IC

V. G..., 63 ans, entre le 17 septembre à Necker, dans le service de M. Horteloup. Son état est tel qu’il est impossible d’obtenir des renseignements précis sur les antécédents.

Température 39°; langue rôtie ; vomissements. Urine avec pus abondant, sang et caillots, mictions fréquentes et douloureuses ; douleurs lombaires spontanées et provoquées.

Rénitence au palper hypogastrique, urèthre sain : prostate un peu augmentée de volume.

A l’autopsie : hypertrophie prostatique avec lobe moyen en luette.

A l’ouverture de la vessie, on trouve une tumeur irrégulière, mollasse, occupant le sommet etles parties voisines des faces antérieures et postérieures. Cette tumeur est enchatonnée à son pourtour parla muqueuse vésicale ; elle a 3 à 4 travers de doigt d’étendue.

Au niveau de la face postérieure existe une ulcération complète des parois vésicales de la largeur d’une pièce de 1 franc. Le pourtour en est irrégulier et formé par la paroi vésicale amincie. Cette ouverture correspond à une poche du volume d’un œuf, constituée par des adhérences entre la face postérieure de la vessie et la face antérieure du rectum; d’autre part, cette poche s’ouvre également dans le rectum par une perforation de la face antérieure de cet organe, présentant Jes dimensions d’une lentille. Examen histologique de Buscarlet : épithélioma pavimenteux lobulé.

Uretéro-pyélite à gauche, avec un petit calcul.

fj î

Cl ado, dans son Traité des tumeurs de la vessie, à l’article Epithélioma lobulé, mentionne les cas de Sanders et de Marchand; il ajoute l’indication de deux autres. C’est d’abord l’observation de Bourcy, très détaillée, dans laquelle « les cellules de chaque lobule, offraient un engrènement tel qu’on le voit dans le corps muqueux de Malpighi. »

Cette observation est rapportée comme il suit, dans la Clinique de Jaccoud (2) :

Homme de 66 ans, n° 4, salle Jenner, tuberculeux pulmonaire avec hémoptysies, hématuries abondantes; cachexie. On sent dans la région sus-pubienne droite une tumeur mobile avec la vessie, et des cordons noueux sur le trajet des uretères.

A l’autopsie : gros cancer de la vessie avec lésions secondaires des ganglions pelviens et abdominaux.

Vessie : épaississement notable de la paroi dans toute son étendue.

(1) Clado. Traité des tumeurs de la vessie. Paris, 1895, p. 109.

(2) Jaccoud. Clin, méd.dela Pitié , 1885-1886, Paris, 1887.

A droite, à l’union du bas-fond et de la paroi antéro-externe, tumeur du volume d’un œuf de poule irrégulière et friable, saillante de la cavité, en forme de champignon; végétations de même aspect, autour de la tumeur principale.

Examen microscopique. — Cas type d’épithélioma lobulé. Même structure des tumeurs ganglionnaires. (Note anatomique deM. Bourcy.)

« J’ai pu, dit ensuite Clado, observer un troisième cas, provenant du service de M. le professeur Le Dentu, et dont j’ai fait l’examen microscopique. »

En somme, sans recherches spécialement étendues, presque sans sortir des traités classiques sur la matière, il nous a été facile de réunir 12 observations, les unes assez détaillées, les autres simples, mentions se rapportant à l'épithélioma pavimenteux lobulé ou cancroïde vésical.

Ce nombre suffit à prouver que, sans être fréquente par rapport aux autres tumeurs épithéliales de la vessie, cette variété de cancroïde n’est pas absolument exceptionnelle. Et mon observation personnelle vient à l’appui de cette notion. Depuis 1891 , dans les seuls matériaux delà clinique de M. le professeur Guyon, à Necker, j’ai pu recueillir quatre cas de cancroïde vésical. Yoici les observations de ces cas, et les résultats de leur étude anatomo-pathologique.

Observation I. — Chot... J... 49 ans, cocher, entre le 21 novembre 1893, salle Velpeau, n° 4.

Première blennorrhagie il y a 25 ans; deuxième blennorrhagie il y a un 22 ans ; les symptômes de rétrécissement ont débuté vers cette époque.

En 1874, premier abcès périnéal incisé et drainé par Verneuil ; et dilatation de l’urèthre.

En 1884, deuxième abcès suivi bientôt de deux autres, qui s’ouvrent spontanément : le malade urine difficilement et se sonde luimême.

