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Je malade; mais* la suite de celte dernière exploiation, il suivint des accidens graves; une Jieure après, M. Govin eut une attaque d’apoplexie, qui fut suivie d’une cystite très-intense.

La violence des douleurs décida ce malade a se faiic tailler : il mourut peu de jours après.

de nai pas dù songer à essayer la lithotrilie chez les cinq malades dont il vient detre question, puisque la seule introduction de la sonde dans la vessie a suffi, dans quelques cas, pour me faire connaître et le volume de la pierre et l’état des organes; et dans d’autres, pour occasioner des accidens qui se seraient reproduits après chaque application de la litliotritie aussi bien qu’après le cathétérisme, et qui aiuaient pu avoir des suites fâcheuses.

Dans les observations que je vais rapporter, le cathétérisme ordinaire avait été insuffisant; j’ai eu recours à d’autres moyens.

33". Observ. M. Beaudouin, sexagénaire, avait la pierre depuis long-temps; cependant il souffrait peu, et il aimait mieux garder sa pierre, que de subir l’opération de la taille.

Mais à la fin, les douleurs augmentèrent, et le malade se décida a se faire opérer par la méthode du broiement. Le cathétérisme me fit penser que la pierre était volumineuse, sans toutefois me donner le moyen de déterminer si

( Mi )

elle serait saisie et fixée au moyen (l’une pince : du reste , les organes étaient sains , et la santé généralement bonne. Je fis donc un essai pour saisir la pierre , mais il fut inutile. Le malade éprouva même beaucoup plus de douleur que je ne m’y attendais; il eut un accès de fièvre de quelques heures, qui n’eut pas de suite. Je ne fis pas de nouvelles tentatives : M. Beaudouin retourna chez lui.

34e- Observ. M. de Laframboisière souffrait de la pierre depuis plus de deux ans, lorsqu'il vint me consulter, le 3 juillet 1827; la santé de ce malade, d’une constitution naturellement robuste , me parut être fortement ébranlée ; fréquens accès de fièvre , appétit irrégulier , sommeil troublé , faiblesse , abattement physique et moral , plusieurs calculs , catarrhe vésical , commencement de paralysie de la vessie , état maladif de la prostate , telles étaient les circonstances qui se présentaient, et qui m’inspiraient quelques craintes sur le résultat de l’opération. Cependant je n’avais pas de données suffisantes pour prendre une décision . Un traitement approprié fut prescrit et suivi pendant long-temps; des explorations, et deux tentatives d’opérations, eurent lieu; le nombre et la grosseur des pierres et l’état de la vessie, mieux appréciés, m’ont fait renoncer à l’espérance de guérir ce malade;

( na )

comme il ne se trouvait pas clans des conditions à pouvoir être opéré par la taille, il est retourné chez lui et conserve sa pierre.

35'. Observ. M. Henn , irlandais, sexagénaire , éprouvait depuis plusieurs années des douleurs dans la région des reins et des lombes 5 elles s’étaient déclarées à la suite de l’excision de tumeurs hémorrhoïdales cjui l’incommodaient. Cette opération fut suivie cl’accidens graves; le malade, d une constitution naturellement forte, était devenu extrêmement maigre. M. Ilenn fut sondé en 182.3, par un chirurgien de Paris , qui 11e trouva pas de pierre , et en 1824 par un praticien de Londres, qui en reconnut l’existence , et essaya d’en faire l’extraction au moyen de pinces imaginées à cet effet. Ces tentatives n’eurent pas le résultat qu’on en attendait; cependant elles ne furent pas inutiles, puisque le malade rendit peu de temps après des graviers assez volumineux; mais letat général de la santé de M. Henn était tel , cpie M. A. Cooper le détourna de l’idée de toute espèce d’opération , et lui prescrivit l’usage des alcalis , qui produisirent des elîèts très-avantageux. Le malade recouvra une partie de sa santé , et resta dans cet état jusqu’au mois d’octobre 1827.

Je fus alors consulté et m’assurai que la vessie

contenait plusieurs calculs; que le col Je ce viscère présentait Je petites inégalités qui me parurent tenir à une altération Je la prostate, oua Je petites fongosités. Du reste, la vessie était le siège J’un catarrhe chronique, etla santé généralement mauvaise. Mais ce ne fut qu’après avoir observé le malaJependant plusieurs jours, et fait plusieurs explorations Je la vessie, au moyen Je la son Je et Jes nouveaux instrumens, que je parvins à acquérir ces Jonnées, J après lesquelles j’ai pensé que la lithotritie n’était pas applicable , à moins qu’au moyen J’un traitement approprié et long-temps suivi, on ne parvint à rétablir la santé et à calmer les aceiJens qui se manifestaient Ju côté Je la vessie. Je déclarai positivement au malade , que , dans aucun cas , on ne devait songer à commencer l’opération avant la disparition complète J’un engorgement Ju testicule, qui s’était déclaré à la suite de ces explorations. L’état de M. Henn exigeait d’ailleurs Jes soins assidus; je fis appeler M. le docteur Morgan, son compatriote, qui a bien voulu lui donner habituellement des conseils (i).

(i) Un de mes confrères, qui s’occupe du broiement de la pierre, annonça à la section de chirurgie (Académie royale de Médecine), séance du 3 janvier 1828, que ce malade avait été opéré par moi , et qu’il était mort. D’abord

Ainsique le cathétérisme ordinaire, les c\a plorations de la vessie par l’instrument lithotriteur peuvent sans doute occasioner une augmentation momentanée des accidens , faire passer le catarrhe de la vessie de l’état chronique à l’état aigu , et devenir une cause -occasionelle d’accidens graves qui peuvent se manifester ensuite dans quelques cas rares. Quelques personnes, dans le but de déprécier la lithotritie , ont présenté ces explorations comme de véritables opérations, et ont attribué à l’action supposée des instrumens sur la vessie ce qui n’était réellement que le résultat du mauvais état de la santé du malade et des progrès de la maladie. Ainsi , l’examen, les recherches , faits dans l’unique but de s’assurer si l’opération était possible, ont été présentés comme l’opération elle-même , et l’on a donné pour résultat de ces prétendues opérations, ce qui n’était que l’effet des circonstances mêmes qui avaient détourné de l’emploi de la lithotritie. Le cathétérisme peut être considéré comme le commencement , le premier temps de l’opération de la taille : si , d’après les données qu’il fournit, on jugeait que cette opé-

ïl n’y eut pas d’opération faite ; ensuite , quoique la santé de M. Henn ne soit pas très-bonne, il n’est ni mort ni mourant.

ration n’est pas praticable , et que le malade mourut peu de temps après , ce qui est arrivé plus d’une fois, serait-il raisonnable d’attribuer la mort à l’opération de la taille ?

J’ai déjà dit que ces explorations et ces essais d’opération ne présentent pas plus de danger que le cathétérisme ordinaire ; qu’ils ne diminuent en aucune manière les chances de succès que la cystotomie présente , ce qui est démontré par le raisonnement et prouvé par l’expérience.

Sur onze calculeux adultes qui se sont fait tailler , cinq avaient subi des essais au moyen des instrumens de la lithotritie ; quatre de ces derniers sont guéris après la taille. Dans ces cas^ les obstacles à l’application de ma méthode provenaient de la grosseur ou du nombre des pierres.

Le cathétérisme ordinaire m’avait suffisamment éclairé pour juger que la lithotritie n’était pas applicable aux autres malades, qui avaient de grosses pierres et des altérations organiques manifestes; sur six qui ont ete taillés, cinq sont morts.

J’ai dit que ces explorations fournissent des données beaucoup plus positives que le cathétérisme. Ce n est en effet que par l’emploi des nouveaux instrumens que l’on peut déterminer rigoureusement le volume et la dureté de la pierre, plusieurs altérations du col de la ves- " sie , etc.

Cest encore par ce moyen que, dans des cas douteux, on parvient à constater l’existence d’un calcul . On sait que le cathétérisme ordinaire peut induire en erreur, et que plusieurs malades ont inutilement subi l’opération de la taille : ils n’avaient pas de pierre. J’ai examiné l’année dernière trois personnes chez, lesquelles des chirurgiens fort habiles croyaient avoii trouvé un calcul , et qui cependant n’en avaient pas ; ce dont on s’est assuré par des explorations répétées au moyen des ins tru mens de la litho-

tri tie.

