DIXIÈME LETTRE

Sommaire : Les méthodes d’enseignement et les meilleurs Manuels sur l’art des accouchements.

Gœttingue, 27 août 1861.

Dans votre dernière lettre, vous me demandez quelle est, selon moi, la meilleure méthode d’enseignement pour l’art des accouchements, et quels sont les Manuels à recommander à celui qui, outre ses notes et son Compendium que le professeur lui a communiqués, désire se procurer d’autres ouvrages afin de continuer une étude qui peut avoir de l’attrait pour lui. Pour ce qui concerne renseignement général de l’art des accouchements, j’en ai toujours fait trois divisions : i° la théorie de l’art; 2“ les exercices sur le mannequin; 3“ la clinique d’accouchement. A l’époque üxée— d’ordinaire, dans le quatrième semestre de ses études — l’étudiant commence à suivre le cours théorique d’accouchement dans lequel le professeur développe la science obstétricale, dans un ordre régulier, toutefois sans perdre de vue qu’il s’agit d’une branche pratique dont le but est de secourir, et, comme son nom l’indique, de prêter secours à la femme pendant qu’elle accouche. Ce point de vue, bien arrêté, le garantira des digres-

lettre X .

sions sur tout ce qui n’a point de rapport avec son exposé. Je tous demande à quoi bon le chapitre qui se trouve dans un des plus récents Manuels, chapitre qui traite de l’accouplement, et ou il est même donné une définition du coït, où l’on décrit les spermatozoaires ; ou bien encore, où est l utilité des pages d’un autre Manuel, où l’on développe tout ce qui a rapport à la stérilité ? Qu’a de commun la femme stérile avec l’accoucheur ? Nægele me dit un jour, en me parlant de cette extension impropre des Traités les plus modernes : « cation ne regarde en rien l’accoucheur, son affaire à lui c’est Vexpédition! » Le professeur qui surcharge ses leçons de tant de choses étrangères a la spécialité de Taccoucheur, semble de p^auvreté d’idées, car Tart des accouchements proprement dit est assez riche en faits qui le concermnl particulièrement, pour nous dispenser de faire des excursions dans d’autres branches de

connaissances. Prenons exemple sur d anciens T -

tés spéciauxbienestimés, etqui sont restesstr ctement dans les limites de ce qui répond a ‘a «igmfication pratique de la science. Prenez, par exemple pour n’en nommer qu’un, les Elments de Vaid des accouchements {Elementa arüs de Rœderer,publiés en 1735; «’est un modèle qui devrait être suivi par tous ceux qui veule sur la même matière. fnr-

La grossesse, l’enfantement, la P^erpera te for ment les trois principales divisions du to^ La grossesse conduit à 1 enfantement, e termine par les suites de couche. Il en " ^ ces dernières appartiennent encore a i^nsei^o ment obstétrical, du moins en ce qui concerne la

partie physiologique. Mais là il faut s’arrêter. La pathologie de la puerpéralité;, les maladies des accouchées , ne doivent plus faire partie du cours d’accouchement : elles sont du domaine de la gynæcologie; leur importance et leur caractère spécial méritent et exigent une étude à part. Le professeur d’accouchement s’en occupe volontiers dans des leçons particulières; n’est-ce pas lui qui est le plus à même de connaître ces maladies? Mais leur place n’est pas au cours d’accouchement. Par contre, il faut, comme introduction à l’étude de l’accouchement, parler des organes sexuels de la femme, y compris les mamelles et le bassin. Il ne s’agit pas de la description purement anatomique de ces parties, de l’ostéologie du bassin, etc. ; tout cela est connu de celui qui commence les études obstétricales; mais des particularités relatives à l’accouchement, et dont le professeur d’anatomie n’a pas à s’occuper : par exemple, la division du bassin sous le point de vue de l’accouchement ; des considérations sur sa forme et son arrangement intérieur en vue de l’explication et de l’intelligence du mécanisme de l’enfantement; la division du bassin en bien conformé et vicieux; l’examen diagnostique de cette cavité, etc. ; voilà des choses dont le développement est du ressort de l’accoucheur. Il en est de même pour les parties génitales proprement dites, dont la bonne et la mauvaise conformation sont de la plus grande importance pour la pratique.

