L E U C O P L A S I E S E T C A N C R 0 1 D ES

Uretère gauche , partie inférieure. — Les plis longitudinaux coupés entravers donnent à la surface l’aspect des dents d’une scie.

Forte infiltration parvi-cellulaire de la tunique musculaire; muqueuse papillaire et vascularisée, épithélium moins régulièrement épidermisé; couche de cellules dentelées moins épaisse; stratum iucidum large et très évident; couche cornée très épaisse en voie de desquamation irrégulière, avec cellules polygonales peu aplaties, en formes d’écaiiles sans noyaux visibles, mêlées à des cellules vraiment cornées, p'ates, eu couches minces.

Uretère droit. — Sur une coupe longitudinale on voit un îlot épidermique encadré de muqueuse granuleuse sans épithélium. L’infiltration de cellules rondes est ici très considérable et s’étend à toute l’épaisseur des parois, surtout dans les points dénudés; papilles multiples longues, en massues. Épithélium formé d’une couche basale cylindrique, d’une large couche de cellules dentelées, d’un stratum Iucidum mince et peu net, et d’une petite couche cornée.

Ce revêtement pousse dans la profondeur des prolongements épithéliaux dans les espaces interpapillaires.

La tumeur du diaphragme est constituée par une enveloppe conjonctive, formée par le tissu cellaire sous-péritonéal : à l’intérieur de cette capsule sont des couches stratifiées de cellules épithéliales, polygonales ou aplaties avec de gros noyaux vésiculeux; quelquesunes unt des bords dentelés, d’autres des grains d’éléidine; au centre les cellules deviennent plus plates, perdent leurs noyaux et forment des lamelles feuilletées de tissu corné à cellules fusionnées indistinctes.

Cette tumeur a donc la structure d’un vrai cholestéatome épidermoïde, et ne se distingue des vraies tumeurs épithéliales malignes que par son exacte limitation.

Les lésions des reins sont de néphrite scléreuse simple, sans tuberculose.

On peut résumer ainsi cette remarquable observation : Épidermisation totale de la muqueuse des voies urinaires, de l’urèthre aux calices, au cours d’une inflammation chronique calculeuse datant de plusieurs années ; avec fistule périnéale ancienne épidermisée; compliquée d’une tumeur cholestéatomateuse sous-péritonéale.

Je me borne ici à rapporter le fait : nous retrouverons plus loin les discussions étiologiques et pathogéniques auxquelles il donne lieu dans les mémoires de Possner et la thèse de Liebenow.

Un second cas de lésions analogues de la muqueuse

vésicale est celui que publie Cabot (1) : le voici, rapporté dans ses traits essentiels.

Homme robuste âge' de 40 ans; taillé par le périnée en 1870, pour un calcul, et guéri en trois mois sans fistule.

Depuis lors a persisté toujours une certaine fréquence des mictions.

Tl y a cinq ans, attaque de cystite aiguë douloureuse, qui n’a jamais été entièrement guérie; l’urine est restée trouble par intervalles. En juin 1889, rétention d’urine subite; cathétérisme, suivi peu après de l’émission d'une petite pierre phosphatique. Douleurs depuis lors, jusqu’à l’examen, en août 1889 ; douleur avant, pendant et après la miction qui est souvent terminée par quelques gouttes de sang. Urine muco-purulente, contenant de très nombreuses cellules épithéliales pavimenteuses, isolées ou réunies en amas. A l’examen, pas de pierre; petite callosité dans l’urèthre postérieur au siège de l’ancienne opération.

Nouvel examen sous l’éther, à l’hôpital général du Massachusset : pas de pierre; l’évacuateur de Bigelow ramène plusieurs petites masses papillomateuses constituées, d’après l'examen du Dr Witney, de cellules épithéliales mêlées de sels calcaires, n’ayant pas la disposition ramifiée ordinaire des tumeurs papillaires.