Parmi les malades, chez lesquels j’ai fait des tentatives d’opération, il en est deux qui ont offert des particularités que je crois devoir taire remarquer; elles prouvent que la pierre peut quelquefois acquérir un grand volume , sans produire d’altérations organiques profondes.

36e. Observ. M. Arbaud souffrait depuis plus de quatre ans ; il avait eu de fréquentes coliques néphrétiques; elles se terminaient par l’expulsion de graviers qu’il sentait bien distinctement descendre des reins par les uretères. La pierre qui se forma ensuite se développa dans la vessie, de manière à acquérir le volume d’un œuf de poule , sans produire d’altérations locales , et même sans occasioner de fortes douleurs. Le malade était venu de la Provence pour être

opéré par la lithotritie; mais le volume et la dureté de la pierre auraient rendu le traitement fort long. Je n'avais pu acquérir de données po»sitives à cet égard, que par un essai de litliotritie ; il fut fait en présence de MM. les docteurs Marjolin , Vassal, Ricord, etc. La pierre fut saisie et attaquée; cependant il fut décidé qu’on ne ferait pas d’autres tentatives. Le malade fut taillé par le haut appareil ; l’opération a eu un plein succès. Le résultat confirma pleinement ee que j’avais dit sur le volume et la dureté de la pierre.

37e. Observ. L’autre malade, estM. Defournay, septuagénaire, de Nevers, qui avait la pierre depuis plusieurs années ; mais il n’éprouvait que très-peu de douleurs, et à des intervalles fort éloignés. Le cathétérisme n’avait pas fourni de renseignemens assez précis sur le volume de la pierre ; le malade vint à Paris. Je m’assurai, au moyen des instrumens de la lithotritie, qu’elle était très-volumineuse; il me fut même impossible de la saisir au moyen d’une pince, qui formait, par l’écartement des branches, une ouverture de vingt-sept lignes de diamètre. Cependant M. Defournay était à peine incommodé par la présence de cette énorme pierre , et je lui conseillai de la garder aussi long-temps qu’il n’éprouverait pas d’aecideiis graves. Je lui prescrivis

xi ii régime et un traitement propres à ralentir le développement de ee corps étranger et à calmer les douleurs qu’il pourrait occasioner.

S’d avait fallu opérer ce malade, la combinaison de la cystotomie et de la lithotritie eût été indiquée. Elle aurait eu probablement un résultat heureux , puisque le malade aurait été soustrait aux accidens que détermine dans tous les cas, et quelque soit le procédé qu’on emploie, l’extraction d’une grosse pierre.

38e. Observ. J ai tenfé l’emploi de ces deux méthodes combinées sué un enfant de six ans, qui avaitune grosse pierre, mais qui se trouvait d adieu rs dans les conditions les plus favorables. Cette combinaison est encore plus avantageuse chez les enfans que chez les adultes et les vieillards, puisqu’il cet âge , la partie prostatique de l’urètre est très-dilatable, et que l’on peut, sans inciser la prostate, introduire dans la vessie un instrument de trois à quatre lignes de diamètre. Je fis une ouverture au périnee , j’incisai la partie membraneuse de l’urètre ; mais les cris et les mouvemens <le l’enfant auraient rendu très-difficiles l’introduction de l’instrument et la recherche de la pierre. Cette partie de l’opération fut ajournée, et l’on tint écartées les lèvres de la plaie qui avait été faite. Dans cet intervalle , un de mes confrères, consulté, ne partagea pas mon opinion ,

désapprouva même ce qui avait été fait; il conseilla aux parens de renoncer à celte opération, délaisser cicatriser la plaie , et promit d’opérer et de guérir cet enfant par le moyen de la taille simple. Celte opinion fut adoptée par la famille. On retira l’éponge de la plaie qui se cicatrisa promptement , et le malade fut guéri en huit jours.

Un mois et demi après, cet enfant fut taillé par la méthode bilatérale dont on a beaucoup exagéré les avantages; la pierre fut extraite, mais le malade mourut peu de jours après (i).

J’ai déjà parlé des engorgemens d’une partie ou de la totalité de la prostate, qui apportent des difficultés à l’application de la lithotritie, et qui la rendent même impossible. Les malades, il est vrai, peuvent éviter cet obstacle, en recourant de bonne heure à l’opération ; car lors même que l’altération organique aurait précédé la formation de la pierre, il suffit de ne pas laisser grossir celle-ci, pour que l’on puisse opérer dans presque tous les cas, ce que prouvent des faits nombreux que j’ai cités. Il n’en est pas de même lorsque les pierres par leur volume ou par leur nombre, exigent un grand nombre de séances

(i) Voir Ja Gazelle de Santé , du ?.5 février 1828.

pour être broyées; il ne faut pas hésiter, dans ces cas, à recourir à 1 opération de la taille si elle présente cjuel(|ties chances favoiables.

39c. Observ. M. Dubignon, de Nantes, âge de 44 ans, habitant l’ile Bourbon, avait la pierre depuis plus de trois ans , lorsqu’il vint à Paris , pour se faire traiter par la lithotritie. Ses souffrances étaient extrêmement vives, et sa santé générale commençait à s’altérer : cependant, il conservait encore de l’appétit et des forces. Le sommeil était troublé par des besoins frequens d’uriner ; l’urine était expulsée avec douleur , et contenait beaucoup de matières glaireuses. Le cathétérisme me donn» la certitude que la vessie était très-irritable, la prostate fortement tuméfiée, notamment son moyen lobe, et que la pierre était volumineuse. Je cherchai à diminuer 1 irritabilité de l’urètre par l’usage des sondes flexibles, et celle de la vessie par les bains, les

lavemens émolliens , les boissons adoucissantes , le repos et un régime approprie.

Je n’étais pas sullisamment éclairé sur le volume de la pierre pour déterminer si l engorgement de la prostate devait faire rejeter la Llhotrilie; je fis donc une exploration de la vessie, au moyen des instrumens lithotnteurs. Une pierre du volume d’une très-grosse noix aplatie, fut saisie avec quelque difficultés, et attaquée,

elle était dure, et aurait exigé un grand nombre de séances, d’autant plus que l’urètre, étant étroit, ne permettait pas l’emploi d’un gros instrument. Le malade souffrit beaucoup ; 1 irritation de la prostate augmenta ; il y eut quelques mouvemens fébriles; les urines devinrent plus glaireuses; le malade perdit l’appétit, le sommeil; les difficultés d’uriner augmentèrent. Cet état continua huit ou dix jours , ensuite l’équilibre se rétablit; mais je crus devoir renoncer à l’emploi de la lithotritie et proposai l’opération de la taille , à laquelle le malade n’hésita pas à se soumettre : il était dans les conditions les plus favorables pour qu’elle réussit. Le haut appareil fut adopté, parce que la pierre était volumineuse, et que la prostate était fortement engorgée. Cette opération fut pratiquée le 10 avril, en présence de MM. les docteurs Sernin , députe de l’Aude, Bel mas , Brousseaud, Rivière, Ricord et CosteJlo. L’incision des tégumens, de la ligne blanche et de la vessie ne présenta rien de particulier. Je retirai sans difficulté une pierre aplatie, ayant 22 lignes de longueur, 16 de largeur et 10 d’épaisseur; elle avait été attaquée en deux endroits par le perforateur. Je fis ensuite l’extraction d’une autre petite pierre, qui s’écrasa entre les mors de la tenette.

Une sonde placée u demeure dans I urètre ,

donna issue à la totalité de l’urine. Ce canal avait été accoutumé à la présence d’un corps étranger , aussi la sonde ne produisit même pas un sentiment de gène jusques au neuvième jour. Alors le malade commença à se plaindre de cuissons au col de la vessie et vers l’anus; la sonde fut retirée et remplacée par une autre plus petite , qui occasiona de la gène et même de la douleur ; on essaya de la retirer , mais l’urine sortit par la plaie. La première sonde fut replacée dans l’urètre , les urines reprirent leur cours , le malade cessa de souffrir ; cependant il était survenu une petite tumeur a la partie de 1 urètre embrassée par le scrotum , et une legere infiltration du prépuce ; mais ces accidens se sont bientôt dissipés, et, le io mai, la plaie de l’hypogastre était entièrement cicatrisée.

Les quatre premiers jours, le malade a observé la diete ; ensuite on lui a successivement permis des bouillons , des potages et une alimentation de plus en plus substantielle.