De là découlent, pour le cours d’études obstétricales, les divisions suivantes : Introduction ; description des parties sexuelles de la femme, relativement à l’accouchement ; l""® division : gros-

P. 2 ® division ; accouchement ; 3® division . Séralité; mais de cette dernière partie seule- Slnt re ani a rapport à l’état physiologique. Comme bases, il faut donc placer en tete de toutes les études d’accouchement '. la grossesse, 1 entotement et la puerpéralité états physmlogique qui s’accomplissent d’apres des lois fixes, dont la riatare ne dévie pas d’ordinaire, et qui, a cause de cela ont habituellement une terminaison heureuse Le devoir de l’assistance consiste en ceci. conserver la santé, éloigner tout ce qui pourrait la troubler, et procurer à la parturiente tous les sUa«^^ et le comfort possible. Dans bien des cas, néanmoins, les lois de natur® ^nt transgressées; alors elle reclame, de la Part de l’art, un secours actif, soit pour écarter l eta anormal survenu et qui présente un danger pour la mère et pour l’enfant, et abandonner en K le reste à la nature; ou pour h remplacer totalement, dans le cas où on la croit ou que l’on estime ne pas pouvoir lui abandonner l’œuvre. Cette thèse devient un nouvel elemeot de division des matières de l’enseignement og etrical en général. Nous cousiderons d abord letat de santé ou physiologique, et faisons toujours suivre l’état morbide ou pathologique. Ainsi, par exemple les chapitres isolés de la grossesse sont.

1 Et physiologique : 1° les changements qui surviennent dans l’économie en generaU et en particulier dans les organes génitaux, 2 les sienes et le diagnostic de la grossesse — 1 explora

ton SsUcate ; - 3- 4® ^

diététique des femmes enceintes.

B. Pathologie de la grossesse : 1“ les mais

positions ordinaires aux femmes pendant la grossesse, om les maladies des femmes enceintesj 2® grossesse extra-utérine; 3» grossesse molaire.

Je suis tenté de demander si l’étude de l’œuf humain trouve sa place dans un cours d’accouchement. Je crois, en effet, qu’on en peut parler en temps et lieu, qu’on peut s’en occuper dans les Manuels, et qu’on peut la prendre en considération dans renseignement oral. Mes raisons sont les suivantes : d’abord, l’étude de l’œuf humain n’est rien moins que facile; l’étudiant ne l’a jamais entendu exposer trop souvent. Quand j’arrivais à ce chapitre, et que j’adressais quelques questions y relatives à mes élèves, j’en obtenais rarement des réponses satisfaisantes. Ensuite le professeur d’accouchement est plus capable que qui que ce soit de bien exposer la structure de l’œuf à ses élèves, soit par des démonstrations, soit par l’exhibition de préparations qu’il a été à même de recueillir dans sa pratique, ou par ses rapports avec les sages-femmes. Visitez les collections anatoriïo-physiologiques et obstétricales. Où trouvez-vous plus de préparations embryologiques? Enfin, pour la parfaite compréhension de bien des leçons sur l’accouchement, il faut rappeler l’organisation et la structure de l’œuf, chose dont je n’ai pas besoin de vous persuader. Songez seulement aux organes de la circulation chez le fœtus, à l’interruption de la circulation du sang, aux hémorrhagies dans les cas de placenta inséré près de l’orifice ou sur l’orifice de la matrice (pZacenteprœnia), aux avortements, etc., etc., à la fixation de l’âge d’un œuf dont l’expulsion a été spontanée ou provoquée, et du fœtus, dans des

