PS

fréquentes crises à caractère néphrétique. L’examen local de l’urèthre et de la vessie est rendu impossible par le ténesme incessant. Quelques râles sous-crépitants au sommet du poumon droit.

Malgré le résultat négatif de la recherche du bacille tuberculeux dans les urines et les sécrétions uréthrales, ou penche vers le diagnostic de tuberculose urinaire. Les instillations de sublimé sont essayées. Le malade les supporte mal ; elles sont reprises à intervalles irréguliers, puis abandonnées.

Le 5 décembre, le curettage de la vessie est pratiqué, par une boutonnière périnéale, avec dilatation de l’urèthre postérieur. La vessie saigne abondamment pendant le lavage préalable : curettage modéré des deux parois inférieure et supérieure de la vessie: cessation de l’hémorrhagie ; sonde de Pezzer.

L’opération a fait cesser complètement les douleurs, et les urines sont moins sales les jours suivants. Pas de réaction fébrile jusqu’au 11 décembre, jour où la température monte à 39°, avec une crise de douleur rénale. Le malade s’affaiblit graduellement et meurt le 19 décembre.

Autopsie. — Pièce du Musée n° 425.

L’urèthre antérieur est sain. Dans l’urèthre postérieur, à la paroi inférieure, se voit l’orifice large, longitudinal, de la fistule périnéale récente : le trajet est bourgeonnant, sans revêtement épithélial.

La prostate est très petite, d’aspect normal, sans lésions tuberculeuses; ainsi les vésicules, qui sont saines.

La vessie est très petite, de capacité très réduite. Ses parois sont assez notablement épaissies, de 7 à 10 millimètres d’épaisseur sur une coupe fraîche. La face interne est d’une coloration générale rouge violacé, noirâtre, très sombre. Sur ce fond se détachent nettement des plaques multiples de 1 à 2 centimètres .d’étendue, disséminées sur les parois antérieures et latérales. Le bas-fond et la plus grande partie de la paroi postérieure sont revêtus par une plaque unique très étendue. Ces plaques d’aspect membraneux, légèrement saillantes et surélevées, sont d'un blanc gris verdâtre, à bords nets, légèrement soulevés; assez adhérentes à la paroi vésicale, dont on peut les décoller cependant. Leur surface libre est légèrement granuleuse, finement plissée, dure au toucher : leur épaisseur varie de 1/2 à 1 millimètre. Sur la pièce fixée dans l’alcool, ces membranes s’indurent, deviennent rigides au toucher, d’un blanc mat, et prennent un aspect vraiment épidermique.

Le reste delà muqueuse, souple, sans ulcération manifeste, présente un aspect légèrement chagriné.

Les embouchures des uretères s’ouvrent au fond de deux petites dépressions symétriques et sont très légèrement dilatées. Pas de pericystite.

L ’ uretère droit se présente comme un cordon rectiligne du volume du petit doigt, légèrement adhérent au tissu cellulaire périphérique. A la coupe, épaississement fibreux très considérable des parois : le

LEUCOPLASIES ET G A N G R 0 ï D E S

calibre est fort petit, rétréci, peu dilatable, perméable cependant, car il admet dans toute sa longueur une fine sonde cannelée La face interne de l’uretère présente dans toute son étendue l’aspect typique de la leucoplasie ; elle est dure, blanche, irrégulière, plissée de plis longitudinaux : des squames blanches, mates, épaisses, friables, partiellement décollées, font saillie dans la lumière du conduit.

Le bassinet droit et ses calices sont moyennement dilatés : leur muqueuse présente sur un fond rouge sombre, des plaques leucoplasiques assez étendues, irrégulièrement disséminées, un peu saillantes, piissées et rugueuses à leur surface ; l’aspect est exactement celui de la muqueuse vésicale.

Le rein lui -même est très diminué de volume, atrophié, dur et bosselé à sa surface externe : il y a légère périnéphrite fibro-adipeuse adhésive ; le tissu rénal est très réduit, d’épaisseur d’ailleurs inégale, induré partout, sans lésions tuberculeuses.

L 'uretère gauche est très volumineux et présente des lésions semblables à celles de l’uretère droit. Dans la moitié inférieure, le calibre est fort étroit ; les parois sont très épaisses ; il y a péri-uretérite fibreuse énorme. Dans la moitié supérieure, au contraire, l’uretère est très dilaté. Sa face interne est tout entière revêtue de membranes leucoplasiques, très épaisses, inégales, feuilletées, à demi détachées, en voie d’exfoliation; il en résulte un aspect irrégulier, quasi ulcéreux. La cavité du conduit est remplie de lamelles épidermiques détachées, nageant dans une sorte de bouillie caséeuse blanchâtre, semblable au contenu des kystes sébacés ou dermoïdes.

Le bassinet et les calices très dilatés sont revêtus sur presque toute leur surface d’une membrane leucoplasique continue, à bords festonnés et soulevés, épaisse, adhérente, avec de petites excavations en forme d’ulcères lenticulaires, dues à une exfoliation superficielle ; contenu, gras, caséeux, avec lamelles cornées comme dans l’uretère.

Le rein est un peu plus volumineux que celui du côté opposé, bosselé à sa surface ; substance rénale très réduite, dure et fibreuse.

Au hile du rein, à droite comme à gauche, on trouve des ganglions lymphatiques hypertrophiés, arrondis, durs, un peu adhérents au tissu cellulaire voisin, blancs, lisses à la coupe.