Il est encore d’autres circonstances qui, quoique assez rares, méritent cependant une attention particulière , parce quelles peuvent s’opposer à l’emploi de la litliotritic, en même temps qu’elles diminuent singulièrement les chances de succès de l’opération de la taille : je veux parler de quelques étals morbides de la vessie ,

( ia3 )

qui ne sont pas exclusivement l’effet de la pierre , dont ils ont même précédé quelquefois la formation. Ce sont diverses espèces de tumeurs formées et développées dans l’épaisseur des parois de ce viscère et plus fréquemment à sa surface interne. Ces tumeurs forment dans la cavité de la vessie une saillie proportionnée à leur volume, et qui peut empêcher de saisir le calcul et même quelquefois d’en reconnaître l’existence.

Mon dessein n’est pas de tracer ici une histoire complète de ces excroissances de différente nature , qui ont été successivement décrites sous les noms de tubercules , de caroncules , de squirrhe , de fongosités, etc. Je me bornerai à communiquer les remarques nouvelles que mes observations particulières m’ont suggérées. Les causes de ces tumeurs que je désignerai par le nom de fongus sont complètement ignorées. Leur siège est ordinairement au col de la vessie; cependant on en a trouvé sur tout autre point de la cavité de ce viscère. Leur nombre sur le même sujet ne saurait être déterminé. 11 n’est pas très-rare d’en trouver plusieurs ; on a même vu la surface interne de la vessie couverte de ces petites excroissances; mais le plus ordinairement on n’en trouve qu’une qui peut acquérir un volume considérable. On en a vu de la gros-

seiii- d’un œuf, du poingt, quelques-unes remplissaienl même la capacité de la vessie. Lorsqu’elles ont acquis un certain développement, elles sont susceptibles de plusieurs espèces de dégénérescence , et finissent toujours par occasioner la mort du malade.

Nous n’avons qu’un petit nombre d’observations incomplètes sur cette maladie; l’impossibilité de la reconnaître dès son début a empêche d’en tracer l’histoire et d’observer ses effets sur l’économie animale. Cependant elle est beaucoup moins rare qu’on ne le pense communément; elle coïncide souvent avec la présence d’un calcul , et l’art n’a indiqué jusqu’ici aucune méthode de traitement efficace à lui opposer.

bien plus, il n’enseigne aucun moyen d’en constater l’existence.

On a pu quelquefois la supposer d apres les obstacles que le volume du fongus oppose a l’excrétion de l’urine ; mais on na jamais eu le moyen de la distinguer des engorgemens de la prostate , notamment de la partie de cette glande à laquelle S. E. Home a donné le nom de lobe moyen. Le diagnostic est d autant plus incertain, que le volume de la tumeur, dans l’un et l’autre cas, rend très-difficile et meme impossible l’introduction dans la vessie de tout insli liment explorateur. Ce n’est donc que par 1 au-

lopsie que Ion a pu jusqu’à ce jour constater l'existence réelle des fongus de la vessie.

Lorsque ces sortes d’excroissances commencent à se développer, elles se présentent tantôt sous la forme d’une petite tumeur arrondie, lisse, rénittente, adhérant à la vessie par un pédicule étroit; tantôt cette tumeur ressemble à un cône attaché par sa base aux parois de ce viscère ; sa consistance est alors plus grande que dans le premier cas , et sa surface est quelquefois bosselée. Le développement des fongus paraît être assez rapide; en général , ils s’opposent d’autant plus à l’excrétion de l’urine , qu’ils sont plus volumineux et situés plus près du col de la vessie. En i835, j’en ai vu un qui ressemblait à une petite cerise et qui était attaché par un pédicule fort étroit à la face antérieure de la vessie, à quatre lignes au-dessus de l’orifice vésical de l’urètre

qu’il oblitérait quelquefois , ce qui empêchait l’excrétion de l’urine. Le malade avait en meme temps plusieurs petits calculs et une paralysie de la vessie. L’état des urines pendant la vie avait fait croire à l’existence d’un catarrhe vésical ; mais il nous parut démontré par l’autopsie , que la paralysie et les symptômes du catarrhe , et par suite la mort , étaient l’elfet de l’obstacle que le fongus opposait à l’excrétion de l’urine. Ce fongus ne fut pas reconnu pendant la vie,

c’était le premier qui se présentait à mon observation.

Depuis, les instrumens qui servent au broiement de la pierre m’ont fourni les moyens de reconnaître ces fongosités, lorsqu’elles sont encore peu volumineuses et qu’elles sont situées au col de la vessie.

Quelque temps après, un autre malade ayant la pierre, voulait en être délivré par la lithotritie. Des explorations préliminaires me firent soupçonner l’existence d’un fongus ; les difficultés que le malade éprouvait en commençant d’uriner , la flaccidité extraordinaire de la verge , les obstacles que rencontrait la sonde droite pour franchir le col de la vessie , ne me laissaient aucun doute sur l’existence de la tumeur située à l’orifice vésical de l’urètre. Cette circonstance réunie aux autres conditions défavorables, dans lesquelles se trouvait le malade , me fit renoncer à l’emploi de la méthode du broiement. 11 a conservé sa pierre.

4o*. Observ. M. Hénaut portait depuis longtemps une grosse pierre dans la vessie; cependant sa santé ne paraissait que peu altérée. Je reconnus par le cathétérisme que la vessie était racornie et presque appliquée sur le calcul ; de là, de grandes difficultés pour le saisir, lies conditions dans lesquelles se trouvait M. Hénaut,

me firent proposer l’opération de la taille; il s’y refusa obstinément. Cependant les urines glaireuses indiquaient une légère inflammation vésicale; le malade urinait souvent et chaque fois il éprouvait des douleurs vives ; des accès de fièvre s’étaient manifestés à différentes reprises; tout annonçait la nécessité urgente de le délivrer de la pierre.

Je fis quelques essais de broiement d’après ses instances réitérées, plutôt pour le convaincre que la cystotomie était sa dernière ressource, que dans l’espoir de le guérir par la lithotritie.

Un premier essai pour saisir la pierre fut infructueux ; plus tard j’y parvins , et je m’assurai que la partie de la pierre embrassée par la pince avait vingt lignes de diamètre.

Cependant je réussis à la fixer au moyen d’un instrument de trois lignes et demie , et quelques fragmens furent détachés. Ce résultat donnait quelques espérances , qui furent fortifiées par plusieurs autres tentatives. Chaque fois , la pierre était saisie et attaquée; mais l’irritation de la vessie augmenta : ce viscère repoussait le liquide aussitôt que je l’avais injecté. En cherchant à déplacer la pierre du col de la vessie , je m’assurai qu’une tumeur peu volumineuse , située à l’orifice vésical de l’urètre , faisait saillie dans l’ouverture que formait l’instrument par

l’écarlement de ses branches, et quelle gênait les mouvemens du lithotriteur. 11 n’y avait pas ici d’engorgement de la prostate : les parois de la vessie étaient écartées par le liquide injecté; il n’y avait donc qu’un fongus situé au col de ce visière qui put s’interposer entre les branches de la pince ouverte en cet endroit. Cette nouvelle complication dut nie faire renoncer à l’emploi de la lithotritie. Il aurait fallu un grand nombre de séances pour détruire cette pierre. J’avais à redouter le développement et peut être la dégénérescence carcinomateuse de cette fongosité , par le passage répété des instrumens. Le malade ne voulut pas entendre parler de l’opération de la taille : il revint chez lui. J’ai appris qu’il était mort quelque temps après.

4 Ie Observ. Charles Potard , cultivateur de Nuart , près de Clamecy, avait la pierre depuis six ans. Des souffrances vives et prolongées avaient considérablement dérangé sa santé ; il était maigre et très-affaibli ; cependant il avait encore de l’appétit et la vessie ne paraissait pas avoir éprouvé d’altérations graves.