Taille sus-pubienne le 5 septembre 1889. A l’ouverture de la vessie, la paroi postérieure apparaît d’une coloration blanc jaunâtre, rude au toucher; le reste semble normal. De la partie malade on peut détacher, avec le doigt, une membranp épaisse, peu adhérente, de un à deux pouces de surface, laissant au-dessous une surface légèrement saignante, souple et unie. Ablation aussi complète que possible; drainage et pansement. Suites simples, sans accidents; le drainage est supprimé le neuvième jour : la plaie se ferme rapidement; le malade urine seul au dix-huitième jour.

Après l’opération la miction reste fréquente, l’urine albumineuse, avec dépôt notable de pus et de sang : amélioration rapide par des lavages quotidiens au nitrate d’argent; augmentation graduelle de la capacité vésicale.

Le malade sort le 31 octobre, urinant toutes les une heure et demie ou toutes les deux heures : urine à sédiment muqueux, contenant encore de temps en temps des flocons épithéliaux comme avant l’opération. Il continue ies cathétérismes et les lavages, prend en outre des balsamiques ; l’état général et local s’améliore graduellement. En mai 1890 il reprend son travail; le sédiment urinaire est toujours considérable, muqueux, non sanguinolent, avec des flocons épithéliaux moins volumineux qu’autrefois. Par le toucher rectal,

(1) Cabot. A case of cystitis with the formation of a thick epidermoïdal sheet in the bladder (pachydermia vesicæ). Amer. Journ of med. Sciences. Philadelphie, 1891.

rien d’anormal à la paroi vésicale postérieure. F.n août 1890 l’amélioration continue : l’urine ne contient plus de lambeaux épithéliaux.

La membrane enlevée par l’opération a de 4 à 5 centimètres carrés, et, à l’état frais, varie entre 2 et 3 millimètres d’épaisseur. Elle est composée de cellules épithéliales disposées comme celles de la surface de la peau. Dans sa partie profonde elle est pénétrée par des papilles de tissu conjonctif. Les cellules, rondes ou polygonales dans la profondeur, s’aplatissent quand on s’approche de la surface, comme les cellules épidermiques, et s’exfolient en lambeaux déchiquetés. Par places, près de la surface, on rencontre des « corps en oignon » ou perles épidermiques, bien distincts; on n’en trouve nulle part dans les couches profondes de l’épithélium.

Au-dessous de la couche cornée existe une couche bien définie de cellules contenant de l’éléidine, preuve qu’il s’agit bien de vraies cellules dermoïdes.

Nulle part on ne voit de tendance à la pénétration des éléments épithéliaux dans le tissu conjonctif sous-jacent, comme dans le cancer.

Une figure histologique accompagnant la description, montre bien l’aspect typique de cette membrane pacbydermique.

Cabot fait suivre son observation de remarques intéressantes : il insiste sur l’énorme épaisseur du nouveau revêtement et sa base papillaire.

Il discute l’origine, la nature de cette lésion, et l’interprétation proposée par Marchand et par Possner.

Pour lui c’est bien une transformation épithéliale in situ , lésion de cystite chronique- tenace, possible à diagnostiquer par l’examen attentif des urines et le cystoscope ; et qui, peut-être, échappe quelquefois à l’autopsie par suite de la macération cadavérique.

Ce cas de Cabot est donc une observation typique de leucoplasie urinaire limitée à la vessie : l’observation clinique complète, l’examen histologique, lui donnent une valeur de premier ordre.

A ces deux observations fondamentales de Marchand et de Cabot, nous ne trouvons à ajouter, pour la leucoplasie vésicale, que de brèves mentions.

Le Dr Fordyce, cité par Cabot, dit avoir vu des lésions I semblables de la vessie et de l’uretère, sur un sujet autopsié à Vienne et dont il ignore l’histoire clinique; il en montre une photographie microscopique bien intéressante, 6 reproduite dans le mémoire de Cabot.

Orth et Ivlebs (2) mentionnent, sans citer de faits, la possibilité de cette prolifération épithéliale à caractères épidermiques sur la muqueuse vésicale, et la regardent comme une lésion rare.

Marchand, cité par Liebenow,dit avoir vu plusieurs fois à l’autopsie, surtout chez des femmes, des plaques lisses, blanches, brillantes, nacrées, dont le revêtement épithélial était corné.

