de fomentations de solution de sous-acétate de plomb, le prépuce devient assez mobile pour être porté eu arrière et permettre l’application des bandelettes trempées dans la solution de nitrate d’argent, l’emploi d’une décoction d’orme pyramidal est ensuite indiqué.

La gangrène du prépuce ne s’observe jamais dans cette variété.

2° V ariètê. — Elle se voit chez les hommes dont le gland est difficilement découvert ; alors l’ouverture préputiale est très étroite, ou le prépuce lui-même serre et comprime habituellement le gland. Dans cette variété, le gonflement inflammatoire est très considérable, le gland est étranglé, la sécrétion anormale reste appliquée sur sa surface. L’inflammation s’étend audélà du prépuce, elle gagne la peau du pénis, une phlébite de la dorsale vient assez souveut compliquer la maladie; la guérison est difficile à cause de l’impossibilité d’isoler les surfaces malades, et le traitement exige quelquefois l’opération du phimosis.

L’inflammation simultanée du gland et du prépuce a une invasion brusque. Le gland se gonfle et se trouve en quelque sorte étranglé par le prépuce, dont la constriction augmente aussi en raison du gonflement dont il est le siège.

Le prépuce est d’un rouge foncé jusqu’à la base;

souvent cette coloration va plus loin ; son ouverture rétrécie, forme un anneau qui étreint le gland avec tant de force, que le bout de cet organe dépassant le limbe du prépuce, est étranglé, et se présente comme un tubercule arrondi, fendu par l'ouverture du méat urinaire. Quelquefois ce tubercule est rouge, tendu, luisant,le plus souvent il est blanchâtre, œdématié. Tantôt l’ouverture préputiale estplissée, et semble se diriger en arrière, tantôt elle forme un bourrelet saillant en dehors, applati en dedans.

La sécrétion anormale est peu abondante ; elle est moins épaisse que dans la précédente variété; elle a peine à se faire jour. Aussi, quelquefois accumulée et retenue derrière la couronne du gland, elle donne lieu à une espèce de tumeur circulaire de la base du prépuce, qu’il ne faut pas confondre avec un abcès.

Le traitement de cette variété consiste dans des soins de propreté les plus exacts. On ne peut ici isoler les surfaces malades avec un morceau de linge, il faut presque continuellement étendre une couche de liquide, au moyen d’injections de décoctions émollientes et narcotiques. Des applications légèrement astringentes doivent êtes faites ensuite.

3e Variété. — Elle se remarque chez les hommes qui ont habituellement le gland recouvert, chez ceux qui ont le prépuce long, à ouverture étroite et à goulot , si je puis parler ainsi. L’inflammation est souvent très intense ; on la voit s’étendre à toute la peau du pénis, se compliquer de phlébite. Ses accidens sont graves, son traitemeni compliqué, des opérations chirurgicales souvent indiquées, surtout celle de la circoncision.

L’inflammation est intense, le prépuce gonflé , d’un rouge brun ; cette rougeur peut s’étendre à toute la

peau du pénis. La douleur, si la partie reste en repos, n”est proportionnée ni au gonflement, ni à l’irritation. La sécrétion anormale est très abondante ; elle sort avec difficulté de l’ouverture étroite du prépuce ; elle est épaisse, crémeuse, homogène, d’un blanc jaunâtre ou verdâtre.

L’extrémité du prépuce dépasse le gland ; étendu par l’effet de l’inflammation, il forme souvent ou un bourrelet saillant d’un rouge foncé, ou il se prolonge sous la forme d’un tubercule soutenu par un pédicule épais. Quelquefois, cette partie qui semble sur ajoutée au prépuce, est contournée sur elle-même comme une vrille. Dans quelques cas, il semble qu’un gland surnuméraire soit implanté à la partie antérieure du pénis.

Le plus souvent, lorsque l'inflammation est très intense, qu’il y a complication de phlébite de la veine dorsale, le prépuce offre un gonflement œdémateux en haut vers sa base. Ce seul signe suffit pour faire soupçonner l’existence de la phlébite ; alors si vous explorez le dos du pénis, vous y sentirez une corde noueuse, tendue, qui se porte de la base du prépuce jusqu’au pubis; arrivée là, elle se divise, gagne les urines; mais toujours elle est plus prononcée d’un côté que de l’autre côté. Ce phénomène s’accompagne de gonflement, de ganglions inguinaux avec douleur. Jamais, ou presque jamais, ces ganglions ne dépassent le volume d’une noisette ; mais ils sont excessivement douloureux.

Quand l’inflammation est très intense, elle provoque de la fièvre, de la céphalalgie.

Le traitement de cette phlegmasie varie suivant le degré qu’elle offre. Des injections d’eau froide, souvent renouvelées, des fomentations avec de l’eau de guimauve et de têtes de pavots , froides; des bains de fauteuil à peine tièdes , suffisent dans le cas où l’inflammation n’a pas une grande intensité. Mais , dans le cas

contraire , surtout lorsqu’il y a phlébite et des phénomènes de réaction, il faut ouvrir la veine , appliquer 20 ou 30 sangsues au pubis , donner des bains prolongés , faire des fomentations et des injections e'molientes et tiedes, entretenir la liberté du ventre , et ne recourir aux astringens que lorsque l’inflammation a considérablement diminué.