Les autres viscères abdominaux sont sains. Les poumons, très emphysémateux, montrent à leur sommet des cicatrices fibreuses et d’anciennes granulations crétacées enkystées.

Examen histologique. — L’étude a porté sur des fragments de tous les points : vessie, uretères et bassinets. Des coupes d’ensemble étendues ont été faites par congélation sur des pièces fixées à l’alcool, des coupes fines sur des fragments montés à la paraffine. Pour abréger, nous pouvons dire que les lésions de la muqueuse sont identiques dans tous les segments de l’appareil urinaire, aussi nettes dans la vessie que dans les voies supérieures. En voici la description générale.

Le derme de la muqueuse et la couche sous-muqueuse sont le siège de lésions inflammatoires anciennes, scléreuses, très pronon-

DANS L’APPAREIL URINAIRE

ssii

cées. Il ÿ a épaississement et fusion de ces deux couches en une nappe conjonctive dense, avec disparition complète de la sousmuqueuse, normalement lâche, élastique et comme séreuse. Les lésions se propagent dans la couche musculaire et dans la couche cellulaire externe.

Dans le derme muqueux existe un réseau de gros vaisseaux dilatés à parois conjonctives épaisses et des îlots d’infiltration embryonnaire étendus, traces de poussées inflammatoires récentes. A sa surface, ce derme enflammé et vascularisé bourgeonne en papilles de tissu embryonnaire, avec des anses capillaires dilatées, gorgées de sang et renflées à leur extrémité; papilles saillantes, presque régulières par places, et pénétrant la face profonde du revêtement épithélial. Celui-ci, fort épais, présente tous les caractères d’un revêtement épidermique. La cou die basale profonde est formée de deux à trois rangs de cellules cylindriques basses et cubiques à gros noyaux fortement colorés ; au-dessus s’étage une couche malpighienne, épaisse, formée de nombreuses rangées de cellules polygonales, granuleuses, à noyau bien net, à bords nettement dentés par des filaments d’union manifestes ; plus haut, vers la surface, couche granuleuse de cellules déjà aplaties avec évidentes granulations d’éléidine, et stratum lucidum peu distinct. Tout à la surface, épaisse couche cornée formée de cellules plates minces, à corps clair avec un petit noyau peu distinct, fusionnées par places en lames homogènes épaisses : les plus superficielles sont en voie de desquamation, soulevées, dissociées et tuméfiées par macération. Ces caractères généraux essentiels se retrouvent avec i de légères variantes, portant sur l’épaisseur des diverses couches, partout où le revêtement leucoplasique est intact et complet.

Notons, comme particularité intéressante, l’aspect que présentent les couches épidermiques profondes au niveau des dépressions interpapillaires. Quand les papilles sont saillantes et peu espacées, on voit entre elles s’avancer dans le derme un gros bourgeon épithélial arrondi, nettement limité, dont les cellules présentent, de la périphérie au centre, une sorte d’évolution épidermique : petites, granuleuses, fortement colorées à la périphérie, les cellules deviennent polygonales claires, à petit noyau, aplaties même, au centre du bourgeon : en certains points, ces amas épithéliaux ont véritablement l’aspect d’un globe épidermique rudimentaire. A la périphérie des plaques leucoplasiques, les lésions de la muqueuse sont très prononcées: il n’y a plus d’épithélium, mais le derme et la couche sous-muqueuse présentent les mêmes altérations inflammatoires que sous le revêtement épidermique, plus accentuées encore: tuméfaction, formation de papilles, énorme vascularisation, accumulation considérable d’éléments embryonnaires, vers la surface libre. En certains points, ces nappes de petites cellules rondes ont un aspect spécial; les éléments sont indistincts, non colorables, fusionnés en une plaque de dégénérescence hyaline et granuleuse, d’aspect nécrotique. Sous ces plaques, il existe toujours des hémor-

rhagies interstitielles étendues dans le tissu conjonctif de lamuqueuse. Il semble qu’il y ait eu là, après la chute de l’épiderme néoformé peut-être, une inflammation suraiguë, hémorrhagique et gangréneuse. Signalons les quelques variétés locales de ces lésions générales.

Les altérations inflammatoires anciennes sont à leur maximum dans la vessie; il y a cystite interstitielle scléreuse totale, avec lésions avancées des faisceaux musculaires. Là seulement, se voient les zones de dégénérescence nécrotique que nous avons signalées.

Dans les uretères, pour des lésions épithéliales identiques, l’inflammation sous-muqueuse est moins accentuée; la vascularisation est moindre, les papilles sont moins saillantes, l'infiltration embryonnaire très discrète; il n’y a pas d’hémorrhagies interstitielles ; la couche musculaire est à peine envahie. Par contre, la tendance proliférante et desquamative du nouveau revêtement est très accentuée.

Dans la profondeur c’est, en certains points, un véritable réseau de bourgeons épithéliaux anastomosés, s’enfonçant dans le derme, toujours nettement limités d’ailleurs, à évolution épidermique centripète régulière.

A la surface libre, se fait une énorme desquamation cholestéatomateuse. Au-dessus de la zone- à éléidine qui limite l’épithélium actif, s’amasse une couche très épaisse de cellules plates cornées, fusionnées en nappes homogènes, fortement colorées en jaune par le picro-carmin. Au milieu de ces stratifications cornées, on voit parfois inclus des lits de cellules granuleuses à éléïdine qui donnent à la coupe de l’épiderme un aspect très particulier. Les lamelles épidermiques détachées forment dans la cavité de l’uretère des grumeaux irréguliers et volumineux, encore adhérents par place à la paroi; la couche cornée desquamante dépasse de beaucoup l’épaisseur des autres couches épidermiques réunies.

