DIX-NEUVIÈME LETTRE

Suite de la pathogénie du chancre.

Mon cher ami,

Dans les inoculations positives, les choses se passent toujours ainsi que je vous l'ai dit dans ma dernière lettre.

Quand l'inoculation échoue, la piqûre s'irrite quelquefois un peu, mais elle s'éteint aussitôt.

Cependant, et sans rien enlèvera l'inoculation de ce qu'elle peut avoir de précis, il faut reconnaître qu'il y a pour la syphilis, comme pour la variole, comme pour le vaccin, de fausses pustules. Leur existence, si l'examen est superficiel, peut induire en erreur. Mon savant collègue, M. Puche, reconnaît aujourd'hui, avec une bonne foi honorable, qu'il a été ainsi trompé par de fausses pustules, lorsqu'il a autrefois pratiqué des inoculations avec du mucopus fourni par des balano-posthit.es. Aussi, n'accorde-t-il plus aujourd'hui la même valeur qu'autrefois aux faits contenus dans le Mémoire qu'il a publié sur ce sujet ; il a mieux étudié ces faits, et ils ont pour lui changé de signification. Vous devez comprendre, mon cher ami, que je ne commettrais pas l'inconvenance de parler ainsi si je n'y étais formellement autorisé par M. Puche lui-même. Mes criti-

PATHOGENIE DU CHANCRE. 2 47

ques donc, qui avaient fait grand bruit des inoculations du rnuco-pus de la balano-posthite non ulcéreuse, qui s'en servaient comme d'une arme contre mes doctrines, qui voulaient prouver par elles que le chancre seul ne fournissait pas du pus inoculable, et que la blennorrhagie, qui s'inoculait pouvait bien n'être pas ulcéreuse ; ces critiques donc ne peuvent plus se servir de cet argument, sans la nouvelle vérification que son auteur croit indispensable.

Ces fausses pustules prennent peu de développements ; le plus ordinairement ce sont de simples soulèvements bulleux, au-dessous desquels on trouve une érosion superficielle de la peau. Ce n'est pas là cette térébration complète du derme, en emportepièce, ainsi que cela s'observe dans l'inoculation vraie. Dans quelques cas fort rares, une inflammation plus profonde peut survenir et produire quelque chose d'analogue au furoncle; mais toujours, et dans ces cas même, la marche est très-rapide, la durée éphémère, de trois à cinq, à six jours au plus, et la guérison survient aussi très-vite sans l'intervention d'aucun traitement.

Quoi qu'il en soit, j'ai dit et je persiste à dire que lorsque l'inoculation a réussi, c'est bien et toujours par une pustule que le chancre débute ; voilà qui est incontestable, qui peut être reproduit à volonté et à coup sûr.

Cependant, les syphilographes qui ont rangé parmi les accidents primitifs de la syphilis tant de phénomènes qui n'en doivent pas faire partie, auraient

bien dû y placer cet ecthyma développé dans les conditions que je vous ai déjà signalées.

Il est vrai que notre savant confrère, M. Cazenave, dit que l'ecthyma peut être quelquefois primitif. Il cite même (I) un fort bel exemple d'ecthyma primitif de la lèvre, suite directe et immédiate d'une contagion. Mais ce que M. Cazenave dit de ce cas, pour moi si fréquent et si vulgaire, me prouve précisément que ni Biett ni lui n'ont connu de cet accident ni la véritable nature, ni la véritable essence. Relisez ce passage de M. Cazenave, et vous serez convaincu qu'il ne considère pas, dans ce cas particulier, l'ecthyma comme n'étant qu'une période du chancre. Pour lui, l'ecthyma qu'il appelle primitif est toujours une syphilide, c'est-à-dire le produit d'une infection générale, constitutionnelle, en un mot ce que j'appelle, moi, symptôme secondaire.

