J.-B. BAILLIÈRE
LIBRAIRE DE L ACADÉMIE ROYALE DE MÉDECINE, bue de l’école de médecine, n. i3 bis.
A LONDRES, MÊME MAISON, 219 REGENT STREET. BRUXELLES , AU DEPOT DE LA LIBRAIRIE MÉDICALE FRANÇAISE.
PREFACE
Dans un ouvrage intitulé De la Lithotritie el clans deux Lettres sur le même sujet, publiés en 1827 et en ^28, j’ai donné un aperçu historique des tentatives qui avaient été faites pour parvenir à l’extraction des calculs urinaires par l’urètre , et au morcellement de ces corps dans la vessie. J’ai exposé mes travaux sur cette matière, et fait connaître les résultats que j’ai obtenus par la nouvelle méthode jusqu’au mois d’avril 1828. Une opération qui n’était pas encore
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consacrée par l’expérience commune devait rencontrer une opposition d autant plus forte, quelle heurte de front des opinions unanimement reçues en chirurgie. Ce n était qu avecl autorité des faits qu’on pouvait espérer de détruire les préventions qu’excitent les découvertes récentes et les préjugés que font naître , même dans les meilleurs esprits, des opinions erronées, mais accréditées par le temps. Dans cette intention, et aussi afin de propager la connaissance de l’art de broyer la pierre, j’ai publié les particularités d’un grand nombre de cas qui se sont présentés. Actuellement l’opposition ostensible est réduite au silence; les répugnances sont vaincues; la voix des malades guéris a popularisé la lithotritie ; les avantages , la supériorité de cette opération sur celle de la taille, sont de notoriété publique. Cependant il me reste encore à repousser des attaques indi-
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rectes,et à signaler quelques circonstances favorables, en apparence, à la nouvelle méthode, mais qui nuisent évidemment à son emploi.
Mon but spécial, dans cette troisième Lettre , est d’exposer l’application de la lithotritie aux calculs arrêtés et développés dans l’urètre. Ces cas présentent souvent des difficultés , et exigent quelques changemens dans l’appareil instrumental et sa mise en pratique. Il importait d’ailleurs de réfuter des erreurs généralement admises, sur le développement de ces calculs, et de signaler les nombreuses imperfections des moyens employés jusqu’à nos jours pour en faire l’extraction. Toutefois mes remarques n’embrassent que les points principaux dans lesquels la pratique m’a mis à même de vérifier l’exactitude de préceptes que j’ai établis. J’avais eu d’abord le projet de faire précéder l’ex-
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posé de ces cas, de quelques considérations sur la structure de l’urètre et sur plusieurs affections dont ce canal est fréquemment le siège. Mais le vague qui règne encore dans cette partie de la chirurgie m’a fait sentir la nécessité de recherches plus étendues. Elles seront le sujet d’une nouvelle Lettre.
Quoique la îithotritie n’existe que depuis peu d’années , son importance a fixé l’attention d’un grand nombre de médecins, et déjà divers écrits sur cette opération ont paru en France et a 1 étranger. Mais on est forcé de reconnaître qu’ils sont bien éloignés, pour la plupart, de servir la science, et de concourir à la propagation de la nouvelle méthode. Il était nécessaire de signaler les erreurs qui ont échappé à ces écrivains , et de démontrer l’inutilité et les inconvéniensd’une infinité de moyens qui ont été proposés sous le
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nom de modifications, et qui ne sont propres qu’à jeter dans l’incertitude les personnes qui veulent s’occuper du broiement de la pierre. Dans une revue succincte sur l’état actuel de la lithotritie , et qui se trouve à la fin de cette lettre , j’ai cherché à signaler les écueils que les jeunes praticiens doivent éviter, et à dégager la lithotritie des entraves qui lui ont été apportées sous prétexte de la perfectionner.
Il y a un point capital sur lequel j’ai dû m’arrêter, parce qu’il devenait une source d’erreurs qu’il eût été dangereux de laisser s’accréditer. Dans le but d’exalter les avantages des changemens faits à ma méthode , on avait cherché à déprécier l’appareil instrumental et le procédé opératoire généralement employés , et pour donner une apparence de réalité à leurs assertions, les auteurs de ces modifications ont
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invoqué des faits dénaturés et même supposés , mis en avant par quelques détracteurs de la lithotritie. Cette marche, toute défectueuse, toute vicieuse quelle est, a été suivie dans cette circonstance par des hommes qui font en quelque sorte autorité en chirurgie. Il devenait indispensable de montrer combien une telle manière de procéder est nuisible à la science , et j’ai présenté une récapitulation rapide des faits inexacts dont on s'est servi, et des moyens auxquels on a eu recours pour accréditer des vues hypothétiques. Dans cet examen, je n’ai cherché que l’intérêt de la science; en rétablissant l’exactitude des faits, en repoussant des assertions mal fondées, je me suis abstenu, autant qu’il a été possible, de nommer les personnes, spécialement celles qui s’étaient le plus écartées des usages reçus dans les discussions scieniiliques : il eût été pénible pour ces auteurs de
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voir leurs noms accolés à des erreurs qu’on pourrait ne pas croire involontaires.
Il est une dernière question que j’ai abordée aussi avec répugnance, puisqu’elle m’a mis dans la nécessité de toucher encore à des intérêts personnels; mais il fallait rétablir la vérité dans une partie de l’histoire de la science.
Dès que la lithotritie eut pris de la consistance , plusieurs médecins à Paris en réclamèrent la découverte; l’importance acquise à cette opération n a fait que ranimer leurs réclamations dans lesquelles on voit percer l’envie malgré toutes les précautions oratoires. Je n’ai jamais provoqué les discussions qui en ont été la suite ; mais j’ai du défendre mes droits à l’invention de la lithotritie, constater les faits, préciser les dates, repousser des attaques réitérées, et dévoiler
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les moyens indirects que mes compétiteurs, en désespoir de cause, ont mis en œuvre pour donner le change à l’opinion publique et m’enlever le fruit de longs travaux. Mais , je le déclare, je n ai cédé qu’à la nécessité d’une légitime défense, en révélant des actes qu’on regrette de trouver dans la vie d’un médecin.
sur
LA LIÏHOÏRITIE.
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LITHOTRITIE URETRALE.
Les calculs vésicaux s’engagent quelquefois dans l’orifice interne de l’urètre, et sont ensuite expulses avec 1 urine, mais le col de la vessie n’est pas la partie la plus étroite du conduit excréteur de ce liquide, et il est d’ailleurs très-extensible, surtout chez les enfans. Dans l’état normal, l’urètre est moins dilatable et sensiblement plus étroit à 1 orifice extérieur, vers le milieu de sa portion spongieuse et au dessous de 1 arcade pubienne. Sa courbure en ce dernier endroit ajoute aux difficultés que doit naturellement éprouver le passage des calculs dans un conduit dont les parois, constamment rapprochées, ne peuvent être écartées sans un certain effort. Plusieurs états morbides sont en outre
susceptibles d’augmenter ces difficultés, en diminuant et même en anéantissant la dilatabilité des tissus qui forment les parois urétrales. C’est par l’effet d’une ou de plusieursde ces circonstances que des calculs, après avoir franchi le col delà vessie, ne pouvant parcourir l’urètre en entier, s’y arrêtent et déterminent quelquefois des accidens graves qui exigent les secours les plus prompts, tandis que d’autres malades en sont à peine incommodés. L’expulsion de 1 urine continue de se faire avec facilité; la douleur, ou du moins la sensation de gène locale que ces calculs produisent, dans les premiers momens, cesse en peu de jours; l'urètre s’accoutume à leur présence au point qu’ils peuvent y séjourner plusieurs années, et y acquérir un volume considérable.
§ I. Calculs au col de la vessie.
On a beaucoup parlé de pierres engagées dans le col île la vessie, dans la partie de I uretre qu’embrasse la prostate; et c’est principalement à des dispositions anatomiques, à la situation courbée en avant que les calculeux prennent lorsqu’ils urinent, qu’on a attribue la fréquence des pierres dans cette partie du canal : mais e les s’v arrêtent moins fréquemment qu on ne a-
a ait pensé. En effet, on ne peut pas considérer comme telles celles que des contractions fortes et permanentes de la vessie tiennent immobiles et appliquées contre l’orifice interne de l’urètre, pendant un temps indéterminé : car dans ce cas la pierre n’est pas engagée, elle se déplace d’ellemème, ou bien on la déplace avec assez de facilité par l’introduction d’un cathéter. Or ces cas ne sont pas rares, et ce qu’ds offrent de plus remarquable, c’est la diminution et même la cessation temporaire des douleurs et des autres accidens par l’effet du seul changement de position de la pierre. Quelques malades se sont même crus guéris après le cathétérisme, quoiqu’on eût reconnu l’existence d’un corps étranger dans la vessie : c’est donc à tort que des praticiens ont jugé la cystotomie urgente, après avoir remédié à une rétention d’urine de cette espèce.
On trouve des malades chez lesquels la présence d’un calcul vésical détermine l’atrophie de la prostate et une dilatation extraordinaire du col de la vessie, dans lequel la pierre vient ordinairement se placer, lorsqu’elle est peu volumineuse. Mais dans ce cas, connue dans le précédent, elle n’est pas engagée; et le choc le plus léger suffit pour la déplacer.
0,1 voit aussi quelquefois de grosses pierres , remplissant la capacité de la vessie, présenter des appendices, des espèces de mamelons qm pénètrent dans l'orifice vésical de l’uretre, et qui sont pris pour des calculs arrêtés dans la partie prostatique de ce canal. J’ai donne, dans mon ouvrage sur la lithotritie (.), les pr, .repaies circonstances d’un fait très-curieux sous plusieurs rapports, etdont lesdétails serontexposés dans une autre occasion. Le malade portait une grosse pierre qui remplissait la capac.te de
la vessie et envoyait un prolongement ans u
rètre; des avis opposés avaient fa.t naître des doutes que dissipèrent un examen attentd et des explorations répétées par le rectum et par l’urètre. Les cas de ce genre présentent quelquefois de l’obscurité; d’habiles praticiens s y sont fortement mépris, ainsi que le prouvent un fait rapporté par Deschamps (a) et deux sûmes très-remarquables qu’on a observes récemment à Paris. Dans l’un de ces derniers , on ne reconnut pas qu’une partie de la pierre était engagée dans l’urètre; dans l’autre, on pensa,
f i ï Pages 2 1 5 et suivantes .
W Traité de la ttlUc- 1°'"' 1>”8e
niai a propos, que la pierre y était véritablement. Le choix du procédé opératoire fut déterminé d’après des notions inexactes ; aussi at-on éprouvé de grandes difficultés dans l’opération, et celle-ci n’a pas eu un résultat heureux.
Que la pierre soitappliquée contre l’orifice interne de l’urètre, par les contractions permanentes de la vessie, ou par suite de l’atrophie de la prostate et de la dilatation du col, ou qu’elle soit très-volumineuse et envoie un prolongement dans ce canal , les effets en sont à peu près les mêmes : douleur permanente vers la région périnéale; besoins fréquens d’uriner, impossibilité d’y résister; difficulté de les satisfaire , et même rétention , incontinence d’urine; raccornissement de la vessie , ulcérations du col de ce viscère; infiltration d’urine, et tous les désordres qui en sont la suite. Je me borne à énumérer ces effets , parce qu’ils se rapportent a l’histoire des calculs vésicaux plutôt qu’à celle dont je m’occupe. Toutefois je ferai remarquer que la marche et le développement de ces symptômes sont spécialement déterminés par le degré d’irritabilité et par l’état morbide des parties; tandis que les caractères physiques de la pierre n’ont qu’une influence secondaire sur leur production. C’est donc à tort qu’on a cherché à expliquer l>a différence observée dans les
aecidenspar les variations déformé, de volume et de position du calcul (i).
Je n’insisterai pas non plus snr les moyens de traitement: ce sont ceux qu exige la présence de la pierre dans la vessie.
Si le calcul est appliqué, pressé contre 1 orifice interne de l’urètre, il est en général facile de le déplacer, au moyen de la sonde; mais les contractions de la vessie le ramènent au lieu qu il occupait: par ce moyen on ne peut donc espérer qu’un soulagement temporaire. S il s agissait du prolongement d’une grosse pierre, ce set an en vain qu’on essaierait delà repousser: presque toujours alors la pierre remplit la vessie; la conduite à tenir est souvent embarrassante; elle sera exposée ailleurs.
Toutefois, il ne paraît pas impossible qu un calcul puisse s’arrêter dans l’espèce d’évasement
(i) Les faits cités par les auteurs , et qui servent de base à la théorie des pierres arrêtées au col de la vessie sont généralement incomplets. Les praticiens qui les ont observes ne s’expliquent pas nettement sur le lieu qu’elles occupaient. Il est démontré que des calculs que l’on croyait arrêtés au col de la vessie étaient réellement dans Tinte rieur de u lacère, ou s’étaient placés dans la partie membraneuse del u rétro.
que présente le milieu de la partie prostatique de l’urètre. On ne doit pas hésiter alors à repousser le calcul dans la vessie, et d’autant plus promptement que son séjour prolongé pourrait donner lieu à des accidens graves. Ce précepte est opposé à celui qu’on trouve dans la plupart des auteurs; mais il résulte des conséquences rigoureuses déduites de faits nombreux qui constatent la possibilité et même la facilité de saisir et d’écraser les petits calculs dans la vessie. C’est un des changemens heureux que la litliotritie apporte dans le traitement des affections calculeuses. En effet, au lieu de chercher à fixer le calcul dans le lieu qu’il occupe et de pratiquer une opération longue, difficile et douloureuse , il suffit, pour en faire l’extraction, d’introduire un petit instrument lithotriteur par l’urètre, de saisir la pierre et de l’écraser. Cette opération est facile et au moins aussi prompte que celle qui est pratiquée par l’instrument tranchant; elle n’est accompagnée ni des mêmes douleurs ni des mêmes accidens; aussitôt que le calcul est écrasé, le malade en rend les parcelles avec les premières urines, et le lendemain il est guéri : c’est là le triomphe le plus complet de la chirurgie! Ce beau résultat de l’application de la litliotritie aux très-petits calculs ne saurait plus être contesté aujourd’hui. Il suffit de rappeler
que l’espèce de taille pratiquée dans les cas de ce genre présente ordinairement les plus grandes difficultés. Ce n’est que par des manœuvres incertaines et à force de tâtonnemens qu’on parvient à diviser les tissus situés au-devant du calcul ; celui-ci échappe souvent , malgré toutes les précautions; dans tous les cas, le malade est condamné à subir une opération sanglante, laborieuse, quelquefois suivie d’accidens graves, résultant d’une pression forte et prolongée des doigts sur le col de la vessie pour fixer la pierre , d’une incision inégale, incomplète et souvent insuffisante pour son passage. A quoi il faut ajouter les tiraillemens et les contusions de la plaie , par l’introduction répétée des tenettes ou des crochets, et les tentatives pour déloger la pierre ou pour l’extraire.
Ordinairement le déplacement d’une petite pierre engagée dans le col de la vessie se fait presque sans difficulté, au moyen d’une grosse sonde, ou mieux encore par 1 emploi d un instrument lithotriteur. Ce dernier est d’autant plus avantageux que, si le calcul était engagé dans l’urètre plus avant qu’il ne le paraissait , on pourrait l’y saisir et le broyer; c’est ce que j’ai fait chez plusieurs malades qui souffraient beaucoup, lorsqu'on essayait de faire rentrer le calcul dans la vessie. Une partie des fragmens est contenue et
extraite dans la pince; ce qui en reste est expulsé avec le premier jet d’urine.
Il importe de distinguer les calculs urinaires arrêtés au col de la vessie de ceux de la prostate , formés et développés dans la partie prostatique de l’urètre, sur les côtés de la crête urétrale et même dans l’épaisseur de cette glande, et faisant saillie dans le canal: on peut les sentir, et en faire l’extraction. Une pince à deux branches , légèrement courbées dans la partie qui dépasse la gaine, m’a servi pour extraire un grand nombre de ces calculs.
Ire Observation. M. Arthur, de Colmar, avait plusieurs rétrécissemens de l’urètre contre lesquels on avait successivement employé la dilatation au moyen des sondes et des bougies , la cautérisation par le procédé de Ducamp , et le cathétérisme forcé à l’aide des sondes coniques. Tous ces traitemens avaient été infructueux : l’urine n’était expulsée que par un très-petit jet ou goutte à goutte et avec de grands efforts.
Lorsque le malade vint à Paris , au mois d’août 1827, il avait perdu l’appétit et le sommeil. La tension et la sensibilité du ventre, un état de faiblesse profonde , des sueurs nocturnes très-abondantes, et de fréquens accès de fièvre indiquaient un trouble notable dans les fonctions. Je m’assurai que l’urètre était rétréci en
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plusieurs endroits, principalement au dessous de l’arcade pubienne où commençait une fausse route qui s’étendait jusqu’à la prostate , entre le rectum et la partie membraneuse du canal. Les efforts que faisait le malade pour rendre une petite quantité d’urine et de mucosités; les nombreuses tentatives que l’on avait faites inutilement pour franchir le dernier obstacle , me por-
taient à craindre de grandes difficultés dans l’introduction de la sonde. Cependant j y parvins, et les divers rétrécissemens furent détruits par l’emploi de la dilatation et de la cautérisation combinées. M. Arthur rendit quelques graviers en urinant sans la sonde; leur surface lisse, leur couleur brune et surtout leur transparence me les firent reconnaître avec certitude pour des calculs prostatiques. Je m’assurai, par une exploration méthodique, que plusieurs autres calculs semblables faisaient saillie dans 1 urètre , et j’en retirai effectivement un grand nombre. Le sentiment de gène et la douleur qu éprouvait le malade au col de la vessie cessèrent , aussi bien que les accidens occasionés pai le rétention d’urine. Le sujet retourna chez lui entièrement rétabli.