Les terminaisons de la balano-posthite sont les suivantes :

1 0 Résolution. — Les moyens que nous avonsindiqués suffisent dans toutes les variétés de la balano-posthite simple. Il n’en est pas de même quand elles sont compliquées d’ulcères : nous en parlerons plus bas.

2° Perforation du prépuce. ■ — Cet accident résulte souvent d’ulcères: nous y reviendrons.

3° Induration du prépuce. — Quand, par des soins peu rationels , des stimulations faites mal à propos , de s cautérisations opérées entre le prépuce et le gland , (dansla deuxième ou la troisième variété), ou par l’incurie du malade, la balano-posthite passe à l’état chronique , le gonflement inflammatoire du prépuce et du gland cède la place à un engorgement qui est à la fois sanguin et lymphatique. Le tissu cellulaire qui se trouve entre la membrane muqueuse et la peau se remplit d’une lymphe plastique , congulable , qui lui donne une dureté si grande qu’on croirait qu’un cartilage s’y est interposé. Les résolutifs les plus accrédités ne sauraient résoudre cet engorgement. L’onguent mercuriel, les pommades iodurées, les stimulans, n’ont aucune action sur ce tissu compact , élastique , résistant ; aucun traitement externe n’a sur lui d’action ; il faut retrancher cette partie réfractaire aux moyens externes ; il faut circoncire le malade. Mais avant que la cartilagi nation ne soit opérée , il est encore possible

d’obtenir la résolution de cet engorgement , sinon toujours , mais dans quelques cas. C’est aux balancemens d’action que je vous conseille d’avoir recours, car ce sont ces alternatives d’excitation et de sédation qui nous ont le mieux réussi. Si le prépuce induré est douloureux, on fait une application de sangsues, on emploie des cataplasmes émoliens ; la partie étant devenue insensible , on recourre aux applications stimulantes de teinture d’iode, de vin sous-carbonaté , de vin avec addition d’alcool camphré , jusqu’à ce qu’un nouveau degré d’irritation soit venu réclamer l’emploi des antiphlogistiques. Ces balancemens d’action réveillent l’activité des vaisseaux lymphatiques , augmentent l’absorption interstitielle. De temps en temps, on purge le malade; si l’occasion est favorable, on force un sécréteur à une action augmentée. Les pilules de ciguë et de calomel nous ont été d’un grand secours; ici on ne doit pas provoquer une salivation , mais bien un commencement de salivation. Nous avons aussi employé avec avantage le proto-iodure de mercure à doses croissantes , ainsi que nous vous l’avons indiqué dans notre précédente lettre.

Plusieurs fois, après avoir produit, à différentes reprises , le balancement d’action , nous avons usé avec avantage de pommade mercurielle étendue sur la partie de l’épaisseur de deux centimètres et recouverte immédiatement d’un cataplasme émollient chaud. Deux fois une salivation opiniâtre est survenue et a diminué notre confiance en cette médication.

Quand ces moyens ne réussissent pas ( et cela arrive très souvent) il faut recourir à la circoncision.

4° Ganurlne du prépuce. — Cet accident qui paraît redoutable , car le mot gangrène inspire toujours de l’effroi au malade, est souvent, chose remarquable, une terminaison heureuse. La gangrène arrive par excès

d’inflammation , alors elle ne se borne pas au prépuce, mais s’étend à toute la peau du pénis. La rougeur est foncéeou d’un brun bleuâtre ; bientôt il se forme de petites phlictènes, précédées de douleurs brûlantes , qui cessent aussitôt que les vésicules se sont élevées. Un ou deux jours après, la peau du prépuce devient d’un blanc grisâtre, ce sont des escarres gangreneuses qui , en tombant, dépouillent de sa peau le pénis tout entier; mais ce cas est rare, rare surtout lorsqu’on a diminué la fluxion inflammatoire par des saignées générales et locales faites au pubis , au périnée et aux aines. La gangrène alors borne ses effets au repli préputial qui tombe entièrement ou par partie; dans ce dernier cas, le bistouridu chirurgien achève d’enlever ce que la gangrène a respecté.

Quelquefois la gangrène est limitée à la partie moyenne de la base du prepuce ; 1 escarre tombe , laisse une ouverture à travers laquelle le gland tout entier se fait jour; le reste du prépuce se trouve audessous de lui comme un second gland percé à sa partie moyenne ; mais il est facile de les distinguer l'un de l’autre, car le gland est lisse , poli , luisant , extrêmement sensible au contact des doigts; tandis que le prepuce est plissé et ne jouit d’aucune sensibilité ; nous avons observe cinq fois ce cas remarquable. Deinierement un jeune homme, en ville , nous 1 a olfert. Le médecin qui le soignait espérait le guérir sans opération ; nous l’avons convaincu des inconvéniens que ne manquerait pas d’avoir celte conformation accidentelle; et nous avons déterminé le malade à se laisser enlever le prépuce. La guérison a eu lieu en moins de vingt jours.

La gangrène et la perforation du prepuce arrivent rarement dans la balano-posthite simple, même la plus intense. On voit quelquefois ccs aecidens lorsque cette affection est compliquée d’ulcères.

