VINGT-HUITIÈME LETTRE

Du bubon (suite).

Mon cher ami,

La seconde variété du bubon médiat, successif, est celle qui succède au chancre induré. Cette forme de l'adénopathie symptomatique mérite la plus grande attention et doit être étudiée avec soin. Elle diffère autant de la variété précédente que le chancre induré lui-môme diffère des autres variétés de l'ulcère primitif.

L'engorgement des ganglions est ici, peut-être, généralement plus précoce que celui qui succède au chancre non induré. 11 est rare qu'on passe le premier septénaire sans qu'il se manifeste, et on peut dire qu'il ne tarde presque jamais au delà du second. Si on ne l'a pas rencontré plus tôt, c'est qu'on n'a pas su le chercher. Avec le chancre induré, l'adénopathie est facile dès le début. On ne la voit jamais arriver très-tardivement, comme j'ai dit que cela pouvait avoir lieu à la suite des autres formes de l'accident primitif.

Je n'ai pas observé de chancre spécifiquement induré, sans l'engorgement symptomatique des ganglions voisins. Cela est tellement régulier, cet engorgement est tellement caractéristique , qu'il peut

servir à indiquer la nature du chancre qui a précédé quand celui-ci a déjà disparu, lorsqu'il est caché dans quelques régions profondes, ou que sa base est moins nettement formulée.

Pour ceux qui connaissent bien cette forme de l'adénopathie, le siège de l'accident primitif, sorte d'entrée obligée de la vérole constitutionnelle, est toujours facile à trouver, pourvu qu'on arrive encore à temps; car de tous les accidents de la syphilis, le chancre seul en est la cause absolue. On peut facilement se convaincre de cette vérité sur les malades qui ont en môme temps des accidents secondaires, et qui n'ont régulièrement cette variété d'engorgement ganglionnaire qu'au voisinage de l'accident primitif. On peut môme, par son témoignage, reconnaître certaines transformations in situ, dédoubler en quelque sorte certains accidents secondaires, et retrouver leur véritable point de départ, comme cela arrive dans certains cas de papules, ou plaques muqueuses réputées primitives, et qui ont succédé, sur place, à des chancres. Je puis aujourd'hui affirmer que c'est faute d'une appréciation rigoureuse, d'une analyse précise, et pour n'avoir pas vu la maladie au début, ou parce qu'on s'est laissé tromper par de simples coïncidences qu'on a pu croire que le tubercule muqueux (accident secondaire) pouvait toujours donner lieu à l'engorgement des ganglions voisins. On pourra facilement s'assurer toutes les fois que cet accident, comme tous les autres accidents secondaires, se dévelop-

pera sur plusieurs régions en même temps, que c'est là seulement où le chancre aura existé, qu'on trouvera rigoureusement l'engorgement ganglionnaire tel que je vais le décrire.

Comme dans l'adénopathie aiguë, virulente, symptomatique du chancre non induré, une lymphangite peut précéder et accompagner l'engorgement ganglionnaire dont il est question. Ici, le cordon lymphatique est dur, indolent, quelquefois noueux sur le trajet des valvules; on peut facilement le soulever et le circonscrire, quand il siège sur la face dorsale de la verge. A la couronne du gland, sous la conjonctive préputiale, on trouve des cordons flexueux, serpentants, et pour peu qu'on tende, sur eux, la semimuqueuse, celle-ci se décolore et les cordons restent blanchâtres, ce qui n'a pas lieu dans les lymphangites inflammatoires. Cet état des vaisseaux lymphatiques, à la suite du chancre induré, pourrait être confondu avec d'autres lésions de ces mêmes vaisseaux, si on n'avait, pour le différencier, le chancre induré d'où les vaisseaux malades émanent, et l'affection des ganglions auxquels ils aboutissent. Du reste, dans cette espèce d'angiopathie lymphatique, la peau voisine, sans changer de couleur, est fréquemment œdémateuse ; mais c'est une variété d'oedème en quelque sorte géJatiniforme, et sur lequel le doigt ne fait pas d'empreinte.

Les ganglions, comme dans les autres variétés, se tuméfient bien plus du côté correspondant au chancre, quand il n'en existe qu'un ; ce côté peut

rester seul affecté, mais souvent le côté opposé est également pris. Que ce soit un seul côté ou les deux à la fois qui soient malades, l'infection est très-rarement bornée à un seul ganglion. Dans la très-grande majorité des cas, Tadénopathie est multiple. C'est une règle, sinon absolue, au moins très-générale, de voir se former dans le rayonnement lymphatique des chancres indurés, ce qu'on peut appeler des pléiades ganglionnaires.