La santé de M. Arthur s’est soutenue jusqu’en 1829; mais comme il négligea les précautions qui lui furent indiquées , le rétrécissement
s’est reproduit ; la rétention d’urine s’est déclarée de nouveau : elle a inéine été suivie d une crevasse de l’urètre , d’un dépôt urineux et d'une fistule; de nouveaux calculs se sont formés. Il y a quelques mois, M. Arthur s’est soumis à un nouveau traitement qui a été suivi d’un bon résultat. Il vient de quitter Paris dans un état très-satisfaisant , et bien déterminé pour cette fois à ne plus cesser l’usage des bougies, afin d’empêcher définitivement la récidive du rétrécissement.
A la suite de quelques états morbides , on observe de petites excavations , des enfoncemeris dans la partie de l’urètre que la prostate embrasse; c’est là principalement que se forment et se développent les calculs prostatiques : j’en ai vu plusieurs exemples dans mes recherches anatomiques. Il s’en est présenté un dernièrement à l’hôpital Necker; le malade est mort peu de jours après son entrée dans le service des calculeux. En introduisant une sonde pour vider la vessie, on éprouvait quelquefois la sensation que produisent des corps durs frottant l’un contre l’autre; mais l’état du malade ne permettait pas de faire des recherches. On s’assura par l’autopsie cadavérique que cette sensation était le résultat du frottement de la sonde contre l’un de ces calculs.
On a constaté depuis quelque temps que les maladies de la prostate permettent souvent l’application de la lithotritie. C’est dans les cas de ce genre que des fragmens de calculs peuvent s’arrêter dans les excavations prostatiques, et y déterminer des accidens graves ; il faut se hâter d’en faire l’extraction.
§ IL Calculs entre le gland et le prépuce.
L’ouverture que présente le prépuce est quelquefois si petite , quelle s’oppose à la sortie des graviers qui ont parcouru l’urètre ; ils s arrêtent au devant du gland, y séjournent, et peuvent y prendre un certain développement. Cet état est naturellement peu grave , et on peut le faire cesser par l’emploi de moyens très-simples et très-faciles. Cependant des malades ont ete assez négligens pour laisser prendre à la pierre et aux accidens déterminés par sa présence , un accroissement considérable. Un fait remarquable m a été communiqué par M. Sper, chirurgien en chef du port de Toulon.
IIe Observation. André Joseph, gardiende l arsenal , à Toulon , âgé de soixante-un ans, était entré à l’hôpital de la marine pour une incontinence d’urine. Eu cherchant à reconnaître quelle
en était la cause, M. Sper trouva le pénis a demi tendu , fortement tuméfié vers l’extrémité qui ressemblait à un battant de cloche. L’ouverture du prépuce était presque imperceptible; la tumeur était formée par une pierre dont l’extraction fut faite, après une incision proportionnée à son volume : elle pesait une once et avait à peu près la forme de la cavité qui lui avait servi de moule; cependant le gland était comprimé, déformé et en quelque sorte atrophié. Le malade, qui éprouvait depuis trente ans un trouble dans l’excrétion de l’urine , une sensation incommode, et qui avait été forcé de renoncer au coït , se trouva guéri par une opération trèssimple , et qui aurait prévenu tous les accidens si elle eût été faite dès le début de la maladie.
§ III. Calculs dans la fosse naviculaire.
C’est derrière l’orifice extérieur et dans les parties spongieuse, bulbeuse et membraneuse de l’urètre que les calculs expulsés par la vessie s’arrêtent le plus ordinairement; j’indiquerai les circonstances principales que j’ai observées dans les cas de ce genre.
L’orifice extérieur de l’urètre est la partie la plus étroite et la moins extensible de ce canal. Cette disposition naturelle, en harmonie avec
les lois de l’hydraulique, est la cause principale du séjour des calculs dans la lusse naviculaire. Rarement ce séjour se prolonge; lesaccidens qui en résultent forcent le malade à recourir promptement aux secours de la chirurgie. Les moyens thérapeutiques sont simples, d’un emploi facile et sûr. Il suffit ordinairement d’opérer une légère dilatation de l’orifice urétral, de saisir le calcul ou de faire passer derrière lui un instrument propre à le pousser au dehors. On se sert souvent d’une pince à pansement en acier et dont les branches sont aplaties et recourbées en dedans; les pinces à branches séparées sont préférables. L’extraction s’opère cependant avec plus de facilité au moyen d’une tige en acier d’environ sept pouces de longueur, et dont une extrémité est aplatie et recourbée de manière à former un véritable crochet. C’est la partie recourbée de cet instrument qu on lait passer derrière le calcul entre celui-ci et les parois du canal; on tire ensuite sur la tige pour extraire le corps étranger.
XIIe Observation. Mon ami,M. le docteur Boisseau , me lit appeler le 3o septembre 1828. Depuis le 2 mai il avait beaucoup souffert d’une douleur à la région lombaire droite qui, s étant prolongée avant et en bas, fit, avec divcis dérangemens dans l’émission de 1 urine, soupçon-
lier la présence d’un calcul d’abord dans l’uretère du même coté, puis dans la vessie; cependant toute douleur avait cessé depuis environ trois semaines, lorsqu’un matin, à l’instant même où il urinait, il senlit un calcul s’engager dans l’urètre, le parcourir et s’arrêter non loin de l'orifice du gland. Je m’assurai de la présence de la pierre en cet endroit; elle n’y était parvenue que depuis quelques minutes, non sans causer une très-vive douleur; j’en lis sur-le-champ l’extraction à l’aide du crochet dont je viens de parler. Depuis cet instant, la santé rie M. boisseau est devenue meilleure qu’avant l’époque de ses premières douleurs.
Si l’on éprouvait des difficultés par suite d’une trop grande disproportion dans le diamètre de l’orifice urétral et celui des autres parties de ce conduit, ou de l’accroissement d'un calcul long-temps arrêté dans la fosse naviculaire, une incision au côté inférieur, comprenant l’espace qui sépare le calcul de l’orifice , serait le moyen le plus rationnel et le plus méthodique. Il mérite la préférence sur tous les autres; car il est peu douloureux et sans inconvénient; on peut même y avoir recours sans en prévenir le malade, et lui éviter ainsi l’effroi qu’inspire la vue d’un instrument tranchant. Dans ce but, je me sers d’un bistouri à lame cachée, que j’appelle
urétrotome , et dont j’ai donné le dessin dans mon ouvrage sur la lithotritie. Il permet de graduer géométriquement l’étendue de l’incision , et de la proportionner au volume présumé du calcul. L’usage en est simple et facile; on l’introduit en le faisant glisser entre le calcul et la paroi inférieure de l’urètre; quand l’extrémité de la gaine est parvenue au point où le calcul paraît être le plus volumineux; on tourne le tranchant en bas, on appuie le doigt médius sur la bascule, et l’on retire l’instrument. J’ai employé ce procédé dans un grand nombre de cas ; et toujours avec le résultat que j'en attendais : je me bornerai à citer un de ces faits.
IVe Observation. M. Wettrel, jeune voyageur, revenait de file Bourbon où il avait éprouvé plusieurs coliques néphrétiques , accompagnées d’accidens graves et suivies ordinairement de l’expulsion de graviers d’acide urique. Lorsqu’il arriva en France et peu de temps après avoir quitté la mer, il éprouva quelques troubles dans l’expulsion de l’urine. Craignant d’avoir la pierre, il se fit sonder ; mais l’existence n’en ayant pas été constatée, il se soumit à un régime propre à dissiper l’irritation des organes génito-urinaires. Après plusieurs mois d’un traitement inutile, je fus consulté; l’urètre était alors dans un état d’irritabilité telle que la pré-
sence d’une sonde détermina des accidens nerveux très-intenses. Deux jours après, M. Wettrel eut une rétention dur, ne; une sonde flexible fut introduite et laissée quelques instans; l’urine vint après qu’elle fut retirée, mais la rétention se déclara de nouveau dans la soirée du même jour. Pendant la nuit, le malade fit de grands efforts; les épreintes , les ténesmes se succédaient avec rapidité; à peine étaient-ils suivis de I’ex pulsion de quelques gouttes d’urine. Dans la matinée, je trouvai le malade en proie à une agitation extrême : un calcul s’était engagé dans l’urètre, et il avait parcouru ce canal jusqu’à la fosse naviculaire. A.près quelques tentatives inutiles pour en faire l’extraction , j’incisai l’orifice urétral au moyen de l’urétrotome et sans en prévenir le malade; l’extraction du calcul devint alors facile et fut immédiatement suivie de l’émission de 1 urine et delà cessation complète des accidens.
Depuis plusieurs années je me sers avec avantage de cet instrument. La répugnance qu’éprouvent les malades à se laisser débrider le méat urinaire, l’effroi qu’inspire toujours la vue d un bistouri, les tatonnemens exigés et même les difficultés qu’on éprouve souvent par l’emploi des moyens ordinaires, donnent à l’instrument et au procédé que je viens d’indiquer une utilité
[>lus grande qu’on ne le penserait à la première vue.
Lorsque le calcul séjourne depuis long-temps dans la fosse naviculaire , et qu’il y a acquis un développement considérable , on procède à peu près de la même manière, mais la guérison n’est pas aussi prompte.
Y8 Observation. 3e fus appelé en 1 822 presd’un jeune enfant qui portait depuis long -temps un calcul dans la fosse naviculaire. La pierre avait acquis le volume d’une grosse noisette ; j’en fis l’extraction, après avoir débridé 1 orifice de l’urètre au moyen d’un bistouri. L opération ne présenta pas de grandes difficultés , mais la guérison ne fut complète qu’au bout de deux mois. Le petit malade conserva pendant ce temps une douleur assez vive et une suppuration assez abondante.
§ 1Y. Calculs arrêtés dans la partie spongieuse de T urètre.
On ne peut se méprendre sur l’existence des calculs situés au méat urinaire. Souvent on les voit et toujours l’on peut les toucher avec facilité. Dans la partie spongieuse, les calculs sont ordinairement reconnus avec la même certi-
tude au moyen du toucher médiat, et surtout par le choc d’un corps métallique contre la pierre. 11 est donc inutile de s’arrêter aux symptômes qui font soupçonner la présence des calculs en ces deux endroits, et qui pourraient la faire distinguer de tout autre état morbide. C’est dans la partie de l’urètre embrassée par le scrotum , et un peu au devant de ce point, que les calculs s’arrêtent le plus ordinairement. Depuis lebulbe, et dans l’étenduede deux à trois pouces, la capacité du canal va en diminuant , et conserve ensuite le même calibre jusqu’à la fosse naviculaire où il s’élargit. Ainsi un calcul poussé par les contractions de la vessie peut parcourir avec la colonne d urine les parties prostatique, membraneuse et spongieuse de l’urètre, puis s’arrêter au point que je viens d’indiquer, et dont le diamètre et la dilatabilité, en général peu considérables, sont d’ailleurs susceptibles d’être diminués par divers états morbides.
Le séjour de ces corps étrangers ne peut se prolonger sans donner lieu aux accidens les plus giaves, quoique des faits cités par les auteurs semblent prouver le contraire. On observe ordinairement des accès de fièvre prolongés, des mouvemens nerveux, la rétention d’urine , les crevasses de l’urètre, les infiltra-
tions urineuses. 11 faut donc se hâter d’en faire l’extraction : divers moyens se présentent. L’incision des parois de l’urètre est un des plus prompts, des moins douloureux et des plus efficaces pour faire cesser les désordres ; aussi est-elle mise en usage le plus ordinairement; mais elle est bien souvent suivie d’accidens assez graves, sinon pour la faire rejeter , du moins pour engager le chirurgien a n y recourir qu’à la dernière extrémité. On a en effet a redouter les infiltrations d urine dans le scrotum, et les fistules urinaires, très- difficiles à guérir dans cet endroit. Ces inconvéniens ont été appréciés de tout temps, et un grand nombre de moyens ont été proposés pour remplacer l’incision.
La succion , l’insufflation , la dilatation de l’urètre par des procédés mécaniques, l’injection de corps huileux, la pression exercee d’arrière en avant par les doigts sur le calcul, 1 extinction par une foule de procédés, enfin la perforation, la division , l’écrasement des calculs ont été successivement proposés et employés par les anciens et par les modernes; mais on n’en a obtenu quelques succès qu’après bien des difficultés. Ce point de pratique chirurgicale fournit une nouvelle preuve que l’expérience ne sanctionne pas toujours les spéculations de la théorie. Ce-
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pendant ces moyens, dont l’usage remonte aux temps les plus reculés, se trouvent indiqués et même conseillés par la plupart des auteurs, et l’on se tonde sur les résultats qu’on prétend en avoir obtenus, dans quelques cas qui ne sont pas même déterminés avec précision.
Quel effet peut-on attendre de l’insufflation , si souvent employée, dit-on, par les Égyptiens? Pour admettre l’utilité d’un semblable procédé, il faudrait ne tenir aucun compte des connaissances anatomiques et physiologiques acquises, ni des données que fournit la pratique de cha-
que jour.
La succion dont parlent Franco, Tulpius , Fabrice de Hilden , est absolument sans effet ; elle pourrait même devenir nuisible, en déterminant un mouvement fluxionnaire sur les parois de l’urètre situées au-devant du calcul.
Si 1 on a égard à la force que déploie la vessie dans ses contractions, et par conséquent à l’impulsion communiquée à la colonne de liquide qui pousse le calcul; si l’on apprécie la résistance qu’il faut surmonter, quand on essaie de le repousser ou de I extraire, on sera convaincu du peu d’efficacité de ces moyens. Si dans quelques cas ils ont eu du succès, c’est que le moment de leur mise en pratique était celui où la nature allait se débarrasser d elle-même. Ces procédés n’ont en
général d’autre effet que de faire perdre au malade un temps précieux. Ainsi lorsqu’un calcul s’est arrêté vers le milieu de la partie spongieuse de l’urètre, il faut ou introduire par ce canal un instrument pour l’extraire, et au besoin pour le broyer, ou le retirer par une voie artificielle. La préférence que l’on doit accorder à l’un ou a l’autre de ces moyens est déterminée par la différence des cas.
i° L’extraction peut s’effectuer de différentes manières. On a proposé divers instrumens qui peuvent être réduits à deux : les pinces à gaine, et 1 e crochet, déjà décrit.
Les pinces à gaine sont depuis long-temps au nombre des instrumens de chirurgie. Il serait d’autant plus inutile d’en retracer ici l’histoire que je les ai fait connaître dans une autre occasion (i). Il me suffira de dire quelles ont été très-imparfaites jusque dans ces derniers temps, et que c’est aux vices de cet instrument qu il faut attribuer la plupart des dilucultés quon éprouve dans la manoeuvre, et le peu de résultat qu’on en obtient. En effet les mors sont trop minces, trop pointus; l’ouverture qui résulte de l’écartement des branches a la figure d'un triangle
( i ) Première lettre sur
- la Lithotritic. Paris . 1827, in-8
dont la base correspond à l’extrémité des branches; en rapprochant celles-ci, le calcul tend naturellement à s’échapper, et s’échappe en effet lorsqu’on exerce des tractions. Le défaut capital de cette pince est de ne présenter aucun moyen de s’assurer si le calcul est bien placé, sans qu’on ait besoin d’en rapprocher les branches, et de repousser la pierre quand son volume ne permet pas de l'extraire.
Les pinces à gaine que j’emploie, et dont l’expérience a constaté les avantages, sont formées de trois pièces principales: la gaine, la pince, et le stylet.
La gaine est un tube métallique de six pouces de long et de deux lignes de diamètre , ayant une vis de pression à l’une de ses extrémités laquelle porte un renflement.
La pince est à deux branches , portées par un autre tube en acier, d’un pouce plus long que le précédent, dans lequel il doit entrer et jouer facilement. Ce tube porte une échelle graduée, et se termine par un pas de vis qui est reçu dans une rondelle servant de poignée. Les branches sont aplaties, courbées en dedans vers leur extrémité et dentées à leur face interne.
Le stylet est une petite tige d’acier boutonnée, de six lignes plus long que la pince, dans laquelle il doit agir avec facilité. Une petite roiir-
(telle servant de poignée est adaptée à cette tige, lorsqu’elle est placée dans la pince. Près de la rondelle, se trouvent des points qui font connaître les rapports du bouton et de l’extrémité des branches.
Cette pince offre plusieurs avantages. Par la forme de ses branches, le calcul est saisi et fixé solidement, sans qu’il soit nécessaire d’exercer une forte pression. On reconnaît par le moyen du stylet si le calcul se trouve dans la pince et s’il y est convenablement placé, sans qu’on ait besoin de rapprocher les branches. En tirant sur le stylet, sa tète, agissant à la manière d un coin, écarte les branches de la pince, lorsque leur élasticité est insuffisante. On empêche la canule de glisser et le calcul d’échapper, en serrant la vis de pression. On connaît le volume du calcul au moyen des échelles de la pince et du stylet; celui-ci sert aussi à repousser le calcul, s il est trop volumineux pour être retiré en entier.
Quoique cet instrument soit plus compliqué que la pince ordinaire, l’usage en est facile et permet de procéder avec beaucoup de précision. Pour l’introduire, on fait rentrer la pince dans la«gaîne, de manière que les branches se touchent par l’extrémité, et forment un bout arrondi, tandisque vers le talon elles sont assez écaitées pour loger entre elles le bouton du stylet. Un
serre la vis de pression et l’on introduit l’instrument, ainsi monté et huilé, jusqu’au calcul, derrière lequel les doigts d’un aide se trouvent appliqués sur l’urètre. On desserre la vis de pression , on lait ouvrir la pince, et l’on retire le stylet; la main gauche du chirurgien remplace celle de l’aide; le calcul se trouve ainsi placé entre deux puissances qui agissent simultanément, et en parfaite harmonie. Pendant qu’on cherche à faire glisser les mors de la pince entre le corps étranger et les parois de l’urètre, il est indispensable que le canal soit allongé autant qu’il est susceptible de l’être, afin d’éviter les plis de la membrane muqueuse, et d’effacer l’espèce de bourrelet qu’on rencontre presque toujours au devant de la pierre. Quand celle-ci est saisie, on la fixe en tirant sur la pince, pour la faire rentrer dans la gaine, et l’on serre la vis de pression. Il est bien entendu qu’on aura pris les précautions nécessaires pour éviter de pincer les parois de l’urètre : ainsi, avant de fixer la pierre on imprimera à la pince de petits mouvemens de rotation ou d’inclinaison. Ces précautions sont d’autant plus importantes que les parois du canal sont très-lâches chez quelques sujets, et que le séjour prolongé du calcul détermine quelquefois du gonflement.
