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cathéter, sans rien trouver, et vous avez proclamé hautement la guérison. Cependant la vessie contenait encore des calculs : le malade ne put supporter les secousses de la voiture, et peu de temps après il fut obligé de recourir à de nouvelles opérations.

Vous m’avez fait l’honneur d’assister à 1 opération de M. Azille, ainsi que je l’ai déjà dit. C’est en vain que vous avez cherché la pierre avec la sonde, pendant plus de dix minutes, immédiatement avant l’opération. La facilité et la promptitude avec lesquelles cette pierre fut ensuite trouvée et saisie par la pince , devaient certainement vous faire sentir que les nouvelles explorations étaient préférables à celles que vous cher chez à defendre.

Je citerai encore un fait qui offre une paiticularité digne de remarque. Tous les praticiens savent que les engorgemens de la prostate et autres lésions des organes génito-urinaires empêchent la sonde d’explorer le bas-fond de la vessie, et qu’alors des pierres, même volumineuses, échappent très-souvent aux recherches. Dans un cas semblable, j’ai été surpris, je l’avoue, de vous voir prononceravec assurance que la pierre n’existait pas. Vous avez sondé le malade deux fois, le 17 mars et le 3 mai 1801 , et vous n a\ez trouvé cju’w/œ induration à la paroi postérieure

et au bas-fond de la vessie. Cependant ce malade (M. lrabé, de Fontainebleau) avait la pierre; il a réclamé mes soins lorscpi’il a vu ses souffrances continuer, malgré la prodigieuse quantité de térébenthine qu’il prenait chaque jour d’après vos conseils. Sa vessie contenait plusieurs petites pierres, qui ont été facilement broyées, et il est parfaitement guéri aujourd’hui.

Aces faits, j’en ajouterai encore deux de nature differente , et qui mettent en évidence l’incertitude des données fournies par le cathétérisme ordinaire.

Raimbaut, de Paris, âgé de six ans (boulevard Saint-Martin, n° 21), fut atteint subitement d une rétention d urine. En le sondant, on crut reconnaître la présence d’un calcul. Plusieurs chirurgiens, successivement appelés, furent d’accord à cet égard ; mais ils différèrent d’opinion sur les moyens à mettre en usage pour débai rasser le malade. Les parens, redoutant 1 opération de la taille, s’adressèrent à un chirurgien qui commençait à s’occuper de la lithotiitie. Cdui-ci déclara que la nouvelle méthode n était point applicable , parce que la pierre avait trop de volume. Vous fûtes appelé, et, d’après l’opinion exprimée par vous que la pierre pouvait être broyée, les parens m’amenèrent l’enfant. Je m’assurai, par deux explorations faites

en présence du médecin ordinaire de la maison, qu’il n’y avait point de pierre, et qu’il ne s’agissait que d’une affection spasmodique du col de la vessie. Quelques jours d’un traitement convenable suffirent pour faire disparaître les accidens.

Dans l’autre cas, où il s’agit encore d’un enfant , les choses ne se sont point passées de même. Après avoir sondé plusieurs fois le malade à l’Hôtel-Dieu, vous avez définitivement pensé qu’un calcul existait chez lui, et ce malheureux fut soumis à l’opération de la taille, quoiqu’il n’eût réellement point la pierre. Toutes vos recherches furent en pure perte. Ce fut seulement après la mort qu’on reconnut, comme vous 1 avezdit,que des tubercules scrofuleux suppures , situés vers l’orifice interne de l’urètre et le basfond de la vessie, vous avaient induit en erreur.

Ce fait , qui malheureusement n’est point unique, suffirait pour prouver l’incertitude des moyens qu’on a coutume de mettre en usage pour explorer la vessie. Ici, je vous prierai d’observer que les stylets boutonnés et les sondes pleines proposés par vous, ne paraissent pas avoir les avantages que vous avez cru y reconnaître. Ces instrumens ont même l’inconvénient de ne pas permettre à la vessie de se vider, et de laisser croire au chirurgien qu’ils sont parvenus

dans le viscère, tandis qu’ils se trouvent encore dans l’urètre. C’est ce qui vous est arrive chez INT. Kelleter, dont j’ai rapporté l’observation dans ma troisième Lettre sur la lithotritie.