Mais, pour établir que l'ecthyma est toujours le résultat d'une infection générale préalable, bien que ce puisse être le seul accident isolé par lequel la syphilis débute ; pour parvenir à confondre le chancre à début ecthymateux, le véritable ecthyma primitif, contagieux, inoculable avec l'ecthyma constitutionnel secondaire, M. Cazenave, après avoir si bien dit que cet accident pouvait être le premier et le seul résultat de la contagion qui, « à part l'influence « du virus, a besoin pour se développer de trouver « des conditions particulières, » conditions qui, en

(1) Traité des syphilides . Paris, 1843.

définitive, sont celles que nécessite l'inoculation des accidents primitifs ;M. Cazenave, dis-je, voulant, contre sa propre raison, ramener l'ecthyma parmi les syphilides, donne comme exemples de syphilides pustuleuses primitives, deux observations où cet accident a été parfaitement secondaire et régulièrement précédé d'un accident primitif des doigts.

Cette erreur est très-fréquente chez les personnes qui ne connaissent pas toutes les variétés du chancre. N'est-ce pas ce qui est arrivé pour un de nos malheureux confrères auquel M. Cazenave fait allusion ? Ne Ta-t-on pas considéré comme ayant subi une infection constitutionnelle d'emblée et comme ayant offert un exemple d'éruptions pustuleuses primitives ? Et cependant ce malheureux confrère avait eu un chancre à l'un des doigts de la main droite, chancre suivi d'une adénite sus-épitrochléenne, suivi plus tard, dans l'ordre voulu et régulier, d'accidents secondaires. Tout cela je l'ai constaté moi-même, tout cela a été constaté par mon savant ami, M. Nélaton. Il est vrai qu'une personne qui n'a pas une très-grande habitude des maladies vénériennes, quoiqu'elle ait beaucoup écrit à leur sujet, et qui avait connaissance de l'ulcération du doigt, a prétendu qu'il ne s'agissait là que d'un tubercule anatomique qui avait livré passage au virus sans s'inoculer. Je crains bien que le cerveau de cette personne n'ait livré passage à cette belle histoire sans s'inoculer, en passant, d'un peu de vraisemblance et de bon sens,

Je n'en ai pas encore fini avec l'ecthyma primitif.

2 50 LETTRES SUIt LA SYPHILIS.

Vous qui lisez tout, quelquefois par devoir, souvent par goût et toujours avec fruit pour ceux qui vous lisent à leur tour, vous avez dû être surpris de voir dans un Manuel des maladies syphilitiques, dont nous tenons tous les deux en grande estime le savant auteur, que cet auteur admettait bien la possibilité de la production d'une pustule par l'inoculation artificielle, mais pas autrement. En effet, M. Gilbert nie résolument que le chancre non inoculé artificiellement puisse débuter par une pustule ; il assure que c'est par une erreur de diagnostic qu'on a admis cette période du chancre. Je crois que vous voyez déjà de quel côté doit être l'erreur. Si vous admettez, dirai-je à M. Gilbert, qu'on puisse produire une pustule avec la pointe d'une lancette, convenez qu'il ne faut pas un grand effort d'imagination pour trouver dans les procédés de contagion ordinaire quelque chose qui agisse de la même manière, un ongle, un poil, etc., sans compter les autres circonstances, dont, en votre qualité de syphilopathe, vous devez recevoir les lubriques et honteuses confidences.

Voyez, mon cher ami, combien les observateurs les plus haut placés sont néanmoins sujets à l'erreur ! Assurément, M. Cazenave, M. Gilbert savent aussi bien que moi ce que c'est qu'un ecthyma, et pourtant comment se fait-il qu'ils s'obstinent à le rapporter toujours à un état général, et qu'ils en nient l'existence comme produit du chancre? Pourquoi?... parce que la théorie jette trop souvent une gaze décevante entre l'observateur et la matière de l'obser"

vation ; parce qu'il ne suffît pas, comme vient de nous le dire un autre observateur, de passer dix ans dans un hôpital des vénériens pour bien voir ce qui s'y passe, parce que, hélas ! il est des yeux qui regardent toujours et qui ne voient jamais.