Albarran (3) dit incidemment, dans son Traité des tullmeurs de la vessie : « Sur les coupes d’une vessie atteinte ^de cystite ancienne, et je possède des préparations fort m démonstratives à cet égard, j’ai vu les couches super- ^ipficielles de l’épithélium vésical présenter tous les caractères de la cornification. Dans ce cas pourtant, le procès- •4| sus de kératinisation n’est pas régulier : il n'y a pas i d’éléidine dans les cellules qui précèdent les couches cornnifiées : or on sait, depuis les beaux travaux de mon maître tnRanvieig que l’éléidine précède toujours les formations icornées qui dépendent du feuillet cutané. Antal signale d’ailleurs, dans les cystites chroniques, la transformation possible de l’épithélium en productions cornées. Peut-être ] faut-il rapprocher de ces observations la tumeur décrite 1 ipar Rokitansky sous le nom de cholestéatome : cette tu- | meur, consécutive à une inflammation chronique de l’appaljreil urinaire, était formée de lamelles nacrées, composées de cellules épithéliales. »

Aux faits que je viens de citer, je puis ajouter sept observations personnelles de leucoplasie urinaire concernant la

(1) Orth, Lehrbuch der spec. pcithol . Anal ., t. II, p. 208.

(2) Klebs, Handbuch der patlioi. Anat., p. 68.

(3) Albapjran, les Tumeurs delà vessie ; Paris, Steinheil, 1892, p. 132, 133.

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vessie. Le premier est un cas de transformation épidermique totale de la muqueuse urinaire comparable au cas de Marchand. Dans les autres, il s’agit de lésions ieucoplasiques limitées à tout ou partie de la muqueuse vésicale.

Observation I. — San..., 39 ans, coiffeur, entre le 3 janvier 1894, à la salle Velpeau, lit n° 14.,

Pas d’antécédents scrofuleux: incontinence d’urine jusqu’à l’âge de 4 ans.

A 22 ans, début sans cause précise (blennorrhagie?) d’une cystite bien caractérisée, avec envies d’uriner fréquentes et douloureuses, et hématurie terminale. Depuis lors, le malade a toujours souffert de la vessie, plus ou moins. Il y a cinq ans, début de douleurs rénales, avec véritables crises de colique néphrétique et émission de quelques petits graviers blancs.

Depuis un an, les symptômes de cystite se sont fort accentués : les souffrances sont devenues très vives ; elles sont excessives depuis un mois.

A l’entrée, le malade présente tout le tableau clinique d’une cystite douloureuse intense : mictions toutes les quinze à vingt minutes, évacuant, au prix d’efforts violents et de douleurs intolérables, quelques gouttes d’urine très trouble, mêlée de pus et de sang. La vessie, très douloureuse au palper abdominal, ne peut recevoir que 50 grammes de liquide.

L’urèthre est libre, et malgré un spasme marqué de la région membraneuse, admet l'olive n° 19.

Le lobe gauche de la prostate est un peu gros et bosselé. Les deux vésicules sont un peu augmentées de volume ; les épididymes sont sains.

Les reins sont le siège de douleurs spontanées sourdes, tantôt à droite, tantôt à gauche. Cette douleur s’exaspère parfois en véritables crises aiguës du côté gauche, avec irradiation vers l’uretère et la vessie, crises accompagnées de nausées, de vomissements et de fièvre, et durant de un à sept jours. Le rein gauche est douloureux à la palpation et semble un peu augmenté de volume. Le malade est fort amaigri et transpire abondamment ; respiration rude et saccadée aux deux sommets : fonctions digestives relativement bien conservées.

Diagnostic : cystite et uretéro-pyélite chronique. Le malade est d’abord traité par des instillations de nitrate d’argent, pendant deux mois. L’état vésical s’améliore un peu et, en avril, il quitte le service pour aller séjourner à la campagne.

Il rentre en juillet, aussi gravement atteint. Mictions toutes les dix minutes, très douloureuses : le malade est à genoux, nuit et jour, faisant de violents efforts. Les urines, très purulentes, sont presque, toujours teintées de sang. Douleurs rénales presque continues avec

DANS L’APPAREIL URINAIRE