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actuelle après les travaux de KELLING, DELBET, LE- GUETT et MAURY, GUIBÉ, HARTMANN, SENCERT et FERRY.

Alors que les premiers auteurs avec KELLING, pensaient qu’une G. E. ne fonctionne qu’au cas de pylore imperméable, les recherches plus récentes ont montré (HARTMANN, SENCERT, FERRY) que, expérimentalement et cliniquement, la G. E. peut fonctionner et même fonctionner exclusivement avec un pylore perméable. Le siège de la G. E. par rapport au pylore jouerait le principal rôle dans la détermination de cette prédominence fonctionnelle.

Expériences de Kelling. — Ce sont les premières en date.

La première consiste à établir sur un même chien une gastro-entérostomie et deux fistules : l’une jéjunale en aval de la bouche anastomotique, l’autre duodénale en amont de cette bouche. Le pylore reste perméable. Quand l'animal est rétabli on lui fait absorber une certaine quantité d’eau colorée. Cette eau apparaît par les fistules ; mais alors que la fistule duodénale donne 100 cm° de liquide, la fistule jéjunale n’en donne que 5. KELLING en conclut que le pylore fonctionne presque seul, l’anastomose ne laissant que suinter quelques gouttes.

La deuxième expérience consiste à établir sur deux chiens une gastro-entérostomie. Chez l’un le pylore est laissé perméable, chez l’autre il est ligaturé. Deux mois plus tard les animaux sont sacrifiés. On constate :

a) que la bouche artificielle reste largement perméable chez le chien à pylore lié ;

b) qu’elle est fortement rétrécie chez l’autre.

Autres expériences. — D'autres expériences, entre autres celles de DELBET, celles de LEGUETT et MAvVRY en 1907 arrivent aux mêmes conclusions.

LEGUETT faisait avaler à un chien gastro-entérostomisé une petite balle métallique fixée à un fil sortant par la bouche. Il constatait que la balle passait par le pylore, le duodénum, pénétrait de nouveau dans l’estomac par la gastro-entérostomie, à contre-courant, ressortait par le pylore et ainsi de suite, indiquant l’existence d’un véritable cercle vicieux.

La tendance du pylore à fonctionner malgré la gastroentérostomie est telle que des expériences de CANNON et BLAKE, posant des ligatures relativement serrées sur le pylore montrent malgré tout une évacuation ralentie sans doute, mais bien réelle par ce pylore rétréci.

L'interprétation nous en semble des plus simples : comme l’a remarqué FROUIN, tout dans la disposition gastro-pylorique — musculature, forme, innervation — concorde à chasser vers le pylore le bol alimentaire. Les contractions de la paroï stomacale, loin de le pousser à travers l’anastomose, ferment celle-ci plus ou moins complètement. Il faut pour assurer son fonctionnement quelque chose de plus, qui peut être soit, et c’est le cas le plus favorable, une sténose pylorique serrée, soit, ce qui est beaucoup plus rare, une très forte dilatation de l’estomäc, soit enfin une atonie ou hypotonie prononcée. Dans ce dernier cas l'estomac peut être considéré comme une sorte de poche inerte soumise aux seules lois de la pesanteur. Le contenu s'écoule alors de préférence par l’orifice situé au point déclive. C'est une exception sur laquelle il ne faut pas compter.

PNCTS eS

De toutes ces données théoriques ou expérimentales semble découler la règle de conduite suivante pour le chirurgien : fermer le pylore en même temps qu'on établit une gastro-entérostomie. Celle-ci forcée de fonctionner, n’aura plus tendance à se fermer ; l’ulcère mis au repos guérira, et grâce à une opération à peine plus longue et tout aussi bénigne, le malade pourra escompter une guérison plus rapide et plus sûre. Nous verrons plus loin ce qu'il faut penser de ces conclusions mais nous comprenons bien qu'elles aient pu pendant assez longtemps faire adopter l'exclusion du pylore comme méthode de choix.

A cette époque, de nombreuses expériences furent faites, que nous passerons rapidement en revue, pour déterminer le procédé le plus apte à atteindre le but cherché. L'on se préoccupait surtout d’obtenir une occlusion parfaite et définitive du pylore, croyant que là était la condition primordiale de succès. C’est un raisonnement un peu simpliste. L’estomac n’est pas en effet un réservoir inerte. Il faut tenir compte des influences nerveuses ou vasculaires, de l'existence dans la paroi de ce réservoir de muscles vivants soumis à des lois biologiques, totalement différentes des lois physico-mécaniques.

Or, ces influences sont manifestes, ces muscles et ces nerfs ont leur importance. Ce n’est pas sans troubler profondément leur fonctionnement histo-physiologique que l’on peut les sectionner, les déchirer ou les écraser.

Aussi, existe-t-il à notre avis une différence fondamentale entre les deux grands procédés d'exclusion, suivant que l'on sectionne ou non l’antre pylorique. Dans le premier cas, outre les dangers plus grands de l’opéra-

tion, on fait quelque chose de plus qu’oblitérer le pylore ; on crée une solution de continuité dans les plexus nerveux si richement répandus dans la musculaire et la sous-muqueuse et dont nous ne connaissons encore bien ni l’exacte distribution, ni les connexions physiologiques, ni le rôle. On fait en somme un acte aveugle dont la portée nous est inconnue.

Nous ne savons même pas encore dans quel sens circule l’influx nerveux dans ces petits filets anastomosés en réseaux serrés. Nous soupçonnons bien l’existence d’un système autonome de ganglions comparables à ceux du cœur, mais son fonctionnement reste pour nous une énigme (OPENCHOWSKI).

Nous ignorons le rôle des nerfs dans l’apparition, l’évolution et la guérison de l’ulcère. Nous savons tout juste (thèse de BONNEMAISON) que l’on rencontre fréquemment des lésions névritiques associées. Ces lésions s'étendent parfois assez loin de l’ulcère. Elles expliquent les douleurs et certains symptômes d'irritation sympathique ou parasympathique. Mais, sontelles primitives et cause en partie de l’ulcère, sont-elles uniquement secondaires? C’est ce qui reste encore complètement obscur.

Dans ces conditions, lorsque l’on conseille, comme l’a fait un des premiers LATARGET de Lyon, la section des nerfs gastriques, ce n’est, ce ne peut être qu'une « expérience pour voir », et il est impossible à priori d'en prévoir le résultat.

Jusqu'à présent, cette expérience n'a pas encore permis de conclusions indiscutables. Tout ce que l'on a pu voir, c'est l'intégrité du tonus et du péristaltisme après cette section transversale des nerfs de la paroi.

La sécrétion reste également sans changement (Küm- MER). Mais, le rôle trophique de ces interventions nous reste inconnu.

Il est logique de supposer qu’elles en jouent un comme cela se passe pour toutes les régions dont nous connaissons mieux la physiologie nerveuse. 17 est donc logique également de ne pas assimiler deux opérations qui diffèrent l'une de l'autre précisément par cette section nerveuse.

Plus bénigne et comportant en moins un temps septique et éminemment choquant, la ligature se borne à produire une fermeture aussi complète que possible de l’orifice pylorique. La vascularisation, l’innervation, se trouvent respectées. Est-ce un bien, est-ce un mal? L'expérience seule peut nous répondre.

Mais, dès à présent nous croyons que l’on aurait tort d'étendre a priori la condamnation de l’Eiselsberg à la méthode de WiLms. Il faut, pour juger, examiner les faits. C’est ce que nous nous sommes proposé dans ce travail.