cas soumis à la justice et sur lesquels les accou- SeursTout si souvent consultés à titre d’experts Pour tout cela, il faut une connaissance exacte de l’œuf. Mais sur ce point, il faut que 1 auteur d un Manwl d’accouchement, que le même dans ses leçons, gardent une juste mesure, et qu’ils excluent tout ce qui n a pas rapport a la praüque de l’art des accouctiements. On ne doit Ls faire l’histoire complète de lovologie et de l’embryologie. Cette partie incombe en totalité a la physiologie. En fin de compte, 1 accoucheur est également obligé de s’adresser a la physiologie s il veut orner son œuvre des matières que je viens de nommer. Voyez, entre aures, dans le Manuel de Braun (Il YElaborat sur la théorie d Engel, relative au développement de l’œuf animal : et cependant ce livre ne contient que des fragments du mémoire d’Engel.

La seconde division, celle de 1 accouchement, se range de la même manière que la première. D abord, la physiologie de l’enfantement; puis la pathologie. La première partie dépeint les phénomènes dynamiques et mécaniques de l’accouchement accompli par les seules forces de la nature ; immédiatement après vient l’hygiène. Dans la partie pathologique, on s’occupe spécialement de trouver les causes qui ont fait dévier le travail de la règle établie : si-elles existent la mere, chez le fruit, ou dans les annexes; on obtient ainsi trois subdivisions à chapitres séparés. Comme les moyens à employer sont dynamiques ou raecani-

(1) Braun, Lehrbuch der Geburtshülfe, etc. Wien, 1857, grand in-8<>.

ques, on rangera dans la seconde catégorie la description des opérations obstétricales, qu’on développera, à cause de leur spécialité et pour éviter des répétitions, dans un chapitre particulier. Enfin, nous arrivons à la puerpéralité ou aux suites de couche, qui seront exposées de la manière que j’ai déjà' indiquée : d’abord l’état physiologique, puis l’hygiène et la diététique relatives à la mère et à l’enfant.

Je viens de vous faire connaître comment je crois que l’enseignement théorique doit être donné dans un cours d’accouchement, méthode que je mets en pratique depuis un grand nombre d’années dans mes leçons et d’après laquelle j’ai rédigé deux éditions de mon Manuel. Est-ce la meilleure? C’est ce que je ne veux pas soutenir.

D’autres sont également arrivés au but en suivant des voies différentes; mais un certain ensemble logique, un enchaînement commode des matériaux me permet d’être satisfait de ma division. Examinons enfin la forme à donner aux leçons. Je ne fais point usage de notes écrites; mon Manuel, très-concis, très-succinct, en tient lieu. Je ne donne pas lecture des paragraphes; le livre ne doit servir que de guide; mais j’appuie sur des exemples tout ce que j’avance, et c’est de mon riche répertoire que je tes tire. Je trouve une grande utilité à cette manière de procéder : elle attache les auditeurs et ne leur permet pas d’oublier facilement le sujet traité. En outre, je fais comparaître déjà devant les élèves des femmes enceintes, afin de pouvoir démontrer certaines choses sur nature; j ajoute des démonstrations au lit de douleur, je conduis les élèves près des accouchées, je fais

faire des observations mieroscoptques etc. Tout Lia complète l’instruction théorique et la rend mtérressanm. Le vieux et expérimente professeur de Halle suit depuis longtemps la méthode^ denseit^nement que je viens de vous soumettre, vous nouvez vous en assurer en ouvrant son traite Kcouchement publié en 185S, p. 6, ce qui la recommande certainement.

Dans la seconde division du cours, ü s agit de faire pratiquer des exercices sur le mannequin; ces exercices ont pour but de former la main aux opérations obstétricales. Gomme, outre les opérations spéciales, les accoucheurs ont bien d’autres services manuels à rendre, je fais pratinuer tous ces exercices sur le mannequin; je range au nombre de ceux-ci l’exploration, surtout celle du bassin et des diverses positions de l’enfant, de même que les coups de main reclames dans les accouchements nomaux, tels que te soutien du périnée, la réception de l’enfant, etc. Pour l’exploration du bassin, j’ai fait faire une petite table spéciale à échancrure, dans laquelle chaque bassin peut s’adapter; un petit 'rideau cache le bassin aux yeux de l’explorateur. Pour habituer les élèves à l’exploration externe du bassin, j’emploie des femmes enceintes de mon service clinique. . , .