Mêmes lésions dans les bassinets avec formations papillaires bien développées : lésions inflammatoires accen tuées du derme; revêtement épidermique d’épaisseur moyenne.

Les ganglions du hile rénal présentent à l’examen histologique des lésions importantes : ce sont surtout des lésions inflammatoires, simples, hypertrophiques; en certains points cependant, au milieu des cellules rondes lymphatiques, existent des îlots de cellules plus grandes, polymorphes, nucléées, chargées de granulations brillantes et pigmentaires, qui témoignent d’un envahissement néoplasique épithélial à son début.

Nous avons tenu à rapporter avec quelque étendue ce cas typique; bien des détails histologiques mériteraient d être développés davantage, pleins d’intérêt, mais qui nous entraîneraient trop loin dans l’étude cytologique.

Il s’agit bien ici d’un cas de leucoplasie totale de la mu-

[ueuse urinaire, dans une cysto-pyélo-néphrite chronique ancienne, sans calculs, avec seulement des antécédents de gravelle très douteux.

Obs. II. — Per... âgé de 65 ans, hôtelier, entre le 1er juin 1895, aile Velpeau, lit n° 4, puis 9.

Le malade s’est présenté déjà plusieurs fois dans le service; en mai H 889 d’abord, il a été examiné à la consultation, et le résultat de l’examen clinique a été noté à cette époque.

On relève dans ses antécédents urinaires deux blennorrhagies, ’une à 25 ans, l’autre à 35, sans particularités ni complications, la J première ayant duré un mois et demi, la seconde, trois mois. La santé ^générale a toujours été bonne; depuis longtemps cependant, il arei marqué quelques troubles du côté delà vessie. Il y a onze ans, après îles courses prolongées à cheval, les mictions furent difficiles. Le j début des accidents sérieux remonte à mai 1887. ;Le malade est bris à cette époque, sans cause notable, d’une hématurie qui dure : vpnze jours, surtout abondante à la fin des mictions et qui paraît avoir été importante ; en effet, le deuxième jour, rétention d’urine pour !> aquelle le cathétérisme est pratiqué sans accidents.

Depuis le mois d’août 1887, le malade qui urine encore facilement

B • é il • r 1 J 1,,^ a ___ ^ . i 1 * A Tl a ,

e jour, est obligé de se sonder lui-même pendant la nuit. Il paraît mien qu’il y ait eu, à cette époque, des accidents de cystite marquée,

, puisque, pendant un temps, il a dû se sonder toutes les demi-heures. nOepuis lors, il a continué à se sonder toutes les. trois heures la nuit, b En septembre 1888, deuxième hématurie de même durée et de unième allure.

5. Le 4 mai 1889, troisième hématurie, à la suite d’une course en om-

: -nibus.

C’est à la suite de cet accident que le malade entre pour la preitaière fois à Necker. II n’y reste que trois jours. Voici les résultats de i’examen à la date de 6 juin 1889; les urines sont troubles, puru-

entes et ne contiennent actuellement pas de sang. Par le toucher rectal, on sent une prostate volumineuse, régulièrement hypertroihiée. En combinant le palper abdominal au toucher rectal, M. le proèsseur Guyon constate un épaississement de la paroi postérieure delà messie, sur le côté droit. L’état général est bon; pourtant, le malade a an peu maigri et perdu ses forces.

Pas de calcul à l’exploration métallique ; l’examen endoscopique ae donne rien, car la vessie saigne au contact; les reins ne sont ni ..«gros, ni douloureux.

Diagnostic : hypertrophie prostatique et cystite, avec soupçon de méoplasme vésical.

En 1890, le malade revient; on sent un calcul dont on le débarrasse par la lithotritie. Deuxième lithotritie en 1892, et troisième à la fin de 1893; calculs phosphatiques. Les notes opératoires portent, i: pour chacune de ces opérations : cystite intense, vessie difficile,

iji

LEUCOPLAS1ES ET CANCROIDES

pierre phosphatique ; vérification nécessaire et positive sous le chloroforme.

En juin 1895, le malade entre de nouveau dans la salle, plus gravement atteint. Par le simple cathétérisme avec l’explorateur à houle, on sent un calcul dans la vessie : les urines sont très sales, fortement purulentes et sanguinolentes, très fétides; l’état général médiocre.

Par le double palper abdomino-rectal, la vessie paraît grosse, ; épaissie.

Après quelques lavages au nitrate d’argent, sans amélioration ; en \ présence du mauvais état de la vessie, on se décide à intervenir par <j la taille sus-pubienne. Elle est pratiquée le 26 juin : extraction de plusieurs calculs phosphatiques et drainage.

Pas de fièvre à la suite de l’intervention : légère amélioration de l’état général; mais le malade continue à souffrir; les urines restent purulentes, sanguinolentes, fétides.

Mort le 29 juin.

Autopsie le 1er juillet.

L’urèthre antérieur est normal :

La prostate est considérablement hypertrophiée dans ses trois ( lobes; les lobes latéraux sont symétriques ; le lobe moyen, très volumineux, fait au col vésical une saillie médiane, piriforme, en luette, i

Vessie. — Pas de réunions des sutures : vaste cavité d’infiltration purulente prévésicale occupant toute la cavité de Retzius.