5° A hcès du prépuce . — Quand l’inflammation a été très vive, il se forme des abcès entre les lames du prépuce. Le malade y ressent une douleur considérable avec élanccmens et chaleur inaccoutumée. Le repli préputial est le siège d’un gonflement qui n’est pas œdémateux. Ce gonflement général se concentre bientôt dans un point où apparaît une tumeur rouge, sensible, dont la peau blanchie au centre, permet aux doigts de percevoir un sentiment manifeste de fluctuation. Cet abcès doit être ouvert par l’art. Il se guérit très rapidement, et, chose remarquable, il semble faire tomber l’inflammation du gland et du prépuce , car aussitôt que la détersion en est opérée , ces organes s’affaissent, toute la maladie s’évanouit. Jamais nous n’avons vu l’abcès se faire jour dans 1 excavation du prépuce.

G0 Adhérences du prépuce et du gland. — Si , dans une balano-posthite, les surfaces du gland et du prépuce sont restées en contact pendant plusieurs semaines, il se forme de fausses membranes qui s’organisent et font contracter entre ces organes des adhérences plus ou moins étendues. On les remarque souvent à la base du gland, alors le bord saillant de la couronne est uni au prépuce, et la rainure postérieure s’efface. Cette adhérence est rarement totale , çà et là sont des brides audessous desquelles on peut promener le bouton d’un stydet. Une seule fois nous avons vu une adh'érencc totale.

Quelquefois il se forme, dans divers points, des brides d’un blanc-rougeàtre, plus ou moins épaisses, qui attachent le prépuce au gland. Nous avons observé chez un malade une véritable colonne charnue, de la grosseur d une plume de corbeau et de la longueur de 2 centimètres, traversée par une artère assez grosse pour fournir une hémorrhagie lorsqu'elle fut incisée.

Chez un autre malade, l’adhérence du prépuce et du gland était complète. Dans ce dernier cas, il faut disséquer le prépuce de manière à ménager la substance du gland. On obtient la guérison en interposant un morceau de linge enduit de cérat entre les surfaces saignantes.

Il importe de déterminer si la balano-posthite est simple ou compliquée , et de distinguer les complications les unes des autres; nous allons, sous ce point de vue, étudier la balano-posthite compliquée :

1 » D 'urétrite. C’est toujours dans ce cas une urétrite érythémoïde. Quand le bout du gland peut être découvert , il est facile de voir si la sécrétion anormale vient du canal ou de l’espace préputial. Mais lorsque le gland est entièrement couvert , le diagnostic offre plus de difficulté ; il y a mélange des deux sécrétions anormales. Celle du prépuce est épaisse, crémeuse, homogène, d’un blanc jaunâtre ou verdâtre , suivant le degré de l’inflammation. Celle du canal de l’urètre est plus fluide, blanche, presque séreuse. Quelquefois en essuyant avec soin le bout du prépuce , et en retirant ce repli en arrière, on voit les deux liquides se mélanger ou sortir isolément. Dans le premier cas il y a quelque obscurité, dans le dernier il y en a moins. Ne demandez pas d’éclaircissement à la cuisson du canal , car elle est si peu évidente ou tellement absorbée par la douleur de la balano-posthite, que le malade confond ces sensations et n’accuse que la dernière. Ne vous fiez pas à l’impression de chaleur que produit l’urine en sortant du méat , elle peut être produite par la portion antérieure du prépuce qui , dans le phimosis de la troisième variété , forme un canal dont les parois sont irritées

2° D ’ ulcérés. Il importe surtout d’établir un diagnostic certain dans celte circonstance, car si vous

acquérez la certitude que le prépuce cache des ulcérés, il faudra agir différemment que s’il n’en renfermait pas, il sera indiqué de faire des opérations chirurgicales dans le premier cas, de s’en abstenir dans le dernier. Voici ce que l’observation nous a fait connaître :

Dans la balano-posthite simple, sans ulcères, la rougeur du prépuce est partout uniforme ; la sécrétion anormale, épaisse, d’un jaune verdâtre ou quelquefois d’un blanc mat, crémeux, homogène, ressemble au muco-pus qui sort du canal pendant la duree d une urétrite dermoïde-aiguë.

Au contraire , dans la balano-posthite compliquée d’ulcères qui se trouvent cachés sous le prépuce, la rougeur de la peau de ce repli, au lieu d’être uniforme présente çà et là, et surtout vers la base, des macules dont la rougeur plus foncée tranche sur la coloration générale. C’est là où se trouvent les ulcères ; en les touchant on sent des duretés qui n’existent pas ailleurs ; souvent leur compression fait éprouver au malade une douleur passagère , mais vive. Sous la pression du doigt, la peau ne blanchit pas comme dans les lieux où les ulcères n’existent pas. Le signe qui pour nous est pathognomonique, se tire de la présence des ulcères , des qualités de la sécrétion anormale ; elle est d’un blanc grisâtre ou rouillé , d’une épaisseur médiocre , plus souvent séreuse ; elle offre une grande quantité de petits grains blanchâtres, assez semblables à ceux qui se forment dans les vacuoles des amygdales, mais plus petits. Ces grains se voient à l’œil nu ; on les distingue mieux lorsqu’on a étalé la sécrétion purulente sur un morceau de papier noirci. L’odeur de cette matière est forte , désagréable , fétide ; elle est tellement irritante que son séjour sur le limbe du prépuce suffit souvent pour l’excorier et même l’ulcérer. Quand ces signes sont réunis, quand même le dernier,

tiré de l’examen de la sécrétion purulente existe , on peut être assuré que des ulcères se trouvent cachés sous le prépuce. Nous avons vu, au contraire, que dans la balano-posthite simple la matière sécrétée est d’une couleur blanche-jaunâtre, d’un aspect homogène , d’une consistance crémeuse, sans odeur, d’une •aUire peu irritante.

