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une inflammation quelconque de la vessie, leucoplasies dont Hallé a fait une étude désormais classique et dont il a montré l'évolution vers le globe épidermique et l'épithélioma, il existe une dégénérescence leucoplasique de la muqueuse vésicale primitive dont l'étiologie reste obscure, qui produit la plaque leucoplasique, les granulations verruqueuses, l'infiltration dermique, les végétations friables et la fissuration ulcérative et les hémorragies. L'escarrification ignée, très profonde, par le thermocautère et le drainage hypogastrique prolongé m'a paru le seul traitement de ces lésions que la curette n'a pu entamer. Mes deux malades, opérés depuis peu, vont bien, mais je n'espère pas le résultat complet obtenu ordinairement dans les cystites devenues leucoplasiques et quant à l’épithélioma, il reste toujours possible.

OgsErvaTION XIV. — Le DENru.

Leucoplasie, caractérisée par une hyperkératinisation accusée, une hypertrophie de la couche à éléidine et un épaississement du derme. À mesure qu'on se rapproche des portions centrales, les lésions leucokératosiques s'effacent pour faire place à celles du cancer. Les papilles s'effacent ; l'infiltration embryonnaire s'accentue ; l'hyperkératinisation et l'éléidine disparaissent, tandis que se montre un épithélioma véritable à lobes cornés (1).

OBSERVATION XV. — HaLzré.

San.…., 39 ans, coiffeur, entre le 3 janvier à la salle Velpeau, lit n° 4. Pas d'antécédents scrofuleux ; incontinence d'urine jusqu'a l'âge de 4 ans. À 22 ans, une cystite bien caractérisée ; depuis un an, ces symptômes se sont accentués. À son entrée à l'hôpital est diagnostiqué une cystite etun uretéro-pyélite chronique. Le malade,

(1) La plus concluante des observations du Pr Le Dentu a été relatée au chapitre 11; nous avons jugé inutile de la reproduire ici.

traité par des instillations de nitrate d'argent pendant 2 mois, quitte le service en avril pour séjourner à la campagne.

Il rentre en juillet aussi gravement atteint. Mictions très douloureuses toutes les dix minutes. Les urines, très purulentes, presque toujours teintées de sang. Douleurs rénales presque continues avec fréquentes crises néphrétiques. L'examen local de l'urètre et de la vessie rendu impossible par le ténesme incessant. Quelques râles sous-crépitants au sommet du poumon droit.

Malgré le résultat négatif de la recherche du bacille tuberculeux, on penche vers le diagnostic de tuberculose urinaire. Le malade supportant mal les instillations de sublimé, elles sont prises à intervalles irréguliers, puis abandonnées. Le 5 décembre, le curettage de la vessie est pratiqué, par une boutonnière périnéale, avec dilatation de l’urètre postérieure. La vessie saigne abondamment pendant le lavage préalable ; curettage modéré des deux parois inférieure et supérieure de la vessie ; cessalion de l'hémorragie ; sonde de Pezzer.

L'opération a fait cesser les douleurs et les urines sont moins sales,

Pas de réaction fébrile jusqu'au 11 décembre où la température monte à 39°, avec une crise de douleur rénale. Le malade s'affaiblit et meurt le 19 décembre.

A l'autopsie, l'urètre antérieur est sain. Dans l’urètre postérieur, à la paroi inférieure, se voit l'orifice large, longitudinal, de la fistule périnéale récente : le trajet est bourgeonnant, sans revêtement épithélial.

La prostate et les vésicules saines. La vessie très petite, ses parois épaissies de 7 à 10 millimètres d'épaisseur sur une coupe fraiche. La face interne est d'une coloration générale rouge violacé, noirâtre, très sombre. Sur ce fond se détachent nettement des plaques multiples de 1 à 2 centimètres d'étendue, disséminées sur les parois antérieures et latérales. Le bas-fond et la plus grande partie de la paroi postérieure sont revêtus par une plaque unique très étendue. Ces plaques d'aspect membraneux, légère” ment saillantes et surélevées sont d'un blanc gris verdâtre, à

bords nets, légèrement soulevés ; assez adhérentes à la paroi vésicale, dont on peut les décoller cependant. Leur surface libre est légèrement granuleuse, finement plissée, dure au toucher : leur épaisseur varie de un demi à 1 millimètre. Sur la pièce fixée dans l'alcool, ces membranes s'indurent, deviennent rigides au toucher, d'un blanc mat et prennent un aspect vraiment épidermique. Le reste de la muqueuse souple, sans ulcération manifeste, présente un aspect légèrement chagriné.

Les embouchures des uretères s'ouvrent au fond de deux petites dépressions symétriques et sont là légèrement dilatées. Pas de péricystite.

L'uretère droit se présente comme un cordon rectiligne du volume du petit doigt, légèrement adhérent au tissu cellulaire périphérique. A la coupe, épaississement fibreux très considérable des parois: le calibre est fort petit, rétréci, peu dilatable, perméable cependant, car il admet dans toute sa longueur une fine sonde cannelée. (

La face interne de l’uretère présente dans toute son étendue l'aspect typique de la leucoplasie. Le bassinet droit présente exactement l'aspect de la muqueuse vésicale.