A l’incision les parois vésicales présentent un énorme épaississe- • ment qui dépasse un centimètre et demi; les muscles hypertrophiés, . durs, font saillie sur la coupe au milieu d’un tissu fibreux dense : ; péricystite fibro-adipeuse notable.

La face interne de la vessie présente des rudiments de colonnes et de cellules. La coloration est d’un brun noirâtre très foncé, sur i lequel tranchent des plaques plates, peu saillantes, à bord nets, d’un ; gris verdâtre.

Les embouchures des uretères ne sont pas dilatées.

Pour les uretères, et les reins les lésions sont presque identiques des deux côtés : ce sont celles de l’uretéro-pyélite ancienne avec i dilatation. Uretères volumineux et coudés avec plis valvulaires. Bas- ; sinets et calices très dilatés. Substance rénale réduite à une coque mince fibreuse, sans abcès miliaires; urine purulente dans les cavités droites, très fortement hématique dans les cavités gauches; énorme adipose périrénale.

Pas d’athérome aortique; double congestion pulmonaire.

Examen histologique . — 11 n’a été conservé que deux fragments de vessie comprenant les plaques grises de la muqueuse; l’un danai toute l’épaisseur des parois.

Les lésions sont les mêmes dans ces deux fragments.

Il existe un épaississement scléreux considérable du derme mu-u i queux et de la couche sous-muqueuse qui sont fusionnés et trans-i I formés en une nappe fibreuse dense, avec de gros vaisseaux dilatés.' 1

DANS L’APPAREIL URINAIRE

Iff

ou

semés d’ilots étendus d’infiltration embryonnaire, et d’épanchements hémorragiques. A la surface du derme, papilles volumineuses et vasculaires. Ce derme altéré est en partie dénudé, en partie recouvert d’un revêtement épithélial pathologique qui forme les plaques décrites. Bien que ce revêtement soit très altéré, dissocié et macéré, on peut cependant reconnaître qu’il est constitué comme il suit :

Dans la profondeur, rangées de cellules cylindriques basses ou cubiques serrées, à gros noyaux très colorés; au-dessus, plusieurs couches de cellules polygonales claires; à cette couche moyenne succède presque sans transition une couche superficielle formée de cellules plates minces, sans noyaux distincts, bientôt fusionnées vers la surface en une couche anhyste homogène, fortement colorée par l’acide picrique, couche cornée anormale; cette couche manque par place, laissant dénudée la couche moyenne polygonale.

L’épaisseur de ce revêtement pathologique est très considérable en certains points : il semble végéter activement à la fois vers la surface et vers la profondeur; à la surface ce sont des sortes de saillies papillaires formées d’épithélium polygonal revêtu de cellules plates; dans la profondeur des bourgeons épithéliaux, arrondis, volumineux, bien limités, qui pénètrent assez profondément dans le derme entre les papilles et dont les cellules s’aplatissent de la périphérie au centre. Le revêtement épidermique corné pathologique ne présente ici ni cellules dentelées, ni couche à éléidine distincte. Il s’agit donc d’un processus de kératinisation atypique.

Couche musculaire. — Hypertrophie et sclérose ancienne très avancée, à la fois inter et intra-fasciculaire; gros vaisseaux à parois épaissies; fibro-adipose externe considérable.

En résumé, cystite interstitielle ancienne hypertrophique, avec plaques leucoplasiques limitées de la muqueuse vésicale, de type anormal, chez un vieillard, blennorrhagique ancien, atteint depuis longtemps de cystite, d’hypertrophie prostatique, avec calculose phosphatique secondaire récidivante.

Les pièces de ce malade, très altérées par la putréfaction, n’ont pu être conservées dans le Musée.

Obs. III. Pièce du Musée n° 439. — Rich...., artiste dramatique, 70 ans, entre pour la première fois dans le service le 1er octobre 1889, à l’âge de 64 ans.

Plusieurs [blennorrhagies dans les antécédents. Il y a vingt-cinq ans, incontinence d’urine qui a duré quinze jours environ, guérie à la suite d’un traitement hydrothérapique.

LEUC0PLAS1ES ET CANCROIDES

Ily a vingt ans, le malade est soigné pour un rétrécissement par Leroy d’Étioles; dilatation progressive.

Depuis lors, il a toujours présenté des symptômes pathologiques du côté de la vessie, plus ou mois prononcés. Les envies d’uriner sont fréquentes ; les urines sont alternativement claires, puis troubles, fétides, contenant du pus et du sang. Ily observe souvent comme des boules graisseuses, des sortes de graviers mous blanchâtres, s’e'crasant sous le doigt. La miction devient de plus en plus pénible; la cystite s’installe d’une manière continue.

Il y a dix-huit mois, brusque rétention d’urine qui nécessite le cathétérisme; les urines sont très boueuses, chargées de débris phosphatiques qui obstruent de temps en temps le canal.

A l’examen d’entrée, on constate un rétrécissement bulbaire peu serré.

La vessie est sensible à la distension.

La prostate est peu développée.

Les reins paraissent sains.

Les urines, abondantes, 2 litres environ, sont sales et purulentes.

On sent facilement dans la vessie un gros calcul rugueux de 4 centimètres environ, phosphatique probablement.

La dilatation est faite assez aisément.

On arrive à la bougie 17 : sonde à demeure.

La bougie 30 passe. Séance de lithotritie. Lithotriteur n° 2, vingtcinq minutes : évacuation. Sonde à demeure (calcul phosphatique friable).