En 1889, nouvel abcès volumineux, qui s’ouvre seul : le malade entre de nouveau à la Pitié, où il est dilaté pendant un mois.

Depuis lors, l’état est stationnaire : le malade est obligé de se sonder : les urines sont troubles; de temps en temps, se reforment au périnée de petits abcès, sortes de gros boutons qui percent seuls.

Depuis deux mois, les difficultés de miction ont augmenté ainsi que les symptômes de cystite. Besoins fréquents, efforts pénibles,

Df)

;jj

Dfj

ilj

pour rendre quelques gouttes d’urine sanguinolente; douleurs dans le côté gauche.

A l’entrée .-extrême fréquence, toutes les20 minutes jour et nuit, et douleurs vives. Urines purulentes, non sanguinolentes.

La vessie se vide : rétrécissements multiples de l’urèthre, admettant une bougie n° 10.

Induration et fistules périnéales.

Rien d’appréciable à la prostate, ni aux reins; poumons sains. Noyaux d’induration dans la vésicule séminale et l’épididyme du (•ôté gauche.

Le pus de la fistule périnéale ne contient pas de bacilles de Koch. Uréthrotomie interne le 1er décembre : légère réaction fébrile; l’état général très médiocre, ne s’améliore pas, et le malade succombe : le 22 décembre.

Autopsie le 23 décembre .- pièce du musée n° 384.

La portion pénienne de V urèthre paraît saine.

La région bullaire antérieure est rétrécie : la muqueuse estblanche, dure, d’aspect cicatriciel.

sU La région bulbaire postérieure et l’entrée de la membraneuse sont ; le siège d’une grande ulcération circulaire totale, à fond irrégulier ‘ déchiqueté, sans caractères particuliers : on y voit l’orifice de la fis- : i tule périnéale.

'i Prostate saine, région prostatique un peu dilatée.

La vessie est petite : ses parois sont notablement épaissies.

Bli La paroi antérieure, la paroi latérale droite et le sommet vésical f sont le siège d’une ulcération plate et creuse; le fond, déchiqueté, anfractueux, présente des lambeaux, des fragments détachés peu adhérents : les bords sont indurés, un peu saillants : l’ulcère repose surjune plaque d’induration intra-pariétale, son fond est blanc grisâtre. L’aspect de cette ulcération est assez spécial pour que le ; diagnostic ne puisse être porté à simple vue; on peut hésiter entre néoplasme et ulcération tuberculeuse.

La muqueuse vésicale, dans le reste de son étendue, est dure, blanche, comme épidermisée.

A droite de la vessie, dans l’excavation pelvienne, existe une tulilmeur grosse comme le poing, qui remonte en suivant le trajet de ; l’uretère jusqu’au détroit supérieur du bassin.

Cette masse, lobulée, est manifestement constituée par des ganglions lymphatiques augmentés de volume, et fusionnés, unis par un : tissu fibreux, dense. Ces ganglions, distincts à la coupe, du volume d’une noisette à une noix, sont les uns blancs, mous, d’aspect encéphaloïde, les autres ramollis, jaunes, verdâtres, comme caséeux au centre.

1 Cette masse ganglionnaire adhère à la paroi latérale droite de la vessie au niveau même de l’ulcération; elle englobe et comprime l’uretère droit, jusqu’au voisinage de la vessie, à tel point qu’il est impossible de le disséquer dans le tissu fibreux qui réunit les ganglions.

Au-dessus de celte tumeur, l’uretère est dilaté : le bassinet également, le rein présente les lésions d’une pyélo-néplirite ancienne avec atrophie : la subsistance rénale est réduite, dure, avec des zones d’un blanc jaunâtre.

A gauche, dilatation uretérale simple : rein atrophié; dans le bassinet, petit calcul allongé friable.

Aux sommets pulmonaires, granulations tuberculeuses jeunes, conlluentes.

Examen histologique. — Je ne reproduis pas ici, malgré son intérêt, la description histologique des lésions uréthrales, publiées ailleurs in extenso (1). En voici le résumé: sclérose péri-uréthrale totale avec leucoplasie de la muqueuse; invasion épithéliale pavimenteuse active de tous les trajets fistuleux.

Vessie. — Au niveau du néoplasme, sur des coupes perpendiculaires à la surface, en divers points de l’ulcère néoplasique, on constate renvahissement très profond de la paroi par la néoformation épithéliale.

