C. — Troubles persistants

Ce sont les cas dans lesquels nous avons constaté à notre dernier examen la persistance de troubles plus

ou moins graves et qui ne montrent jusqu'à présent pas de tendance à la guérison.

Ra. Hermann, 50 ans. Temps d'observation: 10 mois.

En 1912 asubil’appendicectomie pour douleurs abdominales. 11 est soulagé pendant 10 mois. Puis des douleurs réapparaissent, accompagnées de vomissements. En 1913 on diagnostique un ulcère de l'estomac. En 1916, il souffre de plus en plus et se fait admettre.

Etat à l'admission: Amaigrissement marqué. Sensibilité à la pression de la région épigastrique.

Chimisme gastrique : Après repas d’épreuve :

HCI libre = 0,18 %o HCI combiné, près de 7 %o

Radioscopie : Hyperpéristaltisme. Probabilité d’ulcère pylorique.

Opération: le 4 mai 1916. Laparotomie médiane susombilicale. On constate un ulcère calleux assez volumineux

du pylore avec cratère net sur le versant duodénal de celui-ci. Adhérences à la vésicule biliaire.

On ligature le pylore avec un lambeau du fascia, pris sur la gaîne du droit, puis on fait une G. E.

Suites immédiates : Parfaitement simples et sans incident.

Suites éloignées : a été revu le 3 mars 1917, 10 mois exactement après l'opération, ayant continué à souffrir de renvois acides et de brûlures après les repas, moins violents cependant qu'avant l'opération. Il n’a plus vomi.

Contrôle yadiologique: Le 24 mars 1917. L'’anastomose fonctionne bien et très vite. Elle n’est pas tout à fait au point déclive et au bout de 10 minutes la partie située au-dessous d'elle reste seule remplie. Le pylore laisse passer de temps en temps un peu de bouillie.

Ce malade a quitté l’Alsace en 1918 et n’a pu être retrouvé.

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Hu. Richard, 52 ans. Temps d'observation: 2 ans.

Depuis 1910 souffre de l'estomac. Ce sont des douleurs épigastriques sans rapport avec les repas. Le 23 juillet 1921 survient une crise de douleurs plus violentes et des vomissements abondants. Puis, ces vomissements se répètent tous les jours. Le malade maigrit de 12 kg.

Etat à l'admission : Le 12 septembre 1921. Affaiblissement considérable. Maigreur. Clapotage gastrique à jeun, à deux travers de doigts au-dessus de la symphyse. Mouvements péristaltiques visibles sous la paroi.

Chimisme gastrique :

à jeun: 100 cc: HCI libre 1,022050 HCI combiné 1,70 %o après repas d'Ewald 100 cc: HCI libre 1,39 Lo

HCI combiné 2,26 Yo

Radioscopie : Estomac très ectopique atteignant presque la symphyse. Hyper- et antipéristaltisme. Hypersécrétion.

Pylore étroit : forte sténose,

Opération : le 14 septembre 1921.

Ulsère calleux de la région pylorique. Dilatation du côlon, comme dans un mégacôlon. On ligature le pylore avec une bandelette prélevée sur la gaîne du droit et on fait une G. E.

Suites immédiates : sans incident.

Suites éloignées: deux ans après l'intervention (pendant ce laps de temps il a été complètement guéri, supportant sans troubles n’importe quel aliment) il éprouve des lourdeurs, lé ventre se ballonne et tous les trois ou quatre jours surviennent des vomissements qui le soulagent.

L'état général est mauvais (décembre 1923). 11 y a encore un fort clapotage gastrique. On sent à gauche de l’ombilic une tuméfaction de la grandeur d’un œuf de poule. Le tubage de l’estomac a jeun ramène 50 cc. de liquide jaunâtre et des restes alimentaires de la veille.

Chimisme gastrique: après repas d'épreuve HCI libre 0,54 %o

Dans les selles on ne décèle pas de sang chimiquement. Contrôle radioscopique : Estomac en forme de cuvette. Péristaltisme très fort et très profond, vide l'estomac par le pylore. La G. E. située très haut vers le cardia n’est visible qu'après plusieurs minutes. Elle fonctionne mal. Au-dessous d’elle un cul-de-sac stomacal important lutte contre le pylore par de fortes contractions. Il s’agit d’une sténose assez serrée, peut-être dégénérescence néoplasique? Le malade refuse la réintervention. Nous venons d'apprendre sa mort en 1926 à 52 ans avec des signes de forte néphrite, mais nous n’avons pu savoir ce qu'étaient devenus ses troubles gastriques et s’ils étaient en cause dans l'affection terminale.

Wa. Guillaume, 33 ans. Temps d'observation: 2 ans.

À eu un tétanos post-traumatique en 1911. En 1915 a fait un séjour en sanatorium pour une affection pulmonaire. En 1921 commence à souffrir de l'estomac. Un régime l’améliore. En 1925 réapparition des douleurs.