Le malade quitte le service en bon état.

Il se présente de nouveau à la consultation le 13 avril 1893. Depuis deux ans, il voit de nouveau du sable dans ses urines.

La miction est fréquente ; les urines sont purulentes.

Le canal antérieur est libre : rétrécissement bulbaire peu serré n° 10. On commence la dilatation accompagnée d’instillations de nitrate d’argent. Elle se poursuit d’abord sans accidents, et on arrive le 11 mai au béniqué n° 41. Puis le malade commence à soulfrir du canal : la miction devient jplus fréquente; accès de fièvre. La dilatation est suspendue, et le malade est reçu dans le service le 28 mai.

La température esta 39°; la miction presque continuelle, goutte à goutte, très douloureuse.

Sonde à demeure, quinine, alcool. État général très grave.

Mort le 30 mai.

Autopsie le 31 mai.

V urèthre est sain dans la portion pénienne.

Au niveau du bulbe et de la région membraneuse, la muqueuse est dure, fibreuse, inextensible; le canal est tortueux et coudé en ce point.

La région prostatique est dilatée et allongée. La prostate ellemême est peu augmentée de volume.

La vessie présente les lésions d’une cystite chronique ancienne.

DANS L’APPAREIL URINAIRE

'fit

jji

ai

CW

à; :iiî é ] ftp!

Lit)

NI

La vessie est grande, dilatée; ses parois sont épaissies cependant. Sa face interne ne présente ni colonnes ni cellules.

Dans tout le segment inférieur de la vessie, autour du col et au trigone, la muqueuse est irrégulière, rugueuse, comme verruqueuse. Sa coloration générale est brunâtre, avec des plaques multiples, d’étendue variable, disséminées; les plaques sont légèrement surélevées, tomenteuses et en partie recouvertes d’exsudats jaunâtres, grisâtres, pulpeux, adhérents, ayant l’aspect des exsudats de cystite pseudo-membraneuse.

Les embouchures des uretères sont dilatées : peu à gauche, notablement à droite.

Le segment supérieur de la vessie offre dans son ensemble une face muqueuse lisse, de coloration moins foncée que le segment inférieur.

11 présente cependant çà et là de petites plaques bien circonscrites des mêmes exsudats membraneux.

Les lésions des uretères et des reins sont à peu près identiques des deux côtés.

Les uretères sont très dilatés, flexueux, avec léger épaississement des parois, 'sans péri-urétérite.

Bassinets dilatés.

La muqueuse des uretères et des bassinets est lisse, sans exsudats.

Le tissu rénal est mou, friable, très congestionné, sans abcès. Le rein droit est petit et atrophié.

Épanchement séreux abondant dans le péricarde.

Cœur mou, flasque, feuille morte.

Congestion pulmonaire, pas d’athérome.

Examen histologique. — Il a porté sur trois morceaux de la vessie comprenant les plaques d’exsudats.

Les lésions diffèrent ici un peu de celles précédemment décrites.

On retrouve sur cette pièce les altérations inflammatoires chroniques de la muqueuse et de la sous- muqueuse, très prononcées.

Les deux couches sont fusionnées en une nappe épaisse de tissu conjonctif dense, contenant des vaisseaux dilatés à parois épaisses, des îlots d’infiltration embryonnaire et des hémorrhagies interstitielles. La surface du derme végète en papilles irrégulières, ici très rudimentaires, là très développées en forme do massue, avec une anse capillaire volumineuse dilatée en ampoule vers l’extrémité.

Le revêtement épithélial pathologique est très irrégulièrement disséminé et semble partiellement desquamé. On en trouve des îlots multiples sur les plaques gris jaunâtre, mêlés à des points dénudés. Dans ces points où le derme est à nu, il est le siège d’une dégénérescence nécrotique manifeste ; il est tuméfié, comme infiltré d’un exsudât granuleux ; il forme des saillies fongueuses, irrégulières, d’aspect pseudo-membraneux. En ces points, les éléments histologiques sont indistincts, non colorables, fusionnés ; on ne reconnaît que les vaisseaux et les saillies papillaires de la surface. Au-dessous de ces plaques de nécrose superficielle, la muqueuse et la sous-mu-

LEUCOPL ASIES ET CANCROIDES

queuse sont le siège d’une infiltration embryonnaire confluente très étendue, et d’infiltrations hémorrhagiques diffuses.

Au voisinage immédiat de ces points nécrosés, on trouve le revêtement épithélial pathologique très épais et très végétant. C’est un épithélium stratifié à caractères épidermiques incomplets et irréguliers. Dans la profondeur, couche basale composée de plusieurs rangs de cellules cylindriques basses, à gros noyaux très colorés, et granuleuses. Au-dessus s’étagent des rangées nombreuses de cellules polygonales présentant des dentelures et filaments d’union manifestes. Vers la surface, les cellules deviennent claires, hyalines, à petit noyau peu colorable et s’aplatissent légèrement ; les plus superficielles ont des contours indistincts.

Il n’y a pas ici de couche granuleuse à éléidine, ni de couche cornée vraie. 11 semble que les couches superficielles de l’épithélium pathologique soient en voie de dégénérescence vitreuse spéciale.

Dans la profondeur, cet épithélium pathologique pousse des prolongements profonds dans les espaces interpapillaires du derme, sous forme de bourgeons épithéliaux arrondis, très nettement limités, où les cellules présentent, de la périphérie au centre, la disposition stratifiée décrite à la surface de l’épithélium ; les couches externes sont cylindriques basses, les moyennes polygonales dentelées; au centre les cellules deviennent hyalines, aplaties, à contours indistincts.