Je reconnus, au moyen de la sonde, que ce viscère contenait deux pierres, mais il me fut impossible d’en déterminer le volume; j’eus donc recours aux instrument de la lithotritie. Je saisis sans peine un des calculs , mais il aurait

exigé lui seul plusieurs séances pour être détruit. Cependant le malade ne soutirait pas pendant cette exploration , et il redoutait beaucoup l’opération de la taille. Je crus devoir céder à ses instances et commencer le broiement de la pierre. Elle fut attaquée en deux endroits : le malade éprouva peu de douleur, il ne sui vint aucun accident; M« Potard revint chez moi le surlendemain pour faire recommencer l’opération. À peine l’instrument fut introduit, je reconnus l’existence dun fongus au col de la \essie. Là se bornèrent les tentatives de broiement: je fispartau malade des inconvéniens que pouvait présenter celte méthode , et il se résigna a subir l’opération de la taille. Il était maigre; sa vessie spacieuse présentait près du col une fongosité qu’il fallait ne pas intéresser; le haut appareil devait donc être préféré. L’opération fut prompte et facile; je retirai deux pierres aplaties, du volume d’une noix ordinaire; l’on s’assura de l’existence d’un fongus d’environ 10 lignes de longueur, de la grosseur du petit doigt et à base large; il était situé à la partie inférieure de l’orifice vésical de l’urètre, derrière la prostate. A l’exemple de Deschamps, je crus ne devoir rien faire pour débarrasser le malade de cette fongosité; toute tentative aurait aggravé l’opération qu’il venait de subir.

La taille eut un succès complet ; il ne survint aucun accident , et, le dixième jour, la plaie de l’hypogastre fut cicatrisée. J’avais fait subir à ce malade une préparation convenable. L’urètre avait été accoutumé à la présence d’un corps étranger , aussi une grosse sonde placée dans ce canal n’a-t-elle produit ni accidens ni même de douleur; elle a fourni un écoulement facile à l’urine qui n’est sortie nullement j>ar la plaie.

Ce calcul eux est un de ceux qui ont été taillés par le haut appareil sans incision préalable au périnée , incision dont j’ai fait sentir ailleurs l’inutilité et même les dangers.

4 2e. Observ. M. Prunaire, d’Issoire, souffrait depuis long-temps de la pierre , mais il avait une si grande frayeur de l’opération de la taille, qu’il ne voulait même pas se laisser sonder. A la fin les douleurs devinrent intolérables, le malade vint à Paris. Je m’assurai que la vessie contenait un gros calcul et qu’elle avait éprouvé des altérations profondes, ce qu’indiquait une matière purulente expulsée avec l’urine , quelquefois en grande quantité. Ce viscère se contractait avec beaucoup de force sur la pierre , de là des douleurs extrêmement aiguës et un état fébrile continuel; cependant le malade avait encore de l’appétit, de l’embonpoint, mais il avait perdu le sommeil.

Je ne pouvais déterminer le genre d altération que la vessie avait éprouvée ; mais je devais être d’autant plus réservé sur l’application de la lithotritie, que la pierre était volumineuse et que la cavité de la vessie était considérablement diminuée.

Je crus cependant devoir céder aux instances réitérées du malade, et faire quelques essais , sauf à m’arrêter à l’apparition des premiers accidens. A la seconde tentative, la pierre fut saisie et attaquée en plusieurs sens, mais les douleurs en urinant devinrent plus fortes , les besoins d’uriner plus fréquéns , et la fièvre augmenta d’intensité; ces accidens se calmèrent par le repos, le régime, les boissons adoucissantes , les bains , les lavemens émolliens. Une nouvelle tentative eut lieu, mais en cherchant à saisir la pierre , je reconnus l’existence d’un fongus au col de la vessie, par les moyens que j’ai précédemment indiqués. Cette circonstance une fois bien déterminée , je dus renoncer complètement à la méthode lithotritique ; l’opération de la taille était la seule ressource , le seul moyen de faire cesser les contractions de la vessie et d’arrêter la marche des accidens ; le malade ne voulut pas en entendre parler ; il mourut quelque temps après. Voici le résultat de l’autopsie à laquelle assistaient plusieurs mé-

decins et chirurgiens, et dont le procès-verbal a été rédigé par l’un d’eux, M. le docteur Wessely.

Autopsie : «On n’a ouvert ni le crâne ni la colonne vertébrale.

» Les organes contenus dans la cavité thorachique étaient sains à l’exception de quelques adhérences de la plèvre pulmonaire à la plèvre costale du côté gauche.

» L’estomac présentait les traces d’une inflammation intense.

» La membrane muqueuse des intestins était rouge dans certains endroits.

» Les reins avaient étc inflammes ; celui du côté droit contenait une matière noirâtre et purulente.

» Les uretères étaient dilatés et d un rouge brun .

» Les parois de la vessie étaient épaissies ; la membrane muqueuse, d’un rouge foncé presque noir , présentait deux larges ulcérations situées aux parties latérales de cet organe , a peu de distance de son col. Ces ulcérations correspondaient aux deux extrémités d’une pierre vésicale qui était oblongue , aplatie , rugueuse , et d’un grand volume; elle avait été perforée en plusieurs sens ; l’urine contenue dans la vessie était noirâtre et fétide.

» La face interne de ce viscère présentait plu-

sieurs ouvertures qui correspondaient à deâ cellules placées à la face postérieure de cet organe ; une de ces cellules située près de la vésicule séminale du côté droit, fut ouverte par la personne qui enlevait la vessie; il s’en échappa une quantité assez considérable d’urine épaisse et fétide ; on aperçut alors l’ouverture de la cellule que l’on prit au premier abord pour un abcès , et l’ouverture elle-même fut prise pour une perforation de la vessie ; on reconnut par un examen plus attentif que c’était une cellule en tout Semblable aux autres.

» Un petit fongus s’était formé à l’orifice vésical de l’urètre à la partie antérieure du trigone vésical .

» La membrane muqueuse de l’urètre était rouge , enflammée» »

Lorsque les parois de la vessie ont augmenté d’épaisseur, elles se contractent et s’appliquent sur la pierre avec une force telle que les aspérités de celle-ci s’implantent quelquefois dans son tissu; la pierre est alors adhérente à la vessie. Dans l’observation que je viens de rapporter, la vessie s’était contractée avec une telle force, que la membrane muqueuse était détruite aux deux points correspondans aux extrémités de la pierre. C’est de là que provenait cette matière purulente que l’on voyait dans l’urine. Les deux

ulcérations n’avaient aucun rapport avec les tentatives d’opérations qui avaient été fai tes; par leur situation , elles étaient hors de la portée de la pince. Ainsi l’existence de ce fongus s’est trouvée constatée par des explorations au moyen de mes instrumens ; la vue et le toucher ont pleinement confirmé ce que j’avais dit avant la mort; et ce mode d’exploration ne saurait induire en erreur , puisqu’il n’y a qu’un fongus situé au col de la vessie qui puisse s’interposer entre les branches de la pince et gêner les mouvemens du lithotriteur , lorsque la pince est ouverte et que les parois de la vessie se trouvent écartées par une injection.

La possibilité de reconnaître cette affection avant quelle aitacquis un grand développement, fait espérer que l’on parviendra à lui opposer des moyens de traitement plus efficaces que ceux qui ont été employés jusqu’il ce jour : ces moyens sont la ligature et l’arrachement, à laide d’instrumens introduits par l’urètre : quelques difficultés que présentent ces opérations , il ne faut pas désespérer de leur possibilité.

J’ai imaginé un instrument à l’aide duquel on pourra tenter la ligature, qui serait bien préférable à l’arrachement, que Ion pourra tenter néanmoins si la première ne réussit pas.

Indépendamment de ces altérations organi-

ques de la vessie et de la prostate , que l’on pourrait aggraver par des applications intempestives ou trop répétées de la lithotritie , il est des états, des conditions morbides, qui peuvent s’opposer à l’emploi de cette méthode , quoique la partie malade ne soit pas atteinte directement par les instrumens ; ces circonstances doivent d’autant plus fixer l’attention des praticiens qu’il est souvent difficile, impossible même de les reconnaître et d’en apprécier l’influence d’après les données que la séméiotique nous fournit; je citerai quelques faits.

43\ Observ. J’ai été appelé à l’hôpital de la Pitié, il y a peu de jours, par M. le prof. Lisfranc, pour savoir si ma méthode pouvait être employée sur un calculeux qui se trouvait dans ses salles.

