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forme très exacte, eten pratiquer des mensurations également d’une suffisante exactitude (1).

On examine le sujet debout, et dans cette position il peut facilement tourner sur place, s'incliner, en un mot se présenter sous les angles les plus divers. Il peut être nécessaire de l’asseoir. Dans ce cas, pour que la flexion des cuisses n’amènepas un déplacement des organes abdominaux, il est bon de le placer à cheval en quelque sorte, et les cuisses pendantes, sur un tabouret à vis, qu'on peut élever ou abaisser à volonté, ou faire pivoter, et dont le siège a la forme d'une selle de bicyclette.

Pour l'examen dans le décubitus latéral, il suflit de faire coucher le sujet sur un lit étroit, une simple planche garnie de coussins et plac e sur tréteaux par exemple.

Si l’on veut pratiquer l'examen dans le décubitus dorsal ou ventral, le sujet s'étend sur une table de bois léger, l'écran étant placé au-dessus de lui. Le châssissupport du D'Béclère permet de placer l’ampoule au-dessous, mais on se sert plutôt du trochoscope de Holzknecht et Robinsohn ou de la table d'examen du D' Haret ; les deux réalisent toutes les conditions désirables de mobilité en tous sens de l’écran et de l’'ampoule.

Bien souvent on peut se borner à l’examen dans la station verticale.

1. Nous renvoyons pour plus de détails à la si intéressante monographie du D° Béclère : Les rayons de Rœntgen et le diagnostic des maladies internes. Actualités médicales.

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Pour fixer les données fournies par la radioscopie, on peut dessiner à l’aide d’un crayon dermographique le contour des ombressur la peau du sujet. Il est ensuite bien difficile d'en prendre des calques exacts sur papier à cause de la convexité du ventre sur lequel ce dernier s’applique mal. Il fauten tous cas se servir d’un crayon à gaine métallique ne laissant passer que ia pointe, ce qui la rend indirectement visible sur l'écran. De cette façon on voit ce que l’on fait. Mais il est préférable de prendrele calque sur l’écran. Holzknecht se sert de feuilles de verre qu'il applique dessus, et sur lesquelles il effectue le tracé à l’aide du crayon gras ou d’un pinceau chargé de couleur. On peut varier celle-ci pour la clarté du calque. Il est plus simple de faire le premier tracé sur la glace même dont est pourvu l'écran. Rien. de plus facile ensuite que de le reproduire sur papier calque. Le dessin obtenu peut ainsi être joint à l'observation. On peut au besoin en reproduire plusieurs exemplaires.

Pour l'interprétation des images on se sert des points de repère naturels, fournis par les ombres des pièces du squelette, vertèbres, côtes, os des iles, ou du cœur, du diaphragme, etc. Si l’on en a besoin d'autres, par exemple si l’on veut connaître la position de l’ombilic ou du mamelon, il est facile de la révéler, en fixant à leur niveau, à l’aide de collodion, une rondelle de plomb ou une piécette de monnaie.

Voici maintenant les quelques préparations néces-

saires pour pratiquer l’examen radiologique de l’esto-

mac. Il est bien entendu que lorsque nous parlons de sous-nitratede bismuth, c’est d’un sel absolument pur de toute trace d’acide arsénieux qu'il s’agit.

On peut l’employer sous forme de pilules à la gélatine ou kératinisées, insolubles par conséquent dans le milieu gastrique, à la dose de o gr. 5o ou 1 gramme. Pour nos recherches le cachet de 2 à 3 grammes, plus visible, nous a rendu d’excellents services.

Pour préparer un lait de bismuth on mélange à un demi-verre, soit 50 grammes d’eau, une cuillerée à dessert, sôit 10 à 15 grammes de sous-nitrate de bismuth. Il faut agiter au. moment de l’usage pour maintenir en suspension dans l’eau le sel qui, très lourd, se déposerait rapidement. Il est bon, pour donner un goût agréable au liquide, et aussi pour combattre les effets du bismuth, d’additionner le mélange d’une bonne cuillerée à café de sucre de lait.

Lorsqu'on veut pratiquer la réplétion gazeuse de l'estomac, on fait absorber coup sur coup au sujet, en commençant par la solution alcaline, deux solutions de 5 grammes de bicarbonate de soude et d'acide tartrique, respectivement dans 50 grammes d’eau environ.

Enfin voici la composition du repas de bismuth de Rieder : On prépare d’abord à l’aide de semoule, de riz, de tapioca, {00 grammes environ de bouillie au lait. Rien n'empêche de se servir encore de purée de

légumes, pois, pommes de terre, ou de viande hachée ou enfin de bouillies de farine lactée. On mélange intimement à ces aliments une ou deux cuillerées de sous-nitrate de bismuth, c’est-à-dire de 20 à 40 grammes de ce sel. Pour les mêmes raisons que tout à l'heure ilest bon de sucrer fortement ce repas avec de la lactose.

Répétons que l’ingestion de ces diverses préparations d’abord n’a rien de désagréable, et de plus n’est absolument d'aucun inconvénient sérieux. Chez un sujet à selles régulières habituellement, la constipation consécutive même est insignifiante, nulle bien souvent.

