C. - URETÈRES ET BASSINETS

La muqueuse des uretères et des bassinets peut présenter, comme celle de la vessie la transformation épidermique de son épithélium et dans les mêmes conditions pathologiques. Nous le savons déjà par l’observation de Marchand, et notre observation n°l, qui sont des cas d’épidermisation totale, étendue à tout l’appareil urinaire.

Mais la leucoplasie peut aussi se localiser aux voies urinaires supérieures ; on peut la rencontrer isolément dans les bassinets et les uretères, sans qu’il y ait lésion semblable dans la vessie.

A lire ce qui a été écrit sur le sujet, il semble même que cette localisation au bassinet soit relativement moins rare.

C’est à propos des bassinets et des uretères, à l’article pyélite, que Rokitansky donne sa description la plus détaillée de la métaplasie cholestéatomateuse, alors que, pour la vessie, il se contente d’une courte mention.

Ebstein (1) en rapporte brièvement deux cas: dans une

(1) Ebstein, Deut. Arc h . f. Klin med. Ziemssen et Zenker, 1881. Bd 31 S. 63. S. 67.

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uretéro-pyélo-néphrite chronique, il a trouvé une stratification blanche, brillante, à rembouchure d’un des calices ; cette plaque se décollait de la muqueuse en y laissant une ulcération ; il la croit identique au cholestéatome de Rokitansky. Dans une autre autopsie, chez un homme de 20 ans, mort d’urémie, il a vu dans un uretère chroniquement enflammé de très petites élevures, peu proéminentes, blanches et brillantes ; à leur niveau, la muqueuse était papillaire ; l’épithélium, très épaissi, envoyait dans la profondeur des prolongements entre les papilles.

Leber(l), chez un jeune enfant atteint de xérose conjonctivale, a trouvé dans les deux reins, sur les calices et les papilles, de petites masses blanches, brillantes, satinées, d’épithélium épaissi, analogues au revêtement épithélial pathologique de la conjonctive et stratifié comme lui; à la surface, ce revêtement est constitué par une couche de cellules plates, cornées, difficilement colorables, et en voie de desquamation; au-dessous, couche de grosses cellules claires, vacuolées ; dans la profondeur, couche de cellules hautes; au-dessous, la muqueuse est infiltrée de cellules embryonnaires et de réseaux de fibrine.

Orth (2) accorde dans son Traité cT anatomie pathologique quelques lignes à cette lésion en rappelant le cas de Leber qu’il a observé personnellement.

Chiari (3) a publié un cas bien net deleucoplasie du bassinet, qu’il est utile de résumer ici très brièvement.

Unefemme de 34 ans souffre depuis treize ans de douleurs dans les reins et la colonne vertébrale ; depuis cinq ans ces douleurs, plus vives ont pris la forme de coliques néphrétiques franches.

Les urines sont continuellement très purulentes. Il y a trois ans, incision dans la région rénale, qui donne issue à du pus; actuellement cicatrisée.

La malade a de l’œdème, l’urine est albumineuse, contient du pus

(!) Leber, Ueber der Xerosis der Bindehaut. und die infantile Hârnhautverschwirung. Grafes Arch. f. Opth. 1883. B. 29. S. 237.

(2) Orth, Lehrbuch der Spec. Path. Anat. II B. 1889. S. 190.

(3) Chiari, Ueber sogen. Indigosteinbildung in Nierenkelchen und Beeken. Prager. Med. Woch. 1888, n° 50.

LEUCOPLASIES ET CANCROIBES

et des épithéliums divers, abondants. Les reins sont gros et sensibles. Elle succombe dans le coma. ,

A l’autopsie, on trouve les deux reins volumineux; les bassinets sont dilatés, la substance rénale dure, réduite à une couche mince au niveau des calices les plus dilatés ; les cavités contiennent un peu d’urine purulente et de gros calculs d’indigo. La muqueuse des bassinets et des calices est épaissie, d’aspect épidermique, avec desquamation cholestéatomateuse abondante. Cette lésion s’étend dans les uretères dilatés jusqu’au voisinage delà vessie; celle-ci est presque saine, sauf un peu de rougeur de sa muqueuse.

