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erands plexus veineux du bassin, à l’âge où ces veines ont subi une dilatation et où le courant s’y ralentit » (Forgue).

C'est probablement à cause de cette constatation que les partisans du lever précoce se sont, dès l’origine, divisés en deux camps : Ceux qui n’appliquent la méthode qu'après les interventions extra-pelviennes — par suite du risque moindre d'accidents veineux postopératoires — et Ceux qui, äu contraire, en sont partisans après toutes les interventions abdominales sans distinction.

Afin de lutter avec quelques chances de succès contre les complications postopératoires d’origine veineuse, il serait intéressant de connaître les raisons pour lesquelles nous les voyons se produire, pourquoi, surtout, elles se manifestent de préférénce après les interventions pelviennes.

D’après MM'les docteurs Delater et Hügel on trouve ton jours, à l’origine d’une phlegmatia alba dolens ou d’une embolie postopératoire, la présence d’une inflammation plus ou moins considérable des veines pelviennes. Ce sont parfois de simples microphlébites dont le point de départ résiderait dans une infection exogène ou endogène. Les premières seraient dues à l’inflammation, presque fatale, des veines qui drainent lés cavités naturelles souvent chroniquement infectées : rectum, voies génitales et urinaires surtout. Les deuxièmes seraient dues le plus souvent « à des migrations bactériennes qui, prenant leur point de départ dans un intestin malade, se sont faites, par la métastase sanguine, jusqu’à l’émonctoire rénal et se sont poursuivies par la souillure urétro-vaginale ». Les germes en cause étant retrouvés dans l’urine et très souvent dans les pertes blanches ou même dans le mucus qui apparaît à l’orifice du col quand on explore la cavité vaginale. :

Les auteurs, après avoir, pendant plusieurs années, pratiqué de nombreux examens sur des utérus apparaissant cliniquement sains, ont trouvé dans les premières couches sousépithéliale : « les traces d’une inflammation discrète s’accompagnant parfois de microphlébite latente — considérée

comme banale par les histologistes,. Partie de là, celte lésion: ÿe veineuse peut plonger au loin des plages “d' infiltration leu- Ô

cocytaire, entre les faisceaux du muscle utérin et jusque dans

le périmètre. » Mae EP ARE De de # De cette constatation -est née l'hypothèse séduisante ‘des FA à

lésions pouvant gagner, grâce « à un mécanisme rampant »,

la veine utérine, l’hypogastrique et atteindre le tronc ilio- te fémoral pour provoquer une phlegmatia alba dolens ou une +

embolie. Gette hypothèse a été en partie confirmée par MM. les

docteurs Schwartz, Devraigne et Le Lorier. L'examen de pièces opératoires provenant, par exemple, de l’exérèse d’ un fibrome, leur a montré (surtout lorsqu'une phlébite clinique

est venue ultérieurement compliquer l'intervention), des

lésions de métrite parenchymateuse souvent insoupçonnées. à Puis sur les veines des pédicules émanant de ces territoires :

infectés, ils ont relevé des lésions de phlébite latente. En mêmé temps que ces altérations veineuses qui sont, évi-

demment, maxima à l’âge des interventions pelviennes, après . 40 ans, on constate, en général, des altérations du sang. Il

est plus visqueux, il se coagule plus vite et avec plus dé facilité.

Ces deux facteurs préopératoires : infection veineuse latente et altération du sang, constituent, à n’en pas douter, deux causes prédisposantes, de tout premier ordre, dès accidents vasculaires postopératoires.

Les causes favorisantes relèvent de l’intervention .

gicale. Elles sont d'ordre opératoire : « attrition de la paroi

des veines pelviennes », nous y avons déjà insisté (cf. chapitre IT : conditions d’ordre opératoire). Elles sont surtout d'ordre

postopératoire. [ci nous trouvons comme facteur principal :

la stase qui acçompagne obligatoirement l'immobilité dans le décubitus dorsal. Dans un récent travail sur la pathogénie des embolies postopératoires, M. le Professeur Forgue a pu écrire : « La stase : voilà l'ennemi, plus simplement, voilà la condition favorisante... Voilà le facteur principal dont

la mémoire de Lister vient encore de confirmer l'importance,

et sur lequel nous avons quelques prises et par la réduction duquel nous enregistrons, semble-t-il, quelques résul- . tats. » Ces phrases prudentes peuvent, sans aucun doute, s'appliquer aussi pour la pathogénie des phlébites postopératoires.

Nous avons donc réunies : l'infection latente avec souvent altération des parois veineuses, la stagnation du sang et sa plus grande faculté de coagulation. Un caillot doit fatalement se former, Théoriquement, il doit se développer suivant les trajets susindiqués, arrivant ainsi jusqu'à la bifurcation des veines hypogastriques et iliaques. À ce moment le caillot « flotte au carrelour ». Il se détache et c’est l’embolie, latale ou non selon le volume libéré: ou bien, il oblitère le canal et c’est le début d’une phlegmatia alba dolens, toujours par le « mécanisme rampant » de l'infection (ici descendante).L'absence, chez l'enfant, d'accidents veineux postopéraloires, lorsqu'on intervient sur l'abdomen, peut certes sexpliquer par le fait qu'on ne pratique pas sur lui les interventions qui généralement les déterminent, mais ils peuvent s'expliquer aussi par l'absence de cette stase pelvienne qui, nous l’avons vu, en est la cause essentielle. Grâce à sa turbulence naturelle, il remue, empêchant aïnsi la stagnation du sang au niveau des gros troncs veineux du pelvis.

Après cet exposé nous voyons que, théoriquement du moins, pour éviter les phlébites et les embolies postopératoires, nous devons lutter, avant l'intervention, Contre les causes prédisposantes : infection des veines et altération sanguine. Puis contre la grande cause déterminante : la stase.

Voyons tout d’abord la première partie de cette prophylaxie des accidents postopératoires d’origine veineuse. Cette question semble sortir de notre sujet, mais nous y insisterons un peu cépendant pour bien montrer que les partisans du lever précoce ne voient pas dans la seule lutte contre la stase le moyen de faire disparaître phlébites et embolies.

Pour empêcher l'infection préexistante de se développer rapidement après 1e traumatisme opératoire, 11 faut, selon