Etat à l'admission: Le 23 septembre 1925. Gonflement épigastrique 1/2 heure après les repas. Douleurs intenses térébrantes.

Chimisme gastrique : après repas d'Ewald :

HCI libre ROM HCI combiné 2,25 %o

Selles : Réaction de Weber négative trois fois.

Radioscopie: Estomac en léger hypertonus. Hyperpéristaltisme. Partie pylorique irrégulière. Fort spasme divisant la région pyloro-duodénale avec point douloureux à ce niveau. Evacuation normale.

Opération : le 16 octobre 1925.

On constate une petite cicatrice sur la face antérieure du duodénum. On fait la ligature du pylore au ligament rond et une G. E.

Suites immédiates : absolument simples, sans incident.

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Suites éloignées : Le malade continue à souffrir et à maigrir. Le 18 février 1926, après une chute, souffre plus et croit à une hernie cicatricielle. On ne constate rien.

Contrôle radioscopique : 21 février 1926. Estomac se vidant bien par la G. E. Pylore ne fonctionne pas. Pas de niche visible. En décembre 1926 une éventration s’est formée et est opérée par un autre chirurgien.

Le 22 mars 1927 nous revoyons le malade qui a continué à souffrir 1 à 2 heures après les repas. Les vomissements sont rares. Il a vomi une fois une gorgée de sang? Souvent il aurait des selles complètement noires.

Nouveau contrôle radioscopique : Fonctionnement rapide de la G. E., qui est au point déclive à quatre travers de doigts du pylore. Pas de niche. Pas de point douloureux. Le pylore n’est pas visible. S’agit-il de persistance de l’ancien ulcère? d’un ulcère peptique?

Kr. Jean. Temps d'observation: 1 an.

Souffre depuis 1916 de douleurs gastriques après les repas. Depuis 1921 les douleurs sont plus fortes. Jamais d’hématémèse.

Etat à l'admission: le 3 janvier 1922. Etat général bon. Wassermann négatif. À gauche de l’ombilic point très douloureux. Léger clapotage à jeun.

Chimisme gastrique :

A jeun = 60 cc.

Après repas d’épreuve: HCI libre = 0,85 Yo HCI combine = 1,50 Yo

Selles: Réaction de Weber négative à deux reprises.

Radioscopie : Fond de l’estomac abaissé. Forme en crochet. Hypertonie. Légère insuffisance pylorique. L'estomac se vide en trois heures.

Opération: le 16 janvier 1922. Estomac ptosé. Un peu avant le pylore ulcère typique: injection et induration:

cratère. Exclusion par ligature en amont avec le ligament rond. G. E.

Suites immédiates : très simples, sans la moindre élévation thermique.

Suites éloignées: Après une amélioration de 6 semaines les douleurs sont réapparues, trois à quatre heures après les repas, régulièrement.

Réadmission le 29 janvier 1923. On constate maintenant une forte hypochlorhydrie :

Déficit d’acide chlorhydrique libre — 1,10 %o

Acidité totale 10560

Contrôle radiologique : Estomac de forme normale. G. E. fonctionne bien. Le pylore, rétréci, est perméable (à petites bouchées). En haut du pylore, qui est fixé, une tache horizontale persistante. Cet endroit est douloureux à la pression.

Réopération : le 7 février 1923 (Prof. Stolz).

L'ulcère est bien guéri. Il ne persiste qu’une petite cicatrice sans aucun signe d’inflammation récente. Le pylore est perméable pour l’index.

La G. E. est bien placée, sans aucun signe d’inflammation ou d’ulcère peptique. Elle est largement perméable. Résection de l’antre pylorique et du pylore avec l’ulcère en laissant l’ancienne anastomose.

Suiles immédiates : parfaites.

Suites éloignées : N'a aucunement été soulagé par l'opération. Continue à souffrir comme par le passé, surtout lorsqu'il est en décubitus latéral gauche. Les douleurs sont sans rapport avec les repas. Suit encore un régime strict.

Revu le 25 mars 1927, dans le même état.

Contrôle radiologique : montre un bon fonctionnement de la bouche anastomotique.

Comment faut-il interpréter ces 4 observations? Où devons-nous chercher la cause de ces troubles?

Elle est à coup sûr différente suivant les cas.

Aïnsi, le malade de l’obs. 50 a fait très probablement une dégénérescence cancéreuse de son ulcère, dont il est mort en pleine cachexie 6 ans après l'opération.

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Notons qu'il avait été parfaitement guéri (subjectivement parlant) et cela pendant deux années entières, du jour même de l'opération.

Malheureusement, nous ne sommes pas renseignés avec assez de précision sur ce cas pour savoir si notre hypothèse est juste.