Si ces faits, auxquels j’en pourrais ajouter beaucoup d’autres, peuvent porter la conviction dans votre esprit, si vous reconnaissez, avec la majorité des chirurgiens, que le cathétérisme est souvent un moyen infidèle de constater l’existence d’une pierre, vous cesserez, je n’en doute pas, de vous élever contre les instrumens de la lithotritie, qui offrent une ressource précieuse en pareil cas, et qui suffisent pour lever tous les doutes.

Mais c’est surtout lorsqu’il s’agit de déterminer le volume, le nombre et la durete des calculs vésicaux , que les explorations dont vous faites la critique offrent de l’avantage. Elles sont même le seul moyen qui puisse procurer des données précises sur ce point, tandis que le cathétérisme ordinaire n’en fournit que de values et incertaines. IJn seul fait fournira la preuve de ce que j’avance.

Vous me fîtes assister, il y a quelques années, à une opération de taille bilatérale , pratiquée par vous à l’Hotel-I)ieu sur un très-jeune enfant. La pierre vous avait paru fort petite, et vous espériez même qu’elle serait expulsée naturelle-

ment par 1 urètre. C est pour connaître mon opinion sut la lithotritie dans ce cas que vous m’aviez prié de venir à l’hôpital. La taille était préférable; mes observations vous parurent fondées , et vous fîtes l’opération le lendemain. Quelle dut être votre surprise en voyant que cette pierre, présumée si petite, ne pouvait pas sortit par une ouverture de dix lignes ! Heureusement pour le malade et pour vous, elle était friable, ce qui permit de l’écraser. Quelques personnes pensèrent qu’on ne pouvait pas se méprendre à un tel point, et que vous aviez eu des motifs particuliers pour présenter ce fait sous des couleurs plus belles qu’il n’en a réellement, mais c était la une supposition gratuite.

Quelque confiance qu’un praticien inspire à ses confrères, il est d’usage qu’on ne se hasarde pas à faire une opération sans avoir acquis par soi-meme les notions que l’on juge nécessaires. C’est ce que je fis pour un autre malade (M. Desrenaudès), chez lequel vous me fîtes appeler pour pratiquer la lithotritie, qui vous paraissait devoir réussir. Par un examen attentif et des explorations minutieuses, je m’assurai, au contraire, que les conditions dans lesquelles se t/ouvait le malade devaient faire renoncer à toute opération quelconque. En effet, il mourut peu de jours après que vous l’eûtes taillé.

Vous avez du regretter vivement de n’avoir pas eu recours à ce mode d’exploration dans deux cas malheureux qui se sont présentés à 1 IIôtel-Dieu, l’un en 1828 et l’autre en îSîo (1). L impossibilité de déterminer préalablement le volume de la pierre d’une manière rigoureuse, vous lit recourir à des procédés qui n étaient point applicables; aussi vous fut-il impossible, dans l’un de ces cas, d’extraire la pierre par le périnée, le jour de l’opération. Vous parvîntes, il est vrai, à la retirer quelques jours après; mais le malade mourut pour ainsi dire entre vos mains. Si vous aviez eu des données précises sur le volume de ce calcul, au lieu de pratiquer la taille périnéale, vous auriez opéré par dessus le pubis; vous n’auriez pas alors rencontré autant de difficultés pour l’extraction , lesaccidens n’auraient pas eu lieu , et le malade se serait peutêtre rétabli.

Dans le second cas, la dureté moins grande de la pierre vous a permis de l’écraser en la comprimant avec les tenettes; mais il fallut des efforts considérables, des tentatives longues et réitérées, pour en extraire les fragmens. Cette fois encore le malade ne survécut pas.

