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peu saillantes ; à gauche de la fourchette se trouve une surface ulcérée de la largeur d’une pièce de deux francs, rouge, lisse, sillonnée de fissures et offrant un semis de points jaunâtres, l’ulcération légèrement surélevée repose sur une base indurée et ressemble au premier abord à un chancre induré, la surface ulcérée qui occupe surtout la muqueuse vulvaire empiète légèrement sur la muqueuse vaginale, un certain nombre de plaques leucoplasiques se prolongent aussi sur la muqueuse vaginale. Pas d'engorgement ganglionnaire, col de l'utérus sain, molluscum de volume d'un pois sur la grande lèvre gauche, rougeur des parties génitales externes, humides et recouvertes de petites ulcérations en coup d'ongle causées par le grattage à la suite de prurit vulvaire. Diagnostic : épithélioma développé sur une plaque leucoplasique. L'’ablation de cet épithélioma fut faite largement le 12 mai 1895 et voici le résultat de l'examen microscopique fait par le D' Dubreuilh :

“épithélioma pavimenteux lobulé probablement d'origine épider-

mique, s'accroissant par sa propre prolifération et par la dégénérescence épithéliomateuse progressive de l’épiderme voisin. «

OBsERVATION X. — PERRIN.

Me X.., âgée de 65 ans, vient me consulter, le 22 avril 1890, pour du prurit vulvaire datant de plusieurs années et s'accompagnant depuis quelques mois de douleurs vives devenues intolérables.

Voici en quelques mots l'histoire de Mm° X... Ses parents sont morts à un âge avancé, son père d'apoplexie cérébrale, sa mère était diabétique. Elle avait deux sœurs. L'une a été opérée d'un kyste de l'ovaire et est morte quelques années apres, à 6o ans, d'une affection pulmonaire ; l’autre est morte à 62 ans, elleignore de quelle maladie, mais c'était une affection abdominale, caractérisée par du gonfiement et des douleurs dans le bas-ventre. Quant à elle, sa santé a toujours été bonne : elle est mère de deux filles bien portantes, Comme antécédents, elle a eu des douleurs articulaires à caractère rhumatoïde et des plaques d'eczéma nummulaire ;

puede elle n'a jamais eu de sucre ni d'albumine dans les urines, mails assez souvent de la gravelle urinaire ; jamais d’antécédents de

syphilis. La ménopause s'est établie à 48 ans, sans accident, mais

c'est depuis cette époque qu'elle a pris de l'embonpoint et qu'elle souffre de démangeaisons à la vulve. Le prurit vulvaire daterait donc d'une quinzaine d'années : il revenait par poussées toujours plus violentes la nuit que le jour ; 1l a résisté à tous les traitements. Depuis sept à huit mois (septembre 1889), en dehors des démangeaisons, la malade ressent des douleurs vives et lancinantes, qui sont devenues intolérables après quelques cautérisations avec le nitrate d'argent.

L'examen de la vulve permet de constater immédiatement de la leucoplasie et une tumeur ulcérée siégeant sur la grande lèvre droite. Les plaques leucoplasiques siègent surtout du côté droit; elles s'étendent depuis la fourchette jusqu'au clitoris qu'elles dépassent pour gagner la partie supérieure de la petite lèvre gauche. La face interne de la grande levre droite, la petite lèvre du même côté sur ses deux faces, le clitoris, son capuchon et la partie supérieure de la petite lèvre gauche sont recouverts de plaques blanches, mates, opaques et lactescentes, semblables à de la peau de gant de chevreau. Ces plaques sont épaisses de 3 à 4 millimètres ; elles sont dures, lisses, résistantes, d'une sécheresse ligneuse caractéristique. Les petites lèvres, surtout à droite, sont déformées et rigides. Sur la face supérieure et interne de la grande lèvre droite existe une tumeur arrondie de la grosseur d’une noix; elle repose sur une base dure, un peu élevée et mobile sur les parties profondes. Elle est le siège d'ulcération profonde; c'est une perte de substance circulaire, ayant les dimensions d'une pièce de 2 francs, à fond rougeûtre mamelonné, creux et anfractueux ; les bords sont taillés à pic, durs, rugueux, parsemés de saillies bourgeonnantes. Le méat urinaire, le vagin, l'utérus sont absolument sains: il n'y a aucun trouble de la miction, les urines sont normales, il n'y a aucun écoulement vaginal. Dans la région inguinale droite, on trouve une-tumeur ganglionnaire formée par un gros ganglion indolent accompagné de deux autres plus petits. Rien à gauche.