3° De végétations. A la suite de la balano-posthite négligée ou mal traitée, la muqueuse demeure dans un état d’excitabilité qui favorise le développement du tissu » vasculaire; les végétations se manifestent. Quoiqu’elles

soient renfermées et. comprimées sous le prépuce , elles ne se développent pas moins , dans quelques cas, avec une grande activité ; leur volume paraît borné; aussi lorsqu’elles sont parvenues à la grosseur d’unenoiselte, elles formen t, vers la base du prépuce, une tumeur arrondie ; plus souvent, les végétations étant étalées donnent à la tumeur une forme allongée transversalement. On les sent à travers le prépuce qui ne change pas de couleur, mais devient d’un rouge brunâtre. Quand il est distendu outre mesure, on sent au-dessous du prépuce, dans le lieu où existe la tumeur, un corps à la fois mou et résistant, compressif et élastique, assez mobile quoique adhérent. Dans cette circonstance , il faut pratiquer l’opération du phimosis en haut, car on ne peut traiter ces végétations sans les mettre à découvert. A peine l’incision est-elle faite que , cessant d’être comprimées, elles semblent croître sous les yeux de l’opérateur, tant est considéi'able l’épanouissement de leurs parties constituantes.

Nous avons vu plusieurs fois la peau du prépuce s’ulcérer de dedans en dehors, et les végétations, se faire jourâ travers une ou plusieurs de ces perforations. Ces végétations ne tardent pas â acquérir un volume si considérable qu’elles recouvrent et font en quelque

sorte disparaître le prépuce, qui semblerait entièrement détruit si l’on examinait la partie avec peu d’attention. Il y a trois ans, un malade qui se trouvait dans ce cas, s’est montré à nous. Il y avait trois perforations au prépuce, des végétations sortaient et s’épanouissaient de leur tige mince et arrondie, pour recouvrir le prépuce et dépasser sa partie antérieure. Plusieurs incisions réunirent les ou\ ertures artificielles , une sorte de circoncision fut pratiquée et les pédicules dégagés furent coupés et cautérisés.

4 °Dc phlébite. La phlébite, quoiqu’elle ne soit jamais qu’une complication , mérite cependant une description particulière; elle est de deux espèces, savoir :

1 “ Phlébite de la veine dorsale du pénis ;

2° Phlébite des capillaires de la peau de cet organe.

Les auteurs se sont fort peu occupés de ce genre de lésion secondaire qui complique assez fréquemment les ulcères, les balanites, les baiano-posthites, les urétrites, principalement les balanurites. La phlébite de la veine dorsale siège sur la partie antérieure et moyenne du pénis; la phlébite des capillaires dans les dernières ramifications des veines. La première a été improprement appelée lymphile et la dernière injlam ma lion du pénis. Celle-ci est presque toujours accompagnée de balano-posthite avec ulcères. A son intensité considérable , à sa marche rapide , à ses accidens fréquens et fâcheux se mesurent toujours la gravité de l’affection qu’elle complique , mais elle est rare si le traitement a été bien conduit; elle est assez fréquente pendant les grandes chaleurs de l’été ; celle-là suit une balano-posthite peu intense , accompagnée d’ulcères quelquefois fort légers , ou une balanurite sans gravité. Rarement elle amène des accidens. Elle se remarque plus souvent pendant l’hiver; ou la voit, comme épidémique, attaquer un grand nombre de

malades pendant une certaine période de temps et ensuite disparaître. Nous avons souvent constaté ce caractère épidémique que favorisent les saisons froides et humides.

Ces phlébites forment un obstacle à la circulation , aussi elles s’accompagnent toujours d’une sorte d’irritation œdémateuse totale ou partielle, suivant que la phlébite est capillaire ou fixée dans la veine dorsale. Elles entravent toujours la marche des affections qu’elles compliquent.

L’une et l’autre nous paraissent être produites par l’absorption de la matière contagieuse pendant un coït impur ; alors elles surviennent en même temps que d’autres maladies vénériennes, ou quelques jours après leur manifestation. Le plus souvent, néanmoins, elles se développent pendant le cours de ces affections , viennent les compliquer , les aggraver et toujours retarder l’époque de leur guérison. Nous les avons vues aussi survenir à la suite de l’usage de lotions froides , de l’application de l’air froid et humide , de la cautérisation d’ulcères en suppuration, de l’emploi de stimulans pour les pansemens; souvent nous les avons observées après des écarts de régime ou une irritation gastrique.