(1) Lancette française, t. 1 , nos 9 et 12 ; t. 3,nos26 et suiv.

Il est fâcheux que , dans ces deux circonstances malheureuses, l’ouverture du corps n’ait pas eu toute la publicité désirable, et que l’on ait mis les assistans dans 1 impossibilité d apprécier les désordres qui avaient eu lieu. Ce n était point là votre intention; on en a la preuve dans les aveux que vous avez faits a cette occasion , et dans les regrets que vous.avez exprimés de n’avoir point eu recours à la taille hypogastrique, contre laquelle vous aviez alors d’injustes préventions. Heureusement toutefois ces deux faits ont opéré ce que n auraient pas produit le raisonnement et l’expérience de vos confrères; vous avez proclamé la nécessité de recourir à un procédé contre lequel vous vous étiez élevé quelque temps auparavant. J ajouterai que les deux accidens sur lesquels vous avez tant insisté, et qui vous faisaient, disiez-vous, repousser la taille hypogastrique, ne sont ni aussi fréquens, ni aussi graves que vous le pensiez. On peut éviter la lésion du péritoine; et, fût-elle même inévitable dans certains cas, l’expérience a prouvé quelle n’est point aussi souvent mortelle qu’on pourrait le penser; car, de nos jours, plusieurs malades chez lesquels le péritoine avait été lésé, ont survécu. Quant aux difficultés que présente l’exécution de ce procédé, il est plus aisé de les surmonter qu’on ne le croit, surtout par l'enit

ploi des instrumens simples qui se trouvent déjà dans beaucoup de mains, et par quelques modifications du procédé opératoire, auxquelles il manque seulement d’être mieux connues pour que l’adoption en devienne générale.

L infiltration d urine, qu’on observe trop souvent après la taille hypogastrique , mérite sans doute une attention sérieuse; mais , outre qu’elle n’appartient pas exclusivement à ce procédé, 1 expérience de nos jours a fait connaître divers moyens propres à la prévenir et à la combattre. Quoiqu on ne possède encore qu’un petit nombre de faits à cet égard, il y en a cependant assez pour constater l’efficacité des moyens que j’ai indiqués ailleurs dune manière sommaire, me réservant de traiter plus amplement la question, lorsque les observations seraient plus multipliées.

La conduite des grands chirurgiens ne saurait être trop sévèrement calculée, puisqu’elle sert de guide au commun des praticiens, et quelle peut être invoquée dans certains cas comme une autorité. Permettez-moi donc de vous faire observer que, dans la circonstance dont il vient d être parlé plus haut, vous vous êtes écarté des préceptes tracés par les auteurs les plus recommandables. Vous n’avez sans doute point oublié la manière dont Thomassin juge les opérateurs

qui veulent extraire la pierre à tout prix. « Que » de malheurs, dit-il (i), plusieurs chirurgiens » auraient évités, s’ils avaient été prudens et » sages dans leurs opérations ! mais le plus grand » nombre fait plutôt les opérations pour soi que » pour ses malades. Que dirait-on d’eux s’ils n’a- » vaient pas tiré la pierre? »

Certainement il ne s’agit ici que d’une erreur; mais elle doit être relevée, afin que personne ne puisse s’en prévaloir pour justifier une pratique téméraire.

L’emploidesinstrumensdelalithotritie, comme moyen d’exploration, n’est pas moins utile pour constater certains états morbides de la vessie dont la connaissance doit régler la conduite du praticien. A cette occasion je rappellerai un seul fait.

J’avais reconnu chez un malade (M. Rousseau) que la vessie était à cellules, et que les pierres se trouvaient tantôt dans les cellules, tantôt dans la vessie : cette circonstance, réunie aux autres dispositions défavorables dans^lesquelles était le malade, me fit renoncer à l’opération. Appelé environ un an après , vous n’avez point partagé mes craintes : le malade a subi la taille, et il est mort. L’ouverture du corps vous a prouvé

(i) Covillard, p. 67.

que la vessie était effectivement à cellules, et que l’une des pierres avait échappé à vos recherches, en se logeant dans ces excavations accessoires (i).