Au centre de l’ulcère, la paroi vésicale est détruite dans toute son épaisseur; on ne retrouve plus, comme limite externe du néoplasme, qu’une couche de tissu adipeux épaissie avec de gros vaisseaux, et des vestiges de faisceaux musculaires sclérosés, dégénérés, envahis. En dedans est une masse néoplasique très altérée, enflammée et en voie de nécrose : elle est formée de tissu embryonnaire avec de gros vaisseaux dilatés, rares, et des îlots hémorrhagiques. Il y a là une infiltration épithéliale diffuse, en îlots, en boyaux mal limités : les cellules épithéliales sont vitreuses, à contours indistincts : on ne reconnaît que de très rares globes épidermiques.

A la périphérie, sur les bords de l’ulcère, les lésions, déjà très profondes, sont typiques. On rencontre, de dehors en dedans, la couche fîbro-adipeuse externe, épaisse et indurée; la couche musculaire, bien conservée en certains points, montre une sclérose inter et intra fasciculaire très avancée; ailleurs, l’invasion épithéliale s’étend dans les espaces conjonctifs jusqu’à la couche musculaire externe, et on peut suivre tout le processus d’envahissement et de dégénérescence des faisceaux : infiltrés, dissociés par des traînées de cellules embryonnaires, ces faisceaux musculaires sont pénétrés, çà et là, par les travées épithéliales.

Dans ces parties profondes, le néoplasme n’a que l’aspect banal du cancer alvéolaire, ou de l’épithélioma lobulé, à cellules polymorphes, granuleuses, à gros noyaux, réunies en boyaux allongés, anastomosés, limités par le tissu conjonctif.

Vers la surface, au contraire, apparaissent les caractères épidermiques; on voit les boyaux épithéliaux se renfler et former des globes épidermiques complets, plus ou moins abondants et réunis en îlots. Ces globes sont formés à la périphérie par des rangées de cellules

(1) M. Wassermann et N. Halle, Uréthrite chronique et rétrécissements. Annales gén. urin. Avril 1894.

( I polygonales serrées; en dedans, des cellules plates, minces, s’im- I jbriquent en écailles curvilignes; au centre, une ou plusieurs grosses cellules distinctes. En quelques points, dans les amas épithéliaux inrrjtermédiaires aux globes, on constate des filaments d’union entre • (les cellules polygonales : nulle part on ne peut affirmer la présence i de granulations d’éléidine. Quelques globes sont énormes, vraies tjiperles épidermiques, formées de cellules entièrement kératinisées, vhyalines, colorées en jaune vif par l’acide picrique; à leur voisinage,

; ail y a une infiltration diffuse de ces mêmes cellules plates cornées, j (Autour des vaisseaux et vers la surface, à la périphérie des boyaux i {épithéliaux, la trame conjonctive est infiltrée de cellules rondes,

! ^confluentes.

Les grosses cloisons conjonctives sontrichesen faisceaux de fibres grjmusculaires lisses.

Le reste de la muqueuse vésicale présente des lésions fort imporfif tantes. Blanche, dure , comme ëpidermisée, ainsi la caractérise la note ; id’autopsie de 1893, et l’étude histologique ultérieure est venue conrffirmer cette description. Quel que soit le point étudié, les lésions iji épithéliales sont manifestes ; leuraspect cependant, n’est pas partout identique ; et il faut classer en deux groupes les coupes de cette vessie.

Dans le premier, la muqueuse présente les caractères ordinaires de la leucoplasie ; sclérose totale de la paroi vésicale, très marquée, là la fois inter et intra-fasciculaire, avec dégénérescences avancées des faisceaux; derme et sous-muqueuse fusionnés en une couche g idense très vasculaire; surface du derme, papillaire, revêtue par un idiépithélium pathologique épais, avec bourgeons interpapillaires volumlmineux. Cet épithélium est formé dans la profondeur par des couches sj de cellules cylindriques ; à la partie moyenne, les cellules sont polygoilnales, aplaties, et minces à la surface. Le mauvais état de conservation de la pièce ne permet pas de reconnaître ici des caractères cellulaires plus précis. La disposition générale de cet épithélium, son (^épaisseur, ses prolongements interpapillaires, le rangent nettement parmi les revêtements leucoplasiques épidermoïdaux.