Phlébite de la veine dorsale. — On sent sur le trajet de ce vaisseau un corps dur , allongé , noueux, qui quelquefois se termine au pubis, ou arrivé dans ce lieu , se divise, gagne chaque aine toujours plus prononcé d’un côté que de l’autre, et, chose importante à noter, du côté gauche que du côté droit. Dans ce cas, les ganglions sont engorgés ; mais les tumeurs qu’ils forment ne dépassent pas le volume d’une noisette et ne constituent jamais de véritables adénites. Cette dernière circonstance peut faire soupçonner que les vaisseaux lymphatiques participent aussi à l’irritation.

La corde noueuse dont nous venons de parler fait saillie sous la peau ; la couleur de ce tissu n’est point changée. Le prépuce n’est pas même enflammé à moins qu’il y ait posthite ou balano-postliite. Si ce sont des ulcères de la rainure du gland, ou une balanurite qui ont produit la phlébite, on ne s’apercevrait pas de ce dernier accident si l’observateur n’en était averti par deux signes qui ne manquent jamais. On voit, quand le prépuce est normalement posé, à sa partie supérieure, vers la base , une élévation particulière , molle , œdémateuse et rénittente à la fois , transparente , qui est bornée à la place que nous indiquons, car elle ne s’étend pas au reste du prépuce. Souvent il nous a suffi d’apercevoir cette tumeur , que le malade n’avait pas remarqué , pour diagnostiquer l’accident qui nous occupe ; dans ce cas, il peut n’y avoir qu’une simple balamte, ou seulement des ulcères légers, ou une balanopostliite fort peu intense. Si l’on découvre le gland, on trouve en dedans , vers la base du prépuce , presque toujours à la partie moyenne, une dépression remarquable comme une sorte d’adhérence de la membrane muqueuse aux corps caverneux. Ce dernier signe se remarque chez les hommes qui ont une balanurite compliquée de l’espèce de phlébite dont nous parlons.

Si cette phlébite est abandonnée à elle-même , il se forme sur le trajet du vaisseau de petits abcès purulens que l’on doit ouvrir aussitôt qu’il s’y manifeste de la fluctuation. D autre fois un abcès considérable siège au pubis. Il n est pas rare de voir des ganglions engorgés dans cette région.

Le traitement de cette phlébite consiste dans des applications de sangsues au pubis, lorsque des ulcères la complique, ou même lorsque sans complication d’ulcèies, la balano-postliite qu’elle accompagne se présente avec un certain degré d’acuité.

Mais si elle complique une balanurite c’est sur le gland qu’il faut appliquer les sangsues. Jamais nous n’en avons posé sur le trajet du vaisseau malade. A ces saignées locales il faut joindre l’emploi de fomentations émollientes, des bains entiers, des bains de fauteuil.

La phlébite dont nous venons de parler peut s’étendre à toute la peau du pénis; elle devient alors capillaire. La peau est plus ou moins rouge , enflammée, sensible, douloureuse même au toucher, suivant le degré et la profondeur de la phlegmasie; le pénis est énormément gonflé, le prépuce est le siège d’une œdématie acthe, ou plutôt il est à la fois enflammé et gonflé par des fluides lymphatiques. La couleur rouge, brunit bientôt; des douleurs lancinantes se manifestent, de vastes abcès se forment, décolent la peau, ou une gangrène s’empare de la plus grande partie de ce tissu ; les escarres, en se détachant, dépouillent le pénis et laissent à nu les corps caverneux. Si cette phlébite complique une balano-posthite intense , jointe ellemême à des ulcères profondément cachés, les accidens les plus graves amènent des ravages difficiles à prévoir, plus difficiles encore h réparer.

Une saignée générale est souvent nécessaire ; il est utile de la répéter quand la phlegmasie locale a provoqué une réaction fébrile. Des sangsues appliquées en permanence au pubis, au périnée, sont indispensables pour vaincre, en peu de temps, cette violente inflammation, éloigner les abcès ou la gangrène. Des fomentations émollientes et narcotiques sont utiles, ainsi que des bains tièdes. Quand l’abcès est formé, il faut l’ouvrir largement; si des escarres se manifestent, il ne faut pas, l’exemple de quelques médecins , panser le pénis avec des poudres de quinquina , on l'envelopper de compresses trempées dans des décoctions de prétendus antiseptiques. Il faut , au contraire , favoriser la

chute des escarres avec des cataplasmes froids, des fomentations émollientes auxquelles on ajoute du chlorure liquide de chaux ou de soude. Les escarres tombées, il faut panser simplement l'ulcère et à sec , en ayant soin de rapprocher les bords de la peau, afin de diminuer, autant que possible, l’étendue de la plaie. C’est ici que le chirurgien doit se montrer habile dans l’art des pansemens, art, soit dit en passant, oujour d’hui tellement négligé ou plutôt dédaigné , que , si quelque maître ne vient bientôt s’occuper de cette importante partie de la chirurgie, nos élèves sauront à peine appliquer un bandage quelque simple qu’il soit. Et cependant combien d’opérations sanglantes deviendraient inutiles si des pansemens étaient faits avec soin , douceur et méthode !

Nous avons dit qu’il était quelquefois nécessaire de pratiquer des opérations sur le prépuce et sur le frein. Jl faut indiquer les cas et les circonstances qui nécessitent ces opérations.