(1 ) Je ne puis me dispenser d’ajouter quelques réflexions a te que j ai déjà dit, dans ma troisième Lettre , au sujet d’une erreur commise par M. Dupuytren , et qui a été reproduite dans un recueil périodique ( Gazette médicale , t. i

n°f ’ 4mai l833)- Lorsque M. Rousseau subit la taille bilaterale , un an après que j’eus cessé de le voir, on ne trouva que des pierres entières dans la vessie. « On remarqua avec » beaucoup d’étonnement, dit M. Dupuytren [Journal heb- » domadairc, i9 septembre 1829) , que les deux calculs qui » avaient dû être saisis par les instrumens lithotriteurs , puisai que l’opérateur avait fait la manœuvre du broiement , ne » présentaient ni l’un ni l’autre la plus légère trace de l’ac- » tion des instrumens. Tout porte donc à croire que les ma- » nœuvres du broiement avaient été exercées sur rien, c’est- » à-dire dans le vide. ,, J’ai dit ( Troisième Lettre, p. ,58) que si M. Dupuytren avait connu la lithotritie', s’il avait été mieux instruit de ce qui s’était passé chez M. Rousseau , il n aura.t pas émis une assertion que je m’abstiens de qualifier, elles auteurs qui ont écrit depuis ne l’auraient point répétée!

I arriva ici ce qui a toujours lieu lorsque la vessie contient plusieurs petits calculs. On les saisit un à un , on les écrase, et le malade rend les fragmens toutes les fois qu’ils sont assez petits pour traverser l’urètre. Dans ce cas, le malade en remit plusieurs, et d autres furent extraits au moyen d’un instrument destiné à cet usage. Lorsqu’on renonça au broiement, la vessie ne contenait donc que les pierres qui n’a-

§ V. Reproches faits à la lithotritie.

Vous avez plusieurs fois appelé l’attention de vos auditeurs sur les diverses circonstances qui vous ont paru de nature à faire repousser l’emploi de la lithotritie; mais enfin des guérisons chaque jour plus nombreuses vous ont forcé de reconnaître les avantages que cette méthode présente. Il serait donc inutile de combattre un à un lesinconvéniens que vous lui aviez attribués: ce serait d’ailleurs reproduire ce que j’ai déjà dit plusieurs fois. Aussi me bornerai-je à de courtes observations sur les points qui vous paraissent encore douteux.

Dans lenumération que vous avez faite des obstacles à l’emploi de la lithotritie, vous avez mis les rétrécissemens de l’urètre en première ligne. Peu de mots suffiront pour démontrer que vous êtes ici dans ? ' rreur.

Une lésion orgt. lique quelconque ne peut être considérée c< nme obstacle absolu à une

vaient pas été écrasées. Il n’est Jonc pas étonnant qu’on n’ait trouvé , un an après, que des calculs entiers, niais plus volumineux, parce que les pierres ne restent pas stationnaires. Supposer avec M. Dupuytrcn qu’on puisse exercer les manœuvres du broiement dans le vide, c’est fournir la preuve la plus palpable qu’on ignore absolument le mécanisme et l’action des inslrumens de la lithotritie.

operation , que quand les ressources de l’art sont impuissantes contre elle. Auriez-vous placé les retrecissemens de 1 urètre dans cette catégoiie? lout le monde sait que l’urètre des calculeux est souvent rétréci en un ou plusieurs points; mais l’expérience a appris qu’un traitement approprié suffit presque toujours pour rétablir le canal dans son état naturel , et qu’on peut ensuite procéder au broiement de la pierre.