Après un examen attentif de ce malade, je me suis assuré que la pierre était volumineuse et couverte d’aspérités qui faisaient présumer qu’elle était formée d’oxalate de chaux. La vessie me parut être dans un état à peu près sain , abstraction faite delà phlogosequi est presque constamment le résultat du séjour prolongé du calcul; la prostate était légèrement engorgée; du reste la santé générale paraissait bonne, mais le pouls battait jusqu’à quatre-vingt-dix fois par minute : d’apres cet examen , il me fut démontré que l’on pourrait saisir la pierre quoiqu’elle fut volu-

mineuse; mais je fis observer que si elle était aussi dure qu elle paraissait l’être, le broiement exigerait un trop grand nombre de séances, et que, dans ce cas, il était préférable de recourir à l’opération de la taille , d’autant mieux que le malade était jeune, et qu’il se trouvait dans des conditions très favorables pour le succès de cette opération : il fut cependant arrêté que 1 on ferait un essai de lithotritie; il eut lieu le vingt-six mars

en présence d’un grand nombre de chirurgiens et d’étudians en médecine. Ainsi que je lavais prévu, la pierre fut saisie, et fixée avec assez de facilité; mais la trituration était très lente a cause de la dureté excessive du calcul. Des ce moment je dus renoncer à l’emploi de ma méthode poiu les raisons que je viens d indiquer.

Le malade qui avait peu souffert pendant cette tentative , éprouva un peu d’agitation quelques instans après. Elle se calma assez promptement ; mais le lendemain , il devint triste ; il y avait un peu de sensibilité à la région épigastrique et un peu de rougeur à la langue. On appliqua un grand nombre de sangsues au creux de l’estomac; l’agitation continua, le pouls devint plus fréquent, la langue plus rouge et sèche; on eut recours aux sangsues en très grand nombre et à tous les moyens antiphlogistiques : ce lut en vain. Le malade mourut quelques jouis apiès.

On trouva des traces de phlegmasie intense dans le canal intestinal; les deux reins extremenient volumineux, et dans un état de putrilage; Ja vessie légèrement phlogoséene présentait aucune trace de lésion.

Ici bien évidemment 1 afl'ection des reins était ancienne, et rien 11 indiquait cependant quelle existât. Si j’avais continué mes tentatives de broiement, le malade serait mort pendant le traitement ou peu de temps après , et l’on eut attribué à l’opération une mort qui en était cependant bien indépendante.

44e- Observ. M. Leroux , âgé de 78 ans , souffrait depuis plusieurs années par la présence d’une pierre dans la vessie. Ses douleurs, qui étaient d’abord légères et ne revenaient qu’à des intervalles éloignés , devinrent extrêmement vives et presque continues; deux fois par mois elles augmentaient subitement, et pendant plusieurs jours le malade éprouvait une espèce de sulfocation : la figure était rouge et animée; les yeux injectés, larmoyans; le pouls petit, fréquent, intermittent; les urines étaient expulsées plusieurs fois par heure et toujours avec des angoisses extrê memen t fortes . Le calme se ré tabl issai t ensu ite , mais il était bientôt remplacé par de nouvelles crises. Ce malade voulait être débarrassé de la pierre par la lithotrilie. Je fus appelé avec M.

Lisfranc; le cathétérisme nous donna la certitude ([ii il y avait plusieurs pierres , mais la vessie était à peu près dans l’état sain; l’irrégularité, la fréquence et l’intermittence du pouls; un état nerveux très prononcé , des mouvemens convulsifs que le malade éprouvait depuis un an nous donnaient quelques inquiétudes ; mais ces craintes 11’étaient pas suffisantes pour nous détourner de faire au moins quelques essais : le premier fut très-heureux : l’une des pierres fut saisie et attaquée en plusieurs sens; le malade souffrit très-peu , n’éprouva aucun accident et rendit avec l’urine une grande quantité de détritus provenant de la perforation de la pierre qui était formée d’acide urique. Ce résultat donnait des espérances pour le succès de l’opération.

Quatre jours après, nouvelle séance, meme facilité pour introduire 1 instrument, saisir et attaquer la pierre , presque sans douleur. Le malade voulait que l’on lit l’opération beaucoup plus longue, afin d’être plus promptement délivré de sa pierre; il nous dit qu il s attendait a avoir prochainement une crise puisqu il n en avait pas éprouvé depuis quinze jours. Beaucoup de détritus fut encore rendu avec l’urine et il ne survint aucun accident.

Trois jours après, retour îles angoisses aux-

quelles le malade était sujet depuis long-temps; augmentation subite de l’état convulsif, de la fréquence, de la petitesse et de l’intermittence du pouls , dyspnée , difficulté de rendre 1 urine , mort presque subite à la suite d une syncope.

Autopsie faite en présence de MM. Ollivier d’Angers, Taffin, Piet et Ricord qui en a rédigé le procès verbal .

« L’examen extérieur du corps n’a rien présenté de particulier.

» La tète et le rachis n’ont pas été ouverts.

» Abdomen. La péritoine était partout a 1 état naturel. Entre les feuillets du mésentère existaient des gaz; cette espèce d’emphysème se retrouvait presque partout dans le tissu cellulaire sous péritonial.

» La membrane muqueuse de l’estomac était de couleur grise ardoisée, dans plus de la moitié de son étendue , surtout vers sa grande courbure.

» Dans quelques points elle était d’un rouge brun. Ses vaisseaux étaient également injectés. Cet état de la muqueuse se retrouvait encore dans la moitié supérieure du duodénum. Le reste du canal a paru sain ainsi que le foie.

» Appareil génito-urinaire . On a trouvé le rein droit parfaitement sain; mais le gauche, plus volumineux, offrait dans plus des trois quarts de l’étendue de son côte convexe , un ra-

mollissement rouge, semblable à de la lie de vin; ce ramollissement était tel, qu’on pouvait à peine louelier l’organe sans le déchirer. Cette dégénérescence évidemment de nature cancéreuse, aurait été très prochainement une cause de mort.

» Les uretères à droite et à gauche n’offraient l ien de particulier.

» La vessie à l’extérieur laissait voir à son sommet trois bosselures d’une couleur moins foncée que le reste de l’organe , et plus facile à déprimer que les autres points de sa périphérie ; ces bosselures étaient dues à des gaz développés sous le péritoine. Incisée en haut et en avant, il s’échappa de la vessie un peu de mucosité puriforme; ses parois étaient d’une épaisseur assez considérable; sa surface interne présentait partout des infructuosités circonscrites par des brides courtes , épaisses , arrondies ; enfin il s’agissait d une vessie à colonnes; dans sa cavité étaient trois calculs

de la grosseur d’une petite noix : deux avaient été attaqués par le lithotriteur. Le reste de l’appareil genito-urinaire était à l’état normal.

» Poitrine. Les plèvres n’offraient rien de particulier, mais leur cavité renfermait environ une pinte de sérosité sanguinolente, dans laquelle flottaient quelques flocons gélatinifonnes.

» Les poumons engoués en

arrière étaient ge-

néralement crépilans; le gauche, cependant, présentait quelques taches d’un rouge vif, dont les plus grandes étaient connue une pièce d’un franc; dans ces points , le tissu pulmonaire plus dur n’était pas crépitant.

» À l’ouverture du péricarde, il s’écoula de la sérosité sanguinolente en assez grande quantité.

» Le cœur avait presque doublé de volume; ses cavités droite et gauche renfermaient du sang liquide. Le ventricule gauche avait près d’un pouce d’épaisseur vers sa base.

» Mais l’altération la plus remarquable était l’ossification des trois valvules sygmoïdes de l’aorte qui oblitéraient presque complètement son orifice; deux étaient unies ensemble, et le sang ne pouvait passer qu’à travers des fissures angulaires existant entre elles et la troisième qui était restée isolée.

» On conçoit facilement que la circulation devait avoir la plus grande peine à se faire , et on peut regarder cette ossification comme ayant été la cause de la mort, qui est arrivée presque subitement, et par une syncope.

» Du reste, les seuls symptômes, durant la vie, avaient été une grande fréquence dans le pouls, vers les derniers momens, du trouble dans la circulation et dans la respiration; l’anxiété qui précéda la syncope, et enfin, au moment

où le malade s’était levé pour aller à la garderobe , la syncope qui a eu lieu , et qui a déterminé la mort. »

Les affections du cœur et du rein n’avaient pas été reconnues pendant la vie, et cependant la première a suffi pour produire subitement la mort; la seconde aurait aussi occasioné la perte du malade dans un court espace de temps.