Je vous demande pardon, mon cher ami, de m'être si longtemps arrêté sur la forme pustuleuse du chancre. Si je l'ai fait, c'est qu'à mon avis il est temps enfin de sortir de ce perroquetage, qui donne toujours, et sans variations, les mêmes caractères à l'accident primitif, comme s'il était, dans sa forme, immuable et éternel. Rien de plus faux, de moins conforme à l'observation de tous les jours que cette doctrine. L'accident primitif, au contraire, présente des variétés nombreuses, soit à son début, soit pendant sa marche, soit plus lard. Permettez-moi de rappeler ici ce que m'ont appris l'observation et l'expérience.

Dans les cas les plus ordinaires, le chancre commence par une ulcération d'emblée, superficielle ou profonde. L'ulcère primitif ne détruit pas toujours toute l'épaisseur d'une muqueuse ou de la peau. Ainsi, sur la semi-muqueuse du gland et du prépuce, l'ulcération peut être assez superficielle pour faire croire à une balano-posthite ulcéreuse, et justifier certaines réussites d'inoculation.

L'ulcère d'emblée se produit alors que le pus virulent a été déposé soit une surface récemment dénudée, soit sur une plaie saignante, soit, ce qui est plus difficile, et par conséquent plus rare, sur une plaie en suppuration.

On voit encore quelquefois, et cela m'a été contesté par des gens qui ont l'habitude de tout contester, le chancre débuter sous la forme d'abcès. Ainsi, les piqûres de sangsues qui s'inoculent offrent souvent, il est vrai, une forme ecthymateuse ; mais il arrive aussi que le pus virulent inocule le fond de la piqûre sans en inoculer les bords ; ceux-ci peuvent alors se réunir, enclaver pour ainsi dire le virus qui a inoculé le fond, et ce fond donne alors lieu à un petit abcès virulent du tissu cellulaire sous-cutané, qui, lorsqu'il s'ouvre ou qu'on l'ouvre présente, un foyer chancreux. Les fusées du pus virulent dans le tissu cellulaire sous-cutané ou sous-muqueux donnent lieu au môme phénomène.

Tout cela est de la pratique et de l'observation vulgaires dans mon service de l'hôpital des Vénériens. Je sais bien qu'on a cherché dans cette théorie si simple des abcès, comme forme et première période du chancre, un argument en faveur de l'existence du bubon d'emblée, existence que je n'admets pas, et qui semble une contradiction dans ma doctrine. Mais je reviendrai plus tard sur ces bubons d'emblée, et de façon, je l'espère, à contenter mes contradicteurs.

Quoi qu'il en soit de ces différentes variétés dans le début du chancre, ces variétés n'ont aucune influence sur la forme ultérieure que vont prendre ces ulcérations.

Ce point a son importance; il se rattache à la question de l'unité ou de la pluralité du virus syphi-

PATHOGÉME DU CHANCRE. 2 53

litique, question assez obscure ou plutôt obscurcie par le vague et le manque de précision des faits. Voici ce que je peux dire pour ce qui me concerne :

Lorsque l'inoculation est faite sur le malade luimême, le début du chancre étant toujours semblable, l'ulcération qui suit l'inoculation prend, en définitive, la forme et offre les mêmes variétés que le premier accident qui avait fourni le pus inoculable. Ainsi, si c'est à un chancre phagédénique que le pus a été emprunté, l'ulcération prendra le caractère phagédénique; si c'est à un chancre induré, l'ulcération s'indurera, etc. Voilà ce que ma propre expérience m'a montré. Mais, dans les inoculations qui ont été faites d'individus malades à individus sains, les choses se sont-elles toujours passées ainsi? On n'en sait rien, car dans les inoculations qui ont été pratiquées ainsi par d'autres expérimentateurs, on n'a tenu note ni de la forme de l'accident auquel on empruntait le pus, ni de la forme de l'accident qu'on avaitproduit ; on s'est contenté de dire chancre d'un côté, chancre de l'autre, sans aucune description détaillée ; de sorte qu'en définitive, ces inoculations ne peuvent être d'un grand secours pour i'élucidation de la question.