Ailleurs, les lésions muqueuses sont plus profondes et tout à fait ti (remarquables : mêmesclérose totale, mêmes lésions inflammatoires anciennes du derme, papillaire et vascularisé, même revêtement superficiel épais, épidermisé, en partie desquamé. Mais ici, le derme et la couche sous-muqueuse elle-même sont le siège d’une infiltration ■ épithéliale manifestement néoplasique; ce sont de petits îlots, des boyaux allongés, ou même de gros lobules d’aspect glandulaire, formés de cellules épithéliales polymorphes. Ces amas épithéliaux, isolés et nettement indépendants du revêtement superficiel, sont très serrés, confluents par places; ils donnent au derme une épaisseur rl,et une opacité notable ; en quelques points les cellules des îlots épithéliaux s’aplatissent et prennent la disposition concentrique de globes épidermiques rudimentaires. Ibs’agit donc ici d’un véritable cancer en nappe, épithélioma pavimenteux lobulé diffus de la muqueuse leucoplasique, lésion intermédiaire entre la leucoplasie qu’elle

iü

rit

fil

àji

LEUCOPLASJES ET CANCROÏDE S

complique, et le cancroïde confirmé qui peut-être en est le terme.

Les ganglions qui forment autour de l’uretère droit la masse néoplasique extra-vésicale, sont en dégénérescence épithéliale avancée. Les lésions sont celles du cancer alvéolaire banal : trame conjonctive avec des faisceaux de fibres musculaires lisses, limitant des alvéoles remplis de cellules polymorphes, en dégénérescence granuleuse, sans globes épidermiques.

Cette observation peut se résumer ainsi :

Rétrécissement blennorrhagique ancien compliqué d’abcès périnéaux fistule ux multiples. Epidermisation de l’urèthre rétréci et des trajets fistuleux; cystite chronique avec leucoplasie totale ; zones d’invasion épithéliale en nappe, de la muqueuse vésicale; cancroïde typique de la vessie avec infection ganglionnaire, double pyélonéphrite, calculeuse à gauche. Et ce simple énoncé vaut mieux que de longs commentaires.

Obs. IL — Lan..., âgé de 63 ans, entre le 6 mai 1893, salle Velpeau, lit n° 20.

Pas de blennorrhagie dans les antécédents.

Depuis longtemps, vingt ans environ, le malade présente des troubles de la miction; il urine fréquemment, parfois avec difficulté; ces troubles sont rapportés à une hypertrophie delà prostate. Depuis trois mois l’état s’est beaucoup aggravé; les mictions sont douloureuses, surtout à la fin, les urines très troubles, parfois sanglantes.

Il a été sondé, et traité par des instillations de nitrate d’argent, \

A l’entrée, on trouve l’urèthre libre.

La vessie ne se vide pas, garde un résidu de 100 grammes.

Pas de calcul.

Les urines sont troubles, noirâtres, d’une horrible fétidité, avec uti ; gros dépôt purulent.

La vessie est douloureuse à la palpation ; la prostate grosse et sensible.

L’état général est très mauvais, le malade a maigri beaucoup depuis trois mois. Il est cachectique, sans fièvre, et succombe, trois jours après son entrée dans la salle.

Autopsie le 10 mai 1893. Pièce du musée n° 369.

L’urèthre est sain; la prostate normale.

La vessie est grande, ses parois sont notablement épaisses avec une surcharge adipeuse marquée.

Elle est remplie d’une bouillie blanche puriforme infecte, qui contient de nombreux grumeaux et fragments mous, grisâtres, caséeux.

Un néoplasme étendu occupe la face postérieure dans sa partie

DANS L’APPAREIL URINAIRE

îî

3 a té raie droite, et le sommet vésical. C’est un grand ulcère arrondi de 8 à 10 centimètres de diamètre : ce néoplasme ne fait aucune saillie dans la cavité, il infiltre la paroi, l’épaissit et la creuse en son (centre; ses bords sont irréguliers, légèrement surélevés et indurés; fie fond est déchiqueté, tomenteux, d’aspect sphacélique, avec des .détritus mous peu adhérents.

c Le reste de la muqueuse vésicale est épaissi, granuleux, verru- | queux, induré, d’une coloration brun rouge.

L’uretère droit est très dilaté, coudé et rétréci au collet du bassi- ;net; celui-ci est dilaté; la substance rénale est atrophiée, avec surif charge adipeuse notable.

