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a) Le procédé indirect, la gastro-entérostomie qui cherche la guérison de l’ulcère en le mettant au repos.

b) Le procédé direct qui s'attaque directement au mal, Venlève en totalité avec la tranche gastrique qui le porte.

Ces deux procédés entrent aussitôt en conflit, le premier recommandé par sa bénignité relative, le second parce qu'il constitue l’opération radicale.

En 1885 von HACKER décrit son procédé de gastroentérostomie postérieure trans-mésocolique, bientôt adopté partout. Pourtant, malgré les progrès sans cesse grandissants de la technique, les échecs de la méthode indirecte se multiplient. On croit en voir la cause dans la perméabilité persistante du pylore: par la seule gastro-entérostomie en effet, l’ulcère n’est pas à coup sûr mis au repos ; souvent même la nouvelle bouché se rétrécit ; elle s’oblitère parfois complètement. Toutes ces raisons s'opposent à l'emploi de la simple gastro-entérostomie. Pour y remédier ses partisans pensent à exclure définitivement le pylore. Le premier essai en est fait en 1892 par Doyen. Celui-ci voulant réséquer un ulcère sectionne l'estomac en amont, et tente la libération de la face postérieure. Mais les adhérences sont plus fortes et plus étendues qu'il ne pensait. Il se voit contraint de renoncer à l'opération radicale, ferme les deux tranches gastriques et fait une gastro-entérostomie. L’exclusion du pylore est ainsi créée trois ans avant qu'EISELSBERG en fasse la description comme procédé de traitement systématique, et lui donne son nom.

À peine née, cette méthode rallie de nombreux suffrages. Elle jouit d’une vogue considérable et rapide-

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ment grandissante. La thèse de CHAUVEL en 1898 en est la consécration. Et jusqu’en 1910, au 23° congrès de chirurgie français, où JONNESCO fait en sa faveur un plaidoyer retentissant, cette vogue ne subit guère d’atteintes.

Quelques auteurs pendant cette période, cherchent à obtenir le même résultat à moins de frais et inventent l'exclusion par ligature du pylore. Ce procédé entrevu dès 1903 par CAcKkovic de Zagreb, soit pour tarir les fistules duodénales, soit pour lutter contre un «cercle vicieux », avait été employé sur ses conseils par WICKER- HAUSER avec Succès.

BERG en 1903 également décrivait déjà un enfouissement de l'ulcère, utilisé peu après par MAYo et qui n'est autre qu’une exclusion pylorique.

Mais ce sont les Italiens, PARLAVECCHIO, RANDISI, de Palerme, qui se sont attachés à l'étude de cette méthode et en ont fait une opération classique.

PARLAVECCHIO surtout s’en est occupé et le procédé a porté son nom pendant longtemps. Il croyait suffisant, pour obtenir une bonne occlusion pylorique, de nouer autour du pylore un ruban de soie. Après des essais expérimentaux la méthode fut employée chez l’homme, mais on s’aperçut bien vite de ses graves défauts : si le fil ou le ruban étaient peu serrés, le but cherché n’était pas atteint — la lumière restait perméable ; si au contraire la striction était assez forte, il se produisait une nécrose progressive des tissus, et suivant le cas, une perforation en péritoine libre, ou plus souvent la chute de l’agent de striction dans la lumière, la paroi s'étant peu à peu reconstituée audessus de lui au fur et à mesure de sa progression.

Malgré tout, le procédé de PARLAVECCHIO eut assez de succès et fut employé par beaucoup de chirurgiens. Mais les progrès réalisés dans la question des greffes autoplastiques suggéraient bientôt l’idée d’un lien vivant, pris sur le sujet lui-même, et capable de s’incorporer, de se souder intimement aux tissus gastriques. BoGOLJUBOFF le premier expérimente un procédé de cette sorte: à l’aide d’un transplant pris sur l’aponévrose du grand droit, il pose une ligature sur l’intestin grêle du chien. Le résultat est excellent, l’occlusion parfaite. Il tente sur l’homme la même intervention pour exclure un anus artificiel: sur deux cas il obtient un succès (1908).

De là, à employer le procédé au niveau du pylore il n’y avait qu'un pas. WILMs le franchit en 1910, et son nom reste attaché aujourd’hui encore à l'exclusion du pylore par ligature, car, de ce jour, la méthode devient vraiment pratique, simple, bénigne, et à la portée de tous.

Puis, les procédés se multiplient. Chacun s'attache à un détail technique, souvent sans grande importance. Une seule acquisition est encore à noter, c’est l'emploi comme matériel autoplastique du ligament rond hépatique. Par sa forme, sa situation facilement accessible lors des interventions gastriques, sa solidité habituelle, ce ligament devait tenter les chirurgiens. C’est à Polya que revient l'idée de son utilisation pour la ligature du pylore. En 1913, cet auteur décrivait une technique très simple qui lui donnait, disait-il, toute satisfaction.

Depuis lors il n’y eut plus dans la technique de cette intervention de progrès réalisés.

Bientôt, d’ailleurs la faveur dont elle avait joui lui

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fut retirée, et on la vit très rapidement sombrer dans l'oubli. 1 | |

= Quelques rares auteurs continuent de temps à autre à publier des cas isolés, surtout en Italie, mais les ré-

sultats éloignés sont peu ou point connus. Quoiqu'il en soit, c’est une intervention dont la technique est maintenant réglée d’une façon précise. Nous verrons quelles peuvent être ses indications. |