VINGT ET UNIÈME LETTRE

Suite du chancre induré.

Mon cher ami,

C'est toujours du chancre induré que je dois vous entretenir. Ce sujet est important, mais un peu aride, et j'ai besoin de toute voire bienveillante attention.

Dans cette variété de l'ulcère primitif, la forme reste plus régulièrement arrondie, pour peu que l'ulcère siège en entier sur les tissus homogènes. Les bords ne sont presque jamais décollés. Ils ne sont pas toujours taillés à pic. Un peu saillants, ils se continuent avec le fond, qui est comme évidé en forme de godet. La surface de l'ulcération, grisâtre, lardacée, est quelquefois irisée. Son centre est alors d'une teinte plus foncée, piquetée, brunâtre : on dirait d'une petite cocarde, qui a fait donner quelquefois à cette forme le nom vulgaire d'œ?7 de perdrix.

Mais l'induration qui constitue le caractère principal de cette variété du chancre, à quelle époque commence-t-elle? Quel est le temps qui s'écoule entre l'acte où s'effectue la contagion et sa première manifestation?

La solution de cette question est très-importante, car du moment où l'induration a lieu, la maladie n'est plus seulement locale.

J'ai cherché à déterminer cette époque , mais

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cela n'est pas toujours facile ; les malades ne se présentent ordinairement que longtemps après la contagion, et ne connaissant pas l'importance de l'état pathologique dont il est ici question, ils n'en ont pas noté le début.

Ce qui explique, dans la majorité des cas, ce défaut d'attention de la part des malades, c'est que le chancre induré est essentiellement indolent, à marche lente, suppurant peu, et qu'ils ne s'en aperçoivent que très-tard, et que souvent même il passe pour eux inaperçu. Vous vous rappelez que je vous en ai déjà cité des exemples. Je vous en parle encore pour que vous le rappeliez à la mémoire de ceux qui croient toujours au miracle des véroles constitutionnelle d'emblées.

On n'est pas toujours sûr de la date du coït ou du contact auquel on doit rapporter le chancre luimême; par conséquent, il est difficile de savoir quand a commencé l'induration.

Cependant, dans les circonstances dans lesquelles il a été possible d'arriver à quelque chose de précis, ce n'est jamais avant le troisième jour que l'induration s'est manifestée. Dans tous les cas, c'est toujours dans le cours du premier au second septénaire. Il paraîtrait même certain — à moins que de nouvelles observations plus précises ne viennent à prouver le contraire — que si un chancre existe depuis plus de trois semaines sans induration, il ne s'indurera plus. L'induration est un phénomène précoce et si prompt à se produire dans quelques cas, qu'on

pourrait presque le regarder comme initial. Il n'est donc pas exact déconsidérer, avec M. Thiry, l'induration comme une terminaison du chancre; ce n'est qu'une de ses conditions possibles, qui se montre presque aussitôt que l'ulcération se forme, qui la caractérise et l'accompagne dans toutes ses phases; qui persiste, sans doute, le plus souvent alors qu'elle a cessé d'être ; mais qui peut quelquefois disparaître en môme temps qu'elle et sans rien laisser après la cicatrisation. Dire que l'induration est une terminaison du chancre, ce serait comme si l'on disait que la base de la pustule vaccinale est une terminaison du vaccin.

Certaines conditions peuvent tromper et faire croire à des indurations tardives. Examinons-les.

L'induration spécifique n'est pas toujours facile à bien reconnaître. Soit à la suite de la contagion ordinaire, soit après l'inoculation artificielle, la partie contagionnée devient souvent le siège d'un travail inflammatoire, ce que Hunter appelait Y inflammation commune, et dans laquelle l'induration spécifique est enchâssée et masquée pendant un certain temps; de telle façon que ce n'est qu'au fur et à mesure que l'engorgement simple, œdémateux, sub-phlegmoneux, ou plus franchement inflammatoire se résorbe, que l'induration spécifique se dessine et se trouve en quelque sorte exhumée de l'atmosphère qui l'entourait. Jusque-là, les caractères de l'engorgement, soit œdémateux, soit inflammatoire, ayant dominé, on ne fait commencer l'induration spécifique qu'à partir

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du moment où l'on commence à l'apprécier; et c'est comme cela qu'on a pu croire à des indurations tardives, à des chancres qui n'ont commencé à s'indurer qu'après trois semaines, un mois, et même plus longtemps après la contagion, et enfin à des terminaisons par induration.