On ne saurait recommander trop de ménage-
mens dans les tentatives pour extraire le calcul. L’emploi de la force a été suivi de déchirures de l’urètre, et même d’un tel ébranlement général que la mort en a été le résultat. Il ne m appartient pas de donner les détails d un lait de cette nature dont j’ai eu connaissance, mais il suffit de le mentionner ici pour que le chirurgien se tienne en sarde contre des accidens semblables.
Les mêmes précautions deviennent nécessaires toutes les fois que l’on agit d’une manière quelconque sur cette partie du canal , car elle parait supporter moins que toute autre les frottemens, les tiraitlemens et une extension tant soit peu forcée. Je citerai deux cas à l'appui de cette assertion : i° un fragment de calcul s engage dans l’urètre, s’arrèteà la partie spongieuse, détermine de la douleur, des difficultés d uriner; on veut l’extraire au moyen d'une pince a gaine défectueuse, mais on ne peuty parvenir, et 1 on repousse le calcul au moyen d’une grosse sonde. Le malade est soulagé par ce seul déplacement, mais il éprouve des accès de fièvre très-violens et qui se reproduisent plusieurs fois, avec des symptômes nerveux très-prononcés.Le calcul se présente de nouveau dans un sens différent; il est expulsé par les seules contractions de la vessie; mais pendant long-temps le malade conserve une douleur excessivement vive a lendioit où i!
s'était arreté, et qui persiste malgré l’emploi des moyens les plus propres à la calmer.
a" Dans un essai de lithotri tie avec desinstrumens vicieux, la pince est forcée, elle rentre imparfaitement dans la gaine; on a de la peine à retirer l’instrument, qui produit de vives souffrances, surtout en parcourant la partie spongieuse de l’urètre : le malade conserve en cet endroit, pendant plusieurs mois, une douleur vive, un gonflement considérable, que n’ont pu détruire entièrement les antiphlogistiques auxquels on eut d’abord recours, ni la dilatation et les résolutifs qu’on a employés ensuite d’une manière convenable.
Je pourrais multiplier les preuves, mais elles ne feraient que confirmer ce que l’on sait sur la nécessité de grandes précautions et de grands ménagemens, lorsqu’on doit faire traverser la partie spongieuse de l’urètre par un instrument, ou en opérer la dilatation dans le cas de rétrécissement; il ne s’agit ici que de l’extraction des calculs.
Dans plusieurs cas, j’ai employé avec succès le crochet déjà décrit , pour retirer les calculs de la fosse naviculaire. Loyseau et Saviard s’étaient servi avec avantage d’un instrument semblable, dont quelques auteurs ont fait la critique sans en avoir une connaissance exacte. Il
est démontré qu’en opérant avec les précautions convenables, on n’a pas à craindre les tiraillemens ni les excoriations de l’urètre , qu’on croyait inévitables par ce procédé. La partie recourbée du crochet doit être assez longue pour embrasser la face postérieure du calcul , derrière lequel on la place, en la faisant glisser entre lui et les parois de l’urètre. Cette partie du canal est assez mobile pour se prêter aux mouvemens et aux changemens de direction qu’exige cette manœuvre. Le pouce et l’indicateur de la main gauche, appliqués sur l’urètre, servent de guide; on essaie ensuite de déplacer le calcul par de légères tractions , et en inclinant le crochet en sens divers : on agit avec lenteur, avec précaution, sans recourir à la force; les doigts de la main gauche, appliqués sur l’urètre, suivent les progrès de la pierre, qu’ils poussent légèrement.
Si l’on remarquait que le calcul se présentât dans un sens défavorable, il serait possible de le déplacer à l’aide de ce même crochet.
Si les moyens que je viens d’indiquer étaient sans effet, il ne serait pas rationnel de compter sur les autres; ainsi, l’anse de fil métallique de Marini, les diverses pinces formées sur le modèle de celle de Haies, quoique ayant réussi dans quelques cas, ne sauraient être recomman-
dées comme devant être généralement mises en usage.
On a proposé d’aider à l’extraction des calculs, par une dilatation forte, opérée dans l’urètre immédiatement au devant du corps étranger. Ce procédé est insuffisant et très-douloureux. Lorsque le passage du calcul exige une distension considérable de 1 urètre, on doit recourir au morcellement.
2°. Il faut que l’on ait fortement senti, de tout temps, la nécessité de diviser les calculs engagés dans l’urètre, si l’on en juge par les procédés qui ont. été proposés et employés. Ils sont essentiellement défectueux et. même dangereux. Certainement, il fallait qu’il y eût urgence pour recourir à leur application. Ces moyens sont abandonnés aujourd’hui; je n’en ferai ni l’histoire ni la critique, et je me bornerai à faire connaître ceux dont l’expérience a constaté l’utilité (1).
(i) Personne ne pense aujourd’hui à suivre le précepte d’Albucasis, de Franco, etc., qui consiste à lier la verge derrière le calcul, età perforer ensuite celui-ci aumoyen d’un foret fixé à un manche ou à l’aide d’une tarière. La pression sur les parois de l’urètre, pour écraser un calcul arrêté dans ce canal, ne trouverait aucun partisan. Le conseil et la pratique de Fischer, qui perfora les parois de l’urètre pour atteindre et faire éclater la pierre, ne seraient suivis par aucun praticien de nos jours.
Four morceler la pierre dans la partie spongieuse de l’urètre, il faut l’isoler, afin que les parois du canal soient à l’abri des secousses, et de l’action de l’instrument propre à opérer cette division.
Un instrument semblable à celui qui sert au broiement de la pierre dans la vessie doit être employé, toutefois avec quelques modifications. Son volume total ne doit guère dépasser deux lignes ou deux lignes et demie; le crochet des branches doit être moins long, et la tête du perforateur beaucoup plus petite que lorsqu’il s’agit d’opérer dans la vessie.
On se sert de cet instrument comme de la pince à gaine à deux branches : on l’introduit dans l’urètre; lorsqu’il touche le calcul, on fait écarter les branches, que l'on tâche d’insinuer entre le corps étranger et les parois du canal. La main placée derrière le calcul sert de guide. Des tractions exercées sur la verge ont fait disparaître les plis de la membrane muqueuse; toutefois, avant de fixer le calcul dans la pince, on doit s’assurer, par de légers mouvemens de rotation, que des replis de l’urètre ne se sont pas interposés entre la pierre et les branches de la pince.
Lorsque le calcul est fixé, on le perfore, en se servant de la main seule s’il est petit et friable, et à l'aide du tour et de l’archet s’il présente
trop de résistance. Très-souvent il éclate pendant la perforation, et les tissus n’éprouvent aucune atteinte par les éclats de la pierre; ceux-ci demeurent contenus dans la pince. Lorsqu’on doit faire une nouvelle perforation, il faut changer la pierre de face. Ce changement s’opère en général avec facilité, en faisant ouvrir la pince et pivoter le perforateur. Les doigts, appliqués sur les parois de l’urètre, peuvent au besoin faciliter ce changement. Après une ou plusieurs perforations, il devient facile d’écraser le calcul , en poussant contre lui la tète du perforateur, tandis qu’il est retenu par le crochet des branches.
Cette manœuvre est en général plus douloureuse que lorsqu’on opère dans la vessie dont les parois sont écartées par un liquide, tandis que dans le canal elles sont constamment appliquées sur la pierre et sur l’instrument. Toutefois, il est rare que le malade éprouve des accidens graves après cette opération , pourvu que l’urètre soit débarrassé de la présence du calcul; on doit donc toujours préférer le broiement à l’extraction forcée.
3°. On peut trouver des cas dans lesquels l’un et l’autre de ces procédés deviennent impossibles. Un calcul, fortement poussé par le liquide que chassent les contractions de la vessie, peut s’engager au point de rendre impraticable le pas-
sage de la pince entre lui et les parois du canal. Les désordres que produisent des tentatives forcées, et la nécessité de faire cesser promptement les accidens, obligent alors de recourir à l’incision des parois de l’urètre.
On a conseillé de déplacer la pierre, lorsqu’elle est arretée dans la partie de l’urètre que recouvre le scrotum, afin de prévenir l’infiltration d’urine dans les bourses. Mais ce conseil est inutile : une pierre ainsi engagée , et qui séjourne depuis quelque temps dans cette partie de l’urètre, devient immobile , et l'on est forcé d’inciser sur elle. En effet, si dans quelques cas on a obtenu le résultat qu’on en attendait, c’est que le calcul était petit, et il eût été facile de l’extraire ou de le morceler. Il faut porter le scrotum fortement en arrière ou en avant, suivant que l’incision est faite plus près du bulbe ou du gland, et maintenir ensuite avec soin les rapports établis entre les plaies des tégumens et de l’urètre.
Les anciens chirurgiens avaient pensé que le meilleur moyen d’empêcher l’infiltration d’urine était de détruire le parallélisme des bords de la plaie de la peau avec ceux de la solution de continuité du canal. Les modernes veulent au contraire que l’incision de la peau corresponde à celle de l’urètre, afin que l’urine s’écoule plus facilement, et qu’elle ait moins de tendance à s’infiltrer.
Quel que soit le procédé employé, l’incision de l’urètre présente quelquefois des difficultés; le canal roule facilement, la section est rendue incomplète par les inégalités de la pierre, qui émousse le tranchant du bistouri. On est quelquefois dans la nécessité de placer entre la pierre et l’urètre une sonde cannelée, sur laquelle on incise.
L’extraction de la pierre est ordinairement facile, lorsque l’incision est proportionnée à son volume : on la rend saillante eu courbant la verge
dans un sens opposé, et on la soulève au moyen d’une spatule, d’un crochet, ou d’une curette. On peut aussi recourir à des pinces à anneaux.
On a proposé beaucoup de moyens pour éloigner l’urine de la plaie, et en prévenir l’infiltration dans le tissu cellulaire. Ils sont à peu près inutiles, et les praticiens qui les avaient prônés ont fini par y renoncer. En effet , ils ont tous des inconvéniens, et leurs avantages peuvent être contestés.
Si l’incision est nette et proportionnée au volume du corps à extraire ; si la pierre séjourne dans le canal depuis peu de temps, la réunion de la plaie s’opère assez facilement, et il est rare qu’il reste une fistule; dans les circonstances opposées, cette infirmité est fréquente.
g V. Calculs dans la partie bulbeuse de l'urètre.
Il est rare de trouver des calculs arrêtés dans la partie bulbeuse de l’urètre, quoiqu’elle soit la plus large et lune des plus extensibles de ce canal. Une disposition anatomique rend raison de cette particularité : l’évasement que 1 urètre présente au devant du bulbe ne se termine point par une espece d’étranglement brusque , ainsi qu’on l’observe à la partie membraneuse et à la fosse naviculaire. Les calculs parvenus en cet endroit peuvent cheminer sans grands efforts , et c’est ce qui a lieu. Us ne s’arrêtent, comme je l’ai dit, que vers le milieu de la partie spongieuse , endroit où le canal est plus étroit et moins extensible.
Il ne sera pas inutile de faire ici l’exposé sommaire d’un cas de ce genre qui s’est oifert récemment.
VI" Obsekvation. Je fus appelé , il y a deux ans , à l’hôpital de la Pitié, pour broyer la pierre sur plusieurs malades qui se trouvaient dans le service de M. Lisfranc. L’un d’eux portait dans la partie membraneuse de 1 urètre une piei i e \olumi neuse qui ne me parut pas susceptible d’être brovée. Le sujet se trouvant d’ailleurs dans des conditions favorables au succès de la taille , il fut
décidé qu’on aurait recours à cette dernière opération , et le malade s’y soumit sans difficultés. L’opération fut pratiquée par le chirurgien interne de service; elle fut longue, laborieuse, comme toutes celles qu’on pratique dans ce cas, pour de grosses pierres. On en retira deux qui avaient le volume d’un petit œuf; elles se touchaient par des surfaces planes avec quelques inégalités correspondantes, et semblaient avoir été articulées. En cherchant à constater s’il n’y en avait pas d autres dans la partie membraneuse de 1 mètre ni dans la vessie, on en découvrit une troisième au devant du bulbe. Elle était séparée des deux autres par l’espèce de collet qui existe entre ces deux points du canal , et qui se trouvait plus prononcé dans ce cas , à cause de la dilatation qu’avait éprouvée la partie membraneuse de l’urètre. On fit l’extraction de cette troisième pierre, qui avait le volume d’une grosse noisette, et était pyriforme. Ce qu’il y a de plus extraordinaire, c’est qu’on ne l’avait point sentie, en introduisant le cathéter, avant l’opération. Du reste elle était libre, très-mobile, et ne paraissait séjourner là que par l’absence de toute force d expulsion de la vessie.-lemission de 1 urine s opérait avec lenteur et par un petit jet La cystotomie eut un résultat plus satisfaisant qu’on ne l’avait espéré; non -seulement ce
malade n’éprouva pas d’accidens graves, maïs la guérison lut prompte et complète. Malgré les désordres qu’avait éprouvés la partie membraneuse de l'urètre , la cicatrisation marcha avec rapidité ; le sujet ne conserva même pas de fistule, accident bien fréquent à la suite des opérations de ce genre.
Ç Yl. Calculs dans la partie membraneuse de
l'urètre.
C’est dans la partie membraneuse de l’uretre que les calculs urinaires s’arrêtent et séjournent le plus ordinairement. Les accidens auxquels ils donnent lieu, les altérations et les désordres qu’ils produisent, et l’emploi des agens de traitement qu’ils réclament, doivent être exposés avec quelques détails, parce que cette parîie de la science a été négligée, et que des opinions erronées sont encore généralement admises. Je rapporterai en même temps les faits que j’ai observés; ils contribueront à faire apprécier l’utilité de ces remarques. Quelques considérations générales mettront a même de suivre avec plus d’exactitude le développement de la maladie et l’application de quelques nouveaux moyens de guérison.
plusieurs circonstances semblent se réunir
pour favoriser le séjour et l’accroissement des calculs en cet endroit : la dilatabilité du col de la vessie, susceptible de livrer passage à des corps qui ne peuvent pas franchir la courbure de l’urètre; la fixité, le manque d’élasticité, la diminution réelle dans le diamètre du canal à cette même courbure où se réunissent les parties bulbeuse et membraneuse. A ces dispositions que présente l’urètre dans l’état physiologique, on doit ajouter quelques affections temporaires ou permanentes dont il est fréquemment le siège, et qui tendent essentiellement à rendre ce passage encore plus difficile. Derrière ce point, au contraire, le canal est large, immobile, très - dilatable. Il est entouré de tissus lâches, extensibles , faciles à déprimer, et qui se prêtent avec la plus grande facilité au développement des calculs; aussi en trouve-t-on quelquefois d’un volume considérable ou plusieurs réunis formant une tumeur notable dans l’épaisseur du périnée.
Lorsqu’un calcul ou un fragment de pierre, chassé par les contractions de la vessie, a franchi le col et s est placé dans la partie membraneuse de 1 urètre, on observe divers symptômes qu on peut rapporter également aux névroses, aux rétrécissemens de l’urètre, aux altérations du col de la vessie, au catarrhe de ce viscère;
enfin aux calculs vésicaux. Ces premiers symptômes cèdent ordinairement à l’usage des moyens adoucissans ou par l’effet de l’habitude. Le sujet se croit guéri, et ne conserve en effet quune sensation pénible , rarement assez vive pour qu’il se résigne à l’introduction de la sonde , et pour que le praticien insiste sur la nécessité de cette exploration. Il peut s écouler ainsi un temps considérable, pendant lequel la pierre grossit , distend les parois du canal, et produit de nouveaux symptômes. Ceux-ci, comme 1rs premiers, ont une marche et des caiacttiis très * variables \ ils diminuent sous 1 influence d’une médication appropriée. Cependant le retour des accidens à des époques de plus en plus rapprochées, et leur intensité croissante malgré les moyens employés, finissent par fixer l’attention du praticien et du malade, et 1 on se trouve enfin conduit à chercher avec plus de
soin la cause des désordres.
Si le malade n’éprouve d’abord que des sensations vagues , si l’affection ne présente pas de caractères spéciaux, il n’en est pas de même lorsque la pierre a acquis un certain volume , ou que plusieurs calculs réunis forment une masse. L’émission de l’urine se fait lentement et avec difficulté. Il y a presque toujours un écoulement par l’urètre. Le malade est tour-
«rente par la sensation d’un poids incommode au périnée, surtout lorsqu’il va à la selle. Il en résulte même une douleur qui se propage en tout sens, surtout vers le pubis, la partie interne et supérieure des cuisses.