1 ° Incision du frein. — Lorsque dans une balanoposthite le frein, trop court et inséré trop haut, retient le prépuce, l’empêche de glisser sur le gland d’avant en arrière, et courbe alors ce corps en bas, on doit inciser le frein qui bride le prépuce. Pour cette opération on porte en travers un bistouri sur le frein , on incise cette bride. L’hémorrhagie qui suit cette incision est facilement arrêtée par des lotions d’eau froide. Cette opération est encore réclamée dans le cas où des ulcères siègent sur les parties latérales du frein.

2° Opération du phimosis. — Elle consiste à inciser le prépuce pour mettre le gland à découvert. L’incision peut être faite en haut et en avant, ou en bas et en arriéré suri un ou l’autre côté du frein. Presque toujours, c est le premier mode que l’on choisit, ;i moins que les parties que l’on veut mettre à découvert soient

dans les environs du frein. On a conseillé de n’inciser qu’une partie du prépuce, puis de le tirer en arrière et de couper avec des ciseaux la membrane interne de ce repli, laissant intacte la peau. Ce mode opératoire peut convenir quand le prépuce est sain ; mais lorsqu’il est malade, lorsqu’il cache des ulcères , il doit être rejeté. Nous l’avons suivi dans ce cas et nous avons toujours vu survenir l’ulcération, quelquefois la, gangrène de la peau dédoublée de la membrane interne.

3° Circoncision. — Cette opération est indiquée dans la balano-posthite, compliquée d’ulcères, avec phimosis à tubercule de la troisième variété.

Nous n’entrerons pas ici dans des détails minutieux sur ces opérations, ni sur les pansemens qu’elles réclament; vous les trouverez décrites avec soin dans notre traité pratique. Quant aux pansemens, comme ils varient suivant le genre, la position des ulcères et les variétés du phimosis qui ont déterminé ces opérations, nous vous les indiquerons dans notre 9“ lettre.

paraphimosis. — Nous l’avons déjà dit, le paraphimosis consiste dansle renversement du prépuce derrière le gland, avec constriction et étranglemet de la base de cet organe. Lorsque le prépuce est porté en arrière , les membranes dermoïde et muqueuse qui le forment, favorisées dans leur déplacement par la laxité du tissu cellulaire interposé, changent leurs rapports; l’externe se porte en arrière , s’y plisse , devient interne, et l’interne, en se repliant , devient externe ; mais le limbe qui limite leur union en avant , offre une ouverture qui, aggrandie outre mesure, pendant la rétrocession , revient , par son élasticité, étrangler le gland derrière sa couronne, aussitôt que cette partie a été dépassée. Le gland, ainsi bridé, se gonfle ; sa constriction est d’au-

tant plus forte que son volume devient plus considérable.

Il y a une grande analogie entre la hernie étranglée et le paraphimosis, quoiqu’il y ait position inverse entre les parties qui ont changé de rapport. En effet, le gland représente l’organe déplacé et le prépuce l’anneau inguinal ; celui-ci opère sur celui-là une constriction qui augmente avec son accroissement de volume; ici 1 effet s’ajoute à la cause pour devenir une cause nouvelle d’étranglement. On peut distinguer deux variétés de paraphimosis, suivant qu’il est récent ou qu’il date de huit , dix , de quinze jours ou d’un temps plus éloigné.

1re Variété, paraphimosis récent , aigu , sans adhérence.

Le gland est à nu, rouge, tendu , gonflé ; le prépuce est rassemblé en replis derrière la couronne; la constriction du prépuce est plus ou moins forte suivant l’étroitesse habituelle du limbe préputial. Souvent, le paraphimosis simple a été accasionné par la faute de celui qui le porte. Nous avons vu beaucoup de jeunes gens, curieux de découvrir le gland, tirer le prépuce en arriéré, le faire glisser jusqu’au-delà de la couronne et ne pouvoir le ramener à sa place ordinaire. Nous 1 avons observe pendant le cours d’urétrite dermoïde funiforme; il est alors produit par des érections. Il s est montre a nous, effectué pendant les honteuses manœuvres de la masturbation. Le paraphimosis de cette variété est simple, sa réduction facile.

2e V ariété. paraphimosis moins récent, avec adhérence.

Le paraphimosis de la deuxième variété offre les si-

gnes suivans : s’il ne date que de quelques jours , le gland est gonflé, rouge, et le prépuce , rassemblé derrière la couronne, en replis épais ordinairement séparés par une rainure assez profonde, est gonflé aussi; il est d’un rouge foncé ; souvent la tumescence du prépuce dépend autant de l’œdême que de l’irritation , et alors le gland partage cet état mixte : il y a déjà un commencement d’adhérence.