Certaines applications locales, des cautérisations, donnent quelquefois lieu à des indurations factices, qu'on peut produire à des époques variées, et qui souvent trompent. Ces indurations factices peuvent même compliquer des indurations spécifiques et les rendre méconnaissables. On sait que feu les antagonistes du virus disaient autrefois qu'on pouvait avec du sublimé corrosif produire un ulcère semblable au chancre huntérien. Semblable, oui, ils avaient raison; mais identique, non. En effet, avec le sublimé corrosif, le chromate de potasse, l'acétate de plomb liquide si souvent employé dans la pratique vulgaire, la cendre chaude de pipe, et quelquefois simplement avec le nitrate d'argent, on donne lieu à des accidents tellement analogues au chancre induré, que les médecins qui n'ont pas une grande habitude de cet accident s'y trompent journellement. Ce n'est qu'à la suite d'erreurs de ce genre qu'on a pu croire que le chancre induré n'était pas fatalement suivi d'accidents constitutionnels.

Il est une autre cause d'erreur à laquelle quelques syphilographes n'ont pas échappé, et, entre autres, M. Babington, l'annotateur de Hunter. Des malades peuvent conserver d'une première contagion une

induration, et contracter ensuite, sur cette induration, un nouveau chancre. Si on ne connaît pas bien l'histoire des antécédents, on peut croire que ce dernier chancre a débuté par l'induration, et que celleci peut être le premier phénomène de la contagion. La lymphangite indurée de la couronne du gland, si fréquente à la suite du chancre larvé de la région balanique de l'urètre, peut aussi tromper; mais, pour qui sait voir, l'induration spécifique, quelque part qu'on l'observe, n'arrive jamais qu'après l'ulcération.

Les circonstances dans lesquelles on n'a pas tenu compte d'une induration préalable due à une contagion antérieure, ont pu faire croire, lorsque les malades venaient à contracter un nouveau chancre sur cette induration, que ce nouveau chancre s'était à son tour induré : erreur qui pourrait faire admettre plus d'exceptions à la loi de l'unicité qu'il n'y en a réellement.

Vous savez qu'il est des syphilographes qui prétendent que tous les accidents primitifs, quels qu'ils soient, peuvent être suivis d'accidents secondaires, et que s'il y avait un privilège, ce serait en faveur de la blennorrhagie. Eh bien ! ces syphilographes admettent à plus forte raison que les chancres non indurés peuvent, aussi bien que les chancres indurés, être suivis d'accidents constitutionnels. Il est donc bien important de connaître jusqu'à quel point cela est vrai. Vous avez déjà vu que l'inflammation commune pouvait masquer l'induration spécifique et faire croire à une autre forme de chancre. Il arrive

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aussi, clans quelques circonslances beaucoup plus rares, que l'ulcération, après avoir été indurée, devient phagédénique. Si alors on n'a pas vu les débuts de la maladie, on peut encore se tromper et croire à la possibilité d'accidents constitutionnels après le chancre phagédénique non induré.

D'un autre côté, l'induration, sans perdre de son immense valeur, ne se formule pas toujours bien; elle n'atteint pas constamment le même développement; elle est quelquefois superficielle ; il faut savoir bien la chercher pour la découvrir dans l'épaisseur de la peau ou d'une muqueuse. Elle ne donne quelquefois au toucher que la sensation d'une doublure de parchemin; je désigne celte forme sous le nom d'induration 'parcheminée. Les chancres indurés sont bien alors souvent pris pour de simples écorchures, pour de simples balano-posthites, quand ils ne passent pas tout à fait inaperçus; car ils sont superficiels, au niveau des parties saines voisines, et quelquefois même un peu plus saillants.

L'induration envahit ordinairement toute la base de l'ulcération; mais, dans quelques cas plus rares* elle n'en affecte que les bords, elle est alors seulement annulaire. C'est à cette forme plus rare du chancre induré qu'on pourrait conserver la dénomination de syphilis primitive annulaire.

Lorsqu'il n'existe aucune complication, l'induration est brusquement circonscrite par des tissus sains; elle est beaucoup plus étendue que l'ulcération à laquelle elle sert de base. Elle est constituée

par un noyau dur, comme cartilagineux, rénitent, élastique, indolent, parfaitement arrondi; ce noyau soulève l'ulcération au-dessus du niveau des parties saines voisines, et constitue alors une variété de Vuleus elevatum.