Toutefois l’exercice et les grands mouvemens ne produisent pas ces douleurs vives à l’extrémité de la verge, et ces hématuries que déterminent les calculs vésicaux. On n’observe pas non plus les efforts, les cuissons qu’éprouvent les malades lorsque la vessie se vide , et qu’elle vient s’appliquer sur la pierre. Telles sont les différences les plus remarquables dans les accidens produits par les calculs situés dans la vessie et ceux qui résident dans l’urètre. Mais les uns et les autres peuvent donner lieu à des symptômes tellement variés , qu’il serait impossible d’en présenter un tableau complet. Je me borne à indiquer les principaux. Il importe ici moins qu’ailleurs de faire une énumération complète des sensations du malade, puisque ce n’est pas sur elles seules qu’on peut baser le diagnostic. L’art possède des sources plus certaines de renseignemens. C’est par le toucher qu’on peut en effet acquérir des données presque suffisantes, sur la nature et le développement de la maladie; on l’exerce par le rectum et par l’urètre.
une
Lorsqu’un ou plusieurs calculs forment tumeur dans la partie membraneuse de l’urètre, il est possible d’apprécier, au moyen du doigt introduit dans le rectum, le volume et l’étendue de la masse, et de s’assurer jusqu’à un certain point si elle est formée par un ou plusieurs calculs. Dans le dernier cas, on parvient quelquefois à déterminer une espèce de crépitation , résultat du frottement des calculs les uns contre les autres. Cette crépitation est devenue sensiole pour quelques malades eux-mèmes. Je citerai l’observation de M. Rolland, cpii entendait une sorte de bruit lorsqu il finissait d uriner, et que les muscles du périnée se contractaient avec force.
Le toucher par le rectum est d autant plus nécessaire cpie le cathétérisme ne fournit pas toujours des données exactes, soit que la sonde passe entre le calcul et les parois de ïiiretie, soit qu elle se trouve arrêtée par le corps étranger. Les auteurs citent plusieurs faits qui prouvent combien les erreurs de diagnostic sont nombreuses dans ces cas (i).
L’incertitude serait encore plus grande si un
(i) Colot, page 227 et suiv. Deschumps , Iraitc de la taille , tome 4, page 194.
rétrécissement considérable de l’urètre rendait l’introduction de la sonde impossible, ainsi qu’on le voit dans le cas cité par Sabatier (i). On ne saurait donc trop insister surlesmoyens d’investigation dans les cas douteux.
L’examen de la tumeur fournit aussi des renseignemens propres à éclairer le praticien. Lorsqu’elle est formée par une pierre, elle est dure, indolente, ordinairement bosselée, légèrement ovale s’il n’y en a qu’une, obîongue s’il y en a plusieurs. L’expérience prouve que dans ce dernier cas, elles se placent presque toujours les unes au devant des autres. Les points par lesquels elles se touchent sont très-aplatis, et leurs surfaces recouvertes d’une espèce de vernis luisant, noir pour les calculs d’oxalate de chaux, d’un jaune orangé pour ceux d’acide urique; ce qui leur donne l’aspect des calculs biliaires plutôt que des calculs urinaires. Ce caractère est spécial. Les points par lesquels la pierre est en contact avec les parois du canal sont presque toujours rugueux, inégaux. Du reste, il en est de la forme de ces concrétions comme de leur volume, de leur composition; il y a beaucoup de variétés.
(i) Académie deg Sciences de Paris, 1778.
Je ferai observer que, dans plusieurs cas, les tumeurs, en grossissant, prennent la formesphérique et peuvent devenir douloureuses au toucher; ce qui tendrait à les faire confondre avec les abcès urineux, si d’autres caractères d’ailleurs n’étaient pas propres à les en faire distinguer.
Je citerai, à l’appui de ce que je viens de dire , quelques faits qui donneront aussi un aperçu des désordres et des altérations organiques occasionés par le séjour prolongé des calculs dans 1 urètre.
VIIe Observation. M. Rives, de Paris, âgé de cinquante-cinq ans, d’une constitution faible et détériorée, éprouvait, depuis dix-huit ans, des difficultés d’uriner attribuées à des rétréeissernens de l’urètre. On essaya de les combattre par divers moyens qui ne produisirent qu une amélioration temporaire : à la fin , le malade ne cherchait qu’à prévenir une rétention complète d’urine par l’usage de quelques bougies. La sortie spontanée d’un petit calcul à facettes fit soupçonner qu’il en existait d’autres; on s’assura en effet par le cathétérisme que la partie membraneuse de l’urètre en était remplie.
M. Rives ne voulut pas se laisser faire une incision au périnée; plus tard, les douleurs ayant augmenté, il se détermina enfin à se soumettie
à la lithotritie. Je lus appelé et je m’assurai que l’urètre était en effet fortement rétréci en plusieurs endroits, et que plusieurs calculs s’étaient arretés et développés dans la partie membraneuse de ce canal.
Les rétrécissemens furent détruits par un traitement approprié; je cherchai ensuite à broyer et à extraire les calculs. L’irritabilité générale du sujet, l’ancienneté de la maladie et les altérations organiques qu’elle avait produites, m’avaient fuit craindre des accidensinflammatoiresetnerveux, à la suite des manœuvres nécessaires pour l'opération , toujours plus douloureuses en cet endroit que dans la vessie; cependant le malade la supporta avec courage, et il n’éprouva que de petits accès de fièvre après les premières séances. Le résultat de cette opération a été aussi satisfaisant qu’on pouvait le désirer; tous les désordres ont cessé, et l’excrétion de l’urine a été ramenée à l’état naturel. Pendant deux ans, la santé a été parfaite.
M. Rives ayant négligé les précautions qui lui avaient été recommandées, les rétrécissemens de l’urètre se sont reproduits avec toutes leurs conséquences. Alasuite de difficultés prolongées d’uriner, il s’est formé un abcès au périnée , avec infiltration considérable de l’urine , dans le tissu cellulaire de cette région.
Des incisions larges et profondes ont suffi pour borner l’infiltration et pour obtenir le dégorgement des parties endurcies. Des applications émollientes et résolutives et le rétablissement de l’urètre à son diamètre naturel avaient fait espérer une guérison complète; mais le malade conservait une fistule urinaire , et une nouvelle infiltration vient d’avoir lieu dans l’épaisseur du périnée, surtout dans la direction de la branche de fos pubis, du coté droit. Les mêmes moyens ont été mis en usage avec succès; le malade est en voie de guérison.
Depuis la première opération pour l’extraction des calculs jusqu’à ce jour, je n’ai vu ce malade qu’en consultation et à des intervalles fort éloignées.
Vlir Observation. M. Kelleter, d’Aix-la-Chapelle, âgé de cinquante-trois ans, d’une forte constitution, éprouvait, depuis dix-huit ans, un dérangement dans les fonctions des organes génito-urinaires. La nature de l'urine fit soupçonner un catarrhe de la vessie; le traitement fut dirigé d’après cette idée, et continué pendant long-temps sans résultat. Quelque temps après le malade se rendit à Montpellier, où les accidens furent attribués à des rétrécissemens de l’urètre assez avancés pour rendre très-difficile l’introduction d’une petite sonde. Une dilatation méthodique des points
rétractés de ce canal produisit de bons effets. L’expulsion de l’urine redevint facile, et les symptômes généraux diminuèrent. Quelque temps après, il éprouva dans les régions rénale et sacrée des douleurs assez vives, qui résistèrent à tous les moyens de traitement. Ces douleurs se propageaient à. d’autres parties du corps, notamment aux épaules et aux extrémités inférieures. Il crut remarquer que la sonde dont il faisait habituellement usage était arrêtée près du col de la vessie par un corps dur , et l’idée de la pierre lui vint; mais on Fen détourna, et, pendant plus de 18 mois, il continua d’introduire des sondes qui pénétraient non sans peine. Il vint enfin à Paris où il fut sondé par plusieurs personnes qui se trouvèrent d’accord sur l’existence d’un calcul. Mais les opinions furent trèspartagées relativement à sa situation et à la nature de la maladie qui en compliquait la présence.
Un chirurgien , dont les talens ne sauraient d’ailleurs être contestés, déclara, dans une consultation dont je faisais partie, que la pierre était libre et flottante dans la vessie. J’avais reconnu , deux jours auparavant, quelle était, dans la partie membraneuse de l’urètre où elle formait une tumeur considérable, que le doigt introduit dans le rectum ne permettait pas de mécon-
naître : la pierre , quoique volumineuse, laissait passer la sonde entre elle et la paroi supérieure du canal. Ces deux moyens d’exploration m’avaient mis à même de constater avec précision l’état des parties et les changemens quelles avaient éprouves. Il y avait donc rétrécissement du canal au devant de la pierre; refoulement de la prostate , que le doigt pouvait à peine atteindre; et. au devant de ce corps, une tumeur dure, prolongement de celle que formait ia pierre. Cette connaissance de l’état des parties me fit apercevoir que la soude de mon confrère n’arrivait pas jusqu a la vessie ; on ne pouv ait en effet y parvenir que par une manœuvre particulière, assez douloureuse, et en se servant d’une algalie fort longue. A la fin, la vérité fut reconnue , et l’on adopta le mode de traitement que j’avais proposé; il consistait : i " a dilater la partie de l’urètre située au devant de la pierre et qui admettait avec peine une sonde ordinaire; 2" à morceler la pierre au moyen des instrumens jithotriteurs et à faire l’extraction des Iragmens. Une circonstance particulière rendait ce traitement difficile : un écoulement habituel, déjà ancien et des plus abondans, avait fait craindre l’existence d’ulcérations profondes, et même la destruction des parois de l’urètre qui recouvraient la pierre; ces craintes paraissaient d au-
tant mieux fondées que la matière de l’écoulement offrait tous les caractères apparens du pus.
Mais j’étais en partie rassuré par les résultats que j’avais obtenus dans des cas à peu près semblables, où la dilatation des points rétrécis de l’urètre et l’extraction de la pierre avaient été suivies presque immédiatement de la cessation de l’écoulement ; mes espérances n’ont pas été déçues : la guérison de M. Kelleter a été complète.
La dilatation préalable de l’urètre fut obtenue par l’emploi des bougies et d’un instrument que j’ai fait construire pour des cas de ce genre. Il est formé de deux parties adossées l’une à l’autre, et qu’on peut écarter à volonté par un mécanisme fort simple.
Le morcellement de la pierre fut effectué au moyen d’un instrument lithotriteur, avec les modifications que j’ai indiquées au commencement de cette lettre. Il fallut six séances, trèscourtes, qui eurent lieu, la première, le iur décembre 1827, et la dernière, le 19 du même mois. Le malade n éprouva aucun des accidens que pouvaient faire craindre les manœuvres de 1 opération dans un canal qui présentait des lésions profondes et anciennes.
M Kelleter quitta Paris lorsqu’on eut acquis la certitude que la vessie ne contenait pas de
pierre, et que celle de l’urètre avait été entièrement extraite. Il lui fut prescrit de continuer pendant quelque temps à dilater le canal, l’expérience ayant trop prouvé la tendance que les rétrécissemens très-anciens ont à se reproduire. Depuis cette époque, il a joui d’une parfaite santé.
Des considérations importantes se rattachent à l’histoire de ce malade, indépendamment de l’erreur commise au sujet de la cause des accidens. On voit en effet tous les jours des affections calcuieuses , même de la vessie , se déguiser sous les apparences d’un catarrhe vésical ou de toute autre maladie des organes génito-urinaires. Trois causes principales peuvent produire les méprises de ce genre : les formes variées des accidens ; les difficultés que présente Je cathétérisme dans quelques cas ; et la négligence ou le défaut de soin dans les explorations vésicales. Ces causes d’erreur méritent sans doute une attention sérieuse, et l’on doit d’autant plus s’attacher à les faire disparaître que nombre de sujets sont traités, pendant des années, sans succès, faute d’avoir constaté rigoureusement la nature de la maladie : c’est un point de diagnostic qu’il importe de préciser mieux qu’on ne l a fait jusqu’ici.
Toutefois, il paraîtra surprenant qunn des
premiers chirurgiens de la France , M. Dupuyîrcn , ait avancé et soutenu que la pierre de J\I. Kelleter était libre et flottante dans la vessie, tandis quelle était embrassée par la partie membraneuse de l’urètre : je l’avais reconnu sans difficulté ; M. Lisfranc, qui fut ensuite appelé pour constater le fait, le reconnut également sans peine (i).
On trouve dans les auteurs plusieurs exemples de semblables méprises, mais dans des cas qui présentaient réellement des difficultés; tels sont ceux que citent Colot , Deschamps, Sabatier. Dans celui dont il s’agit, au contraire, la pierre était sentie immédiatement après que le bec de la sonde avait franchi l’arcade du pubis, et la tumeur du périnée était assez saillante dans le rectum pour être facilement circonscrite au moyen du doigt. Cependant il y avait une cause
(J) L'inquiétude que pouvait inspirer au malade la dissidence de mon opinion avec celle d’un confrère dont le nom estime autorité en chirurgie, me donna l’idée qu’il étaitconvenable de faire constater l’état des parties par un autre praticien. M. Lisfranc fut appelé, et eu présence de M. Husson, médecin du malade , et de M. Ricord , il s’assura par les moyens généralement employés , que la pierre était réellement danS|l’urètre. M. Lisfranc a assisté à toutes les opérations que j’ai faites sur M. Kelleter.
d’erreur que je m’empresse de signaler: la pierre en grossissant, avait refoulé la prostate en arrière, de manière que la partie membraneuse se trouvait allongée. Il s’était formé entre le rectum et le col de la vessie une sorte de cavité que remplissait un prolongement de la pierre. Lorsque la sonde était parvenue dans cette espèce de cul-de-sac, on aurait pu croire qu’elle était dans la vessie, à en juger seulement d’après la profondeur à laquelle l’instrument avait
pénétré.
Lorsque la sonde est arrivée dans la vessie, le liquide contenu dans ce viscere s’écoule, sans que le malade fasse le moindre effort, et même sans qu’il en soit averti; mais l’écoulement de l’urine n’est pas toujours un signe certain que l’algalie est dans la vessie, il peut avoir lieu quoique l’instrument soit arrêté dans l’uretre : soit qu’une partie de ce canal dilaté contienne de l’urine, soit enfin que le malade en poussant fasse vider la vessie , ce liquide passera également par les yeux de la sonde. Certainement le praticien doit tenir compte de ces dilférences; mais le fait de l’écoulement, du liquide ne doit pas être perdu pour l'observateur , et, sous ce rapport, l’emploi du cathéter proprement dit, ou d’une sonde métallique sans yeux, dont se servent quelques praticiens dans le cathétérisme,
Prive d’une ressource qu’il importe de ne pas négliger.
M. Kelleter lut témoin de la discussion qui s'éleva sur la situation de la pierre, dans la première consultation. Les explications qui furent données n’étaient guère propres à le convaincre de la certitude de l’art de guérir; d’autant plus que le premier chirurgien consulté avait émis une opinion différente : il avait déclaré que la pierre était adhérente à la vessie et que la lithotritie était impossible. Cependant le malade opta pour cette dernière opération , bien qu’il fut impossible d’en déterminer préalablement le résultat, ce qu’il importait beaucoup de déclarer. En effet , on ne connaissait ni le volume ni le nombre de pierres ; l’ancienneté de la maladie, les désordres qu’elle avait produits dans l’urètre, faisaient craindre que les accidens ne fussent pas arrêtés par la soustraction de la pierre. On ignorait d ailleurs si la vessie ne contenait pas de calcul. L opiniâtreté des rétrécissemens devait aussi etre prise en considération. On avait de plus à redouter les effets des manœuvres de l’opération , dans un canal qui paraissait être le siège d ulcérations nombreuses et profondes.
Mulgi é cette leunion de circonstances très-défavorables , M. Kelleter voulut se soumettre à l’application de la lithotritie; le résultat en fut
plus prompt qu’on ne pouvait l’espérer et auss>
heureux qu’on le désirait.
Le séjour des calculs dans la partie membraneuse de l’urètre est occasioné, pour l’ordinaire, chez l’adulte et le vieillard , par un ou plusieurs rétrécissemens de ce canal. Cette complication de l’affection calculeuse mérite de fixer l’attention des praticiens; elle fera le sujet d une quatrième
Lettre que je publierai incessamment. Il me suffira
aujourd’hui de faire remarquer ce que constate la pratique de chaque jour, savoir que cette complication rend souvent le diagnostic trèsobscur, en paralysant l’un desprincipauxmoyens d’exploration ; qu’elle masque et fait méconnaître la maladie, jusqu’à ce que celle-ci ait acquis beaucoup d’accroissement; enfin quelle aggrave la position du malade en rendant le traitement plus long et plus pénible.
Quant à l’écoulement qu’on observe en général chez les malades qui portent des calculs dans l’urètre, il est fort rare de le trouver aussi abondant qu’il l’était chez M.Kelleter; mais il est alors l’effet des rétrécissemens plutôt que celui de la présence de la pierre. Je m’en occuperai
dans une autre occasion.
Le séjour et le développement des calculs dans l’urètre produisent une dilatation de ce canal, proportionnée à leur volume et a leur
nombre, et une irritation quelquefois assez forte pour déterminer des symptômes locaux et généraux qu’il importe de connaître. Cette dilatation s’opère, comme l’accroissement des calculs, d’une manière lente, et dans le sens qui offre le moins de résistance; c’est-à-dire en bas, sur les côtés et en arrière. Les auteurs qui ont écrit sur ce sujet n’ont pas admis cette dilatation de l’urètre; ils ont pensé que les parois de ce canal étaient successivement amincies, usées, détruites, et que les lames du tissu cellulaire sous-jacent , rapprochées , condensées , formaient ensuite l’enveloppe urétrale de la pierre. Cette théorie n’est pas admissible, car elle est en opposition avec les connaissances acquises sur l’élasticité, la dilatabilité des tissus qui forment les parois des cavités et des canaux de l’économie animale. Quelques faits pratiques concourent aussi à renverser cette théorie , et prouvent que la partie membraneuse de l’urètre est susceptible d’être dilatée au point de contenir un corps du volume d’un œuf de poule.
J’ai cité dans cette lettre une observation à 1 appui de cette vérité. Je rappellerai les principales circonstances de deux autres faits publiés dans mon premier ouvrage sur la lithotritie.