1 Mêmes lésions du côté gauche; pyélonéphrite avec dilatation et périnéphrite adipeuse.

' Pas d’envahissement ganglionnaire.

? Examen histologique. — Les grumeaux caséeux que contient la vessie sont étudiés par dissociation; ils fournissent des amas de celdules plates, minces, cornées, avec de vagues formations concentriques en globes, aspect caractéristique du sédiment des cancroïdes.

!- Ala coupe, le néoplasme est constitué par une infiltration épithéliale (diffuse dans un stroma embryonnaire peu abondant; on voit des amas de cellules polygonales plates, à contours indistincts, disposées rsans ordre, et, çà et là, de nombreux boyaux ou lobules épithéliaux 3 avec des globes épidermiques manifestes; au centre du néoplasme la paroi vésicale est complètement envahie et détruite jusqu’à la couche fibreuse externe. Le reste de la paroi vésicale est profondément altéré. Il existe une sclérose totale ancienne prononcée. Le derme muqueux épaissi est fusionné avec la sous-muqueuse et la musculaire; sa surface est irrégulière, avec des papilles nombreuses, saillantes, renflées en massue. Il est le siège d’une énorme vascularisation : gros vaisseaux, lacunes vasculaires et anses des papilles dilatées. On ne trouve plus trace de la couche épithéliale; en certains points du derme, à la surface, existent des cavités ampullaires béantes, qui correspondent probablement à des formations épithé liales glandulaires vidées de leur contenu cellulaire.

Obs. III. — Rig..., 71 ans, entré le 8 novembre 1892, salle Velpeau, n° 12.

A l’âge de 23 ans, le malade a souffert d’une cystite intense avec fréquence, douleurs, urines purulentes et sanglantes.

Le début de l’affection urinaire actuelle remonte à 4 ans environ. Le malade commence à uriner fréquemment jour et nuit, sans ; grande douleur d’abord : les urines sont troubles non sanguinolentes. Ces symptômes s’accentuent lentement. Depuis trois mois la : cystite est intense, douloureuse, avec fausse incontinence ; mictions : toutes les 10 minutes, impérieuses, avec urines très troubles, et hématuries terminales.

Canal libre ; prostate hypertrophiée. Diagnostic : prostatique, deuxième période, avec cystite.

Accès fébrile : sonde à demeure. Le malade affaibli, cachectique, succombe le 29 novembre.

xiutopsie le 30 novembre 1892. Pièce du musée, n° 354.

Dans toute son étendue, l’urèthre est recouvert de fausses membranes grisâtres. Au périnée, en arrière des bourses existe une tuméfaction profonde, adhérente aux branches ischio-pubiennes.

La prostate est petite, manifestement atrophiée : c’est à peine si, à la coupe, ou trouve ses lobes latéraux. La vessie a été distendue, après la mort, par une injection d’alcool; elle présente, à son sommet, une bosselure molle, blanchâtre. Pendant l'extraction de la pièce, la vessie, friable, très amincie, se déchire au niveau de sa paroi latérale droite. Sa cavité est remplie d’un liquide sanieux d’odeur infecte, avec de nombreux détritus, grumeaux blanchâtres mous, caséeux. Un néoplasme très étendu envahit toute la paroi latérale droite, le sommet, et empiète sur la paroi antérieure.

Il n’est ni saillant, ni végétant, mais infiltré dans l’épaisseur de la paroi qu’il a complètement détruite. C’est un ulcère très friable, abords irréguliers, à fond blanc, déchiqueté, d’où se détachent, au moindre contact, des fragments mous ; la tumeur est donc en pleine voie de dégénérescence, de ramollissement et d’ulcération.

Les parois vésicales dans le reste de leur étendue sont légèrement épaissies.

Les deux uretères sont dilatés, le droit surtout qui est tortueux. Pyélonéphrite hémorrhagique à droite, avec contenu hémato-purulent. Ecchymoses de la muqueuse du bassinet ; congestion du parenchyme avec ecchymoses péri-vasculaires.

Simples lésions de dilatation, au rein gauche.

Pas trace de dégénérescence ganglionnaire.