Quand l’élève a consacré six mois a se familiariser avec la partie opératoire, il -passe a la troisième division des études, e’est-a-dire à la tie-quenlation de la clinique comme praUcten. u trouve dans la nature même la pierre de touche de tout ce que, jusqu’alors, il n’avait appris que the^ riquement; c’est là qu’il peut juger si ce que le

professeur lui a enseigné est d’accord avec ceqne la nature montre généralement. Il est du devoir du maître d’appeler, à la clinique, l’attention de l’élève sur toutes les modifications, sur toutes les particularités, afin que, quand il rencontre des cas qui s'écartent de ceux qui se voient d’ordinaire, il ne croie pas immédiatement avoir devant lui des états pathologiques, etc. C’est précisément dans la pratique des accouchements qu’il se présente un grand nombre de cas exceptionnels qui frisent la pathologie et qui peuvent tenter un homme inexpérimenté à les traiter comme y appartenant, d’où il résulte des accidents et des suites fâcheuses. Je citerai pour exemple les formes si diverses des douleurs de l’enfantement, au sujet desquelles Boër a dit ces paroles dignes d’être apprises par cœur : t II ne faut point se faire un idéal de maux imaginaires, et d’après cet idéal juger les véritables douleurs d’enfantement, sans cela on trouverait à redresser et à intervenir dans la plupart des accouchements; mais il faut prendre les choses telles qu’elles sont et telles qu’elles peuvent être dans tous les cas. Aussi longtemps que les douleurs de l’enfantement se manifestent sans être dénaturées par un état anormal, ou bien qu’à la longue ces douleurs ne produisent point de dommages généraux ou locaux, elles opèrent comme cela peut et doit être dans le cas spécial. A cette mesure naturelle on ne peut rien enlever ni ajouter, ni changer, sans préjudice pour le présent et pour l’avenir. Et quelle que soit la durée de cette fonction dans sa marche naturelle, elle ne constitue pas pour cela un accouchement difficile, mais seulement un accouchement prolongé. »

lettre X.

Comme je vous ai déjà parlé précédemment ÿ la manière dont je me représente l’organisation d un^ SSurd’acJouchement dans les conditiop les pins miles, et que j’ai établi la mienne d apres ces principes sans y avoir rien trouve a changer jusqu’à présent, je considère comme supeÆu d m s; pLloogaemen. sur ce chapUre. CousuUe aussi mon mémoire publie en 1834 . Sur l ms truction pratique dans un étabUssemem d aMhement, dans mon journal, tome XIV, ^ .

L’élève qui aura assidûment travaille les tro divisions d’études obstétricales possédera un trèsbon fonds d’instruction et ne manquera pas de se perfectionner avec le temps; mais s il se propose de se vouer un jour d’une manière spéciale aux accouchements, il devra consacrer plus que six mois à la fréquentation de la clinique; alors il visitera avec fruit de grands etablissements tels que ceux de Vienne, de Prague, de Berlin, pour se perfectionner, surtout si pendant ce temps il se livre en outre à la lecture de bons livres.

Tout ceci m’amène à répondre maintenant a votre seconde demande, qu’au commencement de cette lettre j’ai textuellement rapportée. Aussi longtemps que l’élève en est au début de ses etudes, qu’il s’en tienne aux leçons de son Inx notes qu’il a recueillies et au Manuel qu on lui aura recommandé, sans lire d’autres ouvrage. . Ce n’est que quand il sera plus avance, quand il connailra les clémenls de la science , quand il aura commencé à éludler la nature a la clini-

(1) Traduite en français dans la Revue «îe'éfica/e , janvier 1835.