Dans quelques cas on reconnaît l’existence de la maladie qui complique l’affection calculeuse; on peut même en apprécier la gravité et 1 influence qu’elle peut avoir sur le résultat de l’opération. Mais faut il qu'un doute, qu’une crainte, qui ne sont pas souvent fondés, empêchent de soumettre une classe encore assez nombreuse de malades à l’emploi d’une méthode qui offre beaucoup plus de chances de succès que toute autre, quelqu’incertain que soit alors le résultat de son application?

j’ai rapporté dans cette lettre et dans mon ouvrage sur la lithotritie plusieurs faits qui prouvent que cette méthode a réussi dans des cas extrêmement graves; j’en ai fait connaître d’autres, dans lesquels elle n’a pas eu le succès qu’on en attendait.

Je rapporterai encore ici 1 observation suivante, dont les détails offriront quelqu’intérêt.

,j5'. Observ. M. Tu lia , badois, plus que se-

xagénaire, avait la pierre depuis long-temps. Ce malade , cpii avait rendu avec l’urine du gravier en assez grande quantité, éprouvait des douleurs vives et permanentes dans les régions rénale, lombaire et sacrée, et un sentiment de gène au périnée. L’accroissement continuel de ces douleurs, malgré l’emploi de moyens propres à les calmer, fit soupçonner l’existence d’un calcul dans la vessie. M. Tulla fut sondé plusieurs fois, mais on ne trouva pas la pierre. Quelque temps après on fit venir un chirurgien d’une ville voisine, qui reconnut l’existence d’une petite pierre ; le malade vint à Paris se faire traiter par la méthode du broiement. Je m’assurai que la vessie contenait plusieurs calculs , mais les organes génito-urinaires ne paraissaient pas avoir éprouvé la moindre altération. Une affection asthmatique déjà ancienne avait beaucoup augmenté d’intensité, par les efforts que faisait le malade pour uriner, au point que souvent la respiration se faisait difficilement; la figure devenait rouge , les yeux injectés, larmoya ns; le malade ne pouvait pas parler; cet état auquel se joignaient souventdes mouvemens convulsifs, ne durait que quelques instans, lorsque le malade finissait d’uriner; mais il conservait toujours de l’oppression, et une grande fréquence dans le pouls; l’exercice était pénible et produisait

quand il était prolongé, les mêmes symptômes <{ue l’excrétion de l’urine, seulement à un moindre degré ; les autres fonctions paraissaient s’exécuter régulièrement.

Il fallait déterminer l’influence de l’opération sur l’affection de la poitrine. S’il n’y avait eu qu’une pierre, les données qu’aurait fournies le premier essai sur le volume et la dureté du calcul, m’auraient fait connaître le nombre des séances nécessaires pour le broyer et l’extraire; mais l’impossibilité de déterminer le nombre et le volume des pierres, me laissait dans une incertitude complète sur la durée du traitement et le nombre d’opérations à faire.

Si le malade avait peu souffert, ne se trouvant pas dans des conditions favorables au succès de la litliotritie, je me serais abstenu de faire la moindre tentative; mais les douleurs étaient excessives. M. Tulla ne voulait pas entendre parler de l’opération de la taille : j’ai du par conséquent essayer la méthode du broiement, avec tous les ménagemens convenables; j’ai d’abord introduit quelques sondes flexibles dans l’urètre, afin d’en diminuer la sensibilité. Le malade les supportait, mais il éprouvait le même effet qu’en finissant d’uriner.

Un premier essai fut fait avec succès; 1 instrument pénétra sans peine dans la vessie; la pierre

lut saisie et attaquée , le malade n éprouvait que le besoin d’uriner; le plus léger effort rendait la respiration diflicile. Alors, l’instrument était retiré, l’urine expulsée et le calme promptement rétabli. Aucun accident ne se manifesta à la suite de cet essai , ce qui m’encouragea à en faire d’autres; ils ne présentèrent pas plus de difficultés, et eurent le même résultat. Chaque fois, le besoin d’uriner et les efforts que faisait le malade pour chasser l’urine faisaient suspendre l’opération et occasionaient cette dyspnée dont j’ai parlé. Après chaque opération , M. Tulla rendait une grande quantité de fragmens, quelquefois assez volumineux; ici, les pierres étaient plutôt écrasées que broyées, elles étaient petites et friables; du reste, il ne survint aucun accident consécutif à l’opération. Le malade se trouvait dans le même état qu’avant le traitement; la constipation seule occasionait un sentiment pénible dans la région de l’anus; on y remédiait par des lavemens ou de légers purgatifs. Déjà, dix-neuf séances avaient eu lieu; le malade avait rendu une quantité considérable de détritus et surtout de fragmens , lorsqu’il survint , au mois de février, une exaspération de l’affection asthmatique , dyspnée continuelle, augmentation dans la fréquence du pouls. Chaque effort que le malade faisait pour rendre l’urine, occasio-

nait une suffocation momentanée; ces accidens persistèrent pendant quelques jours, malgié l’emploi des saignées, des émolliens et des caïmans. Je lis appeler M. le docteur Gall, qui insista sur la nécessité des saignées copieuses ; on en fit trois dans l’espace de trois jours ; elles diminuèrent la force, mais non la fréquence du pouls ; il y eut un peu de diminution dans la difficulté de respirer : cet état persistait. M. le docteur Louyer-Villermay fut appelé; les bains furent prescrits , les lavemens émolliens et les boissons adoucissantes continués; il n’y eut pas de changement bien marqué. Le 27 mars, on remarqua un peu d’amélioration, et, a huit heures du soir, le malade succomba dans un accès de suffocation.

Procès-verbal. L’autopsie fut faite le lendemain, en présence de M. Louyer-\illermay , Ruette, Pau, par les docteurs Ricord et Castello, ce dernier envoyé par M. Gall, qui était malade.

» Extérieur. Rien de remarquable , à 1 exception d’une échymose à la partie postérieure du tronc, dans toute l’étendue de la région dorsale.

» Abdomen. Le péritoine était sain , sa cavité renfermait une petite quantité de sérosité légèrement sanguinolente. Les intestins, sans adlié rences , n’ont rien présenté de remarquable à

l’extérieur. L’épiploon était considérablement chargé de graisse.

» Estomac. On a trouvé du côté du Cardia des traces d’une inflammation récente et trèsvive; les vaisseaux y étaient plus développés que dans l’état ordinaire. La membrane muqueuse, d’un rouge vif , dans quelques points, brune dans d’autres , était pointillée et se détachait avec facilité de la tunique musculeuse.

» Duodénum. Dans ses premières courbures, cet intestin offrait une altération semblable, et de plus une infinité de petites granulations.

» Appareil génito-urinaire. Le reste du canal intestinal était sain , ainsi que le foie.

» Les reins et les uretères étaient à l’état normal.

» Vessie. Elle offrait quelques cellules peu profondes. On a trouvé dans sa cavité deux fragmens de calcul, l’un de la grosseur d’une amande, l’autre égalait à peu près un haricot. La membrane muqueuse de ce viscère était légèrement phlogosée , ainsi qu’on l’observe ordinairement quand l’affection calculeuse est ancienne. Les parois étaient légèrement épaissies.

» Thorax. Le poumon droit n’a rien offert de particulier. Le lobe supérieur du poumon gauche était également sain , dans toute son étendue , mais son lobe inférieur présentait dans ses deux

tiers, le premier degré de I hépatisation : des portions coupées de ec lobe., mises dans I eau, se précipitaient au fond du vase. La cavité des plèvres contenait à droite environ six onces de sérosité sanguinolente , et a gauche , quatre onces du même liquide.

» Péricarde. 11 contenait à peu près deux on ces de sérosité semblable à celle de la cavité des plèvres.

» Cœur. Cet organe plus volumineux que dans l’état normal, était surchargé de tissu graisseux à l’extérieur, et présentait un épaississement de huit lignes dans les parois du ventricule gauche, ainsi que dans la cloison ventriculaire. Les parois de celui du côté droit olfraient une épaisseur d’un demi-pouce.

r L’oreillette droite renfermait un caillot hbrineux de trois onces environ ; les gros vaisseaux se trouvaient h l’état normal.

» Téie. A l’ouverture de la dure-mère , il s est échappé h peu près deux onces de sérosité sanguinolente. On trouvait sur l’arachnoïde des hémisphères des points épaissis d’un blanc narré, traces d’une ancienne inflammation.

,/lc cerveau très-développé n’a rien offert de particulier , quant à sa consistance et sa couleur. Les cavités renfermaient une petite quantité d’un liquide sero-sanguinolent. »

Ce malade a bien évidemment succombé sous 1 influence de l’alfection asthmatique, puisque dans les derniers instans de la vie la suffocation était presque permanente. Cependant les altérations organiques n’étaient pas en rapport avec les symptômes que l’on avait observés.