Examen histologique. — Un des fragments caséeux, du volume d’un pois, est étudié sur des coupes : l’évolution cellulaire épidermique atteint ici son degré le plus avancé : on ne trouve aucune trace de stroma conjonctif ni de vaisseaux : le fragment est uniquement composé de globes épidermiques, volumineux et typiques, serrés les uns contre les autres. Ils sont formés de grandes cellules plates, allongées et fusiformes sur le champ, imbriquées en écailles. Le centre des globes se présente sous deux aspects différents : les uns montrent une ou deux grandes cellules arrondies, vésiculeuses nucléées ; les autres, des détritus cellulaires informes, granuleux, ressemblant à des amas de petites cellules rondes indistinctes. La plupart des cellules squameuses des globes sont hyalines et se colorent vivement par l’acide picrique ; d’autres, stratifiées sur plusieurs rangées, sont granuleuses et se colorent en rouge par le carmin : elles semblent former une couche à éleidine peu distincte. En quelques points, à la périphérie des globes, et dans les nids cellulaires intermédiaires, on voit des cellules dont les bords sont dentelés par des filaments d’union.

Sur une coupe comprenant la paroi vésicale néoplasique dans toute son épaisseur, on constate la profondeur des lésions : il n’y a

ir|

es.!

ftl

iffl

;ltl

Jjji II

DANS L'APPAREIL U R IN AI RE j

plus trace de couche musculaire; le néoplasme est limité en dehors par la couche fibro-adipeuse épaissie. La masse néoplasique est constituée par des boyaux cellulaires serrés, entre lesquels on trouve du tissu embryonnaire inflammatoire, avec quelques gros vaisseaux et des épanchements hémorrhagiques : les globes épidermiques sont nombreux et typiques, semblables à ceux du fragment déjà décrit, avec des cellules dentelées à la périphérie. Les couches les plus superficielles du néoplasme sont en voie de dégénérescence granuleuse et de nécrose. La structure de cette tumeur n’est pas uniforme, et quelques points ont les caractères du cancer alvéolaire banal à cellules pavimenteuses, sans globes et sans stroma conjonctif abondant.

Lésions de cystite chronique dans le reste de la paroi vésicale : derme épais fusionné avec la sous-muqueuse, vascularisé, infiltré de cellules embryonnaires, avec des zones de nécrose superficielle ; il n’y a pas de papilles ; l’épithélium a disparu.

Obs. IV. — For..., 59 ans, entré le 19 novembre 1895, salle Velpeau, lit n° 4.

Deux blennorrhagies à 22 et 25 ans, toutes deux rapidement guéries.

Depuis 4 ans, le malade urine un peu fréquemment, avec des efforts douloureux, trois à quatre fois la nuit, sept à huit fois le jour. Il y a 3 ans, il a rendu un petit gravier dur, jaune, rugueux.

Vers la même époque il est pris, sans cause appréciable, d’une hématurie abondante, qui dure quatre à cinq jours, avec fréquence et douleurs des mictions, et cesse brusquement. Depuis lors, l’hématurie reparaît tous les trois ou quatre mois avec les mêmes caractères et la même durée.

Il entre dans le service au cours d’une hématurie plus sérieuse qui a persisté depuis trois semaines.

La vessie très sensible : pas de calcul.

La prostate est énorme, on ne peut atteindre sa limite avec le doigt.

Mictions fréquentes et douloureuses toutes les heures : urine chargée de pus et de sang.

Le malade a maigri notablement et se plaint de douleurs lombaires.

A la suite du repos et d’instillations argentiques, la fréquence diminue et l’hématurie "cesse.

L’examen endoscopique ne donne aucun résultat à cause de la sensibilité de la vessie qui saigne au moindre contact.

Le malade porte, depuis 5 ans, une volumineuse hydrocèle vaginale qui gêne l’examen. Cure radicale comme opération préliminaire le 28 décembre ; hématome assez volumineux à la suite.

L’état général continue à s’aggraver rapidement. Les urines sont de plus en plus sales, fétides, purulentes, toujours ammoniacales. Le 19 janvier, on découvre dans le sédiment urinaire des grumeaux

blancs caséeux qui, à l’examen histologique, donnent le diagnostic de néoplasme : épithélioma pavimenteux à cellules plates cornées. Accès fébriles répétés du 15 au 18 janvier; mort le 21 janvier.

Autopsie du 22 janvier 1896.

L'urèthre antérieur est sain.

La prostate n’est pas hypertrophiée.

La vessie est grande, sa capacité est augmentée, ses parois sont partout notablement épaissies. Elle contient des fragments mous, caséeux multiples.