C'est d'abord une simple tension indolente, qui passe presque toujours inaperçue des malades et môme des médecins, comme on a pu en avoir la preuve dans l'observation de M. Boudeville, dont il a été question à la Société de chirurgie. Il est rare, à moins de dispositions lymphatiques prononcées, ou de complication strumeuse, que le gonflement prenne un grand volume el dépasse celui d'une noisette, d'une noix. A moins aussi de causes accessoires d'inflammation, tout à fait étrangères à la nature du chancre induré, les ganglions restent indolents, durs, rénitents, donnant au toucher une sensation aussi analogue que possible à celle de Finduration spécifique du chancre ; ils ne se soudent pas entre eux, pour former une seule masse, comme cela arrive dans les adénopathies strumeuses, car le tissu cellulaire périphérique ne s'engorge ordinairement pas ; ils sont donc habituellement mobiles sur leur base, mobiles sous la peau qui ne leur adhère pas et qui ne change ni de couleur, ni de température. Chez les personnes grasses, chez les femmes surtout,

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ils sont en quelque sorte noyés dans le tissu cellulaire graisseux, et il faut les chercher avec soin pour les reconnaître. Ces bubons se terminent presque toujours par une résolution lente, mais complète, et cela, assez fréquemment, longtemps après la disparition du chancre qui leur avait donné naissance. Quelquefois les ganglions, ainsi que les vaisseaux lymphatiques, restent à l'état hypertrophique indéfini. Ils sont très-rarement le siège d'un travail inflammatoire franc, et quand celui-ci a lieu, il est toujours la conséquence de causes communes en dehors de la spécificité. Si les bubons successifs du chancre induré suppurent, ce qui est encore plus rare, ils ne fournissent jamais de pus spécifique, ainsi que l'a souvent constaté notre savant confrère de Bruxelles, M. le docteur Thiry, et comme je l'ai constaté moi-môme : c'est du pus simple, qu'ils donnent, si ce n'est du pus d'accident secondaire ; mais, dans tous les cas, il ne s'inocule pas. Il est bien entendu qu'il ne faut pas se laisser tromper par de nouveaux chancres que le malade pourrait contracter sur d'anciennes indurations, et qui, suivant alors la loi des chancres non indurés, pourraient donner lieu à des adénites virulentes à pus inoculable. Ces chancres nouveaux, à base indurée, d'emprunt, sont assez fréquents.

L'adénite indolente que je décris ici comme la base d'induration spécifique du chancre induré, est déjà un accident de transition secondaire, dont nous trouverons la continuation plus complète dans les

bubons constitutionnels proprement dits, ou les adénopathies cervicales postérieures, constituant la seconde espèce d'adénopathie syphilitique dont j'aurai à vous entretenir plus tard.

D'après ce qui précède, permettez-moi, moucher ami, les deux propositions suivantes, dont vous comprendrez toute la portée, au point de vue du pronostic, et qu'une expérience de plus de vingt années m'autorise à formuler avec certitude :

4° Tout bubon qui suppure spécifiquement, c'està-dire qui fournit du pus inoculable, n'est jamais suivi d'accident d'infection constitutionnelle. C'est un signe plus précieux queFabsence de l'induration du chancre qui a précédé et qui peut tromper.

2° L'adénite indolente multiple, à la suite d'un chancre induré, est une preuve de plus, et quelquefois la seule preuve, quand on n'a pas pu constater l'induration du chancre, que l'infection constitutionnelle s'est à coup sûr effectuée.

Maintenant, voulez-vous encore me permettre quelques réflexions thérapeutiques, qui découlent des principes que nous avons posés et admis?

Et d'abord, on ne peut plus aujourd'hui admettre une méthode unique de traitement pour le bubon vénérien; car, comme nous venons de le voir, le bubon vénérien ne constitue pas une individualité pathologique : il s'en faut de beaucoup qu'il soit toujours le même, et que ses différences ne consistent principalement que dans sa plus ou moins grande profondeur, dans son plus ou moins d'acuïté.

On ne peut pas, comme au temps de Bell, sans tenir compte de leur point de départ, de leur nature intime, avoir la prétention d'empêcher, à coup sûr, la suppuration des bubons, ou de la déterminer à volonté. Ces rêves candides des syphilograpkes d'une autre époque se sont évanouis. Aujourd'hui, personne ne croit plus qu'on puisse faire passer, juste par le même vaisseau lymphatique qui a livré passage au virus, une quantité suffisante d'onguent mercuriel pour aller détruire ce virus dans le ganglion où il s'est arrêté. Nous savons trop bien que les préparations mercurielles mises en contact direct avec du pus virulent, sur des ulcères vénériens primitifs, ou sur des bubons chancreusement ulcérés, non-seulement ne neutralisent pas toujours la sécrétion morbide spécifique, mais que très-souvent, au contraire, elles l'activent beaucoup.

Si on peu^ dans la très-grande majorité des cas, empêcher la suppuration des bubons sympathiques, par l'usage méthodique des antiphlogistiques et des résolutifs, on échoue dans le bubon d'absorption, qui suit le chancre non induré. On ne parvient jamais non plus, quels que soient les moyens qu'on emploie, à déterminer une suppuration spécifique virulente, dans l'adénopathie symptomatique du chancre induré. C'est faute d'avoir déterminé les espèces, qu'on a pu si souvent se tromper et croire à certains résultats.