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L'état général de la malade est excellent, elle n'a pas maigri, mais la marche est pénible, les douleurs sont très vives, à caractère lancinant.

Le 5 mai 1890, après chloroformisation, M. le P* Ollier pratique au niveau de la vulve avec le thermocautère l'excision de la tumeur épithéliomateuse, puis l'ablation complète de toutes les plaques blanches : le chtoris, la petite lèvre droite dans sa totalité, la petite lèvre gauche dans sa moitié supérieure sont disséquées et enlevées ; c'est une décortication complète et absolue de toute la muqueuse atteinte de leucoplasie. Des ligatures au catgut sont placées sur tous les vaisseaux sectionnés.

Au niveau de la région inguinale droite, après une nouvelle désinfection du champ opératoire et des mains, avec des instru ments qui n'ont pas servi pour la première partie de l'opération,

une incision est faite le long du pli inguinal et les ganglions sont

enlevés avec tout le tissu cellulo-graisseux qui les entoure. En incisant le plus gros ganglion on voit qu'il est ramolli et dégénéréau centre ; les autres sont petits et durs.

Les suites de l'opération furent des plus simples ; la réunion par première intention est obtenue pour la plaie inguinale ; du côté de la vulve, pansement avec la poudre d'iodoforme ; sonde à demeure qui est très bien tolérée par la vessie pendant vingt-deux jours ; cicatrisation complète le 18 juin, état général excellent.

Au mois d'octobre, c'est-à-dire cinq mois après l'opération, on constate l'apparition de ganglions indurés dans la région inguinale ; à la vulve, aucune trace de récidive.

Toute nouvelle intervention est refusée et la malade se soumet à des injections interstitielles de liqueur de Van Swielen dans la tumeur inguinale. Celle-ci augmente rapidement et quand un mois aprés ces injections, nous revoyons la malade, nous constatons une masse ganglionnaire énorme avec plusieurs ganglions ramollis, Des ulcérations ne tardent pas à se produire, le stylet pénètre de 5 à 6 centimètres dans deux ou trois trajets fistuleux à direction interne, donnant lieu à un écoulement sanieux, noirâtre. Dans la région inguinale gauche s'est développée une tumeur dure, ma-

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melonnée, de la grosseur du poing. Les lésions continuent à marcher rapidement ; les douleurs sont vives et ne peuvent être calmées que par des injections de morphine ; l'amaigrissement fait tous les jours des progrès. En janvier, on constate à droite une tumeur énorme, bosselée, étendue transversalement de l'épine ilaque antéro-inférieure à la région pubienne, adhérente aux parties profondes et remplissant la fosse iliaque; au niveau du pli inguinal de nombreuses ulcérations et des orifices fistuleux. A la partie supérieure de la cuisse, dans le triangle de Scarpa, un paquet de ganglions forme une grosseur dure, marronnée, mobile, mais comprimant le paquet vasculo-nerveux et déterminant de l’æœdème de tout le membre et des douleurs jusqu'à la malléole. Enfin sur les téguments de la partie inférieure de l'abdomen et sur le mont de Vénus, ont apparut une vingtaine de petites nodosités, dures, du volume d’un pois, qui augmentent progressivement ; à leur niveau, la peau devient violacée et il se forme des ulcérations à bords durs et éversés. La cicatrice de la vulve est lisse et souple et indemne de récidive: de même du côté du vagin et de l'utérus, il n’y a aucune production néoplasique. La mort est hâtée par des hémorragies répétées qui se font au niveau des ulcérations ganglionnaires et des tumeurs cancéreuses cutanées; une dernière hémorragie très abondante, survenue pendant le sommeil, a eu lieu le 16 février suivie d’un état syncopal. La malade meurt le lendemain. Examen histologique. — Multiplication énorme des cellules de la couche cornée au niveau de la plaque de leucoplasie. Leur coloration est très vive en ce point. Destruction des papilles à ce même niveau et épithélioma des plus caractéristiques avec nom-

breux globes épidermiques.