Le malade de l’obs. 52, est assez intéressant parce que chez lui, vu la reprise des douleurs, on a pensé à un ulcère peptique et on est réintervenu : on a pu explorer le siège de l’ancien ulcère et en constater la guérison parfaite. Il n'y avait pas non plus d’ulcère peptique. Et cependant, ce malade continue à souffrir. S'agit-il de ces lésions névritiques, décrites par BONNEMAISON, dans sa thèse récente, qui persistent parfois longtemps, évoluant pour leur propre compte après la guérison de l’ulcère?

. Nous n'avons aucun élément pour élucider la question. Mais ce cas confirme ce que nous avons déjà constaté souvent à propos d’autres malades — et que nous verrons se renouveler au cours de cette thèse — à savoir que les opérations faites «à l’aveugle » pour des troubles gastriques dont on ne voit pas la cause anatomique, ne sont jamais ou presque jamais suivies de succès. Dans le cas présent on a, pensant que les douleurs étaient dues au dysfonctionnement de l’antre py-. lorique, ou à la guérison imparfaite de l’ulcère, malgré son apparence extérieure — pratiqué la résection. Le malade a continué à souffrir comme par le passé.

Enfin, il reste deux cas qui semblent bien devoir leurs troubles à la non guérison de l’ulcère ou à la formation d’un ulcère peptique. Chez tous deux, l’opération n’a amené aucun soulagement et l’un a même eu

de nouvelles hémorragies. L'avenir de ces opérés éclairera sans doute le diagnostic encore hésitant.

D. — Persistance de l'ancien ulcère.

Nous venons déjà de signaler plusieurs cas qui en étaient suspects. Mais nous n’en avions pas la preuve.

Voici l’observation d’un malade réopéré près d’un an après la première intervention, chez qui on a pu constater «de visu » que l’ulcère était encore en pleine évolution.

Ta. Jean, 40 ans. Temps d'observation: I an.

Pendant la guerre a eu une forte atteinte pulmonaire par gaz toxiques.

Depuis 1024 souffre de douleurs dans l’hypochondre droit survenant vers 10 à 11 heures du matin et durant 4 heures environ.

Etat à l'admission. Le 2 juin 1925. Etat général bon.

Wassermann fortement positif. Un traitement antispécifique n’a amené aucune amélioration.

Radioscopie: Ne montre rien en dehors d’un léger état d’excitation de l’estomac.

Opération : Le 5 juin 1925. Sur la face antérieure du duodénum à trois travers de doigts du pylore, ulcère typique avec adhérences à la vésicule biliaire. Cratère grand comme une lentille.

Exclusion du pylore par ligature avec le ligament rond. GE.

Suites immédiates : Le malade présente presque aussitôt après l'opération des accidents graves d’œdème aigu du poumon, et se remet après une saignée de 250 gr.: cela est dû sans doute à la sensibilisation de l’endothélium pulmonaire par les gaz toxiques.

La guérison se poursuit ensuite sans incident.

Suites éloignées : Continue à souffrir presque autant qu'auparavant.

Se fait réadmettre le 15 mars 1926.

Radioscopie : La G. E. fonctionne, mais le pylore fonctionne aussi à peu près autant. Pas de signe d’ulcère peptique.

Réopération : Le 25 mars 1926 (Dr Raul). L’ulcère duodénal persiste. La séreuse est très injectée, la paroi épaissie. On sent un cratère. Le pylore est largement perméable.

Résection de l’antre et du pylore avec l’ulcère. La G. E. est légèrement rétrécie.

Sous la muqueuse qui couvre la bouche, on voit un fil de soie qui ferme l’orifice comme une bourse, lorsqu'on tire sur lui. Cependant, il n’y a pas trace d’ulcère peptique. Fermeture de la G. E. et établissement d’une nouvelle bouche.

Suites immédiates. Simples, malgré une légère hémorragie gastrique au début (hématémèse). Dès le troisième jour l'état est satisfaisant. La guérison se fait normalement.

\ Suites tardives : Pendant quelques mois a encore souffert. La G. E. fonctionne mal, très lentement. Il a même encore à diverses reprises vomi du sang(?). Puis, après trois ou quatre mois, les douleurs ont disparu.

Revu le 28 mars 1927, en très bon état. L’anastomose fonctionne bien. Les contours gastriques sont normaux.

Ici, la guérison n’a pas été obtenue par l'opération indirecte, la G. E. simple. L’exclusion du pylore n’a pas fonctionné, soit qu’on n’ait pas serré suffisamment la ligature, soit qu’elle se soit relâchée secondairement.

Or, nous savons depuis longtemps que la G. E. simple compte de nombreux échecs, le suc gastrique hyperacide et le contenu septique de l’estomac continuant à se déverser sur la plaie béante de l’ulcère.

Au contraire, l'opération directe, la résection, a eu un plein succès, la lésion étant enlevée en même temps que sa cause.