Le rein, atrophié, dur et bosselé à sa surface externe: il y a légère périnéphrite fibro-adipeuse adhésive ; le tissu rénal très réduit, d'épaisseur inégale, induré partout, sans lésions tuberculeuses.

L'uretère gauche présente des lésions semblables à celles de l'uretère droit. La cavité du conduit est remplie de lamelles épidermiques détachées, nageant dans une sorte de bouillie caséeuse blanchâtre, semblable au contenu des kystes sébacés ou dermoïdes ; il en résulte un aspect quasi-ulcéreux.

Le bassinet et les calices très dilatés revêtus sur presque toute leur surface d'une membrane leucoplasique qui présente les mêmes caractères que dans l'uretère.

Le rein est plus volumineux que celui du côté opposé bosselé à sa surface.

Au hile du rein droit et gauche, on trouve des ganglions lym-

Te phatiques hypertrophiés, arrondis, durs, un peu adhérents au tissu, adhérents au tissu cellulaire voisin, blancs, lisses à la coupe.

Les autres viscères abdominaux sont sains. Les poumons très emphysémateux montrent à leur sommet des cicatrices fibreuses et d'anciennes granulations cutanées enkystées.

Les coupes d'ensemble étendues ont été faites par congélation sur des pièces fixées à l'alcool, des coupes fines montées à la paraffine.

Les lésions de la muqueuse sont identiques dans tous les segments de l'appareil urinaire, aussi nettes dans la vessie que dans les voies supérieures.

Le derme de la muqueuse et la couche sous-muqueuse sont le siège de lésions inflammatoires anciennes, scléreuses, très prononcées. Il y a épaississement et fusion de ces deux couches en une nappe conjonctive dense avec disparition complète de la sous-muqueuse, normalement lâche, élastique et comme séreuse. Les lésions se propagent dans la couche musculaire et dans la couche cellulaire externe.

Dans le derme muqueux existe un réseau de gros vaisseaux dilatés à parois épaisses et des îlots d'infiltration embryonnaire étendus, traces de poussées inflammatoires récentes. A sa surface, ce derme enflammé et vascularisé bourgeonne en. papilles de tissu embryonnaire, avec des anses capillaires dilatées, gorgées de sang et renflées à leur extrémité ; papilles saillantes, presque régulières par places, et pénétrant la face profonde du revêtement épithélial. Celui-ci, fort épais, présente tous les caractères d'un revêtement épidermique. La couche basale profonde est formée de deux à trois rangs de cellules cylindriques basses et cubiques à gros noyaux fortement colorés ; au-dessus s'élage une couche malpighienne, épaisse, formée de nombreuses rangées de cellules polygonales, granuleuses, à noyau bien net, à bords nettement dentés par des filaments d'unions manifestes ; plus haut, vers la surface, couche granuleuse de cellules déjà aplaties avec évidentes granulations d'éléidine, et stratum lucidum peu distinct. Tout à la sur-

‘face, épaisse couche cornée formée de cellules plates minces, à

pes corps clair avec un petit noyau peu distinct, fusionnées par places en lames homogènes épaisses: les plus superficielles sont en voie de desquamation, soulevées, dissociées et tuméfiées par macération. Ces caractères généraux essentiels se retrouvent avec de légères variantes, portant sur l'épaisseur des diverses couches, partout où le revêtement leucoplasique est intact et complet. Comme particularité intéressante, l'aspect que présentent les couches épidermiques profondes au niveau des dépressions interpapillaires. Quand les papilles sont saillantes et peu espacées on voit entre elles s’avancer, dans le derme, un gros bourgeon épi- thélial arrondi, nettement limité, dont les cellules présentent, de la périphérie au centre, une sorte d'évolution épidermique : petites, granuleuses, fortement colorées à la périphérie, les cellules deviennent polygonales claires, à petit noyau, aplaties même, au centre du bourgeon : en certains points, ces amas épithéliaux ont véritablement l'aspect d’un globe épidermique rudimentaire. A la périphérie des plaques leucoplasiques, les lésions de la muqueuse sont très prononcées : il n'y a plus d’épithélium, mais le derme et la couche sous-muqueuse présentent les mêmes allérations inflammatoires que sous le revêtement épidermique plus accentuées encore : tuméfaction, formation de papilles, énorme vascularisation, accumulation considérable d'éléments embryonnaires, vers la surface libre. En certains points, ces nappes de petites cellules rondes ont un aspect spécial ; les éléments sont indistincts, non colorables, fusionnés en une plaque de dégénérescence hyaline et granuleuse, d'aspect nécrotique. Sous ces plaques, il existe toujours des hémorragies interstitielles étendues dans le tissu conjonctif de la muqueuse. Il semble qu'il y ait eu là, après la chute de l’épiderme néoformé peut-être, une inflammation suraiguë, hémorragique et gangreneuse. Signalons les quelques variétés locales de ces lésions.

Les altérations inflammatoires anciennes sont à leur maximum dans la vessie, il y a cystite interstitielle scléreuse totale avec lésions avancées des faisceaux musculaires. Là, seulement, se voient

les zones de dégénérescence nécrotique.