Dans le premier, lapierre paraissait exister depuis six ans et avait acquis le volume d’un petit
œuf de poule; j’essayai inutilement de la broyer, il fallut recourir à lataille.La pierre de l’urètre fut retirée en fragmens; elle avait cédé à la pression des mors de la tenette. Une autre pierre située dans la vessie fut également extraite , après avoir incisé le col de ce viscère. U operation fut longue, difficile, et suivie d’accidens graves qu on parvint à modérer au moyen d’une médication énergique. L’équilibre se rétablit enfin , mais la plaie resta fistuleuse , malgré l’usage continué et varié des sondes, des caustiques, etc. Je cherchai à déterminer la cause de 1 opiniâtreté de cette fistule chez un sujet jeune, bien constitue, ayant recouvré complètement ses forces, son énei gie , et très-docile à tout moyen de traitement. Ce fait concourait d’ailleurs à confirmer la 1 ègle générale , car tous les praticiens avouent que les fistules dans ce cas sont bien souvent incurables. Après plusieurs recherches et quelques expei iences, je m’assurai que la cause principale de cet accident était la dilatation de la partie membraneuse de l’urètre , et que la fistule persistait malgré tous les moyens curatifs jusqu a ce que les
parois du canal fussent revenues sur elles-mêmes,
et qu’elles eussent recouvré l’élasticité dont elles jouissent à l’état normal. En effet , la plus petite
quantité d’urine séjournant dans 1 urètre, api es
les dernières contractions du col de la vessie,
suffit pour empêcher l'oblitération du trajet fistuleux.
D’après ces données je suspendis tout traitement, pour le reprendre plus tard. Ce fut environ un an après l’opération de la taille que M. Gaillard revint à Paris afin d’obtenir la guérison de son infirmité. L’emploi temporaire et même permanent des sondes pour émousser la sensibilité de l’urètre, et détourner l’urine du trajet fistuleux, fut suivi de plusieurs cautérisations de ce trajet, par le nitrate d’argent fondu; j’avais enlevé les callosités au moyen du bistouri. Enfm deux cautérisations avec le fer rouge furent suivies de la guérison complète. La cicatrice s’est consolidée de plus en plus, malgré l’exercice violent auquel se livre habituellement le sujet. Une nouvelle pierre s’est formée en 1828, maisM. Caillard ne l’a pas laissé grossir ; aussi cette fois le broiement s’est-il trouvé applicable avec le plus heureux résultat. La pierre était d’ailleurs friable; son existence dans la vessie ne datait que de six mois. Le malade a été guéri en quinze jours par un traitement qui n’a dérangé en rien sa santé générale, et qui ne l’a pas empêché de se livrer à des promenades journalières. Dans ce cas l’expérience a pleinement confirmé les prévisions de la théorie et les déductions tirées de l’analogie.
Ainsi que je l’ai dit , ce fait concourt avec plusieurs autres à renverser une théorie d’apres laquelle les calculs ne se seraient formés une cavité dans l’urètre qu’en détruisant les parois de ce canal. Cette opinion , toute erronée qu’elle est, se trouve reproduite dans la plupart des ouvrages modernes (1) : il importe donc de la combattre et de prouver que c’est par la dilatation et non par la destruction des parois de l’urètre, que les calculs se creusent une cavité dans le trajet de ce canal sous l’arcade pubienne.
Toutefois la dilatation a un terme au delà duquel commence la destruction, laquelle se manifeste par des symptômes qui ne permettent pas de la méconnaître. Je rappellerai le fait suivant, dont j’ai fait connaître les principales circonstances dans mon ouvrage sur la lithotritie (2).
M. Fontaine, de Gonesse, portait depuis dix ans un calcul dans l’urètre. Durant les pre-
(1) Deschamps, Traité de la taille, augmenté d’un supplément par L. -J. Bégin. Paris, 1826. Tome 4, page 192. M. Boyer, tome 9, page 491 2 > dit qu’ils ulcèrent, qu’ils usent peu à peu les parois de l’urètre, et qu’ils finissent par se faire jour dans le tissu cellulaire. Cette destruction avait été considérée comme la cause de l'incurabilité des fistules.
(2) Page i64-
mières années il produisit peu d’accidens, confondus d’ailleurs avec ceux d’une paralysie des extrémités inférieures et d’une atonie manifeste des organes contenus dans l’excavation pelvienne; aussi M. Fontaine négligea - 1- il ces accidens , jusqu’à ce qu’ils eurent acquis beaucoup de violence. C’est alors seulement qu’on en découvrit la véritable cause et que le malade réclama les secours de la chirurgie , mais il était trop tard. Une petite tumeur avait paru au périnée, et en deux jours toute cette région fut envahie par l’infiltration d’urine et la gangrène. U fut décidé par plusieurs médecins consultais que, malgré l’état fâcheux du malade, on devait ouvrir l’abcès du périnée et faire ensuite l’extraction du corps étranger. On coupait dans le mort : l’incision ne produisit ni douleur ni écoulement sanguin; l’extraction de la pierre se fit sans la plus légère difficulté, quoiqu’elle fût très-volumineuse. Le malade eut à peine conscience de la manœuvre de l’opération , et succomba le troisième jour. On reconnut, à 1 ouverture du corps, que la vessie, racornie, n avait plus que le volume d’une petite noix; sa lace externe était d’un rouge noirâtre, et sa face interne envahie par un ulcère profond qui avait détruit une partie de la prostate ; la portion membraneuse de l’urètre formait une cavité
dans laquelle on pouvait placer le poing; la surface interne de cette cavité présentait des ulcérations nombreuses; tout le périnée, une partie de l’urètre et du scrotum avaient été détruits par la gangrène. L’opération et l’autopsie cadavérique furent faites en présence de MM. Nauche, Blanche, Lair, Manec et Delattre.
Tous les praticiens éclairés sont d’accord aujourd’hui sur la nécessité de se hâter d ouvrir, et même largement, les abcès urineux, dont la marche est plus prompte et l’étendue plus considérable qu’on ne le pense généralement. En effet, quelques instans suffisent pour produire la mort des parties baignées par l’urine. Le fait que je viens de citer confirme cette règle générale, et prouve en même temps 1 impuissance de l’art lorsqu’on diffère 1 emploi de ses ressources. Je traiterai ce sujet avec plus de détail à la suite des rétrécissemens de l’urètre.
On a beaucoup parlé de poches, d excavations urétrales , produites par le développement des calculs; mais on ne cite qu’un petit nombre de faits à l’appui de cette théorie ; encore sont-ils incomplets et par conséquent peu concluans. Ce n’est pas qu’il ne puisse se former dans 1 epaisseur et à travers les parois de 1 m ètre des excavations ou cellules , dans lesquelles la pierre grossisse et échappe aux recherches laites au
moyen de la sonde. Mais ces cas sont lort rares: ils ne sont pas déterminés avec assez de précision; et l'on n’a pas tenu compte de l’état des parties. On paraît s’ètre fondé spécialement sur ce que la sonde traversait l’urètre, sans rencontrer le calcul; mais l’expérience a suffisamment prouvé qu’on ne sent pas toujours le calcul au moyen de la sonde, bien qu’il soit libre dans le canal. J’ai cité un cas de ce genre pour un calcul situé dans la partie bulbeuse de l’urètre. La méprise est encore plus facile dans la partie membraneuse, siège presque exclusif des poches urétrales.
Il paraît qu’il n’est pas toujours facile, dans ces cas, de distinguer si la tumeur est formée par un calcul, ou si elle contient un dépôt urineux. Les auteurs parlent d’erreurs graves qui auraient été commises à ce sujet. Les antécédens, la marche de la maladie , les caractères et spécialement la sensibilité de la tumeur fournissent des données presque toujours suffisantes, et qui réunies à celles qu’on obtient par le cathétérisme et surtout l’exploration locale, ne laissent aucune chance à l’erreur. Si l’on conservait quelque incertitude, ce ne pourrait être que dans les cas où il y a en même temps pierre et infiltration d’urine.
Ainsi la dilatation de l’urètre s’opère ordi-
nairement d’une manière presque uniforme sur ses parois inférieure et latérale; quelquefois la prostate est refoulée en arrière, de sorte que l’urètre se trouve beaucoup plus long qu’il ne l’est ordinairement. Cette particularité se présente spécialement lorsqu’il y a plusieurs calculs accolés les uns au devant des autres , ainsi qu on l’a vu dans plusieurs faits que j’ai cités.
Les calculs, par leur séjour prolongé dans l’urètre, ne produisent quelquefois quune irritation fort légère dont le résultat est un simple écoulement urétral, une sensation incommode dans la région périnéale, un trouble des fonctions delà vessie et du rectum. Mais cette irritation peut devenir très-vive, et donner promptement lieu aux accidens les plus graves et même la mort, ce que constate un fait observé, il y a peu de temps, à Paris. On avait essayé de brover la pierre chez un malade; on lut obligé de suspendre le traitement, à cause des symptômes inflammatoires qui s’étaient développés peu de temps après. Les accidens persistèient malgré l’emploi des moyens les plus propres à les calmer, et le malade succomba. On trouva un fragment de pierre dans la partie membraneuse. D’autres faits viennent à l’appui de cette vérité. Dans plusieurs cas, j’ai été appelé pour retirer delà partie membraneuse de 1 urètre,
de petits calculs ou des fragmens de pierre qui produisaient des accidens déjà graves, quoique leur séjour ne datât que de quelques heures. Le séjour et le développement des calculs dans la partie membraneuse de l’urètre peuvent donc devenir tout à coup une source de désordres redoutables, et qu’il importe de prévenir. Plusieurs moyens se présentent : chaque cas exige un choix particulier; il faut donc préciser ces cas.
Lorsque le calcul séjourne dans l’urètre depuis peu de temps, on a la certitude qu’il est petit et qu’il n’a pas produit d’altérations profondes. Dans quelques cas aussi, les mêmes circonstances existent pour le calcul et les parois du canal, quoique la maladie soit déjà ancienne. Il y a en effet des calculs qui grossissent peu, et l’on a vu des malades qui en avaient porté presque impunément pendant des années. Dans tous les cas oùle calcul est petit, les moyens de traitement sont fournis par la lithotritie. Les instrumens et le procédé que j’ai décrits pour i’extraction et le morcellement des calculs engagés dans la partie spongieuse de l’urètre , sont applicables à ceux dont il s’agit, avec de légères modifications. La manoeuvre est même plus facile et moins douloureuse ; la partie du canal dans laquelle la pince s’ouvre étant moins irritable et plus extensible, le doigt indicateur de la main gauche, introduit
( Ga )
dans le rectum, dirige en quelque sorte les branches de la pince et peut, au besoin, contribuer à faire engager le calcul dans leur intervalle. Pour s’assurer s’il est saisi, et de quelle manière il est placé; pour le fixer dans la pince, le broyer ou l’écraser et extraire les fragmens qui ne sont pas expulsés, on procède d’après les principes déjà établis.
En général , toute les fois que le volume du calcul doit en rendre l’extraction pénible , il vaut mieux le morceler.
Dans presque tous les cas , avant d attaquer la pierre , il faut combattre un ou plusieurs rétrécissemens de l’urètre; les moyens à mettre en usage seront exposés dans une Lettre spéciale. Je ne m’occuperai ici que de calculs, et je commencerai par les cas les plus simples.
i°.J’ai vu plusieurs malades ayant des rétrécissemens et qui ont rendu spontanément des calculs assez volumineux , lorsque l’urètre a été rétabli dans son état naturel. Ces cas ne sont pas rares; je me bornerai à citer le suivant.
IXe observation. M. Delourède, de l’Ile-de- France, avait depuis quelque temps des difficultés d’uriner qu’onattribua d’abord à l’influence duclimat et ensuite à la présence d’une pierre dans la vessie. Le malade , ne voulant pas se laisser tailler,
vint enFrance, en 1828, pour subir la lithotritie.
Je m’assurai au moyeu de la sonde que l’urètre était excessivement irritable, et sensiblement rétréci à la réunion des parties bulbeuse et membraneuse, et que derrière le point rétréci se trouvait un calcul dont je ne pus déterminer exactement le volume à cause des sensations du malade. Un traitement par les bougies fut prescrit, dans ledouble but de diminuer l’irritabilité de l’urètre et de dilater le rétrécissement. Le jour était pris pour faire ensuite l’extraction du calcul; mais il fut expulsé avec l’urine quelques heures auparavant. Je m’assurai plus tard qu’il n’en existait pas d’autres dans l’urètre ni dans la vessie. Dès ce moment, M. Deroulède s’est trouvé dans l’état le plus satisfaisant.
a0. Tous les malades ne jouissent pas ainsi de la faculté d’expulser les petits calculs de l’urètre, lors même qu’on a rétabli le diamètre et l’élasticité de ce canal et que les calculs ne sont pas d’un volume tel qu'ils ne puissent le parcourir aisément. Il faut alors en faire l’extraction. Dans plusieurs cas j’ai été forcé d’y avoir recours ; il me suffira de citer un fait de ce genre.
Xe Observation. M. Jacquet , de Paris , âgé de 5o ans, d’une constitution épuisée, éprouvait depuis plusieurs années un dérangement dans les fonctions des organes gémto-urinaires. Il rendait avec difficulté et des douleurs souvent
excessives une petite quantité d’urine noire et fétide. Les premiers accidens furent attribués à des rétrécissemens dont on avait constaté l’existence dans divers points de l’urètre. Bientôt le malade rendit de très-petits calculs bruns, très-luisans et à facettes; on soupçonna qu il en existait d’autres; je fus consulté, et jem assurai que le canal était en effet rétréci en plusieurs endroits, ce qui rendait l’exploration de la partie difficile et même insuffisante. Le premier rétrécissement existait au méat urinaire; il fut incisé au moyen de 1 urètrotome. La dilatation temporaire fut seule employée pour rétablir le diamètre de l'urètre, qui était encore rétréci vers le milieu de la partie spongieuse et surtout au dessous de l’arcade des os pubis. A mesuie que la dilatation s’opérait, M. Jacquet rendait des calculs plus volumineux et en plus g1 and nombre. Cependant, ils ne furent pas tous expulsés; j’en retirai à peu près vingt de la grosseur d’un petit pois, au moyen de la pince a deux branches que j’ai décrite. Les cuillers des branches doivent être, pour ce cas , un peu plus creuses qu elles ne le sont ordinairement. Chaque extraction était accompagnée d’un écoulement de sang; le malade n’en lut pas fatigué, son rétablissement fut même plus prompt qu il ne s’y attendait; l'appétit, les forces revinrent;
l'écoulement diminua beaucoup, et l’excrétion de l’urine se faisait presque comme dans l’état naturel. Cinq mois après, le malade se trouvait dans l’état de santé le plus satisfaisant, lorsqu’il fut atteint d’une affection aiguë du foie à laquelle il succomba. Je regrette de n’avoir pas vu M. Jacquet dans sa dernière maladie; l’autopsie aurait offert de l’intérêt.
Les calculs extraits chez ce malade ressemblaient beaucoup à ceux qu'on trouve quelquefois dans l’épaisseur de la prostate et sur les côtés de la crête urétrale. Ils étaient d’un petit volume, et auraient été expulsés par les contractions de la vessie, si la contractilité de ce viscère n’avait pas été diminuée, et si l’urètre avait eu le temps de recouvrer toute son élasticité. Leur extraction n’a pas présenté de difficultés.
3° Si le calcul est trop volumineux pour être extrait en entier, on doit le réduire en fragmens. Il est inutile de s’arrêter aux moyens de faire franchir la courbure de l’urètre par un instrument droit; l’expérience a suffisamment éclairci ce point de pratique. Si la pierre se présente immédiatement après que l’instrument est parvenu dans la partie membraneuse de l’urètre, on doit chercher à la refouler , afin que la pince puisse s’ouvrir plus aisément dans ce point, qui est le plus large. Lorsque les branches de la pince
sont écartées au devant du calcul, autant que le permet la dilatabilité des tissus, on les pousse; elles glissent entre la pierre et les parois de l’urètre ; le perforateur avertit de la présence de la pierre dans la pince dont on rapproche les branches pour la fixer. L’immobilité et la dilatabilité de cette partie du canal sont favorables à la manœuvre nécessaire pour saisir, fixer, broyei la pierre et extraire ses fragmens; mais le toucher par le périnée et par le rectum n’est pas aussi utile que lorsqu’on opère dans la partie spongieuse, quoiqu’on ne doive pas négliger les
ressources qu il offre.
Une pierre qui résiste à la pression des branches de la pince lorsqu’elle est entière, cede ordinairement avec facilité lorsqu’elle a ete perforée ; il est même rare d’être obligé de multiplier les perforations, à moins quelle ne soit dure et volumineuse. Dans ce cas on procéderait comme il a été dit pour les calculs engagés dans la partie mobile de l’urètre, ou situés dans la vessie. Ces manœuvres exigent les plus grands soins; d ne faut pas perdre de vue que les parois de luretre sont appliquées sur la pince dont les branches produisent un frottement toujours pemble
XIe Observation. M. Devy , de Paris , âge de w ans, éprouvait depuis plus d’un an des ddhcu tes d’uriner occasionées par la présence d un calci
dans la partie membraneuse de l’urètre; mais il avait une telle frayeur de toute espèce d’opération chirurgicale qu’il se résigna à souffrir, aussi longtemps que les douleurs furent supportables. A la lia il consentit à laisser faire l’extraction de ce corps étranger : elle eut lieu au mois de juin dernier, en deux séances, que ce malade supporta beaucoup mieux qu’on ne s’y attendait. Le calcul était volumineux, mais friable; il fut écrasé après une seule perforation ; le sujet rendit avec 1 urine un grand nombre de fragraens;
1 un d eux, beaucoup plus gros, s’arrêta dans la fosse naviculaire et y séjourna plusieurs heures; il forma là une espèce de bouchon , derrière lequel se placèrent plusieurs autre fragmens; le tout formait une masse considérable dont je fis l’extraction avec le crochet. Cette circonstance me mit à même de reconnaître que l’orifice extérieur dei urètre était beaucoup plus étroit qu’il ne devait l’être naturellement; il fut dilaté ensuite par l’usage des bougies. Un léger écoulement accompagnait la présence du calcul; il continua long-temps après que celui-ci fut extrait, et n a cessé que lorsque l’urètre a eu recouvré son diamètre et sou élasticité naturels.