Dans la contagion ordinaire, on trouve bien qu'une forme chez un individu peut produire une forme différente chez un autre. Mais comme on n'est jamais rigoureusement sûr de la source où l'infection a été puisée, on peut contester les résultats, on peut supposer que l'individu qui porte une forme différente

RlCORD. 15

peut l'avoir puisée à une autre source que celle qu'il accuse. Les résultats des dernières inoculations qui viennent d'être faites de malades à individus sains se balancent et ne peuvent servir ni pour ni contre. Dans l'observation de M. de Welz, le pus a été fourni par un chancre non induré, et ses chancres ne se sont pas indurés, ce qui peut tenir chez lui à un défaut d'aptitude. Dans le fait d'inoculation sur Tinterne de l'hôpital du Midi, le chancre s'est induré, et cependant le pus avec lequel il a été inoculé devait provenir d'un ulcère primitif non induré, vu les conditions de syphilis constitutionnelle antérieure sous l'influence de laquelle se trouvait le malade.

Cependant, la différence qui existe entre le chancre infectant et celui qui reste local, est si grande, on trouve si fréquemment, je dirais même si régulièrement, que le chancre induré dérive du chancre induré, comme je l'ai si souvent fait remarquer aux élèves qui suivent ma clinique, que l'opinion de nouveau émise par un de mes bons élèves, M. le docteur Bassereau (1), est très-soutenable.

Toutefois, mon cher ami, cette question de la pluralité des virus, si nettement tranchée, depuis longtemps, par quelques médecins anglais, ne me paraît pas encore résolue. Jusqu'à présent donc, il est permis de croire à l'existence d'un seul virus et d'admettre que le chancre est toujours dû à une cause

(1) Traité des affections de la peau symptomatiques de la syphilis. Taris, 1852.

PATHOGÉISIE DU CHANCRE. 2 55

identique, et que ses variétés de formes et ses conséquences sont déterminées par les conditions où se trouve l'individu sur lequel il se développe, ou par d'autres causes accidentelles.

En effet, les grandes variétés que l'ulcère primitif présente à la période de progrès, qui se dessinent plus ou moins vite et qu'on peut résumer ainsi :

Chancres simples ;

Chancres inflammatoires, à tendance gangreneuse franche ;

Chancres phagédéniques ;

Chancres indurés, semblent trouver leurs raisons d'être dans des causes secondaires en dehors de la cause spécifique. Je ne fais pas ici un cours, je n'écris pas un livre de pathologie spéciale, je ne puis, par conséquent, entrer dans de trop longs détails. Mais, pour justifier ma proposition, laissez-moi rappeler quelques-unes de ces causes adjuvantes qui donnent au chancre telle ou telle physionomie, telle ou telle allure, telle ou telle marche.

Par exemple, l'observation démontre ce que produit l'abus des boissons alcooliques, dans les temps chauds surtout. Les chancres les plus simples, sous leur influence, deviennent rapidement inflammatoires, et l'inflammation dans certaines régions, aux organes génitaux surtout, dont le tissu cellulaire s'œdématie facilement, arrive bien vite à la gangrène. L'action de l'alcool, dans ces cas, dont les Anglais nous ont donné de si beaux exemples, est

tellement prononcée, qu'on pourrait appeler ces ulcères œno-phagédéniques.

Pour les autres variétés de chancres phagédéniques, pultacés, diphthéritiques, serpigineux,etc, on en trouve souvent la raison dans certaines conditions hygiéniques : habitations malsaines, mauvaise nourriture, défaut de propreté ; dans l'emploi intempestif et l'abus de l'onguent mercuriel rance dans les pansements ; dans certains états diathésiques : tubercules, scrofules, vice herpétique, scorbut, et fréquemment dans les différentes conditions qui favorisent la production delà pourriture d'hôpital. Ajoutons à cela, ainsi que nous le verrons plus tard, l'influence d'une diathèse syphilitique antérieure.

Toutefois, les conditions les plus intéressantes à connaître, celles qui constituent presque à elles seules la vérole, ce sont celles qui président à Yindurationdu chancre.

Mais le chancre induré étant un des points importants de la doctrine que je soutiens et que ces lettres sont appelées à défendre, vous me permettrez d'en faire le sujet de ma prochaine lettre.