Sur plusieurs coupes, on rencontre dans la profondeur du derme et la sous-muqueuse même, des formations épithéliales volumineuses: ce sont de gros îlots lobulés, d’aspect glandulaire, et dont les lobules ont la même disposition cellulaire que les bourgeons profonds décrits plus haut. Ils sont, sur certaines coupes, complètement isolés du revêtement épithélial superficiel. En multipliant les coupes et en examinant des séries, on peut retrouver leurs connexions avec l’épithélium de la surface sous forme d’un cordon épithélial; il s’agit soit de simples anfractuosités de la muqueuse, sortes de cellules rudimentaires, soit de formations glandulaires véritables, dont l’épithélium a subi la même altération que celui de la surface.

La paroi vésicale, dans toute son épaisseur, montre deslésions d’inflammation interstitielle ancienne et profonde ; sclérose inter et intrafasciculaire avec dégénérescence et atrophie des faisceaux musculaires.

En résumé, cystite ancienne chez un blennorrhagique rétréci, avec calculose phosphatique secondaire.

Le fait remarquable ici, c’est le mélange et la combinaison des lésions leucoplasiques de l’épithélium avec les lésions nécrotiques du derme. Il semble que, là où le revêtement leucoplasique manque, le derme dénudé a été

nù

DANS L’APPAREIL URINAIRE. 25

envahi par une inflammation suraiguë, hémorrhagique, avec nécrose de ses couches superficielles. C’est un point d’ailleurs sur lequel nous aurons occasion de revenir.

:Ui.

Jj I

Ji :j

'iüJ

ïh ■ I

ti

• iîi

ii. <

Obs. IV. Pièce du Musée n° 312.— Behr..., 71 ans, entre salle Velpeau, lit n° 76, le 23 février 1892.

L’histoire clinique est ici bien sommaire. Le malade est apporté mourant, dans un état presque comateux.

Nous apprenons seulement que depuis longtemps il urine fréquemment, surtout la nuit; depuis trois mois, la fréquence est devenue extrême, toutes les dix minutes, il n’a jamais été sondé ; pas d’autres antécédents. A l’auscultation, on trouve des signes de broncho-pneumonie disséminée, avec congestion des deux bases.

La vessie n’est pas distendue : essai de cathétérisme infructueux. Le malade est abandonné et meurt dans la nuit. Autopsie le 25 février 1892.

L’urèthre est sain, sauf deux petites brides linéaires peu marquées dans la région pénienne profonde, en avant du bulbe.

La prostate est petite et saine.

La vessie, qui a été injectée à l’alcool après la mort, est peu volumineuse ; ses parois sont un peu plus épaisses qu’à l'état normal. La muqueuse a une coloration générale blanc mat particulière ; au toucher, elle semble dure et comme crétacée; elle est en quelques points légèrement irrégulière, verruqueuse, ailleurs tout à fait lisse, comme tendue, impossible à plisser.

Un énorme calcul ovoïde de 7 centimètres sur 5, blanc, lisse, remplit toute la cavité vésicale ; la paroi est comme moulée sur lui.

Les uretères sont sains, à peine légèrement dilatés. Les reins sont petits, durs, réguliers à leur surface, où se voient de petits kystes clairs, qu’on retrouve à la coupe dans la substance corticale; lésions de néphrite interstitielle simple, sans pyélite.

Le cœur est sain.

L’aorte est dilatée et athéromateuse.

Double broncho -pneumonie et pleurésie suppurée.

Examen histologique. — La muqueuse vésicale sur toute son étendue a subi la transformation épidermique ; quelques soient les points examinés, on trouve un revêtement pathologique.

Le derme muqueux est épaissi et forme des papilles rudimentaires peu vasculaires. La couche sous-muqueuse, un peu épaissie, adhère au derme et à la musculaire ; mais il y a peu de vascularisation, pas d’infiltration embryonnaire, ou très discrète, en un mot pas de lésions inflammatoires marquées.

L’épithélium pathologique se présente sous plusieurs types qui se succèdent et se confondent dans des points très voisins. Ici il est assez mince, plat, rectiligne à sa base, et réduit à deux couches; une basale formée par plusieurs rangs de petites cellules cubiques, serrées, à gros noyaux très colorés, à laquelle succède sans transi-

tion une couche superficielle plus épaisse formée de cellules plates, minces, hyalines sans noyaux distincts, et fusionnées en squames cornées vers la surface : couche cornée anormale. Ailleurs, au contraire, l’épithélium leucoplasique est épais et présente des caractères épidermiques plus complets. Il est constitué par une couche basale de cellules cylindriques basses, fortement colorées; une couche moyenne formée de plusieurs rangs de cellules polygonales dentelées ; une couche superficielle de cellules claires, plates, minces, tendant à se fusionner à la surface en une couche cornée hyaline; on ne reconnaît pas nettement de couche granuleuse à éléidine.

Ce revêtement pathologique est supporté par un derme très peu papillaire; par place il pousse dans la profondeur des bourgeons qui s’étalent en formant des sortes de glandes lobulées rudimentaires, dans l’épaisseur du derme, et dans lesquelles les cellules épithéliales présentent, de la périphérie, au centrera même évolution cornée incomplète qu’à la surface libre.