J’ai opéré un grand nombre de malades qui se trouvaient dans ces conditions, et, dans aucun cas, il ne ma été impossible d’introduire les instrumens de la lithotritie. Le traitement curatif des. rétrécissemens est devenu en quelque sorte le préliminaire de l’opération.

D’ailleurs, si ce reproche était fondé, il s’appliquerait aussi bien à la cystotomie qu’à la lithotritie , puisque le cathéter est aussi gros que le sont beaucoup de nouveaux instrumens, et qu’une coarctation de l’urètre en rendrait certainement 1 introduction impossible. Cependant il n est venu à personne dans l’idée de considérer les retrecissemens du canal comme des obstacles à la cystotomie. Seulement, en pareil cas, on fait précéder cette opération de la dilatation de l’urètre, à moins qu’à l’exemple du professeur Giorgi, d’Imola, on ne préférât d’introduire l’instrument de vive force, ce qu’il faut toujours éviter.

Vous avez dit ensuite que la courbure de l’urètre était trop prononcée chez certains individus, surtout chez le£ enfans (1), pour permettre l’introduction des instrumens droits dans la vessie. On est surpris de voir un homme qui possède des connaissances anatomiques si précises, professer une pareille doctrine au sujet des enfans. Quant aux adultes, j’ai sondé plus de cinq cents malades, et jamais je n’ai trouvé la courbure de l’urètre assez marquée pour mettre obstacle au passage de la sonde droite. Bien entendu qu’il ne s’agit point ici d’une autre courbure du canal, qui fait exception, et qui n’est pas naturelle : je veux dire celle qui tient à la tuméfaction de la prostate, et qu’on rencontre assez souvent chez les calculeux. Vous auriez eu raison de placer ce dernier état pathologique au premier rang même des obstacles à l'emploi de la Iithotritic; car vous avez acquis vous-même la preuve qu’il mérite réellement d’y être mis, par les désordres qu’ont déterminés vos tentatives dont j’ai donné l’aperçu sommaire. Je vous ferai cependant observer qu’au moyen de quel5 ques précautions, et à l’aide du procédé que j’ai indiqué ailleurs, on parvient presque toujours à introduire des instrumens droits dans la ves-

(i) Répertoire,», i , p. r>5.

sie de ces malades, et que dans aucun cas je n’ai

observé les malheurs qui sont arrivés à l’Hotel- Dieu. •

Tendant long-temps vous avez beaucoup parlé du danger de pincer la vessie. Vous paraissez être rassuré sur ce point : je ne m’y arrêterai donc pas.

Mais il est deux reproches sur lesquels vous insistez encore, et à l’égard desquels il ne sera par conséquent pas inutile de vous soumettre quelques réflexions.

Le premier de ces reproches repose sur ce que la lithotritie n’est point applicable aux cas de grosses pierres.

C est là une vérité palpable, et je ne crois pas qu on lait jamais contestée sérieusement. Quoique 1 on ait détruit des pierres très-volumineuses par la méthode du broiement, il est certain qu’en pareil cas la nouvelle opération perd la majeure partie de ses avantages, à cause de la longueur du traitement et du grand nombre d applications qu’on est obligé de faire; mais la portée de ce reproche est temporaire, et elle deviendra de jour en jour plus restreinte. On ne rencontre, en général, de pierres volumineuses que parce que les malades, redoutant la taille, ont repoussé toute idée de cette opération , jusqu au moment où leurs douleurs ont pris un

caractère intolérable. Certains aujourd’hui de se soustraire à la cystotomie d’une manière d’autant plus sûre qu’ils & feront opérer plus promptement, ils ne laisseront plus grossir la pierre, et préviendront aussi par là ces lésions organiques contre lesquelles l’art est le plus souvent impuissant. Ainsi, ce que vous appelez un reproche aujourd’hui, deviendra, sous peu d’années, une influence salutaire.