Tuberculose pulmonaire.

A l’examen microscopique, on constate qu’il s’agit bien d’une transformation de l’épithélium en épiderme corné. Le revêtement néoformé présente la structure de l’épiderme normal avec couche à cellules dentelées et couche granuleuse à éléidine. Cette observation est reproduite par Laransky dans son intéressante revue générale sur l’éléidine (1).

La plus remarquable observation, et la plus souvent citée, de ces métaplasies épithéliales du bassinet est celle de Beselin (2). Je la transcris ici en détail :

Homme de 35 ans, observé dans le service de Czerny.

Cet homme, sans blennorrhagie antérieure, et bien portant d’ailleurs, est pris, à vingt ans, de légères crises douloureuses dans le rein droit, accompagnées de rétention d’urine, celle-ci restant claire cependant.

Ces crises, d’abord légères et rares, deviennent plus intenses, prennent le caractère de vraies coliques néphrétiques; les urines sont troubles, non sanguinolentes, et sont chargées de lambeaux membraneux formés d’amas d’épithélium plat et de tablettes de cholestérine.

De 30 à 35 ans, les crises se reproduisent près de deux cents fois; la masse des produits membraneux ainsi évacués est considérable, de deux livres peut-être. L’urine cependant est devenue purulente; le diagnostic hésite entre tuberculose et calcul du rein.

A l’entrée, on constate que le rein droit est un peu sensible à la pression, et augmenté de volume. L’urine donne toujours ce même dépôt spécial purulent, mêlé de squames blanches nacrées, formées de cellules épithéliales plates, en mosaïque, à noyau peu net, ou sans noyau; ces cellules ne se colorent pas, ne sont pas attaquées

(1) Laransky, Zur Keratohyalinefrage. Zeitschrift fur Heilkunde, 1890, Bd XI, S. 222.

(2) Otto Beselin. Cholesteatomartige Desquamation im Nierenbecken bei primàrer Tuberculose der Niere. Virchow s Arcli ., 1885, Bd 99, S. 289.

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DANS L’APPAREIL URINAIRE

par l’acide acétique; elles ont tous les caractères des produits épidermiques tels qu’on les trouve dans les kystes dermoïdes.

U n’y a dans 1 urine ni bacilles de Koch, ni micro-organismes. On pense à une tumeur dermoïde ouverte dans le bassinet.

Néphrectomie par Czerny : hémorrhagie, difficultés de ligature du pédicule, rupture du bassinet et inondation de la plaie par le contenu; mort par infection en huit jours.

Autopsie. — Péritonite, congestion pulmonaire. Le rein droit enlevé par l’opération est un peu volumineux : 9 centimètres et demi sur 7 ; le bassinet est dilaté.

Bassinet et calices sont revêtus dans toute leur étendue, jusqu’à Borifice de l’uretère, d’une membrane blanchâtre, brillante, dure; on peut, par places, la décoller de la muqueuse, qui est granuleuse.

Les papilles rénales sont ulcérées et nécrosées. Dans le rein on trouve de très nombreuses granulations et des foyers jaunes, disséminés dans les deux substances.

L’examen histologique montre qu’il s’agit bien, pour le parenchyme rénal, de lésions tuberculeuses : granulations et foyers à cellules géantes, où, malgré l’étude de très nombreuses coupes, on ne peut trouver de bacilles.

L’étude histologique du bassinet donne des résultats tout à fait particuliers.

Le derme muqueux est papillaire, et revêtu d’un épithélium ayant tous les caractères de l’épiderme : couche basale de petites cellules cylindriques, couche moyenne épaisse formée de rangées multiples de cellules cubiques, couche superficielle cornée, constituée par des cellules plates à noyaux encore reconnaissables; couche d’épaisseur variable et en voie d’abondante desquamation.

Dans l’épaisseur du derme, zones d’infiltration embryonnaire avec cellules épithélioïdes et quelques cellules géantes.

L’uretère droit est dilaté, enflammé, à parois épaisses, sans revêtement épithélial pathologique; sa muqueuse présente de petites ulcérations superficielles à fond embryonnaire.