En résumé, leucoplasie totale, de type aberrant irrégulier, dans une vessie scléreuse, peu enflammée, contenant depuis longtemps un gros calcul, chez un vieillard athéromateux, atteint de néphrite sénile.

Obs. Y. — Pup..., A., 62 ans, entre dans le service pour la première fois le 5 février 1894, salle Velpeau, 27. Blennorrhagie à 20 ans.

Jusqu’en 1882, il s’est bien porté. A cette époque, début des phénomènes de cystite. Mictions fréquentes; douleurs terminales; les urines claires, au début de la miction, sont à la fin troubles et parfois sanguinolentes. En même temps, douleurs rénales irradiant vers le testicule. A la même époque, orchite suppurée à droite, suivie de fongus du testicule.

Depuis lors, les mictions sont restées fréquentes et douloureuses, la nuit surtout ; le malade est obligé de se sonder souvent.

En 1893, pendant 3 à 4 mois, le malade rendit presque chaque jour de petits graviers, variant de la grosseur d’une tête d’épingle à un grain de chènevis.

État à l’entrée : le malade se sonde sept à huit fois pendant la nuit, presque toutes les deux heures le jour; les envies d’uriner sont provoquées par tous les exercices un peu violents, les courses en voiture. Pas de douleurs ni d’hématurie.

Polyurie abondante, de cinq à sixlilresparjour depuis trois mois, avec amaigrissement, soif vive, perte des forces ; ni sucre ni albumine.

Examen à l’entrée : Canal libre admet l’olive n° 21. La vessie ne se vide pas ; la sonde évacue de l’urine trouble, purulente, neutre. A l’exploration métallique, on sent facilement un calcul de 3 centimètres environ, en haut et à gauche.

Lavages au nitrate d’argent; la lithotritie est décidée, puis différée

DANS TAAPPAREIL URINAIRE.

à la suite d’une légère élévation de température accompagnée de diminution passagère de la quantité d’urine. Le malade, effrayé de l’opération, quitte le service sur sa demande, sans intervention.

Depuis sa sortie, la quantité des urines a graduellement diminué.

11 rentre le 15 avril 1896 : 11 est toujours obligé de se sonder, une douzaine de fois dans les vingt-quatre heures : la vessie ne se vide pas; les urines sont très purulentes.

État général médiocre.

Le 18 avril, congestion pulmonaire à gauche ; l’examen est différé, et on se borne à des lavages boriqués. Il s’affaiblit et meurt le 23 avril.

Autopsie le 24 avril. — L 1 urèthre est normal. Le testicule droit est très atrophié.

La prostate est très hypertrophiée dans ses trois lobes qui font saillie notable au col vésical.

Dans la vessie, calcul phosphatique du volume d’une grosse noix.

Les parois vésicales sont très épaissies et présentent des rudiments de colonnes et de cellules.

Sur la muqueuse, près du col, on trouve une petite plaque blanc grisâtre, de 1 centimètre de diamètre environ, à bords nets, taillés à pic, légèrement surélevée, à surface finement plissée et qui a l’aspect d’une plaque leucoplasique.

Au col même, sur la saillie du lobe prostatique droit, existe une plaque plate, molle, légèrement fongueuse, d’aspect ulcéreux.

Les uretères sont très dilatés, ainsi que les bassinets, qui contiennent de l’urine purulente. Atrophie considérable de la substance corticale : abcès miliaires, dans le rein gauche : en somme, lésions de pyélonéphrite atrophique ancienne avec dilatation, et néphrite suppurée récente à gauche.

Examen histologique . — Il a porté sur trois morceaux de la vessie. Au niveau de la plaque leucoplasique, les lésions d’inflammation chronique sont bien marquées : le derme et la sous-muqueuse sont épaissis, vascularisés, infiltrés de cellules embryonnaires, avec de très petits prolongements papillaires rudimentaires.

Le revêtement épithélial pathologique est peu épais dans son ensemble. Il est formé presque partout de deux couches seulement : une basale, constituée par trois ou quatre rangs de cellules cubiques à gros noyaux, et une superficielle, qui succède sans transition à la précédente; c’est une couche cornée, épaisse, formée de cellules plates, fusionnées, sans couche granuleuse. En quelques points où l’épithélium est plus épais et s’enfonce en bourgeons entre les papilles, on voit, entre ces deux couches, des rangs de cellules polygonales claires, sans dentelures.

Au niveau de la plaque ulcéreuse du col, l’épithélium a presque complètement disparu ; le derme enflammé, vascularisé et infiltré de petites cellules est à nu; on retrouve en deux points des vestiges du revêtement épithélial; il est mince à la surface et réduit à une couche basale, et à une couche superficielle de cellules aplaties. Il

envoie dans la profondeur des cordons épithéliaux formés de cellules cubiques et polygonales.

Sur un point de la muqueuse vésicale, pris loin de ces lésions, on ne trouve pas d’épithélium : il y a des lésions de cystite interstitielle ancienne étendue à toute l’épaisseur de la paroi : muqueuse épaisse et infiltrée de cellules embryonnaires, à surface lisse sans papilles.

Il s’agit donc ici simplement de deux plaques leucoplasiqnes très limitées, au pourtour du col, l’une avec un revêtement épidermique anormal intact, l’autre presque absolument desquamée et ulcérée, dans un cas de cystite ancienne totale avec calculose phosphatique. .

Obs. VI. — Ver..., M., femme de 30 ans, entrée au commencement de 1896, salle Laugier, lit n° 3.