L'induration se présente quelquefois sous forme décrète plus ou moins saillante, quand l'infiltration plastique qui la constitue ne se fait pas dans des tissus homogènes et qu'elle éprouve de la résistance dans quelques points, comme cela arrive du reflet du prépuce à la rainure de la base du gland, siège où, du reste, on trouve les indurations les mieux caractérisées.

Si on comprime la peau ou une muqueuse sur une induration, ces tissus pâlissent, et on observe quelque chose d'analogue à ce qui arrive quand, en renversant la paupière, on comprime la conjonctive sur le cartilage tarse.

L'induration se produit ordinairement d'une manière lente et graduelle. Quelquefois elle s'accroît par saccades, elle reste dans quelques cas longtemps très-peu prononcée, pour prendre ensuite de grandes proportions. Les tissus s'indurent souvent dans une très-grande étendue; j'ai vu la totalité de la base du gland qui semblait avoir subi une transformation cartilagineuse, et qui avait pu faire croire à une dégénérescence cancéreuse. Une des observations les plus curieuses en ce sens m'a été offerte par un malade qui me fut adressé par M. le professeur Andral.

L'induration, après avoir diminué ou même dis-

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paru, est très-sujette à des recrudescences. Il n'est pas rare de lui voir prendre alors des dimensions plus considérables que celles qu'elle avait tout d'abord.

La durée de l'induration n'est pas limitée. Dans celles qui sont superficielles, parcheminées, j'ai vu la résolution complète avoir lieu de manière à ne pas laisser de traces après moins d'un mois de durée. D'autres fois, au contraire, l'induration persiste pendant des mois, et même des années. La rainure de la base du gland, région, comme je l'ai dit, où elle est le plus prononcée, est aussi celle où elle dure le plus longtemps. Sur le gland, sur le col de l'utérus, à Panneau vulvaire, souvent peu marquée et bien difficile à apprécier, elle disparaît très-vite. Elle est quelquefois très-éphémère dans l'urètre, surtout chez les femmes. A l'anus, dans le vagin, il faut beaucoup d'attention pour ne pas se tromper. Sur la langue, sur les lèvres surtout elle se maintient quelquefois assez longtemps. Dans la grande majorité des cas, quand l'induration commence à disparaître, l'ulcération est déjà guérie depuis longtemps.

Quand la résolution s'opère, l'induration subit des modifications : elle perd de sa rénifcence, de son élasticité; elle devient comme gélatiniforme et finit par laisser à la place qu'elle occupait, lorsque le chancre siégeait sur la peau, une tache ridée, d'une teinte brune cuivrée.

Le chancre induré, qui est moins souvent multiple que les autres variétés, dont la période ulcéreuse spécifique se limite bientôt, sua sponte, ou par

l'effet de l'art, prend cependant, dans quelques circonstances, d'assez grandes dimensions. Il s'étend et creuse. On croirait alors qu'il va produire de grandes pertes de substance . eh bien ! lorsque la cicatrisation est complète, on n'en trouve souvent plus de traces, car c'est l'exsudation plastique qui seule avait servi de pâture au phagédénisme , en garantissant les tissus voisins des progrès de l'ulcération. Cette condition si commune du chancre induré est importante à connaître au point de vue de l'étiologie de la syphilis constitutionnelle; car ce ne sont pas les cicatrices les plus nombreuses, ni les plus profondes qui prouvent qu'il y a eu empoisonnement.

L'induration spécifique est la preuve certaine, absolue, que l'infection constitutionnelle a lieu. C'est le passage de l'accident primitif à l'accident secondaire. En effet, le chancre induré est la variété qui perd le plus vite le caractère principal de l'accident primitif, savoir : la possibilité de fournir du pus inoculable. Mais si elle démontre toujours l'infection, et si son exagération est en rapport avec la gravité des accidents qui vont suivre; si on peut la considérer, passez-moi l'expression, comme un syphilomètre, on peut aussi la regarder comme une excellente mesure du traitement; car c'est un des accidents qui, d'ordinaire, obéit le mieux au traitement mercuriel. Il y a cependant des circonstances dans lesquelles l'induration résiste, c'est qu'alors, le plus souvent, ce n'est plus à l'induration spécifique qu'on a affaire, mais bien à un tissu organisé qui lui a