Quand le paraphimosis est plus ancien, le gland est moins gonflé, le prépuce l’est davantage. L’obstacle à la circulation , dans ce repli membraneux est assez considérable pour que sa tumescence soit très prononcée ; la rainure circulaire est profonde. Si l’on écarte les deux replis principaux, qui en sont comme les parois, on voit le sinus rouge, exsudant une sérosité roussâtre ou sanguinolente : l’adhérence est alors assez manifeste. Dans un degré plus élevé , le gland est encore moins gonflé, mais le prépuce offre au contraire une tumeur considérable dans laquelle, au premier aspect, on a peine à distinguer l’arrangement des parties; toute la peau du pénis forme des bourrelets qui , derrière le gland, offrent des replis amoncelés, séparés entre eux par des rainures , au milieu desquelles on en voit une, plus considérable, dont le fond présente une ulcération circulaire. Ce pli du principal sinus s’est enflammé, ulcéré même : l’adhérence aux corps caverneux est alors profonde. Quelquefois, quand les replis sont moins nombreux, 1 un d eux, beaucoup plus marqué que les autres, semble recouvrir la couronne; derrière ce repli est une rainure qui, écartée, laisse voir une ulcération circulaire, bornée postérieurement par un repli applati, et au-delà se remarque une œdématié très considérable du reste du pénis. Enfin il arrive que les replis du prépuce sont applatis , que la rainure est presque superficielle; mais que son uleé-

ration est large et profonde. C’est en vain que je voudrais décrire les aspects si singuliers, si bizarres, si diversifiés que présente le paraphimosis : j’y ai renonce en consultant mes notes et mes observations, car j’aurais , sans utilité, consacré une lettre entière à cette description. [En effet , autant de variétés de prépuces , autant de variétés de paraphimosis. .T’ai mieux aimé ne parler que de ce qui peut intéresser le praticien.

Le paraphimosis est simple ou compliqué. INous considérons comme simple, celui qui n’est point accompagné de maladies vénériennes, quelque soit la variété à laquelle il appartienne.

Le paraphimosis peut être compliqué :

1 0 D’ulcères. — Cette complication est toujours grave; dans ce cas le paraphimosis vient augmenter l’intensité de la maladie principale, il peut en résulter la gangrène du prépuce et celle du gland. Deux fois nous avons observé une fistule urinaire dans l’épaisseur du gland. Quand le paraphimosis existe avec des ulcères, l’adhérence et l’ulcération de la rainure ont lieu en peu de jours.

2° D' 'urétrite. — Cette complication se remarque assez souvent quand le malade porte une balanurite aiguë. Le paraphimosis, dans ce cas, est sans adhérence du prépuce ; les e'rections continues de l’ urétrite dermoïde /uniforme peuvent produire le paraphimosis, comme nous 1 avons déjà dit; mais alors l’ouverture préputiale est toujours assez large pour qu’on n’ait point à craindre l'étranglement du gland. Cet accident, qui est l’eflet des érections, se change en cause qui les entretient à son tour.

o° De balanite. — Dans cette circonstance , le paraphimosis appartient à la première variété , et a été

occasionnépresque toujours par une manœuvre opérée par le malade.

Ce n’est pas sans motif, si j’ai distingué le paraphimosis sans adhérence du prépuce , du paraphimosis avec adhérence de ce repli ; cette distinction est de la plus haute importance pour la pratique de la réduction. En effet , que se propose-t-on lorsqu’on est appelé pour remédier à cet accident? Il faut évidemment remettre le prépuce et le gland dans leur position respective et normale. Mais s’il est possible de faire repasser le gland à travers l’étroite ouverture du prépuce, quand ce repli a conservé sa mobilité, le pourra-t-on, lorsque des adhérences le retiendront attaché aux corps caverneux? La difficulté de la réduction est toute entière dans la fixité du prépuce ; aussi plus elle est profonde, étendue, ancienne, plus la réduction offre de résistance aux efforts du praticien. Dans la première variété, il suffit de faire revenir le prépuce d’arrière en avant et de faire passer le gland par son ouverture plus ou moins étroite, toujours aggrandie d’ailleurs par le fait même de l’accident; c’est chose facile certainement, puisque le prépuce est mobile et se prête aux intentions du chirurgien. Mais dans la deuxième variété, la fixité du prépuce s’oppose à tous les efforts; si l’on veut réussir, il faut détruire les adhérences , non avec l’instrument tranchant; mais par des manœuvres que lions ferons connaître plus bas.

Nous venons de parler d’instrument tranchant, c’est le moment d’examiner s’il existe un seul paraphimosis, quelque difficile que soit sa réduction , qui réclame l’incision du prépuee : nous rie le croyons pas ; nous allons plus loin ; lions soutenons que nonseulement les incisions , les débridemens du prépuce, comme ou les appelle, sont toujours inutiles, mais que dans beaucoup de cas , elles seraient nuisibles. Nous disons toujours ,

car nous ne les avons jamais opérées , et cependant nous avons réduit un très grand nombre de paraphimosis, de ceux même qui dataient de quinze jours , de trois semaines et une fois de deux mois. Que prétend-on faire en incisant le prépuce ? on veut, dit-on, aggrandir son ouverture ; mais l'orifice qui a livré passage au gland est, par cela même, assez large et assez extensible pour ramener ce repli à sa position normale. Quand il y a des adhérences transversales du prépuce aux corps caverneux, derrière la couronne du gland, quand ces adhérences se compliquent d’ulcération de la rainure des replis du prépuce, ces adhérences sont plus intimes; dans ce cas, nous le répétons encore, ce n’est pas l’étroitesse de l’ouverture du prépuce qui est l’obstacle à sa réduction , cet obstacle est dans les adhérences qu’il a contractées avec les corps caverneux. Que servent vos incisions perpendiculaires à l’axe du prépuce? détruiront-elles les adhérences? non certes. D’ailleurs sait-on où, et ce que l’on coupe, quand on porte l’instrument tranchant sur les nombreux replis du prépuce? on incise presque toujours la membrane interne; mais encore une fois , vous ne détruisez pas les adhérences qui sont l’obstacle unique au replacement normal du prépuce. Abandonnez donc celte pratique ; elle n’a été conseillé que par des hommes qui n’avaient pas étudié le paraphimosis, comme nous venons de le faire.