L’application de la lithotritie nous a paru étrangère au développement des accidcns qui se sont déclarés du côté de la poitrine. Déjà dixneuf opérations avaient été faites, sans occasioncr un simple accès de fièvre, ni augmentation dans les douleurs produites par la présence de la pierre; aussi la vessie ne présentait-elle aucune altération , et la phlogose de sa membrane muqueuse était même plus légère qu’on ne l’observe généralement lorsque la pierre a séjourné quelque temps dans ce viscère.

Deux nouvelles séances auraient suffi pour terminer le broiement des deux fragmens qui restaien t.

RÉSUMÉ

Les faits nouveaux que je viens de faire connaître confirment de plus en plus les points de doctrine que j’ai établis dans mon ouvrage sur la lithotritie, savoir: que dans tous les cas ou la pierre est d’un petit volume, cette opération est

généralement facile, peu douloureuse et exempte de dangers; que la guérison est toujours certaine, et d’autant plus prompte que la maladie est moinsancienne; quelalithotritie peut encore être pratiquée avec succès, quoique la pierre ait acquis un certain volume et qu’elle ait produit des altérations organiques; mais le traitement est alors plus long, l’opération plus difficile et plus douloureuse, et la guérison moins assurée que dans le premier cas : la nécessité d’avoir recours au broiement de la pierre, aussitôt que l’existence en est reconnue, doit donc attirer toute la sollicitude des praticiens et des malades. En prenant ce parti , le calculeux peut dans presque tous les cas éviter l’opération de la taille, et de plus se soustraire aux douleurs et prévenir tous les accidens qui résultent du séjour prolongé d’un calcul dans la vessie.

Si l’on passe de ces propositions générales à des points de vue plus restreints, on voit que la lithotritie peut être employée avec avantage, dans des cas qui avaient paru en rendre l’application impossible.

i°. Chez les enfans et les adultes, qui ont 1 urètre très-étroit, puisque je me suis servi avec succès d’instrumens qui ont moins de deux lignes.

diamètre des sondes ordinaires.

•2°. Chez les vieillards dont la santé générale,

altérée par de longues souffrances, ou par des lésions organiques profondes , semblait s’opposer à toute espèce d’opération; on en a vu plusieurs exemples dans cette lettre.

3°. Dans des cas où le calcul est volumineux, lorsque d’ailleurs les autres circonstances sont favorables, puisque l’on peut fixer dans la pince un corps de plus de 20 lignes de diamètre, et que l’opération peut - être répétée un grand nombre de fois sans inconvéniens graves.

4°. Dans ceux où l’on trouve un grand nombre de calculs, car j’en ai broyé quarante chez un malade qui est guéri , malgré les circonstances défavorables dans lesquelles il se trouvait.

5°. Enfin la dureté seule de la pierre ne saurait rendre l’opération impossible , puisque l’appareil instrumental est disposé de manière qu’on peut attaquer les corps les plus durs, sans aucune espèce de crainte; seulement l’action de l’instrument est alors plus lente et la durée du traitement plus longue.

Toutefois , le nombre des pierres ou leur grosseur peuvent former un obstacle insurmontable à l’application de la lithotritie, surtout lorsque ces corps étrangers ont produit des altérations organiques profondes. Mais dans ces cas, les moyens d’investigation connus jusqu’à ce jour laissaient souvent le praticien dans le

doute, et les instrumens de la lilliotritic peuvent seuls donner des notions plus positives.

Les explorations de la vessie, au moyen de ces instrumens, ne sont ni plus douloureuses , ni plus dangereuses que celles que l’on fait au moyen du cathéter; elles fournissent en outre le moyen de constater avec plus de sûreté 1 existence des calculs , d’en déterminer avec plus de précision le volume et même le nombre, lorsqu’il ne s’élève pas au de là de trois; de reconnaître les engorgemens du lobe moyen de la prostate et les fongus du col de la vessie; enfin, par l’emploi de ces instrumens, l’on parvient a saisir et à extraire les corps étrangers, autres que la pierre, ce qui était généralement regarde comme impossible.

11 serait imprudent de faire des applications trop répétées de la lilliotritic chez les sujets dont la constitution est depuis long-temps détériorée, soit par des maladies générales étrangères au calcul, soit par des lésions organiques locales profondes. Les dillérens états morbides se reconnaissent tantôt par des symptômes manifestes permanens, tantôt par l’apparition soudaine de ces mêmes symptômes, après les premières tentatives d opération.

Ces préceptes rigoureusement déduits des nombreuses observations dont j ai expost hs

principaux détails sont une réponse péremptoire à la plupart des objections faites à la lilhotritiej ainsi le diamètre de lurette élu / les en fans , le rétrécissement de ce canal chez les adultes, l’irritabilité du malade, les engoige mens de la prostate, les catarrhes de la vessie", la dureté de la pierre ne s’opposent pas a l’application de cette méthode, comme on l’avait avancé. Ces circonstances exigent seule-

ment des ménagemens et des précautions, <pie j’ai indiqués en rapportant les faits sur lesquels

ma proposition est établie.

On avait beaucoup insisté sur l’impossibilité présumée d’extraire tous les fragmens de la pierre , .l’ai prouvé par des faits nombreux, que non-seulement on parvenait a ce résultat, mais que des corps qui, par leur forme, leur tenuité, présentent beaucoup plus de difficultés que les plus petits fragmens de calcul étaient retirés avec assez de facilité.

Le retour de la pierre sur lequel on s’était aj>puyé pour motiver cette objection s observe aussi bien après la taille qu’apres le li tho tri lie ; la ieproduction des affections calculeuses ne saurait être mise en doute.

Toutes ces objections fondées sur des vues théoriques , et que l’on avait faites avec trop de précipitation , sont détruites par des faits nom-

breux et bien constatés; je pense qu’elles ne se reproduiront plus, puisqu’elles n’avaient pour but que l’intérêt de la science, et que, dans ces cas, il suffit de signaler les erreurs et de faire connaître la vérité.

Je voudrais pouvoir en dire autant de quelques attaques contre ma méthode, faites dans un but et par des motifs bien différens ; mais ce serait illusion de ma part. Quelle que soit la répugnance que j’éprouve à repousser les traits de la malveillance , je ne puis me dispenser de signaler quelques faits; ils donneront la mesure de la justice des moyens que l’on a employés.

Un médecin qui s’occupe depuis peu de lithotritie, et dont les travaux se sont bornés jusqu’ici à des prétentions sans fondement et a la promesse non réalisée d’abréger la durée du traitement des calculeux, a cru devoir, pour essayer de rehausser son mérite, commencer par déprécier celui de ses confrères. Parmi les faits que j’ai rapportés, il a fait un choix et a présenté comme terme moyen de la durée du traitement lithotritique , le résultat des observations de quelques malades placés dans les conditions les plus défavorables, et dont la guérison avait été retardée par le nombre et le volume des pierres et par les soins et les précautions qu’exigeaient des altérations organiques profondes.

Une telle manière de présenter des faits, et le but de l’auteur ont déjà été appréciés par le public. Aussi je me bornerai à rappeler que la durée du traitement des calculeux par la litliotritie est proportionnée au nombre, au volume des pierres et aux altérations organiques. Un malade adulte qui n’a qu’une pierre de la grosseur d’une amande sera opéré et guéri en une séance de cinq minutes. Celui qui a une pierre du volume d’une noix ne sera guéri qu’après trois séances de dix minutes chaque , faites à trois jours l’une de l’autre. S’il y a plusieurs pierres , ou une pierre plus volumineuse, il faudra des opérations plus multipliées, dans la proportion que je viens d’indiquer.

La dureté , ou la friabilité de la pierre peut augmenter ou diminuer le nombre des séances dans la proportion d’une sur trois.

Une pierre ordinaire, qui sera broyée en trois séances, en exigera quatre si elle est très-dure , et deux seulement si elle est friable.

D’un autre côté, le diamètre de l’urètre qui détermine la grosseur de l’instrument que l’on peut introduire; les altérations organiques, la susceptibilité des malades, qui font varier la longueur des séances, produisent sur la durée du traitement des différences proportionnées à ces conditions individuelles.

