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la méthode, trouvera un point d'appui capable de résister sans s'elfriter ou se rompre sous l'effet d’un simple tiraillement, Il ne faut donc pas envisager le lever précoce chez ces individus à muscles flasques, peu développés ou dégénérés, chez ces ptosiques soumis au port continuel d’une ceinture maintenant leurs organes qui tombent parce que mal soutenus. On ne l'envisagera pas non plus chez ces obèses dont

les muscles plus ou moins atrophiés disparaissent au milieu d’une épaisse couche de tissus adipeux n'offrant pas les garan- ties nécessaires de solidité.

B. — Conditions opératoires.

. Nous en arrivons maintenant à l’acte opératoire lui-même et aux conditions essentielles que le chirurgien doit réaliser.

Est-il besoin de parler de l’asepsie? Tous les chirurgiens, qu'ils soient ou non partisans du lever précoce, sont d'accord pour la réclamer aussi parfaite que possible, afin d'éviter une infection ultérieure, soit une infection générale qui met-

‘tra là vie du malade en danger, soit une infection purement

locale qui ralentira la marche vers la- guérison et qui nuira à la solidité de la cicatrice. A cet effet nous conseillerons très vivement de placer un thermomètre dans chaque boîte contenant du matériel opératoire. Cette excellente pratique permettra au chirurgien de se rendre compte si le degré suffisant de température a été atteint à l’intérieur de chacune d'elles. En rejetant systématiquement le matériel qui ne présente pas les garanties de stérilisation (il en existe toujours), il peut éviter de très graves accidents : phlébites et embolies postopératoires par exemple.

La présence de ces petits hémalomes pariétaux, siégeant en général dans le tissu cellulaire graisseux, constitue une autre cause de retard dans la bonne marche du processus de cicatrisation, car ils s’infectent très facilement, donnant parfois des phlegmons sous-cutanés. Pour les éviter, le chirurgien devra réaliser une hémostase aussi complète que pos-

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sible. Dans les débuts de sa pratique du lever précoce, Mile ©

Professeur Lopez en a signalé de nombreux. cas, mais, de

nos jours, il les observe de plus en plus rarement. M. le Pro-

fesseur Jeanneney à fait une constatation analogue, Par con-

tre, au cours de sa Jongue pratique, M le Professeur Cha

lier prétend n’en avoir presque jamais observé:

Au cours de l'intervention, afin de la rendre moins trau-.

matisante, il faut respecter le plus possible les organes qui ne sont pas lésés. Cette remarque s'applique notamment aux véines, mais surtout pour une autre raison. C’est, d’après M: le Professeur Forgue, un moyen de lutte contre la production des phlébites et embolies postopératoires. (Le rapport de cette question avec le lever précoce sera étudié ultérieurement). « I faudra, écrit-il, éviter les tiraillements veineux,

les décollements ligamentaires trop brusqués des tumeurs’

incluses, les ligatures — en bloc, en masse — les forcipressures prolongées des larges pédicules. Les lésions de l’endoveine jouent un rôle indéniable dans l’amorce de la coagulation : “un

thrombus, très localisé d’abord, se forme au niveau des lar-

ges et abondantes veines ligaturées; püis, de proche en proche, le caillot secondaire accroît et prolonge vers l’iliaque. le thrombus primitif, prolongement fragile facile à détaonee et c’est la menace de l’embolie. » Se Mais le point capital de Finrervention consikte dans la réfection minulieuse de la paroi abdominale. La suture devra être solide, car, au cours du lever précoce, elle sera soumise, avant que la cicatrice soit capable de résister par elle-même, à de très nombreux tiraillements. Ceux-ci sont dus à la contraction des muscles, d’une part, 'et à la poussée des organes contenus dans la Cavité abdominale, d'autre part. Cette poussée s'effectue dé dedans en dehors, tendant à expulsern la masse intestinale, juste au moment de la contraction des muscles de la paroi. Certes, lorsque cette contraction se produit, soit à la suite d’un mouvement, d’un vomissement, où d'un effort de-toux, on constate que les muscles se rapprochent de la ligne médiane. Une trop grande minutie appor-

tée dans la réfection de la paroi semble donc superflue. En

réalité, si ce rapprochement existe, les muscles, en se con- -tractant, diminuent le volume de la cavité abdominale La

masse intestinale est, de ce fait, subitement comprimée. Si donc le contenant possède une fissure, le contenu, au travers de. celle-ci, aura tendance à faire hernie au dehors. D'où les risques d’ éventration primitive. Si, de plus, la suture n’est

- pas faite à l’aide de points suffi$éamment rapprochés, la cica-

nt

trisation se fera mal, d’où les risques d'une éventration tardive. I est admis qu'il faut au moins douze Jours pour que la cicatrice fibreuse soit constituée. On conçoit donc aisément que pendant ce ‘laps de temps la suture doit être d’une

solidité à-toute épreuve. Sans cette précaution capitale il y

aura échec complet de la méthode.

M. le Professeur À. Chalier a proposé la technique suivante qu'il utilise avec grand succès depuis une quinzaine d'années. Il fait une suture en quatre plans

Un plan péritonéal; Un plan musculaire;

\ Un plan aponévrotique spécial;

Un plan cutané.

La première est effectuée à l’aide d’un surjet hermétique au catgut. La deuxième par des points séparés, très rapprochés, également au catgut. Cette suture sera d'autant plus résistante et d'autant plus efficace qu'elle s adressera à des indi- ‘vidus plus jeunes à muscles bien constitués. À ceux, en particulier, qui font partie de cette « génération du sport 5 qui

fortilie et qui développe. Le plan cutané sera reformé à l’aide

d’agrafes de Michel ou de crins.