Le malade avait aussi rendu des hydatides en assez grand nombre dans le commencement de son indisposition; il conserve un bocal
contenant plusieurs de ces corps; cette maladie avait cessé lorsque je fus consulté.
Les moyens que je viens d'indiquer n offrent pas des ressources aussi certaines, lorsqu’une crosse pierre ou plusieurs calculs réunis forment une masse considérable dans la partie membraneuse de l’urètre quelle distend. Les manœuvres sont difficiles, douloureuses, et le traitement est long. On est forcé d’employer des instrumens plus forts; les crochets de la pince doivent être plus longs, et presque semblables à ceux des pinces employées pour les calculs de la vessie. Malgré ces circonstances défavorables, il faut, autant qu’on le peut, insister sur l’emploi de ces moyens, parce que l’incision, la seule ressource de l’art qui reste , a des inconvéniens graves , et que l’expérience a déjà confirmé les avantages de la lithotritie. J’ai cité plusieurs faits de ce oenre dans lesquels elle a complètement réussi; j’ajouterai le suivant qui présente des particula-
rités dignes de remarque.
XII'Observation. M. Garçon, d’Amiens.éprou-
vait depuis fort long temps des difficultés d uriner produites par des rétrécissemens de I uretre dont il était parvenu à arrêter les progrès pat remploi presque continuel des bougies et des petites sondes de gomme élastique. A 1 epoqut nù je vis ce malade, on pouvait introduire sans
difficulté dans les différens points rétrécis du canal une sonde d’une ligne et demie de diamètre. Cependant les difficultés d’uriner augmentèrent ; bientôt il s’y joignit un sentiment de gène, de tension douloureuse; l’écoulement qui accompagne les coarctations de l’urètre devin t plus abondant ; il était quelquefois purulent; les testicules s’engorgèrent et l’estèrent douloureux ; le malade avait chaque nuit des sueurs extrêmement abondantes : il perdit l’appétit, le sommeil ; la fièvre se joignit à cet état fâcheux. On reconnut alors l’existence de calculs dans l’urètre.
Mon premier soin fut de rétablir le diamètre naturel du canal; un rétrécissement situé au méat urinaire fut incisé au moyen de l’urétrotome. Deux autres, situés l’un au milieu de la partie spongieuse et l’autre derrière le bulbe , furentattaqués simultanément par delégères cautérisations et par la dilatation. Pendant ce traitement qui dura plus d’un mois, l’engorgement des testicules augmenta et se termina par suppuration.
Le 1 i juillet 1826, eut lieu l’extraction du premier calcul. Elle fut difficile et douloureuse ; le dernier rétrécissement n’était pas suffisamment dilaté. Celle des autres calculs, que je fis les i/j, 18, 23, et 27 , occasiona beaucoup moins de douleur, et le malade n’éprouva aucun
accident grave. J’ai retiré ainsi dix-sept calculs , dont quelques-uns ont jusqua six lignes de diamètre. La sortie des plus gros présenta des difficultés au méat urinaire. Tous ces calculs étaient à facettes bien taillées; ils étaient d’un jaune doré luisant, et ressemblaient aux calculs que l’on trouve dans la vésicule biliaire. Les points qui ne correspondaient pas a d autres calculs étaient blancs, bosselés; quelques-uns présentaient même des pointes saillantes.
La dilatation de la partie membraneuse de l’urètre était moins grande que n’aurait pu le faire penser la grosseur des calculs qui sj étaient développés ; mais cette partie du canal était beaucoup plus longue que dans l’état naturel; la prostate avait été refoulée en arrière; il s’était formé entre cette glande et le rectum une excavation dans laquelle se trouvaient plusieurs des pierres que j ai extraites.
La prostate était volumineuse et le col de la vessie se contractait difficilement. Dans les pieroiers temps, M. Garçon eut de la peine à retenir l’urine. Cette incommodité a cessé, mais les testicules sont restés aussi volumineux qu avant l 'opération , au moins pendant le séjour que ce malade fit à Paris après son traitement. U m'informa quelques mois après que sa sanie s était
entièrement rétablie.
Les faits que je viens de rapporter, et d’autres que je ferai connaître, prouvent que les rétrécissemens de l’urètre sont la cause la plus fréquente du séjour des calculs dans ce canal , principalement dans sa partie membraneuse. L’explication que j’ai donnée de ce fait est facile à concevoir et toute naturelle.
Cette règle générale n’est cependant pas sans exception , surtout chez les enfans qui ont le col de la vessie naturellement beaucoup plus dilatable que la partie de l’urètre située au dessous de la symphyse. Aussi chez les malades de cet âge trouve-t-on souvent des calculs dans la partie membraneuse de l’urètre , quoiqu’il n’y ait pas de rétrécissement. On doit tenir compte de cette disposition dans l’application de la lithotritie aux très jeunes sujets.
Si l’on calcule la gravité d’une maladie par les difficultés que présente son traitement, par les douleurs qu’il produit, et les accidens auxquels il peut donner lieu , on ne peut se dissimuler que la présence d’un calcul dans l’urètre ne soit une affection grave, surtout lorsque son séjour se prolonge, et que le corps étranger acquiert quelque développement. En effet , l’opération est toujours plus difficile, plus douloureuse que si la pierre était dans la vessie, dont les parois sont écartées par un liquide ,
d’où résulte une cavité clans laquelle l’instrument agit librement et sans produire de frottement sur les parois vésicales ; tandis que dans l’urètre les branches de la pince sont constamment en contact avec ce canal , et frottent contre sa surface interne. De là, des douleurs vives et une irritation considérable , qui n’ont cependant pas des suites aussi graves que les sensations analogues produites dans la vessie, sans doute parce que ce viscère réveille plus de sympathies que l’urètre.
J’ai vu en elfet plusieurs malades d’une constitution affaiblie, et dont la santé générale était fortement détéiiorée , supporter, en quelque sorte impunément, un traitement prolongé, et les douleurs vives que produisait chaque séance de broiement ou chaque extraction de fragmens.
XIIIe Observation. M. Rolland, de Paris, d’une constitution faible, rachitique, dune maigrem considérable, éprouvait depuis un grand nombre d’années un trouble marqué dans les fonctions de la vessie. A la fin, les besoins d’uriner devinrent fréquens; le malade ne pouvait les satisfaire sans effort et sans douleur; le jet était petit , déformé ; le liquide rendu était différent de l’état ordinaire. Les fonctions du rectum 11e restèrent pas étrangères à ces désordres, dont la
véritable cause fut long-temps méconnue. Le malade avait aussi un rétrécissement ancien et considérable de l’urètre, au dessous de l’arcade pubienne. Cette lésion fut seule reconnue et considérée comme la cause des accidens. M. Rolland fit usage de quelques bougies , mais il ne s’en servait que lorsque les efforts pour uriner devenaient trop pénibles.
Ce fut par l’emploi de ce moyen qu’il fut porté à soupçonner l’existence d’un corps dur derrière le point rétréci. Ce soupçon était fortifié par une sensation spéciale qu’il éprouvait en poussant les matières fécales et les dernières gouttes d’urine: c’était une sorte de bruit qui semblait résulter du frottement de deux corps l’un contre l’autre. Une exploration de l’urètre au moyen de la sonde , et le toucher par le rectum, firent connaître que la partie membraneuse contenait en effet plusieurs calculs.
Le sujet se trouvait, sous le rapport de la santé générale, dans des conditions tellement défavorables qu’on n’osa pas lui proposer une opération sanglante; il ne s’y serait d’ailleurs pas soumis. Cependant les accidens augmentèrent au printemps dernier, et, malgré l’avis des personnes qui l’entouraient, il vint me consulter. Je m’assurai que l’urètre était rétréci en plusieurs endroits et qu’il y avait un ou plusieurs
calculs derrière le rétrécissement le plus éloigné. Cette seule exploration , faite au moyen d’une sonde ordinaire, occasiona un violent accès de fièvre qui se reproduisit les deux jours suivans. Cette disposition à la fièvre, réunie aux circonstances défavorables dans lesquelles le malade se trouvait placé, me fit craindre pour le résultat de l’opération. Cependant le diamètre de l’urètre fut à peu près rétabli par 1 emploi des bougies ; quand l’introduction d un instrument de dt >ux lignes et demie devint possible, l’opération fut commencée. Les deux premières séances furent suivies chacune d un accès de fièvre, qui 11e s’est pas reproduit et qui n’a point reparu après les autres séances. Le malade u a éprouvé aucun autre accident; à peine s’il a interrompu ses occupations dans les bureaux d un ministère.
Le passage répété des instrumenslithoti item s, l’extraction de quelques fragmens de la pierre dans la pince, ont contribué à rétablir le diamètre du canal. Quelques bougies introduites de loin en loin ont complété la guérison. Les calculs n’avaient pas acquis un grand développement ; la partie membraneuse de l’urctre médiocrement distendue est revenue sur ellemême avec assez de facilite.
Lorsque les calculs de 1 urètre sont volumi-
ncux, ies moyens fournis par la lithotritie cessent d’ètre applicables. Ainsi qu’on l’a vu poulies calculs de la vessie, le broiement perd ses avantages sur l’extraction lorsque la pierre est volumineuse et dure , et que sa destruction exige une action prolongée ou l’emploi de moyens plus puissans que ceux mis en usage jusqu’à ce jour. Mais il est difficile de déterminer avec précision le point où le broiement doit cesser d’être pratiqué. L’incertitude est encore plus grande ici que lorsque le calcul est situé dans la vessie; on a moins de ressources pour constater le volume et le nombre des pierres. La manœuvre étant plus douloureuse peut forcer à renoncer plus facilement à la lithotritie. Les sensations du malade pendant et après une première tentative, et les données acquises sur la tumeur formée par la pierre , sur la densité de celle-ci et sur l’état des parties, servent de guide au praticien. Il doit aussi tenir compte du désir du malade, ne pas perdre de vue qu’on peut , dans beaucoup de cas et sans inconvénient, multiplier les tentatives de broiement, ainsi que le prouvent les faits que j’ai cités, et ne point oublier que l’incision du périnée est bien souvent suivie d’une incommodité fort grave.
L’extraction delà pierre* par une voie arlifi-
eielle étant jugée nécessaire, on peut y procède!' de différentes manières. L’incision peut être verticale, oblique , horizontale, en forme de croissant. La première est généralement préférable , à moins qu’on ne suppose l’existence d’une grosse pierre dans la vessie. Les tégumens du périnée recouvrent un tissu cellulaire trèslâche qui en rend le déplacement très-facile; il faut utiliser cette disposition; mais dans le cas de grosse pierre on doit prolonger 1 incision en avant , afin que la peau n’offre pas d’obstacle à l'extraction. La direction verticale dans la division des parties sous-jacentes offre des avantages incontestables et qui doivent lui faire accorder la préférence. Elle rend 1 hémorragie plus rare, et l’incision de la partie membraneuse de l’urètre plus facile. La nécessité de porter les recherches jusque dans l’intérieur de la vessie ne saurait contre-indiquer ce procédé , puisque toute incision faite au périnée , quelle qu’en soit la direction première, se convertit sur-le-champ en ouverture presque circulaire , et les tissus sous-jacens se prêtent par leur élasticité aux déplacemens qui pourraient devenir nécessaires.
D’ailleurs, que l’on ait donné à l’incision des tégumens une direction verticale, ainsi que le veulent quelques praticiens, ou, comme d autres
le conseillent, que l’incision première soit oblique , horizontale, en forme de croissant, l’urètre doit être divisé suivant sa longueur, depuis la prostate jusqu’au bulbe. J’ai déjà dit que la partie membraneuse de l’urètre acquiert de l’extension dans le cas dont il s’agit , de sorte que l’incision peut être beaucoup plus grande qu’on ne le croirait d’abord. On coupe sur la pierre d’arrière en avant, ou mieux sur le cathéter s’il peut être introduit; le dos de la lame du bistouri appuyé sur la pidpe de l’indicateur. L’urètre ne pouvant être solidement fixé , glisse pour peu cpie le bistouri coupe mal, ce qui rend ce temps de l'opération long et compliqué.
Lorsque l’incision des parties molles est aussi grande que l’exige le volume de la pierre, l’extraction de celle-ci ne présente ordinairement pas de difficultés , à moins qu’on ne s’obstine à faire usage de la tenette , conseillée généralement et fort mal à propos, car on a de la peine à placer convenablement ses mors, la pierre est mal fixée et elle échappe. Une curette à manche, aplatie, légèrement recourbée, à surface concave , armée de dents, et les doigts indicateur et médius de la main gauche, suffisent ordinairement pour faire cette extraction. Si l’on employait des tenettes , il faudrait se servir de tenettes-forceps , introduire et placer une
branche après l’autre. 11 est rare qu’on soit obligé (l’agrandir l’incision : la peau excepté, les tissus du périnée sont très-extensibles. Il faut seulement modérer et bien graduer la dilatation des parties. Les parois seules du canal cèdent avec difficulté; aussi conseille-t-on avec justesse d’en prolonger l’incision. Les doigts de la main gauche introduits dans le rectum pour fixer et faire bomber la pierre, avant d’inciser les parties, sont d’un puissant secours pour la déloger.
Lorsqu’on s’est assuré que les calculs de l’urètre sont extraits, et que la vessie ne contient aucun corps étranger, le malade est délié et reporté dans son lit. On ne doit pas s’occuper de l’écoulement de l’urine ; tous les moyens qui ont été proposés et mis en usage pour la détourner de la plaie sont inutiles, et peuvent devenir nuisibles, par les douleurs souvent atroces qu’ils produisent. Les sondes flexibles, conseillées par les auteurs , ne doivent être employés qu après la chute des premiers accidens inflammatoires, et même dans ce cas elles ne produisent pas toujours l’effet qu’on en attend.
En général , l’usage des sondes doit être fort restreint; les sensations du malade et le résultat qu’on obtient servent de guide au praticien. On a presque toujours à regretter d avoir trop insisté sur leur emploi , avant que la piatique ait
rectifié les hypothèses de la théorie. C’est ici un des points sur lesquels les décisions de l’expérience ratifient bien rarement les prévisions du raisonnement. Je reviendrai sur ce sujet , lorsque je m’occuperai des rétrécissemens de l’urètre.
L’emploi des grosses sondes ne produit pas de résultat plus heureux, lorsqu’il s’agit de détourner l’urine des poches urétrales qu’on doit inciser dans tous les cas, pour obtenir l’extraction de la pierre. Les laits rapportés par les auteurs prouvent que cette opération est presque toujours suivie d’une fistule.
S’il se présentait des cas dans lesquels les progrès de la maladie et les désordres qu’elle a produits, rendissent le diagnostic obscur, la conduite du praticien serait la même , que la tumeur fût formée exclusivement par un abcès urineux, ou par une pierre avec épanchement d’urine. Dans l’un et l’autre cas il faudrait incisér largement.
Je dois noter en passant les cas de pierre formée , en quelque sorte , hors des voies urinaires. On a observé, en effet, des calculs, même volumineux, développés dans l’épaisseur des tissus qui avoisinent 1 urètre et sans communication apparente avec le canal. Un examen plus attentif a prouvé que ces pierres étaient le résultat de crevasses de l’urètre et d’infiltrations inaperçues d’urine, dans le point où la pierre se trou-
vait. Ces cas, dont le diagnostic est quelquefois très-incertain, sont en général moins graves que les précédens, et réclament l’emploi de l’instrument tranchant. On a vu quelques guérisons spontanées : la pierre, en grossissant, a détruit les tissus qui la recouvraient, puis elle est tombée d’elle-même.
On connaît des exemples de nombreux calculs remplissant l’urètre; ce cas peut se présenter dans deux circonstances :
i° Les rétrécissemens si fréquens du méat urinaire peuvent exister seuls et produire cet effet. Si le malade rend beaucoup de graviers , 1 un d’eux s’arrête et forme une barrière à tous les autres; le canal en est rempli en peu de temps.
i° Dans quelques cas, la vessie paresseuse, contient beaucoup de matière calcaire en formation ou des graviers en nombre considérable. Par l’effet de la position du malade ou de quelques mouveinens, cette matière, ces calculs s’engagent dans l’urètre; la vessie ne conserve pas assez de force pour les chasser, quoique le canal soit libre; l’urine coule très-lentement et par gouttes; de nouveaux graviers, de nouvelles mat ières lithiques s’engagent ou se forment dans l’urètre; bientôt ce canal en est rempli. J ai vu un fait de ce genre.
Dans le premier cas, il suffit de débrider le
racal urinaire, et tous les calculs sont oïdinairement expulsés par les contractions de la vessie; s’ils ne l’étaient pas, on en ferait l’extraction un à un , au moyen des pinces que j’ai décrites. C’est ce qu’il faut toujours faire lorsque la vessie est paresseuse. Le conseil donné par quelques auteurs, de pratiquer une incision au col delà vessie, ne saurait être suivi, à moins cpi’il ne fût motivé par d’autres raisons. Dans tous les cas, ce procédé n’aurait d’autre effet que de débarrasser la vessie de l’urine et des calculs qu’elle pourrait contenir ; ceux de l’urètre devraient être extraits d’une autre manière.
Mais telle était l'incertitude des moyens employés jadis en chirurgie, qu’un malade pouvait être condamné à subir successivement plusieurs opérations pour les calculs dans l’urètre. C’est ce qui est arrivé dans un cas rapporté par Tolet. On fit l’extraction d’un calcul au méat urinaire; on pratiqua le petit appareil pour un autre calcul situé au périnée, et le grand appareil pour une troisième pierre renfermée dans la vessie.