Il existe un volumineux néoplasme occupant toute la paroi latérale gauche de la vessie et empiétant sur le trigone et le bas-fond pour s’avancer jusqu’au voisinage du col. Sa surface est profondément ulcérée, anfractueuse, déchiquetée et des fragments volumineux, à demi détachés, font saillie dans la cavité vésicale. A la coupe, on constate que la tumeur est infiltrée dans la paroi vésicale : elle la pénètre entièrement et la dépasse pour se continuer dans l’excavation pelvienne avec une masse néoplasique du volume du poing. A cette masse viennent s’adjoindre plusieurs ganglions volumineux qui lui donnent un aspect lobulé.

Il n’y a plus de ligne de démarcation entre les parties vésicales et extra-vésicales du néoplasme. Sur la coupe c’est un tissu blanc jaunâtre, mou, très friable, comme feuilleté, gras au toucher : il est divisé en gros alvéoles par des cloisons conjonctives minces ; il existe quelques ganglions isolés, de même aspect, dans le tissu cellulaire pelvien et le long des vaisseaux iliaques.

La muqueuse vésicale, dans le reste de sa surface, est d’un gris verdâtre, avec des zones rouge brun granuleuses : autour de la tumeur existent plusieurs petites végétations molles blanchâtres, qui semblent des productions néoplasiques au début.

L’uretère gauche traverse la masse néoplasique qui l’englobe, le comprime, le rétrécit, sans l’oblitérer cependant.

Rein gauche : pyélonéphrite avec grande dilatation et atrophie corticale avancée.

Hypertrophie et congestion du rein droit.

Examen histologique. — Le fragment rendu pendant la vie, étudié par dissociation, donne des amas de cellules épithéliales polymorphes, plates, minces, sans noyau, d’aspect corné, avec quelques formations en globes épidermiques. Même structure des fragments caséeux que contient la vessie à l’autopsie.

La tumeur est étudiée sur des coupes, en divers points. A la périphérie du néoplasme, on retrouve la paroi musculaire pénétrée et envahie. Dans la profondeur, aspect de cancer alvéolaire; les globes n’apparaissent que vers la surface.

Une coupe étendue, portant sur la masse épaisse centrale du néoplasme, présente l’aspect suivant : il n’y a plus trace de tissu vésical ; on voit de grands alvéoles irréguliers, limités par des travées conjonctives peu épaisses, où se distinguent de petits faisceaux de fibres musculaires lisses. Ces alvéoles contiennent des

DANS L’APPAREIL URINAIRE

cellules polymorphes, plates, rondes, polygonales, disposées sans ordre, peu cohérentes et séparées, ça et là, par des espaces libres, remplis d’un exsudât amorphe, finement granuleux. Chaque alvéole contient des formations en globes multiples. Tantôt, ce sont des globes épidermiques simples avec leur structure concentrique ordinaire; tantôt des formations cellulaires singulières, sortes de globes composés et compliqués, où les cellules plates se disposent concentriquement autour de plusieurs points centraux. A la périphérie des globes quelques grandes cellules polygonales montrent des filaments d’union. Au centre des globes, grandes vacuoles remplies de détritus granuleux. Quelques cellules périphériques finement granuleuses prennent vivement le carmin, sans qu’on puisse affirmer la présence de vrais grains d’éleidine.

Cette coupe, d'aspect très particulier, diffère assez notablement des autres épithéliomas pavimenteux lobulés que nous avons étudiés ; les caractères épidermoïdaux des cellules y sont cependant très manifestes.

Une des petites végétations voisines de la tumeur principale a été examinée : bien que la lésion soit à son début, elle a déjà les mêmes caractères bien accentués. Le noyau néoplasique est limité à la muqueuse: il est constitué par des alvéoles à cellules plates : les plus superficielles, déjà ouverts et ulcérés, contiennent des globes épidermiques bien développés.

Il existe des lésions inflammatoires anciennes et profondes de la paroi vésicale : derme muqueux épaissi et induré, très vasculaire, avec végétations papillaires bien développées de la surface ; zones d'infiltration embryonnaire et de nécrose superficielle : pas de revêtement épithélial.

Les ganglions, choisis parmi les plus indépendants de la masse néoplasique, présentent la même structure que la tumeur principale : cancer alvéolaire à cellules polymorphes aplaties, avec de nombreux globes épidermiques.