Le point principal est représenté par la suture du plan aponévrotique. C’est la partie Capitale de la réfection pariétale. Elle sera exécutée à l’aide de crins de Florence, en points séparés assez rapprochés et à nœuds profonds. Pour M. le Professeur Chalier, cette suture bien faite constitue « l’arma-

:ture de la paroi, le pilier de la méthode ».

HA 1 pme

Peut-être, avant lui, M. le Professeur Lopez avait déjà préconisé une méthode semblable. Lui aussi insistait sur la suture. aponévrotique : « La suture du plan fibreux, à points entre- | croisés, aux crins de Florence, constitue une garantie de

premier ordre pour éviter les éventrations dans le lever pré-

coce », écrivait-il. Il ajoutait que les conditions de stérili-

sation facile des crins assurent une cicatrice aseptique: Leur résorption difficile provoque, par ailleurs, une réaction scléreuse d’enkystement qui augmente, d’une façon fort heu-

reuse, la résistance ultérieure de la paroi au niveau de la ligne

de cicatrice. Il a pu parfois observer ce phénomène à l’occasion de quelques laparotomies itératives qu'il fut obligé d'effectuer.

L'idéal est de procéder à cette réfection dans des conditions

d’asepsie et d’hémostase aussi parfaites que possible. Il sem-:

ble cependant que ce procédé peut être utilisé, même dans des cas d'interventions septiques, de pyosalpinx, par exemple, car beaucoup d’auteurs prétendent l’avoir employé avec

succès. M. le Professeur Lopez a observé, surtout autrefois,.

chez quelques malades des suppurations très importantes du

tissu cellulaire sous-cutané (elles ont à peu près disparu de.

nos jours) et il a pu cependant, grâce à la solidité de la suture fibreuse sous-jacente, continuer la pratique du lever sans avoir jamais observé d’éventrations.

Quelques auteurs ont utilisé parfois une méthode plus simpliste mais beaucoup plus rapide, après des opérations particulièrement longues et pénibles. Devant aller vite, ils se contentent de faire une suture en un seul plan au fil de bronze. Ce procédé a donné de bons résultats, mais 1} ne nous

paraît pas très recommandable. Il constitue un intermédiaire,

entre le précédent et le suivant.

Dans celui-ci, employé par M. le Professeur Jeanneney en particulier, les fils non résorbables disparaissent pour les sutures profondes. Le plan aponévrotique, selon la vieille coutume habituelle, est suturé en même temps que le plan musculaire. Nous avons, en somme, une première suture péri-

tonéale, une deuxième, très soignée, musculo-aponévrotique

(toutes deux sont faites au catgut) et comme précédemment un plan cutané suturé à l’aide de crins ou d’agrafes de Michel. Mais, pour renforcer le tout, la réfection de la paroi est complétée par une prise en masse des plans cutanés et musculoaponévrotiques, à l’aide de quatre crins doubles liés sur un bourdonnet de gaze. Bien que M. le Professeur A. Chalier prétende n avoir jamais eu d’ennuis avec les crins non résorbables (nodosités douloureuses ou élimination des points), : les partisans de cette nouvelle façon de procéder préfèrent le catgut, qui disparaît. Ils estiment que la réfection pariétale est assez bonne, car le catgut est à peine résorbé lors-

que la cicatrice fibreuse est déjà solide. Ils n’ont d’ailleurs jamais eu d’ennuis avec la paroi. Quelques faits analogues

à celui que M. le Docteur Jonchères nous rapportait dernièrement tendraient à nous faire croire qu'ils sont dans le vrai. Une femme vint un jour en consultation dans son cabinet : opérée quelque ‘temps auparavant, les sutures profondes avaient été faites à l’aide de crins non résorbables qui bientôt commencèrent à s’éliminer pour former finalement au niveau de la cicatrice une sorte d’arête douloureuse fort désagréable dont la présence avait déterminé des troubles psychiques. Opérée à nouveau, elle fut débarrassée de ces crins malencontreux et elle est parfaitement guérie.

Que l’on pratique la première ou la dernière méthode, il est bon, comme moyen de soutien extérieur de la paroi, de la

recouvrir « d’une vaste carapace de sparadrap perforé », qui

demeurera jusqu’à ce que la cicatrisation soit complète, quinze jours environ, jouant ainsi, nuit et Jour, le rôle d’une sangle.

Tous les chirurgiens qui mettent en pratique le lever précoce sont d'accord pour dire qu'il est applicable après toutes les interventions aseptiques, si toutes les autres conditions

sont remplies. Certains, avec M. le Professeur A. Chalier,

estiment qu'il peut, cependant, être utilisé sans craintes après quelques interventions septiques. À ce sujet il a écrit dans l’un de ses articles : « L'expérience m'a prouvé qu'avec

te

une bonne réfection de la paroi l’existence d’un drainage

large ou restreint, voire l’utilisation d'un Mikuliez, ne s’oppose pas au lever précoce et n'a pas d’inconvénients. » Con-

lirmant cette opinion, M. le Professeur Ducuing a dernièrement déclaré à la Société de Chirurgie de Toulouse, qu'il

a pu faire lever, dès le lendemain de l’opération, des malades

porteuses d'un Mikuliez sans avoir jamais eu d'accidents à déplorer. Nous avons eu nous-même l’occasion d'observer des faits de cette nature, mais pas/cependant chez des malades porteurs d' un drainage aussi important.

Le lever précoce semble donc réalisable, même après des interventions septiques. La surveillance exercée sur le malade devra être, dans ce cas, beaucoup plus sévère, afin de pouvoir mettre fin immédiatement à l° PRET si la moindre complication apparaît. RLTA