SIEBOLD

LETTRES OBSTÉTRIC A LES -

que, alors il pourra recourir à d’autres liyres; mais qu’il choisisse les meilleurs, les plus appropriés au but, afin qu’il ne perde pas son temps à feuilleter des œuvres qui ne seraient pour lui d’aucune ou de peu d’utilité. Qu’il lise les .Traités de de Ilohl (I) et de Scanzoni (2); qu’il étudie le Manuel si remarquable de H. F. Nægelé, dont la 4® édition a été publiée par W. L. Grenser (3)- qu’il consulte les écrits plus anciens de Nægelé pere(4), qu’il lise aussi une fois les Eléments de l'art des accouchements de Roederer (5) pour se réconforter par l’exposé simple mais si pratique des anciens

(Ij Hohl, Lehrbueh der Geburtshülfe mit Einsehluss der geburtskûlfticken Operafionen und der geriehtlicken Geburtshülfe. Leipzig, 1855; 2® édition, 1862.

(2) Von Scanzoni, Lehrbueh der Geburtshilfe. Wien, 1849; 2' édition, 1853; 3' édition, 1855.

(3) H. F. Nægele, Lehrbueh der Geburtshülfe. 4" Auflage. Mainz, 1854 ;5‘8 Auflage,1862.

(4) F. G. Nægele, Lehrbueh der Geburtshülfe für Hebemmen, 1830. Cet ouvrage en est à sa 11® édition en Allemagne, et a été traduit en français par le docteur Pigné, Paris, 1844 ; par Schiesinger Rahier, Paris, 1853. — Erfahrungen und Abhandlungen aus deniGebieteder Krankheiten des weiblichen Gesehleehts., nebst Grundzügen einer Melhodenlehre der Geburtshülfe. Mannheim, 1812. — Bas’schrœg verengte Beeken, etc. Mainz, 1839. Traduit en français sous ce titre : Des principaux vices de conformation du bassin et spécialement du rétrécissement Oblique., traduit de l’alleinand et augmenté de notes, par A. C. Danyau. Paris, 1840, gr. in-8, avec 16 planches lithographiées.

(5) J. G. Roederer. Elementa artis obstetriciœ. Gœttingæ, 1752, in-8; Ibid., 1759 ; ed. III, cum præfatione et annot. H. A. Wrisberg, 1766.

maîtres. Qu’il se familiarise avec les écrits de Fr. B. Osiander (1) et qu’il lise également ceux de'son antagoniste Boër (2). Quand il aura lu quelques-uns de ces ouvrages, la lumière se fera de mieux en mieux; l’un renvoie à l’autre ; il prendra goût à la littérature obstétricale, et il reconnaîtra que l’étude des bons ouvrages contribue puissamment à avancer les connaissances pratiques. , , r

J’espère que vous êtes satisfait des réponses que je vous avais promises aux deux questions que vous m’avez adressées ; donc pour aujourd’hui je vous dis adieu.

(1) F. B. Osiander. Grundriss der Entbindungskunst zum Leitfaden heiseinenVorlesungen. Gœttingen, 1802, 2 Theile. — Handbuch der Entbtndungskunst,SBænde. 2‘ vermehrte Auflage. Tübingen, 1829, 1830, 1832. — Lehrbuch de^' Hebammenkunst ; sowoM zum ünterfieU angehender Hebammen als zum Lesebuch fürjede Butter. Gœttingen, 1796, in-8, avec 2 planches.

(2) Boër. Abhandlungen und Versuche geburtshülflicher Innfialt zur Begründung einer nalurgemæssen Entbindungs-Methode, etc. 1791-1807. — Traduit en latin sous le titre de ; i. J. Boeri naturalis medicinœ obstetriciœ libri sepiem, Viennœ, 1812. En allemand ; Siében Bûcher vber natürlicfie Geburtshülfe, Wien, 1835; avec avant-propos de Boër, d’octobre 1833.