Hypertrophie compensatrice simple du rein gauche. La vessie est saine, sauf un peu de rougeur de la muqueuse.

L’auteur fait suivre cette observation de réflexions pleines d’intérêt : Il assimile son cas aux « cholestéatomes » décrits par Rokitansky, et propose pour le désigner l’expression de « desquamation cholestéatomateuse ». Il rappelle les faits analogues observés sur d’autres muqueuses, dans l’oreille moyenne par exemple.

C’est bien pour lui un cas d’inflammation chronique de la muqueuse du bassinet avec transformation épidermique,

métaplasique, de l’épithélium urinaire, particulièrement intéressant à cause de l’origine et de la nature de cet épithélium.

Il discute enfin les rapports entre la tuberculose et la lésion épithéliale, point sur lequel nous le retrouverons.

A ces deux cas de Chiari et de Beselin, je puis en ajouter deux autres que j’ai personnellement étudiés, l’un de leucoplasie limitée à l’uretère, l’autre au bassinet.

Obs. VIII. Pièce du Musée n° 272. — Fus..., 33 ans, entre dans le service de Necker le 14 mai, puis le 4 novembre 1890, salle Velpeau n° 4.

A 19 ans, il a eu une blennorrhagie grave accompagnée d’orchite double, et qui a duré environ deux ans. Depuis lors, il a toujours uriné péniblement.

Depuis deux ans, les symptômes de cystite se sont beaucoup aggravés, la miction est très douloureuse et très fréquente, toutes les demi-heures depuis quelque temps.

Les urines sont toujours sales, non sanguinolentes, le jet est petit et faible. A la fin de 1889, le malade a été sondé à l’hôpital Saint- Louis et dilaté jusqu’au n° 14.

Les reins sont douloureux depuis dix-huit mois; douleurs d’abord sourdes et intermittentes, puis continues depuis six mois.

Urèthre antérieur libre; rétrécissement serré à la région périnéale.

Dilatation, puisuréthrotomie, et dilatation jusqu’au beniqué 43.

Le malade revient en novembre avec les mêmes symptômes de cystite douloureuse. Mictions très fréquentes et très pénibles, urines purulentes , contenant du sang presque continuellement; pas de bacilles de Koch.

Reins gros et douloureux des deux côtés. La vessie se vide, paraît épaisse au toucher. Lésions tuberculeuses manifestes de la prostate, | des vésicules et des épididymes. Fièvre, amaigrissement, toux, signes de congestion pulmonaire étendue. Diagnostic, tuberculose urinaire avec double pyonéphrose.

Mort le 1er décembre 1890.

Autopsie. — Tuberculose typique des glandes de Cowper, de la f prostate et des vésicules.

La vessie, un peu épaissie, présente dans son segment inférieur ! des granulations et des ulcérations tuberculeuses multiples, presque | confluentes par places mais superficielles.

L ’ uretère droit est envahi dans son tiers inférieur par une grande h; ulcération tuberculeuse : le tiers supérieur de même. Dans le rein , droit, foyers tuberculeux jeunes crus, dans le parenchyme, avec quelques cavernes. Ulcération tuberculeuse du bassinet, des calices: et des pyramides.

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DANS L’APPAREIL URINAIRE

Le tiers moyen de l’aretère est dilaté, épaissi, à surface lisse non ulcérée : sur la surface de sa muqueuse se voit une plaque étendue d’un blanc mat, nacrée, chagrinée et finement plissée : plaque mince à bords nets, légèrement soulevés, adhérente, mais décollable : ayant en un mot l’aspect épidermique.

Uretères et rein gauche. — Uretéro-py élite simple suppurée avec dilatation, sans tuberculose.

Poumons. — Cavernes aux sommets et infiltration tuberculeuse étendue récente.

Examen histologique. — La plaque blanche de l’uretère droit présente bien les lésions habituelles de la leucoplasie : le derme muqueux est épais et sclérosé avec des saillies papillaires peu marquées: le revêtement épithélial est peu épais et réduit à deux couches : une profonde, formée de plusieurs rangs de petites cellules cubiques non dentelées, à laquelle succède sans transition une couche superficielle épaisse de cellules plates, sans noyaux distincts, fusionnées et en voie de desquamation.