Il y a onze ans, à la suite d’un accouchement difficile, rétention d’urine ayant nécessité le cathétérisme pendant trois jours. A la suite, fréquence et douleur des mictions. Depuis lors, s’est installée une cystite qui a toujours duré, avec des alternatives de mieux et de pire. Urines purulentes, hématuries abondantes plusieurs fois répétées depuis trois ans. Tous les traitements topiques locaux ont été essayés et mal supportés.

A fentrée, les mictions sont extrêmement fréquentes, jusqu’à cinquante-six fois dans les vingt-quatre heures; très douloureuses pour expulser quelques gouttes d’urine purulente et sanguinolente.

La vessie est douloureuse au palper de l’hypogastrique et au toucher vaginal. Elle admet difficilement 50 grammes de liquide. L’examen des urines montre un dépôt composé de pus, de sang, de cellules épithéliales plates; recherche négative du bacille de Koch.

Le 5 février, curettage vésical par l’urèthre, suivi de drainage par la sonde de Pezzer. Pendant dix jours, amélioration très passagère, la malade retombe ensuite dans le même état douloureux.

Examen histologique des produits du curettage vésical. Parmi les caillots et les tlocons grisâtres que ramène la curette, on remarque un petit fragment membraneux qui a l’aspect suivant :

C’est une plaque de 1 centimètre carré àpeine, épaisse d’un demimillimètre tout au plus; elle présente une face cruentée et une face libre blanchâtre, légèrement rugueuse et mamelonnée par de petites saillies arrondies serrées les unes contre les autres, et d’un blanc hyalin. Un grattage de la face libre ne montre que des cellules épithéliales plates, polygonales, à corps clair, à petit noyau vésiculeux.

Coupée après inclusion dans la paraffine, cette membrane est constituée par une couche de tissu conjonctif et vasculaire, avec des îlots d’infiltration embryonnaire; un revêtement épithélial incomplet formé par une série de gros bourgeons épithéliaux d’aspect glandulaire, arrondis, assez espacés, plongeant dans la couche conjonctive,

DANS L’APPAREIL URINAIRE

séparés les uns des autres par des prolongements papillaires du derme. Dans chacun de ces amas épithéliaux, les cellules périphériques sont cylindriques, basses, bien colorées ; les cellules centrales sont polygonales, d’autant plus plates et d’autant plus claires qu’elles se rapprochent plus du centre.

A la surface libre, entre les bourgeons, on 11e trouve que des traces de revêtement épithélial, réduit à quelques couches minces de cellules claires un peu aplaties.

Taille hypogastrique, le 27 mai par M. le Dr Albarran. Parois vésicales un peu épaissies; muqueuse rouge dans son ensemble. A gauche, près de l’uretère, surface irrégulière exulcérée; au trigone la muqueuse parait épaissie, opaque, un peu blanchâtre : ablation des points malades par curettage ou dissection de la muqueuse. Au microscope, les fragments enlevés montrent un derme vascularisé, et infiltré de cellules embryonnaires : on ne trouve que des vestiges d’épithélium, en petits îlots, formés de plusieurs couches de cellules polygonales, sans transformation épidermique vraie.

Cette observation, bien que les lésions soient peu accentuées, a cependant son intérêt. Il semble bien établi que l’épithélium, dans cette vessie chroniquement enflammée depuis longtemps, soit en voie de prolifération et de transformation leucoplasique.

Obs. VII. — - Une femme d’environ 40 ans vient consulter en 1892, à l’hôpital Saint-Michel, pour des phénomènes de cystite ancienne très prononcée, sans cause bien déterminée. Les mictions sont fréquentes et douloureuses, les urines troubles, purulentes, sanguinolentes à la fin. Il y a eu des hématuries très abondantes.

Pensant à un néoplasme accompagné de cystite, je fais venir la malade à l’hôpital Necker, et, avec l’aide de mon ami le docteur Reblaud, alors chargé de la consultation gynécologique, je pratique l’examen endoscopique.

Nous découvrons aisément, sur la partie latérale droite du col, une plaque mamelonnée, peu saillante, blanche: le diagnostic néoplasme semble confirmé.

Taille sus-pubienne quelques jours après, à l’hôpital Saint-Michel, parle docteur Michaux. Contrairement à notre attente, et aux résultats de Pexamen endoscopique, il n’existe pas de néoplasme véritable saillant dans la cavité vésicale. A la paroi antérieure et latérale droite, près du col, existe une plaque blanche nacrée, à surface irrégulière, fendillée, plaque épaisse et dure; à l’entour, près du col, sur le trigone et le bas-fond, la muqueuse vésicale est rouge, villeuse, enflammée.

La plaque blanche est enlevée à la curette : grattage des parties villeuses voisines; hémorrhagie modérée, drainage, guérison simple.

LEUCOPLASIES ET GAN CROIDE S

La malade conserve encore pendant long-temps après l’opération de la fréquence et des urines légèrement purulentes ; les hématuries ont cessé complètement. Après des lavages longtemps prolongés à l’acide borique et au nitrate d’argent, ces symptômes s’améliorent, puis disparaissent. J’ai appris récemment que la guérison complète se maintenait.

C’est là un simple fait clinique, qui ne peut suffire à faire preuve : les produits du grattage opératoire n’ont pas été conservés pour l’examen. Je ne doute pas cependant qu’il ne s’agisse dans ce cas d’une cystite avec leucoplasie limitée, analogue au cas publié par Cabot, et guérie par les mêmes moyens.