OgservarTion XI. — Pricuevin et Auc. Perrir

La nommée P..., 68 ans, a perdu son père « d’une maladie des parties », affection qui a été longue et s'est accompagnée d'œdème des jambes. Elle a toujours été bien portante et n’a été alitée que pour une varicelle, pendant son enfance, et pour une fausse

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couche. Le début de la menstruation s’est fait à 12 ans et demi. Les règles duraient 7 à 8 jours et étaient assez abondantes. Elles revenaient à date fixe et ne s'accompagnaient pas de douleurs.

P... s'est mariée à 17 ans et a eu 13 enfants et une fausse couche. On peut dire d'une façon générale que ses grossesses ont été bonnes, ses accouchements normaux et ses suites de couches simples. Cependant à son cinquième accouchement elle a eu quelques accidents (?) de peu d'importance, mais qui ont nécessité un séjour au lit de 8 jours. La fausse couche a eu lieu sans cause appréciable entre le 8° et le 9° accouchement.

La ménopause s’est établie à 48 ans.

Cette femme, qui n'avait qu'une leucorrhée légère et intermittente, s’est aperçue, en 1891, qu'elle perdait par le vagin un liquide blanc jaunâtre. En même temps elle se sentait un peu faible et avait quelques troubles digestifs, « lourdeur d'estomac, pesanteur, après les repas ». Elle ne souffrait pas du ventre et n'avait aucune démangeaison.

Elle vint nous consulter en 1891, à cause de ses pertes blanc jaunâtre. (L'état général était parfaitement conservé.) Voici les résultats de l'examen local: déchirure périnéale, léger degré de cystocèle, colpocèle postérieure assez marquée. Col petit, manifestement en voie de régression sénile. Utérus en position moyenne ; corps un peu volumineux par rapport au col. Culs-de-sac latéraux libres. Rien aux annexes. Mais le cul-de-sac postérieur du vagin est moins souple et moins profond qu'a l'état normal. Au niveau de l'insertion vaginale, en arrière du col, les tissus semblent être légèrement indurés. Mais ces sensations ne sont pas assez nettes pour qu'on puisse rien affirmer.

Au spéculum on voit sur la muqueuse vaginale qui revêt le cul-de-sac postérieur deux petites plaques opalines, blanchâtres, de la largeur d’une pièce d'argent de o fr. 20 environ, ne faisant pas de saillie appréciable. En aucune part, il n'existe d’exulcération et au point précis où on sent l'induration, c'est-à-dire au niveau de l'insertion vaginale, on ne voit rien de suspect.

Déjà le soupçon de dégénérescence épithéliomateuse des plaques

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er tu

de leucokératose est entré dans notre esprit et la malade à laquelle on ordonne des injections boriquées est invitée à venir régulièrement à la consultation.

Pendant 2 ou 3 mois les plaques restent stationnaires et les sensations que donnait le cul-de sac postérieur demeurent exactement les mêmes.

La malade reste 3 à 4 ans sans revenir à la oo

Elle vient nous voir en 1895, parce qu'elle perdait une certaine quantité de liquide muco-purulent et que parfois sa chemise était légèrement tachée en rouge.

Elle ne souffrait pas. Elle était plus faible qu'anciennement. Cependant, elle continuait à faire son ménage et à vaquer à ses affaires. L'appétit laissait à désirer et les digestions se faisaient lentement.

Le toucher permettait de constater une atrophie extrême du col. Au fond d’un cul-de-sac rétréci cireulairement on sentait un orifice entouré d'une zone dure qui représentait le museau de tanche.

L'induration du cul-de-sac postérieur n'était plus douteuse. Il existait un épaississement très net de la paroi vaginale sur une assez large étendue. La surface de la muqueuse n’était ni lisse, ni régulière. Elle était recouverte de RUE aspérités. La muqueuse vaginale du cul-de-sac antérieur n'était pas normale ; quoique les altérations fussent moins avancées que celles ns en arrière du col. Il y avait surtout en avant de l'utérus un défaut de souplesse qui contrastait avec les sensations perçues sur les parties latérales du vagin.

En écartant les parties vaginales avec des valves, on apercevait des plaques opalines disséminées de préférence sur la muqueuse du cul-de-sac vaginal postérieur, les unes ressemblant à une surface muqueuse légèrement touchée avec un crayon de nitrate d'argent, les autres brillantes, avec des reflets nacrés ; d'autres plus blanches et plus épaisses.

Ces plaques leucoplasiques reposaient en majeure partie sur un fond induré formé par le cul-de-sac postérieur. En certains points il y avait des exalcérations de la muqueuse qui saignait faci-

lement au contact des instruments.