Il s’agit donc ici d’une plaque leucoplasique limitée, à revêtement atypique, localisée en un point de l’uretère dilaté et enflammé, mais respecté par la tuberculose. Notons encore cette coïncidence des deux lésions, leucoplasie et tuberculose, comme dans le cas précédent.

Obs. IX. — - Le H mai 1891 , M. le Pr Le Dentu enlève par la néphrectomie un rein atteint de pyélo-néphrite calculeuse et dont les cavités dilatées contiennent des gaz.

Les résultats de l’examen de ce rein, pratiqué par MM. Albarran et Chabrié, sont publiés par M. Le Dentu, au mois de novembre de la même année.

La pièce est conservée au Musée de Necker; j’ai donc pu y étudier les lésions du bassinet.

Voilà la description macroscopique de cette pièce :

Le rein est augmenté de volume : il mesure 10 cm. et demi de long, 7 cm. et demi de large, 6 cm. et demi d’épaisseur et pèse 150 grammes à l’état frais. Il a une forme globuleuse irrégulière : sa surface présente des bosselures fluctuantes, au niveau desquelles on provoque facilement un clapotement gazeux.

A la coupe, le bassinet et les calices dilalés forment un système de cavités irrégulières, communiquant entre elles, et qui s’enfoncent profondément dans la substance rénale.

Ces cavités ont une surface interne, lisse pour les unes, irrégulièrement verruqueuse pour les autres; elles contiennent, avec les gaz, un liquide purulent.

Le bassinet renferme un gros calcul, du volume d’une noix, d une

coloration gris brun foncé, de forme irrégulière; sa surface est granuleuse, friable : il semble formé par de petits graviers agglomérés. L’examen histologique pratiqué en 1891 par Albarran a montré une néphrite diffuse intense, à prédominance interstitielle. La surface verruqueuse de certaines cavités du rein est constituée par du tissu embryonnaire contenant de très nombreux petits vaisseaux à parois épaisses.

En examinant le bassinet sur la pièce conservée dans l’alcool, depuis 1891, on peut aisément reconnaître les lésions suivantes. La muqueuse du bassinet, dans les parties en contact avec le calcul, a un aspect tout particulier ; elle est épaisse, dure, blanche; sa surface est irrégulière, comme feuilletée. Elle est couverte, en effet, de membranes superposées, minces et cassantes, d’un blanc mat, les unes adhérentes, les autres soulevées, décollées, presque flottantes dans la cavité ; ces feuillets membraneux englobent un certain nombre de petits grains calculeux grisâtres assez durs.

Sur le reste de la surface du bassinet, cet aspect feuilleté n’existe pas; la muqueuse est d’un blanc mat, dure, finement plissée, avec l’aspect ordinaire des plaques épidermiques.

Au microscope, les lamelles blanches desquamantes sont formées de grandes cellules plates polygonales superposées, à contours indistincts, à petits noyaux peu visibles. A la coupe, la muqueuse du bassinet apparaît presque partout revêtue d’un épithélium pathologique, pavimenteux et corné. Il est d’épaisseur très inégale; en certains points, il est mince etde type anormal, réduit à deux couches : basale formée de cellules cubiques et polygonales non dentelées; superficielle constituée par une stratification épaisse de grandes cellules plates, minces, cornées, en voie de desquamation.

Ailleurs le revêtement est épais, soulevé par des papilles, entre lesquelles il envoie dans la profondeur des prolongements épithéliaux volumineux; il présente alors une couche moyenne formée de cellules polygonales dentelées, une couche granuleuse à éléidine peu nette et une couche cornée superficielle.

Ce revêtement n’est pas absolument continu, il est interrompu par places et le derme ulcéré, vascularisé, embryonnaire, apparaît à nu; muqueuse, sous-muqueuse et musculaire sont dans toute leur étendue le siège de lésions inflammatoires anciennes fnanifestes.

Il faut donc considérer cette pièce comme un exemple de transformation épidermique, de leucoplasie, avec desquamation cholestéatomateuse du bassinet, au cours d’une pyélonéphrite calculeuse ancienne.

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DANS L’APPAREIL URINAIRE