Voici les procédés que nous mettons en usage suivant les cas : on place les quatre derniers doigts des mains sous le gland ; on malaxe cet organe avec les pouces, pendant le temps nécessaire pour le faner et le réduire au plus petit volume possible. On prend ensuite le pénis avec la main gauche, en formant avec le pouce et l’index un anneau qui, derrière le bourrelet, le serre médiocrement; les extrémités des quatre der-

niers doigts de la main droite, soutiennent la partie inferieure du gland (Jes autres doigts de cette main, étant placés au-dessous de ceux de la main gauche) on presse de haut en bas et d’avant eu arrière sur le gland avec le pouce du côté droit, en l’introduisant entre la couronne et le bourrelet préputial ; s’il n’y a pas d’adhérences, les mouvemens de va et de vient qu’on fait avec les deux mains, en sens inverse , suffisent pour faire franchir au gland l’ouverture préputiale ; quand on sent que le gland y passe, on porte tout à coup la main gauche en avant, ou bien en continuant la manœuvre que nous avons indiquée, le prépuce revient bientôt et comme de lui-même dans sa position normale.

S’il y a des adhérences, le pouce de la main droite porté le plus profondément sous le prépuce et promené de droite à gauche , déchire ces adhérences et les détruit. Une fois le prépuce détaché on continue l’opération comme nous l’avons dit plus haut.

Dans les paraphimosis très anciens, (et nous considérons comme tels les paraphimosis établis depuis plus de quinze jours) pour la réduction desquels on a fait des tentatives répétées et inutiles, on ne parvient pas toujours à les réduire immédiatement dans une seule séance. Il faut alors détacher le prépuce , autant que cela est possible, le ramener sur le gland au moyen d’un bandage qui , en même temps, pousse en arrière cet organe et le prépuce en avant : ce bandage est une espèce de capeline. Les organes qu’elle couvre sont continuellement arrosés avec de l’eau froide dans laquelle on a mis du sous-acétate de plomb. Le lendemain on fait de nouvelles tentatives pour déchirer les adhérences du prépuce, et l’on réapplique la capeline; ces opérations sont répétées autant de fois que le cas l’exige. Nous avons sous les yeux l’observation d’un artilleur qui, arrivé au Val-de-Gràce avec un paraphimosis qui

datait de près d’un mois; le prépuce avait contracté des adhérences si étendues et si intimes avec les corps caverneux que nous n’avons pu le réduire immédiatement. Nous avons appliqué la capeline huit jours de suite; le neuvième jour, en ôtant le bandage, nous avons trouvé le paraphimosis réduit. Chez un autre malade , le gland était tellement étranglé et les adhérences si profondes , qu’il nous a fallu plus de quinze jours pour réduire le paraphimosis par le procédé que nous venons d’indiquer. Mais dans ce cas, il y avait un ulcère phagénique qui menaçait de dévorer le gland, nous en avons le dessin colorié que nous publierons peut-être plus tard.

Il arrive quelquefois que dans le paraphimosis de la première variété, la membrane interne forme, derrière la couronne du gland, un repli qui y reste, alors même que la peau a été portée en avant. On pourrait croire que le paraphimosis est réduit ; mais la bride interne entretient l’étranglement; aussi voit-on de suite le paraphimosis reparaître. Dans ce cas, il faut tirer à soi, de toutes parts, la membrane interne qui cède facilement aux tractions qu’on exerce sur elle.

Quand le paraphimosis est compliqué d’ulcères , il faut d’abord le réduire; si l’ouverture préputiale est étroite, faire l’opération du phimosis ou celle de la circoncision.

Le pansement consiste dans des injections d'eau froide ou d’eau végéto - minérale et dans l’application de compresses trempées dans cette liqueur résolutive.

Nous vous avons parlé longuement du paraphimosis ; mais nous espérons que l’importance du sujet et les remarques diagnostiques et pratiques qu’il nous a suggérées nous feront pardonner les pages qui précèdent La lettre qui suivra celle-ci sera longue, elle ren-

fermera bien des détails, car elle traitera de la forme ulcéreuse, forme sous laquelle la vérole se dessine certainement avec ses caractères les plus tranchés , les plus multipliés , les plus redoutables.

Val-de-Grâce , 25 mars 1841.

P. S. Les ministres de la Guerre et de la Marine viennent de souscrire à ces lettres, d’après un rapport favorable et flatteur qu’en on fait MM. les Membres du Conseil de Santé des armées de terre et M. l’Inspecteur- Général du Service de Santé de la marine. Cet encouragement, joint à la bienveillance avec laquelle ces lettres sont reçues par mes confrères de la Fiance et de l’étranger, récompense mes travaux au delà de mes espérances ; il m’engage à les continuer sous cette forme pratique si bien accueillie, et avec cei espiit de modération qui est le véritable caractère des ouvrages de clinique.

38, r. des Boucheries-St-O. — Imprimerie île V. Baudouin.