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En avant les lésions étaient moins avancées et s'étendaient sur les deux tiers postérieurs de la cloison vésico-vaginale. La zone, qui correspondait aux lésions, était bordée par une ligne festonnée, saillante, qui marquait nettement la limite du tissu vaginal, souple, normal vis-à-vis des tissus dégénérés et épaissis. La muqueuse rouge, inégale, framboisée sur toute cette surface, est privée de son épithélium. Ça et là sont semées quelques petites taches opalescentes, lisses sans saillie.

Il n'existe pas de leucokératose vulvaire.

Le liquidé muco-purulent qui salit le linge de la malade provient et de la cavité utérine et du vagin. Quelques lavages intrautérins tarissent ces écoulements.

La malade est en outre soumise à des injections tantôt à l'acide borique, tantôt avec du gros sel de cuisine. Des préparations arsenicales, du quinquina, etc., sont tour à tour administrées.

On enlève sur différentes plaques leucoplasiques des portions de tissus, qui sont fixés immédiatement, en vue de l'étude histologique qui met en évidence la dégénérescence cancéreuse (voyez ci-dessus p. 34).

La malade est revue en juillet 1897. L'état général est satisfaisant. Cette femme vaque à ses affaires. Elle se trouve un peu affaiblie, son appétit est languissant, mais somme toute, elle va bien et ne souffre pas du tout. L'état local est resté absolument le même depuis 2 ans et s'il y a un changement c’est plutôt une amélioration du côté des lésions de la cloison vésico-vaginale. Une épidermisation incomplète mais réelle, a remplacé l'exulcération constatée précédemment.

La muqueuse vaginale sécrète modérément, et la malade, grâce à ses injections vaginales, n'est pas incommodée par les écoulements discrets qui se font encore par la vulve.

Les ganglions inguinaux ne sont pas atteints.

Ogservarion XII. — Pauz Perir.

Mae M..., 83 ans, souffre de prurit vulvaire depuis environ 5

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ans. Depuis 15 mois, aux démangeaisons se sont ajoutées des douleurs lancinantes qui ont été s’accentuant.

A été traitée par des pommades diverses.

Examinée par moi le 9 novembre 1898. — Plaque très nette de leucoplasie siégeant au niveau du quart antéro-latéral gauche de la vulve, sur les 2 versants de la grande lèvre et la face externe dé la petite jusqu'à un demi-centimètre de son bord hbre, mordant sur le capuchon clitoridien. Cette plaque, de la dimension d’une pièce de 5 francs environ, ovalaire, légèrement surélevée, parfaitement lisse, en partie opaline, en partie d’un blanc mat, donne au doigt la sensation du euir épais. À la limite du capuchon existent trois fissurettes à peine visibles, en coups d'ongle d'enfant : deux d'entre elles sont planes, la troisième est surmontée de deux bourgeons minuscules gros comme des grains de millet.

Pas de trace dans l’aine de ganglions hypertrophiés. La malade ne parait pas avoir eu la syphilis. J'avoue, cependant, n'avoir pas recherché les stismates de la grande diathèse avec la rigueur qu'apporte à cet examen l’école de Saint-Louis. À

Le 11 novembre 1898, j'enlève la plaque leucoplasique en passant à bonne distance de son pourtour et en pénétrant dans le sac dartoïque, au milieu d’un tissu qui a la consistance du lard et résiste au bistouri. Réunion par première intention. À gauche de la fissure et jusqu'à ses limites mêmes l'hyperkératose se présente à l'état pur. Les papilles du derme sont peu nombreuses et à peu près effacées. Les cellules de la couche génératrice de l’épiderme ne sont pas régulièrement implantées sur la membrane basale et perpendiculairement à cette membrane, comme dans la peau normale, sauf cependant en quelques points, et se trouvent dissociées par les cellules migratrices qui infiltrent le derme sous-jacent. Le corps muqueux est considérablement hypertrophié, sauf aux approches immédiates de la fissure. Le stratum granulosum compte de 3 à 5, et même, en un point, 10 rangées de cellules à éléidine. Il en résulte, en ce point, la formation d'un petit mamelon de cellules granuleuses, au-dessus duquel se voient quelques cellules à noyaux effacés représentant le stratum lucidum qui, par ailleurs,

LE: Donc

n'est guère apparent. J'insisie sur ce point, à savoir que, de ce côté gauche de la figure, le stratum granulosum se prolonge jusque sur les bords mêmes de la fissure. La couche cornée est modérément épaissie.