Mais après tout, dites-vous, qu’est-ce qu’une opération tellement difficile que la plupart des chirurgiens qui ont voulu l’exécuter ont échoué dans leurs tentatives? Tout en faisant ressortir ici la dextérité de ceux qui n’ont pas échoué, vous adressez à 1 a lithotritie un reproche quelle ne mérite point. En effet, beaucoup de praticiens ont obtenu des succès par son emploi. D’autres n’ont pas réussi, il est vrai; mais ce sont principalement ceux qui ont essayé l’emploi de ces appareils et de ces procédés sur lesquels on avait fondé de grandes espérances qui ne se sont point réalisées, ceux, en un mot, qui ont voulu appliquer ce qui n’était pas applicable : ce sont aussi ceux qui ont eu la témérité de tenter une opération qu’ils ne connaissaient pas. Or, je vous le demande, la faute est-elle ici à l’opération ou aux opérateurs?

RÉSUMÉ

Ainsi, doctrine, expérience, faits pratiques, tout a été dirigé vers un seul but, celui de décréditer la lithotritie. La publicité qu’ont reçue vos attaques les a placées dans le domaine de la critique. Ma position m’imposait le devoir de les repousser, de réfuter vos assertions, de signaler les vices de vos expériences, et de faire connaître les causes des malheurs qu’ont produits les essais de la nouvelle méthode à l’Hôtel- Dieu.

i° Les opinions que vous avez successivement exprimées sur l’art de broyer la pierre sont si différentes, si opposées même entre elles, qu’il eût été impossible de les reproduire toutes. L’analyse des principales a démontré que vous jugiez la lithotritie impraticable dans un temps où elle comptait déjà des succès; que, ramené ensuite à des idées plus justes, vous n’en avez pas moins persisté long-temps dans cette première direction; qu a l’Hôtel-Dieu , à la Faculté, et surtout à l’Académie des sciences, vous avez employé tous les moyens possibles pour présenter la nouvelle méthode sous un jour défavorable. Je me suis borné à rappeler ceux de ces

moyens qui avaient déjà été notés dans mes précédentes Lettres , et j’ai insisté seulement sur ceux qui n’étaient point encore connus. Ainsi les rapports contradictoires soumis par vous à l’Académie, l’approbation cpie vous avez donnée à des instrumens et procédés imparfaits ou dangereux, les faits inexacts et même imaginaires sur lesquels vous vous êtes appuyé pour motiver des jugemens hasardés, demandaient une réfutation complète; cependant, dans beaucoup de cas , un simple exposé m’a suffi.

; 2 0 Les expériences exigeaient un examen plus sévère. Elles embrassaient à la fois la cystotomie et la lithotritie , les divers procédés qui se rapportent à l’une et à l’autre de ces deux méthodes. J’ai montré quelles étaient imparfaites, et qu’au lieu de résoudre la question , elles ne faisaient que la compliquer. Les déductions qui en découlent naturellement vous prouveront sans doute que je ne me trompais point.

5° Les faits sont décisifs dans les questions chirurgicales. Il fallait donc de toute nécessité soumettre à une rigoureuse investigation les circonstances qui ont rendu votre pratique si fatale à la lithotritie. C’est à regret que j’ai rappelé des malheurs. Mais j’avais à défendre une découverte au succès de laquelle la science et 1 humanité sont également intéressées, D ailleurs, quel-

que déplorables que soient ces malheurs, ils ne sauraient porter atteinte à votre réputation chirurgicale. Je n’avais même point à craindre, en les signalant, d altérer la bonne intelligence qui doit exister entre des hommes voués à la même profession. Au reste , je n’ai fait que suivre la marche tracée par vous même : « Notre but à » tous, avez-vous dit, est de connaître toute la » vérité sur une opération qui intéresse si vive- » ment l’humanité, et d’empêcher que des élo- » ges exagérés ou des critiques injustes n’éga- » rent sur son compte l’opinion publique. » Ainsi ce qui, aux regards du vulgaire, pourrait avoir l’apparence d’une critique, ne sera à vos yeux que l’application de vos propres préceptes.