Vous savez qu'il est toujours convenu que je ne

me perdrai pas dans trop de détails; mais vous me permettrez bien de poser quelques sangsues. Eh bien! donc, lorsque les adénites aiguës succèdent à des accidents vénériens non virulents, à la blennorrhagie, par exemple, on peut appliquer des sangsues à des époques assez avancées, sans beaucoup s'inquiéter si les piqûres sont plus ou moins éloignées du centre du foyer inflammatoire. Dans les cas, au contraire, où le point de départ du bubon est virulent, où c'est un chancre non induré qui a précédé et où le diagnostic rationnel permet d'admettre l'existence d'une adénite virulente, si on peut encore combattre l'inflammation par les sangsues, il faudra les concentrer sur le point même enflammé ; car si la suppuration survient et que le foyer s'ouvre, ou soit ouvert, chaque piqûre de sangsue, qui ne sera pas encore cicatrisée, s'inoculera par le contact du pus que ce foyer fournira.

J'ai vu arriver, dans des cas semblables, pour n'avoir pas connu les lois de l'inoculation, des accidents très-graves : de nombreuses piqûres de sangsues se contagionner successivement, et donner lieu à autant de chancres, dont la succession n'avait pas diminué, tant s'en faut, l'intensité. L'exemple le plus remarquable m'a été fourni, il y a un assez grand nombre d'années, par un financier, chez lequel trente piqûres de sangsues devinrent autant de chancres, qui prirent ensuite la marche serpigineuse. L'accident primitif avait coûté dix mille francs; la cure ne fut pas aussi chère, quoique le traitement

darât plus de six «lois. Une jeune fille, qui avait été témoin d'un accident semblable chez son amant, vint un jour me consulter pour une adénite sympathique aiguë. Je lui conseillai des sangsues; elle se mit aussitôt à pleurer. Je lui demandai si c'était la crainte de la douleur que devaient occasionner les morsures qui la tourmentait. Elle me répondit que non ; mais que c'était à cause de sa profession, qui consistait à poser pour des peintres. Tout à coup, cependant, elle se consola, en me disant : — Après tout, cela peut se faire, puisque je pose, en ce moment, pour une sainte habillée. En effet, au salon suivant, je reconnus ma malade en Magdeleine repentante!! Ceci, mon cher ami, est historique, et vous me l'avez permis.

Pour l'ouverture des bubons suppures, quand ils ne sont pas virulents, que vous fassiez une ou plusieurs ponctions, vous réussissez le plus souvent à obtenir une prompte guérison dont le résultat tient bien plus* à la nature de la maladie qu'au procédé opératoire. Mais pour les bubons à foyer spécifique, que vous fassiez une ou plusieurs ouvertures, le pus . qui traverse ces ouvertures en inocule les bords et les transforme bientôt en chancres qui, le plus ordinairement, en s'accroissant, se réunissent et opèrent, quoi qu'on fasse, dans un grand nombre de cas, la destruction de toute la peau qui recouvrait le foyer. Ceux qui croient àl'efficacité constante des ponctions multiples, n'ont pas tout vu ou n'ont pas tout dit. Quand le foyer est peu étendu, il ne faut

faire qu'une ponction on une incision; qnani la peau est encore épaisse et le foyer trop grand, on peut avoir recours aux ponctions multiples; mais si le décollement est considérable, la peau amincie, altérée, le caustique de Vienne, sagement et intelligemment employé, donne une guérison plus rapide, en détruisant plus tôt, dans des limites convenables, ce que la nature malade, et moins intelligente alors, met plus longtemps à ronger irrégulièrement. Quand on sait faire, les traces du savoir, ou, si vous aimez mieux, les cicatrices artistiques sont bien moins visibles et difformes que celles qu'on obtient autrement.

Dans tous les cas, lorsque l'on croit avoir affaire à un bubon virulent, il faut ouvrir plus tôt que plus tard.

Ne vous impatientez pas, mon cher ami, je n'ai presque plus rien à vous dire, car j'arrive aux bubons symptomatiques du chancre induré, pour lesquels un grand nombre de personnes se donnent beaucoup de peine inutile, et qui, à moins de complications qui réclament un traitement particulier, antiphlogistique si c'est de l'inflammation qui intervient, ou antistrumeux si ce sont les scrofules qui accompagnent, ne laissent presque rien à faire localement : le traitement antisyphilitique mercuriel général étant la condition essentielle, on pourrait dire unique de leur guérison. Que le mercure pénètre par les voies digestives ou par la peau, il agit efficacement contre cette espèce de bubon, sans la

nécessité d'enfiler tel ou tel vaisseau, et sans suivre rigoureusement tel ou tel trajet. Ceci n'exclut pas l'utilité des frictions directes, l'usage des emplâtres fondants et les bienfaits de la compression.