REVUE LITHOTRITIQUE.
§ lef.
Des Modifications apportées à l'appareil instrumental et au procédé opératoire de la lithotritia.
Je ne puis me dispenser de présenter quelques remarques sur les changemens qu’on a fait subir à l’appareil instrumental et au procédé opératoire de la lithotritie. Mais je regrette de n’avoir à signaler que des instrumens défectueux et des procédés vicieux. Dans les sciences médicales, les questions personnelles sont souvent confondues avec les questions scientifiques; presque toujours on croit voir des attaques directes dans la critique la plus modérée et la plus juste : il ne s’agit ici que de la science. Autant que possible , je m’abstiendrai de nommer les personnes. Mon unique but est de dégager la lithotritie de certaines entraves qui nuisent à sa propagation. J’examinerai les moyens qui ont été mis en oeuvre, sans entrer dans de longs détails qui prolongeraient sans
xitiiité cette revue. 11 me suffira d’indiquer sommairement les faits principaux, et de faire connaître la source de ceux qui appartiennent à la pratique, lorsqu’ils ne seront pas de nature à compromettre les chirurgiens, et que cette connaissance rendra les faits plus importans. Quant aux citations infidèles, aux faits tronqués, aux suppositions, et à toutes les assertions inexactes qu’on rencontre dans quelques écrits récens, il me suffira de les signaler sans y rattacher de noms d’auteurs. Ce simple exposé mettra le lecteur impartial a meme de découvrir la vérité, et il serait mutile de vouloir convaincre ceux qui luttent contre levidence.
Du reste, cette revue est d’autant plus nécessaire que, i° les instrumens et les procédés nouveaux sont nuisibles à l’opération dont ils compromettent le succès, aux chirurgiens dont ils trahissent les espérances , et aux malades dont ils exposent les jours. Quelques-uns de ces instrumens ont une apparence d’utilité capable d’en imposer, si l’on isole la mécanique de la chirurgie , et la théorie de la pratique. C’est pour avoir méconnu cette vérité qu’un chu uigien dont 1 opinion peut être invoquée comme une autorité, M. Dupuytren ayant proclamé à 1 Hôtel-Dieu la supériorité de certains instrumens qu’il avait sous les yeux , l’expé-
rience lui a prouve combien il était clans I erreur. Dans un essai de lithotritie, il a casse un de ces instruirons ; dans un autre cas , il n’a pu parvenir à fixer la pierre , quoiqu’il n’y eût réellement pas de difficultés. J’ai opéré plus tard e dernier malade avec autant de facilité que de bonheur. Les nouveaux instruirons sont en e fet propres à broyer sur table une pierre factice d’une forme et d'une consistance voulues; mais dans la vessie , quand il s’agit d’attaquer les calculs urinaires, ces appareils compliques sont inutiles et même dangereux. C’est donc un ecueil qu’il faut signaler aux chirurgiens qui cherchent à broyer la pierre. Du reste, on a procède ,c. comme on le fait ordinairement: lorsqu une opération nouvelle, une nouvelle méthode est introduite dans la science, il est peu de personnes qui ne lui fassent subir, en l’adoptant, des changemens qu’on ne manque presque jamais de présenter comme des améliorations, des perfectionnemens importans. Bientôt les mm if, cations deviennent tellement nombreuses qu’une richesse apparente fait naître de msitation dans le choix, et nuit essentiellement aux progrès de l’art. Cette partie de l’histoire de la litholritie présente même une particularité que ie signalerai.
Quand on vent introduire des changemens
dans un art, une science quelconque, le premier devoir est d’en exposer l’état d’une manière exacte et complète , afin de mettre le lecteur à même de connaître les nouveaux moyens qu’on propose et de juger avec connaissance de cause s ils sont réellement prèlerâbles à ceux qui étaient déjà connus. L’on a jugé convenable de s’affranchir de cette réglé pour ce qui regarde la lithotritie ; on a représenté l’appareil instrumental et le procédé opératoire d’une manière tellement inexacte que ceux qui les connaissent le mieux ont de la peine à s’y reconnaître; et ceux qui n’ont pas une opinion formée à ce sujet doivent trouver fort extraordinaire qu’on soit parvenu à opérer un seul malade au moyen d’instrumens et de procédés aussi imparfaits. On dirait en vérité qu’il n’y avait pas d’autre moyen de proposer quelque chose de nouveau que de dénaturer ce qui était fait. Quant aux résultats de l’expérience, on n’a pas jugé convenable de les attendre. Les combinaisons de la théorie et quelques essais faits sur table, au moyen de calculs factices , friables et bien arrondis , ont suffi pour faire donner aux modifications proposées le nom de perfectionnement.
Une telle marche est capable de donner Je change , et doit avoir les conséquences les plus
graves; j’ai dû en faire la remarque, d’autant plus qu’elle a été adoptée par M. Magendie dans son rapport, et par plusieurs chirurgiens dont les écrits sur la lithotritie sont un assemblage d’hypothèses et de discussions à perte de vue, sur une opération dont ils n’ont pas même pris la peine de coordonner tous les élémens. Quelques notions vagues sur les instrumens et leur mise en pratique, et de pures suppositions forment leur point de départ. Quelques faits dénaturés et même supposés , et certains on dit insinués dans le public, par quelques détracteurs de la lithotritie qui ne veulent point paraître, corroborent cette singulière doctrine, qu’on a soin de présenter comme l’expression de la vérité, à la faveur des précautions oratoires les plus séduisantes. Je dois toutefois ajouter que ce tableau de la lithotritie tracé par plusieurs auteurs modernes, quelque rembruni qu il soit, ne doit pas effrayer. Le lecteur judicieux découvre sans peine les motifs qui ont iait supposer tant de défauts à cette méthode. Dans l’un de ces manifestes, l’auteur nous dit franchement que les moyens employés jusqu à ce jour doivent tomber dans le néant quand on connaîtra ceux qu'il propose ; que sa nouvelle méthode doit renverser tout ce qui a été fait en lithotritie , établir cette belle opération sur de
nouvelles bases et conduire à de brillons résultats. Ainsi attendons (1)!
(i) Des protestations de bonne foi , de sincérité, d’impartialité , se trouvent à la tète de la plupart des écrits qui ont paru depuis que j’ai écrit sur la litbotritie. Chacun veut rivaliser d’exactitude , de zèle , d’empressement à faire eonnaitre l’état de la science ; mais le résultat est loin de répondre «à ces louables intentions. Il me suffira de signaler quelques assertions puisées dans l’un des derniers ouvrages qui ont paru sur ce sujet , et dont l’auteur ne veut , dit-il , que reru. dre hommage d la vérité, éclairer la lithotritie. Il a lu tout ce qui a été écrit sur le broiement de la pierre, vu tous les instrumens lithotriteurs , et pi’is les procédés aux véritables sources. Cependant il fait dire à M. Leroy le contraire de ce que celui-ci a imprimé.
Il avance une erreur en disant que mes premiers instruinens étaient courbes. Il n’est pas plus exact lorsqu’il déclare que mes premiers travaux ont été faits dans l’ombre , et qu’il cherche à déterminer la nature et la destination de mes premiers instrumens, etc. Tant d’assertions inexactes sur un seul point, et contenues dans moins de deux pages d’un gros volume , donnent la mesure de la véracité de l’auteur, et forment un singulier contraste avec les professions de foi qu’il a faites dans sa préface.
Combien il s’écarte de la vérité dans l’exposé de ce qu’il appelle méthode de M. Cù’iale! Il discute sur des hypothèses; il invoque des faits, les uns dénaturés, les autres supposés , et pousse le zèle jusqu’à citer deux fois un fait faux , pour appuyer une série de paradoxes qu’il semble
Je me suis trouvé , il y a deux ans , dans la pénible nécessité de faire remarquer des erreurs
avoir accumulés dans l’unique but dedéprécier lalithotritic.
11 me fait dire ce que je n’ai pas dit, me prèle des intentions que je n’ai jamais eues , et me fait opérer des malades que je n’ai pas touchés ; il signale et donne comme certains des accidens qui n’ont jamais eu lieu , et s’appuie sur des autorités ou suspectes ou désignées d’une manière si vague qu il est bien diflicile de les reconnaître. Que répondre à de semblables argumens? Toute discussion devient impossible ; toute discussion d’ailleurs serait superflue : la notoriété me dispense d’entrer plus avant dans cette controverse.
Peut-on compter sur l’exactitude de l’auteur dans l’examen qu’il fait de plusieurs autres procédés? Il s’attache surtout à trouver des inconvéniens et des dangers dam l’emploi de la litbotritie , et ne veut même pas qu’on tienne compte de l’adresse ni des données fournies par la pratique , parce que , dit-il , on n’est pas tous les jours adroit , et un malheur est bientôt arrivé!
Les faits qu’il cite et qui sont à ma connaissance sont tellement dénaturés qu’on ne peut avoir aucune confiance dans d’autres faits sur lesquels il s’appuie , mais sans les faire connaître entièrement et sans en indiquer la source. Un tel sujet ne comporte pas de réserve; les dûtes et les noms sont indispensables : des faits complets et par conséquent exacts auraient servi la science; tels qu’on les retrouve dans ce livre , ils 11e font que déceler l’envie de déprécier la lilho-
trilie.
Il est certainement permis de ne pas adopter les opinions
qui avaient échappé à M. Magendie , rapporteur de la commission des prix Monthyon pour 1828 à l’Académie des Sciences. Mon silence eût complété le crédit quelles avaient déjà reçu dune sanction académique. Or il s’agissait d instruraens défectueux, de procédés vicieux, présentés à l’Académie comme des modifications heureuses, des perfectionnemens importans de lappaieil instrumental de la lithotritie et de sa mise en pratique. D’autres instrumens déjà anciens, et que l’expérience avait fait abandonner, se trouvaient reproduits comme des instrumens nouveaux , qui devaient mettre au jour toute la puissance chij'urgicale , au sujet de la lithotritie. Cette méthode, telle quelle existe, telle quelle avait été revêtue, les années précédentes , d’une haute sanction académique (1), se trouvait dans
d’un auteur; on peut les discuter et faire la crilicpie la plus sévère de l’ouvrage dans lequel elles sont consignées; mais dénaturer ces opinions , tronquer les faits sur lesquels elles sont établies, faire des citations incomplètes, afin d’allércr le seus de ses paroles et de trouver des argumens pour combattre ce qu’on lui fait dire gratuitement , c’est sortir des limites de la science , et vouloir induire le public en erreur.
(1) En 1826, l’Académie des Sciences m’a accordé un encouragement de 6,000 francs , et en 1827 elle m’a décerné le grand prix de ebirurgie de 10,000 Irancs.
le nouveau rapport présentée sous un jour défavorable, avec des défauts, des inconvéniens et même des dangers qu’elle n’a pas et qu’elle n’a jamais eus. Il y avait donc nécessité absolue de signaler des erreurs qui pouvaient avoir les conséquences les plus graves.
Certainement personne plus que moi ne respecte les décisions de cette illustre société, et n’est disposé à plus de déférence pour ses jugemens. Mais il s’agissait de justifier les suffrages et les récompenses dont elle m’avait honoré, et de défendre contre d’injustes attaques des travaux que ce corps savant avait lui-même couronnés; il s’agissait de l’intérêt de la science et de l’humanité: aussi mes remarques furent-elles accueillies par l’Académie avec sa bienveillance accoutumée. J’en reproduirai ici quelques-unes, parce qu’on a cherché à propager les erreurs que j’avais relevées; d’ailleurs elles mettront le lecteur à même d’apprécier la valeur des reproches faits à la lilhotritie et sur lesquels on a tant insisté, et de mieux connaître les modifications proposées depuis cette époque. J’examinerai successivement les propositions principales de ce rapport.
Après avoir rappelé que l’Académie accueillit, dès sa naissance, avec empressement, l’art dç broyer la pierre dans la vessie, et qu’elle en ht
i objet de plusieurs des prix qu’elle décerne , 3VÏ. Magendie ajoute : « Mais quels que soient les » avantages actuels de cette opération nouvelle, v elle est encore loin d’être arrivée au point de » perfection que l’on est en droit d’espérer, sans » sortir des limites d’une exigence ordinaire. Les » principaux inconvéniens qu’elle offre , et que » les chirurgiens doivent s’attacher à faire dispav raitre, sont :
» i°. De nécessiter une dilatation préalable de » l’urètre par l’emploi de sondes dont le volume » graduellement augmenté cause quelquefois des » accidens graves qui obligent à renoncer à l’o- » pération du broiement. »
Il est absolument inutile de dilater l’urètre pour pratiquer la lithotritie. Si, dans quelque cas , j’introduisi des sondes flexibles dans ce canal , c’est dans l’intention d’en diminuer l’irritabilité, résultat que l’on obtient presque constamment, et non pour le dilater, à moins qu’il n’y ait des rétrécissemens.
Cette dilatation n’étant indiquée que dans des cas exceptionnels, on ne conçoit pas qu’on en ait fait un sujet de reproche pour ma méthode, ni pourquoi l’on a attribué à un de mes confrères le mérite d’avoir fait disparaître ce prétendu inconvénient. Si une dilatation préalable de l’urètre était nécessaire, ce serait surtout pour l’eiu-
ploi des nouveaux instruinens , car ils sont plus volumineux que les miens.
Le second inconvénient est, dit-on, « d’exiger » que les branches destinées à saisir la pierre » dans la vessie sortent d’une étendue considé- » rable du tube métallique qui les contient,
» avant de présenter le degré d écartement né~
» cessaire pour embrasser le calcul, condition » qui rend l’opération impossible dans une vessie » de petite capacité. »
Il serait fort difficile de comprendre la nature du reproche que l’on a voulu faire ici a mon appareil instrumental : la partie des branches qui sort de la canule est d’un pouce, si 1 on veut obtenir un écartement de neuf lignes, et de tiois pouces si l’on a besoin d’un écartement de vingtcinq lignes qui suffit pour embrasser une piene du même diamètre; on n’en a pas broyé jusqu ici d’un plus gros volume.
Cet écartement des branches de la pince est rigoureusement en rapport avec leur loi ce et leur longueur; car la force de la pince est une condition indispensable au succès de l’opération , soit que l’on ait à écraser un petit calcul, soit que l’on veuille fixer une grosse pierre. Dans aucun cas la longueur des branches n’a ete, comme on la dit, un obstacle à lopéiation. Il serait certainement facile de diminuer celle Ion-
gueuret d’obtenir le même degré d’écartement; mais on ne pourrait le faire sans amenuiser les branches, sans leur ôter une partie de cette force, qui est une condition capitale pour la sûreté de l’opération. D ailleurs, 1 écartement brusque et considérable de la pince présente un autre inconvénient que je ferai connaître.
Dans les premiers temps, je me servais de pinces à quatre branches; je les ai réduites à trois, du moins pour la majorité des cas, afin d’obtenir plus de solidité sans augmentation de volume. De plus, l’expérience a prouvé qu’au moyen de ces pinces à trois branches on saisit la pierre avec plus de facilité : or l’on présente aujourd’hui comme un perfectionnement de l’appareil instrumental de la lithotritie des pinces à quatre branches , dont l’expérience m’a démontré les embarras et le danger.
Les troisième et quatrième inconvéniens sont : « D’exposer dans tous les cas, et surtout » dans celui de pierre d’un certain volume , et » de vessie dont les parois seraient inégales, à » pincer les parois de cet organe entre la pierre » et le crochet de la pince qui serait engagé dans » l’un des enfoncemens que présentent ces ves- » sies ; ce qui déterminerait la perforation de » l’organe.
» De nécessiter , lorsque la pierre est grosse ,
» de grands mouvemens et une traction consi- » dérable de l’instrument sur le col de la vessie, » pour mettre la pierre dans une position qui « permette de la saisir; ce qui peut avoir les » plus graves inconvéniens, si la vessie est malade » ou d’une grande sensibilité. »
Lorsque je fis mes premières opérations, les personnes qui n’avaient jamais vu mes instrumens, et qui n’avaient aucune idée de la lithotritie, parlèrent beaucoup du danger de pincer la vessie en cherchant à saisir la pierre; mais il suffit d’examiner la partie recourbée des branches et le mécanisme de l’instrument quand on ferme la pince, pour acquérir la certitude que cet accident ne peut jamais avoir lieu, lors même que l’on chercherait à le produire. Dans le grand nombre d’applications que j’ai déjà faites de ma méthode, on n’a rien vu de semblable, et je n’ai pris aucune précaution pour l’éviter. Ce danger est donc imaginaire. Il n’est réel que par l’emploi de certaines pinces différentes des miennes, et dans certaines circonstances qui ne sont pas celles désignées par le rapport, comme nous allons le voir.
Quand je saisis la pierre, la vessie est remplie par un liquide qui ne peut s’échapper; les parois de ce viscère sont donc écartées, distendues. Par la position que l’on fait prendre au malade, la
pierre se trouve naturellement à la partie inférieure et postérieure de la vessie, à l’endroit qui correspond à l’orifice vésical de l’urètre. La pince est ouverte au devant de la pierre, et lorscpie l’écartement des branches est suffisant, elles glissent sur le calcul, qu’elles embrassent souvent sans toucher la vessie; l’on ne ferme jamais la pince qu’après s’ètre assuré, au moyen du lithotriteur, que la pierre est dans l’instrument. Il n’y a jamais de grands mouvemens ; dans aucun cas, on n exerce de traction considérable de V instrument sur le col de la vessie pour placer la pierre. Cette partie de l’opération ne présente donc ni les inconvéniens ni les dangers que l’on a signalés.
A ce procédé simple, facile et exempt de dangers, on veut en substituer un autre, difficile, compliqué, et même dangereux.