Des teiitalives d’opérations, laites |>ai' des mains inhabiles ou au moyen d instrument» imparfaits , avaient donné lieu à quelques aceidens que l’on a eu soin de présenter comme inhérens à la lithotritie. On a dit que souvent la vessie était pincée , ce qui a effrayé beaucoup de malades; l’on a même assuré que deux calculeux , opérés par moi , avaient eu la vessie perforée. Le premier de ces malades ne fut pas même opéré par la lithotritie, il se fit tailler et guérit. J’ai rapporté ce fait dans mon ouvrage. Le second , dont je l’apporte 1 observation page 1 13 de cette lettre, avait une vessie a cellules, et non une perforation tle la vessie, ainsi que le constate le procès-verbal d’autopsie.

La lithotritie n’étant pas applicable dans tous les cas indistinctement (i) , 1 on a dit queye n u-

(!) Ou a fait de cela un sujet île reproche pour cette méthode. Mais il n’est pas , en chirurgie , d’operation que l’on puisse raisonnablement appliquer dans tous les cas. Ici , presque tous les obstacles sont produits par l’ancienneté de la maladie. Si un calculeux se condamne à supporter pendant plusieurs années les douleurs de la pierre ; si , par son séjour prolongé dans la vessie , le calcul a occasione un engorgement considérable de la prostate ou des altérations profondes de la vessie ; s’il a lui-méme acquis un grand volume , est-ce un effet de la nouvelle méthode ! Un malade qui se trouve actuellement dans ces conditions défavorables

vais opéré que des malades de choix ; l on a présenté comme des cas d’insuccès ceux dans lesquels j’avais reconnu l’opération impossible, et comme des opérations manquees , les explorations de la vessie, que l’on est obligé de faire dans quelques cas douteux, pour s assurer si la pierre peut être broyée j 1 on a ajouté que des malades opérés par la litlio tritie étaient morts dans V année qui avait suivi leur guérison , etc. Il 11’y a rien à répondre à de pareils argumens. Attribuer à une opération qui n’a pas été faite une mort qui n’est que le résultat des progrès de la maladie et de l’elfct des circonstances mêmes qui ont rendu cette opération impossible ; présenter comme une véritable opération l’examen , les recherches faites dans l’unique but de s’assurer si elle est possible ; vouloir rendre

n’eût-il pas été opéré avec le plus grand succès, s’il s’etait soumis à l’opération dès qu’il commença à souffrir ? Au lieu d’un inconvénient , les conditions qu’exige l’emploi de la lithotritie ne pourraient- elles pas être considérées comme un avantage , puisque les malades sei’ont naturellement portés à se faire opérer dès le début de la maladie, et que par ce moyen ils seront soustraits aux douleurs atroces de la pierre ? Cette considération est d’autant plus importante, que dans bien des cas la soustraction du calcul ne sullil pas pour arrêter la marche de ces acculons, qu'il a déterminés.

celte opération responsable de l’invasion ultérieure de toute autre maladie, ce sont là des absurdités qui n’auraient pas du trouver d’écho. Cependant on a cherché à en tirer parti ; un malade qui compte sur une guérison prompte et certaine est toujours mécontent lorsqu’il reconnaît son erreur , et ne manque pas d’accuser l’impuissance de l’art, lors même que , par une funeste temporisation, il s’est privé volontairement des ressources sur lesquelles il avait trop compté.

On a profité de ces dispositions de quelques calculeux, qui n’ont pas pu être opérés par la lithotritie, pour s’élever contre cette méthode, à laquelle on a cru trouver un instant les inconvéniens les plus graves ; on ne voyait que des morts et des mourans , aussi bien parmi les malades qui avaient été opérés, que parmi ceux qui ne l’avaient pas été. Je ne signalerai ici que deux faits qui ont été communiqués a des sociétés savantes et qui suffiront pour faire apprécier tous les bruits et les notes confidentielles que l’on a fait circuler.

J’ai parlé de M. Henn (Observ. 35), dont la mort, par suite de l’application de la lithotritie, fut annoncée à l’Académie royale de médecine , section de chirurgie, le 3 janvier 18285 et cependant M. Henn n’avait pas été opéré et il continue de vivre.

J’avais traité M. S. Erard, dont j’ai rapporté l’observation dans mon ouvrage ; son frère , M. B. Erard, mourut quelque temps après. Dans un moment où l’on cherchait à déprécier la lithotritie par tous les moyens possibles, on annonça à l’une de nos académies que M. S. Erard était mort par suite de mon opération. — C’était son frère.

On a avancé que les explorations de la vessie, fûtes au moyen des nouveaux instrumens, diminuaient les chances de succès que présente la cystotomie, à laquelle le malade est obligé de recourir lorsque l’on a acquis la certitude que la lithotritie n’est pas applicable. C’est une erreur démontrée par les faits nombreux que j’ai publiés. L’on a pu se convaincre, au contraire, que l’opération de la taille avait principalement réussi chez les malades qui avaient été soumis plusieurs fois cà des essais de lithotritie. Cela s’explique tout naturellement. Lorsque les malades se sont trouvés dans des conditions trèsdéfavorables , le cathétérisme ordinaire a suffi pour me faire connaître ces conditions, qui , tout en repoussant l’emploi de la lithotritie, diminuaient les chances de succès qu’offre la cystotomie. Aussi, dans ces cas, presque tous les malades qui se sont fait tailler sont morts. Lorsqu’au contraire un état moins fâcheux laissait

dans le doute sur ce que l’on pouvait attendre de la lithotritie; que des explorations, et même des essais sont devenus nécessaires pour constater l’impossibilité d’appliquer cette méthode , a cause du volume des pierres et du degré des altérations organiques , l’opération de la taille devait mieux réussir que dans les cas précédons : c’est ce que l’expérience a démontré.

Malgré les attaques dont elle a été l’objet , la lithotritie n’en continue pas moins de faire des progrès rapides. Sanctionnée par des jugemens solennels de l’Académie royale des Sciences et par les honorables récompenses que ce corps savant y a attachées, la nouvelle méthode fixe de plus en plus l’attention des philantropes. Deux sociétés savantes de Goettingue et de Paris, viennent de la proposer pour sujets de prix. La plupart des souverains ont cherché h 1 introduire dans leurs états ; un grand nombre de praticiens français et étrangers sont venus a Paris pour l’étudier ; et déjà dans quelques endroits l’on a opéré avec succès. Les résultats que j ai obtenus , dans l’espace d’une année, ne font que justifier l'empressement avec lequel elle est accueillie. Sur 65 malades affectés de la pierre, qui se sont adressés à moi depuis le mois d avril 1827, trente -huit ont été opérés par la lithotritie; vingt-huit sont guéris ; dix sont encore en Irai-

tement. l)c vingt-sept chez lesquels la nouvelle méthode n’a pas été applicable , six sont morts par les progrès de l’alï'ection calculeuse ou autres maladies qui la compliquaient , six vivent encore et conservent leur pierre. Quinze, dont quatre enfans , ont été taillés : il en est mort six.

Si je me suis élevé contre les reproches non mérités que l’on a adressés à la lithotri tie ; si j’ai repoussé avec force les attaques injustement dirigées contre celte méthode, dans le but d’en arréter les progrès et d’en atténuer les avantages, j’ai exposé avec franchise les inconvéniens qu’elle pouvait avoir et les circonstances qui en rendaient l’application dillicile et même impossible. L’on aura sans doute remarqué que la plupart de ces circonstances dépendent de la négligence du malade, qui ne s’est pas fait opérer dès qu’il a éprouvé les premiers accidens de la pierre.

En elfet , toutes les pierres commencent par être petites : dans cet état, l’action qu’elles produisent sur les organes génito - urinaires ne permet pas en général d’en méconnaître l’existence ; il ne faut qu’une où deux séances pour les broyer et les extraire. Quel est le malade qui ne les supportera pas , quelle que soit sa constitution , quel que soit l’état général de sa santé ? Quant aux altérations organiques de la prostate,

de la vessie et des reins , elles seront d’autant plus rares , que le malade conservera moins long-temps la pierre. D’ailleurs, lorsqu’une ou un petit nombre d’applications de la lithotritie suffit pour enlever la pierre , on peut les faire sans danger et même sans craindre d’aggraver l’affection organique.

Quoique cette lettre soit déjà fort longue , je ne crois pas devoir la terminer sans dire quelques mots des modifications que l’on a faites a 1 appareil instrumental et au procédé opératoire de la lithotritie.