À droite de la fissure il en est tout autrement. Les papilles du derme sont à peu pres nivelées et de la couche basale du revêtement se détachent des bourgeons épithéliomateux qui s'enfoncent dans le derme. On a seulement figuré celui d'entre eux qui était le plus voisin de la perte de substance. Mais la coupe histologique en porte plusieurs autres, plus excentriques et au-dessous desquels se voient, dans la profondeur du derme, des lobules de même nature. Toujours de ce même côté et au-dessus de cette couche génératrice bourgeonnante, le lac du corps muqueux, trois fois moins épais que du côté gauche, est constitué par des cellules déformées à noyaux altérés ou peu apparents.

Le stratum granulosum est réduit à deux couches de cellules aplaties, atrophiées ; au voisinage immédiat de la fissure l'éléidine n'yest même plus qu'à l'état de vestige et lon trouve au-dessus d'elles, jusqu'à la surface, des cellules aplaties, mais nettement nucléées, indice certain d'absence de kératinisation,

Le derme est sclérosé et infiltré de cellules embryonnaires, diffuses ou agglomérées, beaucoup plus abondantes autour des lobules épithéliomateuses.

Ne sommes-nous pas autorisés à conclure d’un pareil examen qu'il s’agit de la forme d'épithéliomisation à début fissuraire de Leloir ? N'avons-nous pas, en effet, sous les yeux, les quatre étapes qu'il a décrites: 1° leucoplasie avec hyperkératinisation ; — 2° fissuration ; — 3° lésions irritatives avec dékératinisation ; — 4°

enfin épithéliomisation des régions dékératinisées.

OBsERvATION XIII. — Escar.

Chez deux jeunes gens de 22 et 21 ans, de constitution très vigoureuse, sans lésions et sans antécédents inflammatoires uri-

: .s , iles di Mod JL FAT L cé nalres, ] aVals porté e diagnostic de papillomes vesICaux, I un aval

des hématuries vésicales spontanées depuis 4 ans avec alternatives d'urines limpides; la capacité vésicale, cependant, ne dépassait pas 80 grammes et la cystoscopie, pleine de difficultés, resta sans résultats positifs, la réplétion vésicale était impossible sous le chloroforme, malgré l'absence de cystite. L'autre malade, de race égyptienne, urinait du sang depuis 8 ans; mais, depuis un an seulement, l'hématurie est abondante avec caillots, il y a des alternatives d'urines non purulentes, des bactériuriques fétides et d'urines sanglantes. La capacité vésicale était normale ; la cystoscopie, très: facile, montra des masses papillaires mamelonnées sessiles avec reflets nacrés et resplendissants comme dans la cystite leucoplasique, une ulcéralion siégeait autour de l'urètre gauche, la partie de la vessie non dégénérée avait un aspect sain sans cystite.

Je crus à des masses papillaires néoplasiques non silleuses, non pédiculées. L'état général des deux malades était excellent. La taille démontra chez le premier une dégénérescence verruqueuse de la moitié gauche de la muqueuse vésicale, le bas-fond et le col sont pris, le doigt a la sensation d'un semis de grains de plomb sur un derme fibreux et comme cicatriciel. Au niveau du col, petites masses épithéliales friables où l'examen microscopique ne décèle pas l’organisation du papillome ; la moitié droite de la vessie est saine et extensible, la vessie est petite, la portion atteinte ayant perdu son extensibilité.

Chez l’égyptien, l'ouverture de la vessie montra un semis de granulations leucoplasiques sur toute la surface vésicale, à côté de grandes plaques leucoplasiques nacrées. Entre ces lésions, la muqueuse est saine, la moitié droite du trigone également, la paroi est souple, la vessie est très vaste, il n'y a pas de sclérose envahissante comme chez le premier malade. L'absence de toute lésion inflammatoire primitive et de toute affection organique autre que la leucoplasie prouve que cette dernière a été la lésion primitive et unique. Elle a évolué ici sans cystite. Le terme de cystite verruqueuse, comme celui de cystite leucoplasique, doit être rejeté pour ces deux cas.

Il semble qu'a côté des leucoplasies urinaires secondaires à