J’ai démontré les inconvéniens d’une pince à quatre branches, et c’est une pince h quatre branches que l’on propose : elles s'écartent, dit-on, cT une quantité considérable sans sortir beaucoup de la canule . On ne peut pas fixer une pierre tant soit peu volumineuse, au moyen d’une pince dont les branches s’écartent brusquement. Leur face interne présente alors une convexité qui repousse le calcul avant que les crochets, ou les plateaux, s’appliquent sur lui pour le retenir.
Les branches se placent , dit-on, de manière à garnir le col et le bas-fond de la vessie.
On n’applique pasimpunément,etsansoccasioner de fortes douleurs, les branches d’une pince sur le col et le bas-fond delà vessie , de manière à les garnir.
Mais n’y a-t-il pas ici une singulière contradiction ? La pression supposée de la pince sur le col de la vessie (j’ai dit qu’il n’y en avait pas) présente, dit-on, dans l’emploi de mes instru mens lesplus graves inconvéniens ; et dans l’emploi desinstrumens nouveaux, les branches de la pince appliquées sur les parois du col de la vessie pour saisir la pierre, ne produisent ni douleur ni fatigue] Comment la même cause peut-elle produire des effets si différens?
On laisse, dit-on, l'organe chasser , par sa contraction, l'urine ou l'eau qui le distendait", le calcul est poussé et vient se placer de lui-même entre les branches de V instrument, qui le saisissent en se rapprochant.
Si la lithotritie n’était connue que par quelques essais faits sur le cadavre ou dans des vases inertes, on pourrait se hasarder à présenter une pareille théorie, parce qu’elle offre quelque chose de spécieux, surtout si l’on ne tient pas compte des sensations du malade; mais 1 expérience a prouvé que les choses ne se passent pas ainsi.
her de fortes douleurs, les branches d’une pincé sur le col et le bas-fond de la vessie, de manière à les garnir. Si la vessie, irritée par la présence de l'instrument, en chassant le liquide quelle contient, amène la pierre au col, ses parois y viennent aussi, puisqu’elles sont appliquées sur le calcul quelles poussent. Si, dans cet état, on ferme la pince pour saisir la pierre, on saisit en même tempsles parois de la vessie; c’est ce que 1 on a vu plus d une fois, et ce qui est arrivé a M. le professeur Lallemand de Montpellier, assez connu pour qu’on n’attribue pas à la maladresse du chirurgien un accident inhérent au procédé qu’il a employé. Voici comment il s’explique lui-même dans une lettre qu’il m’écrivait : « l’en- » dant les différentes tentatives, la vessie se con- » tracta avec assez de force pour expulser peu » à peu toute l’eau quelle contenait (laquelle » s’écoula par l’instrumentet le canal); et lorsque » je voulus fermer les branches, quelques pré- » cautions que je prisse, comme la vessie était » à sec, je ne pus dégager complètement la mem- » brane muqueuse, qui s était interposée entre « les branches. » Que l’on rapproche le récit de
M. Lallemand du procédé signalé par M. Magendie
comme très-ingénieux , et qu’on nous dise si la manœuvre qui est donnée à Paris comme un perfectionnement très-important n’est pas exac-
tement la même qui, à Montpellier, entre les mains d’un opérateur habile, a déterminé le
pincement de la vessie A Dieu ne plaise que
la lithotritie éprouve souvent de semblables perfectionnemens !
Celui-ci aura certainement le même sort que celui qui résultait, disait-on il y a quelque temps, d’une pince servante , qui valut d’abord des encouragemens à son auteur, dont l’usage est restreint maintenant au cas de paresse de vessie, et que l’on abandonnera bientôt, parce que c est en réalité un mauvais instrument.
Il en sera de même d’un lit particulier sui lequel le malade repose dans une position quon dit très-commode. J’ai démontré aillem s (i ) 1 mu tüité , les inconvéniens de ce lit; j ajouterai que j’ai été consulté par plusieurs malades, entre autres le malheureux Désaugiers, qui avaient été attachés plusieurs fois sur cette espece de mécanique à bascule ; ils ont tous déclaré que la
position était très-pénible.
Il en sera de même de cette tige de fer destinée à fixer l’instrument introduit et ouvert dans la vessie. Si dans cette situation le malade lait le moindre mouvement , qui est-ce qui cedera, de
(i) Deuxième lettre sur
la lilliotritie. Paris , i8->8, iu-8.
la vessie ou de l'instrument immobile? On conçoit sans peine les acculons graves qui pourraient en résulter. On a cherché à les prévenir en attachant les malades; mais il y a les mouvemens du diaphragme qu’on n’empêchera pas , même par l’emploi des sangles rembourrées , dont l’auteur nous a appris qu’il faisait usage. Ces mouvemens suffisent pour pousser fortement la vessie contre l'instrument, et surtout contre la partie qu’on appelle doigt vésical , et qui fait une saillie considérable.
Pour mon compte, je n’ai jamais attaché un malade , pas même les enfans.
Le cinquième inconvénient que l’on reproche à la méthode ordinaire est « de ne faire à la pierre, » lorsqu'il s’agit de la broyer, qu’un seul trou » du diamètre de la fraise perforante; de telle » sorte que, pour arriver à briser Je calcul, il » faut pratiquer une suite de perforations qui » exigent un nombre plus ou moins considérable » d’applications d’instrument, et de n’avoir sou- » vent plus d’action lorsque la pierre est déjà « perforée de plusieurs trous, parce que la fraise, » mise en action, rentre dans l’un de ceux qu’elle » a déjà faits ; et de laisser ainsi la pierre entière , » bien quelle soit déjà perforée d’un grand nom- » lire de trous, ce qui a quelquefois mis les » opérateurs dans l’obligation d’abandonner le
( «oo )
» traitement après avoir perforé les calculs en » divers sens. L’expérience a même appris, et » cela se comprend aisément, que les trous » pouvaient se remplir promptement par le » dépôt de nouvelle matière lithique. »
3e regrette que MM. les membres de la comîîiission qui connaissaient mes instrumens aient perdu de vue leur mode d action, et que les autres n’aient pas eu le temps d’en prendre connaissance ; car alors on ne trouverait pas dans cette partie du rapport tant d’assertions inexactes. Je n’essaierai pas de les réfuter une à une; toute discussion serait impossible au sujet d un assez grand nombre, qui sont entièrement ei i onées; mais je répondrai à toutes, en exposant en peu de mots cette partie de l’opération qui consiste à broyer la pierre.
Lorsqu’il s’agit d’un petit calcul , la perforation devient inutile, on l’écrase avec autant de facilité que de promptitude par la pression des branches de la pince et 1 action du lithotriteui . Quand on broie une grosse pierre, on se sert d’un lithotriteur excentrique. Chaque trou lait au calcul a six lignes de diamètre et traverse la partie saisie de la pierre, c’est-à-dire les deux tiers ou les trois quarts. On fait dans l’espace de cinq minutes un trou d’un pouce de proiondeur , lorsque la pierre est d’une dureté moyenne. Le cal-
cul n est jamais attaqué parle même endroit. On conçoit avec quelle facilité s’écrase une pierre à laquelle on fait seulement quatre perforations, qui forment autant de brèches, et dont la réunion fait une excavation de vingt à vingt-cinq lignes de diamètre. Elle s’écrase avec d’autant plus de facilité que le lithotriteur, parla vitesse du mouvement, la pression qu’il excerce sur la pierre, et les inégalités qu’il rencontre, détache des éclats de calcul assez volumineux.
Dire que les trous faits à la pierre peuvent se remplir promptement par le dépôt d’une nouvelle matière lithique, est une assertion dont l’expérience a suffisamment démontré l’inexactitude. Quel serait donc le développement des calculs, si, dans l’espace de quatre jours, distance ordinaire entre chaque opération , un trou de cinq à six lignes pouvait se remplir?
En somme, le système de broiement adopté jusqu’ici est applicable à tous les calculs , quelles qu’en soient la forme et la dureté, de quelque manière qu’ils soient attaqués. Le même instrument broie une grosse pierre et écrase un petit calcul. La solidité du lithotriteur est telle qu’on n’est jamais exposé à le voir casser. C’està ce système, que l’on cherche à déprécier, que plus de cent soixante-dix malades doivent en ce moment leur guérison.
Voyons si le procédé d’évidement que l’on propose offre les mêmes garanties.
On fait un trou d’environ deux lignes à la pierre , que l’on perce de part en part; l’on agrandit ensuite ce trou en inclinant l’extrémité du perforateur, de manière à vider la pierre, qui devient une véritable coque , et en une seule fois elle est réduite en fragmens par la pression des branches de b instrument et l’effort de Vèvideur , de sorte qu en quelques instans un peut attaquer et broyer une pierre d’un volume considérable. Telles sont les expressions du rapporteur , qui regarde ce procédé comme un perfectionnement fort avantageux.
Il ne manque h ce procédé que d’être possible. Il me sera facile de prouver qu’on ne peut rappliquer que sur environ un huitième des calculeux susceptibles d’être opérés par la méthode du broiement , et que même dans ce petit nombre de cas l’opération ne peut pas être terminée en une fois, quelque favorables que soient les conditions dans lesquelles se trouve le malade. Bien plus, ce procédé est dangereux.
Pour qu’une pierre puisse êtreévidée de cette manière, il faut qu elle soit sphérique : la faiblesse de l’ évideur exige quelle soit friable; or, sur huit calculs on n’est pas certain d’en trouver un qui présente ces conditions. 11 faut aussi qiu
la pierre soit placée dans la pince de manière que le perforateur l’attaque exactement par le centre, ce qui peut ne pas avoir lieu. Si l’on voulait appliquer ce procédé à des calculs ayant toute autre forme, l’évideur serait fracturé en heurtant contre le rebord du trou qui serait infailliblement fait à la coque à l’endroit aplati de la pierre, ou contre la branche de la pince qui pourrait correspondre à ce trou. En voulant éviter cet écueil, la coque resterait tellement épaisse en certains endroits qu’on ne pourrait jamais la casser.
On doit s’étonner de trouver dans le rapport que la pierre était évidée en quelques instans. Ce procédé est le plus lent de tous ceux qui ont été proposés. Le premier trou n’a qu’environ deux lignes; il n’est pas agrandi par l’inclinaison du perforateur dans toute l'épaisseur de la pierre, mais seulement au point que touche l'extrémité du perforateur. Or il faut promener cette pointe d’avant en arrière pour agrandir le trou dans toute son étendue; on ne peut exercer qu’une pression très- faible; l’évideur, en s’inclinant de plus en plus, perd sa force et sa solidité. On conçoit le peu de résistance que peut offrir un instrument aussi compliqué, et qui n’a guère que deux lignes de diamètre.
Ce qui a pu induire en erreur sur l’action de
cet instrument, c’est le résultat que l’on obtient en agissant sur des pierres factices dont on s’est servi pour les différens essais, et auxquelles on a donné une forme et une consistance voulues. C’est sur ces calculs factices que l’on montre encore aujourd’hui l’action des nouveaux instrumens. L’opérateur, dans ce cas, connaît le volume de la pierre; il sait comment elle est placée dans l’instrument, et quel procédé il doit employer. Ce qui ferait croire que la nouvelle théorie n’est basée que sur des essais de cette nature, c’est que chaque instrument, chaque partie de l’appareil a un butspécial; mais quand on commence à broyer la pierre à un malade , l’on n’a aucune de ces données. Il faut que l’instrument dont on se sert soit applicable à des cas différens, si l’on veut épargner au malade du temps et des souffrances.
L’on a beaucoup parlé de la poussière que l’on a vu sortir par l’instrument pendant la perforation, mais on est toujours trompé sur sa quantité, puisqu’elle est mêlée à l’urine, ce dont on s’assure quand elle est desséchée. J’ai déjà démontré l’inconvénient grave qu’il y a de laisser sortir le liquide pendant l’opération. Le courant d’eau que l’on cherche à établir ne saurait y remédier.
Ce procédé est dangereux. En perçant la pierre
de part en part , n’est-on pas exposé à atteindre la vessie dont les parois peuvent alors s’appliquer contre la pierre? Le défaut cle résistance avertira-t-il à temps que la pierre est transpercée, surtout ne pouvant pas en connaître préalablement l’épaisseur?
L'on a invoqué des faits pour prouver les avantages attribués à ce procédé; mais on n’a jamais fait connaître ces faits complètement. Si I on était entré dans tous les détails de ces opérations, on aurait vu sans doute qu’il avait fallu plus d’une séance pour chacune; que l’on en fit neuf, fort longues, chez un malade à ' l’Hôtel- Dieu , qui était cependant dans les conditions les plus avantageuses; encore fut-il impossible de terminer l’opération par le procédé de l’évidement; l’auteur fut forcé de recourir à l’emploi de mes instrutnens. J’ajouterai que le malade ne fut pas entièrement débarrassé, que plusieurs fragmens restèrent dans la vessie , et. qu’il fut obligé de revenir à Paris peu de temps après pour subir une nouvelle opération. On nous aurait appris que MM. Courtois et Désaugiers n’avaientpas été opérés en une foi s, en quelques instans , puisque neuf séances très-longues furent faites chez le premier, et l’on n’obtint qu’une petite quantité de poussière; et que le second fut aussi opéré plusieurs fois dans l’es-
pace d’une année, et que la pierre, toute friable quelle était, ne fut ni broyée ni extraite. Ces tentatives causèrent un désordre tel qu’il devint impossible de les continuer, et lorsque le malade se résigna à subir l’opération de la taille, on s’assura que la vessie contenait beaucoup de matière calcaire.
Si l’on néglige ces faits déjà anciens , et qu’on en considère d’autres plus récens , on doit sans doute regretter que la commission se soit bornée à les indiquer d’une manière vague; quelle ait négligé d’en rappeler au moins les principales circonstances, et qu elle se soit ainsi écartée des usages consacrés par les commissions précédentes, qui n’avaient jugé que sur des faits exposés dans tous leurs détails. Le rapport nous apprend que plusieurs membres de la commission ont assisté à deux opérations; mais est-ce de deux opérations complètes qu on veut parler, de deux ouérisons en un mot, ou bien de deux séances qui ont été suivies de plusieurs autres? Que penserait-on de cette méthode perfectionnée , si ingénieuse , si expéditive , si l’un des malades visités par messieurs les membres de la commission avait subi plusieurs opérations consecutives, même long-temps après la lecture du rapport ?
Au reste ,on a bien reconnu l’impossibilité de
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terminer une seule opération au moyen desinstrumens que l’on avait présentés, il y a peu de temps , connue des améliorations importantes en lithotritie. En effet, on ne peut, par leur emploi, ni saisir ni broyer les petits calculs et les fragmens des grosses pierres. Pour remplir cette lacune importante, on a proposé un autre instrument acl hoc , qu’on appelle brise-coque , et dont la commission a été très-satisfaite. C’est une sorte de pince à deux branches mobiles, au moyen desquelles on écrase les fragmens de la pierre par la pression et le glissement réunis.
Je ferai observer que, dans la séance du 29 août 1825, j’ai entretenu l’Académie d’un instrument semblable, dont je me servais quelquefois dans mes premières opérations. La description de cet instrument, que j’appelais brise-pierre, se trouve d’ailleurs dans mon ouvrage sur la lithotrie(pag. 42.) A peu près à la même époque, un de mesconfrères avait présenté un instrument analogue. Ils ont été abandonnés à cause des difficultés qu’on éprouve pour saisir convenablement le corps qu’on veut écraser, parce que l’on est exposé à pincer la vessie, parce que les instrumens dont je me sers habituellement sont de beaucoup préférables. On 11e devait certainement pas s’attendre que cet instrument serait
présenté en 1828 comme un perfectionnement de l’appareil instrumental de la lithotritie.
Ainsi les prétendues améliorations que l’on croyait avoir été apportées à cette méthode n’ont aucune réalité. Les instrumens nouveaux sont faibles, compliqués; leur emploi est difficile, insuffisant et même dangereux. L’évidement pourrait seul présenter quelque avantage pour commencer l’opération lorsqu’il s’agit d’une grosse pierre ; mais il y aurait de la témérité à se servir de l’instrument proposé, d autant plus qu’avant d’opérer on ne connaît ni la forme, ni le volume, ni la dureté du calcul, et qu on ne peut acquérir ces données qu’en faisant 1 opération. Les moyens que j’ai tait connaître, et que j’ai déjà employés plusieurs fois pour agrandir le trou fait à la pierre, n’ont aucun des inconvénicns que présente X èvideur , et cependant je les emploie bien rarement.
Le sixième inconvénient consiste, dit-on, « dans les secousses douloureuses qu’éprouvent » fréquemment les malades durant les mouve- » mens de rotation imprimés par l’archet à l’in- » strument perforateur, le corps de l’instrument », 11’étant en ce moment soutenu que par la main » d’un aide. » — C’est une erreur.
Pendant le broiement, le malade n’éprouve en général aucune douleur; aucune secousse n est
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imprimée à l’instrument qui est solidement fixé par un aide et par le chirurgien. J’ai même senti l’inutilité d’un support dont je me servais dans mes premiers essais.
Le septième reproche fait à mon appareil est « de laisser souvent le corps étranger s’échapper » à la moindre pression de l’instrument perfo- » rateur; ce qui rend inutiles et les recherches « et les mouvemens qu’on avait été obligé de » faire pour s’en rendre maître. »
La pierre, qui est solidement fixée dans la pince, ne s’échappe jamais sans la volonté du chirurgien. Dans quelques cas de pierre trèsdure, pour rendre le broiement plus prompt, j’adapte au tour une pompe qui exerce sur le perforateur une pression égale à un poids de dix livres. Cependant la pierre ne s’échappe pas; les branches de la pince offrent une résistance suffisante, et le crochet qui les termine fait sur la pierre l’office d’un crampon.
Le huitième inconvénient est « d’exposer le » chirurgien à engager un des trois crochets de » la pince dans l’un des trous faits à la pierre, » et par conséquent à ne pouvoir retirer son in- » strument de la vessie; cas qui, à la vérité, » n’est pas arrivé sur le vivant, mais qui s’est » montré une fois dans des essais sur le ca-