Technique. — Nous décrirons maintenant en détail la série des explorations que comporte un examen radioscopique complet de l’estomac, dans l’ordre suivant lequel il est préférable de les faire se succéder, à partir des plus simples. Bien entendu, particulièrement en clinique, il n’est généralement pas nécessaire de les pratiquer toutes dans chaque cas : il faut naturellement se guider sur les girconstances pour choisir tel ou tel mode d’exploration, qui semblera devoir donner les meilleurs renseignements. Dans la plupart des cas cependant c’est le cachet et le repas de bismuth de Rieder qu’il convient plutôt d'employer : toujours nécessaires, ils suffisent bien souvent. De même l’on pourra quelquefois se contenter de l'examen dans la station debout ; dans d’autres cas l’examen dans les diffé-

rents décubitus sera nécessaire : tout cela reste affaire d'appréciation pour le clinicien.

D'autre part, en vue d’exposer la question d’une facon plus complète, et comme aussi il nous serait parfois difficile de distinguer entre les manœuvres exploratrices que seul le médecin peut avoir à employer, et celles qui ne peuvent servir qu’à l’anatomiste, nous les réunirons dans une commune étude, en passant plus rapidement sur celles qui sont du domaine exelusif de la clinique.

Enfin, pour plus de clarté, nous joindrons à ce paragraphe de technique la description des images appelées à se succéder sur l'écran au cours de l’examen.

Le sujet à examiner est à jeun, et debout depuis quelques instants. On a eu soin de pratiquer préalablement l'examen du thorax et de l'abdomen, pour noter leurs particularités, entre autres la situation de l'ombilic, qui, bien que variable, est pourtant un bon repère. |

Le sujet se place alors entre l'ampoule et l’écran, debout, et le dos appuyé contre la planche verticale. Dans cette position l'écran dôit être appliqué immé: diatement contre la paroi antérieure de l’abdowen. L'opérateur est en avant et à droite, ayant à portée de la main gauche les dispositifs de mobilisation de l’ampoule, du diaphragme et de l'écran. De la main droite il mobilise à son gré le sujet, dessine le contour des images projetées sur l’écran, etc.

L'obscurité établie et l'apoule mise en marche,

ce dernier aussitôt s’illumine, et l’on distingue nettement les ombres des différentes pièces du squelette : colonne vertébrale, côtes, os iliaques, ainsi que des organes opaques : cœur, diaphragme, etc., encadrant au niveau du thorax les clartés pulmonaires. On voit très nettement les deux moitiés du diaphragme, s’élevant et s'abaissant alternativement par le jeu régulier de la respiration. La moitié droite est toujours un peu plus élevée que la gauche.

Au-dessous, l'abdomen forme une vaste aire obscure. On y distingue cependant des taches plus sombres, qui sont les ombres du foie, de la rate, des os du bassin, et parfois aussi de petites zones claires, répondant à des segments des côlons remplis de gaz.

L’estomac par contre est invisible, mais généralement pas en totalité. En effet, d'une façon à peu près constante, il révèle sa présence par ce qu'on appelle la bulle de gaz ou la chambre à air. C’est une zone claire, de dimensions variables suivant les cas, et située immédiatement au-dessous de la moitié gauche du diaphragme. Elle est nettement limitée quelquefois, en haut par l’ombre diaphragmatique, à gauche par celle de la rate. Plus ou moins arrondie elle s’allonge un peu à sa partie inférieure, ce qui lui donne grossièrement la forme d’un ballon privé de sa nacelle, ou encore d’une poire renversée. À chaque inspiration la partie inférieure s’allonge davantage et semble plonger dans la profondeur. On peut la faire mieux apparaître à l’occasion, en ordonnant

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au sujet de faire quelques déglutitions d'air, ce qui montre, entre parenthèses, qu'il s’agit là du grand cul-de-sac de l’estomac gonflé de gaz.

Au moyen de l’orthodiagraphie, on fixeexactement au crayon gras sur la peau du sujet, ou sur l'écran, la position des deux moitiés du diaphragme en moyenne inspiration, et au besoin l’amplitude de leur excursion respiratoire, la situation des repères osseux et artificiels, tels que la rondelle de plomb de l’ombilic.

Le sujet prend à la main une cuillère contenant un cachet de bismuth dans une gorgée d’eau, et avale ce dernier quand on le lui ordonne. Si momentanément on placçait le patient en position oblique, qui permet de dissocier l'ombre médiane vertébro-aortique, et de faire apparaitre l’espace clair médian répondant à l’œsophage, on verrait l'ombre du cachet descendre le long de cet espace, en arrière de l'ombre aortico-cardiaque. En tout cas, arrivé un peu au-dessus du diaphragme, le cachet s'incline vers la gauche, franchit ce dernier, et un peu plus bas vient aborder le côté interne de la chambre à air. Sans arrêts il le longe, glisse à l'extrémité de la partie eflilée, et finalement s’y arrête, s’élevant et s’abaissant régulièrement par la respiration.

Sans nous hâter de conclure que le cachet a atteint le fond de l’estomac, invitons le sujet à faire une inspiration profonde. Ainsi que nous l’avons vu, la queue de la bulle d’air s’allonge, forme une étroite bande qui s'insinue vers le bas. Le cachet la suit,

Puis quand elle remonte, il l’abandonne, et désormais, lentement, il continue son mouvement de descente : on le voit enfin s’incliner vers la ligne médiane, en décrivant une courbe à concavité supérieure et, après un bref parcours horizontal, s'arrêter définitivement. Il est désormais fixé dans cette position, que l’action énergique et répétée de la main à travers la paroi abdominale ne saurait plus abaisser. Orthodiagraphiquement nous fixons cette position, de même que nous avons dessiné le trajet du cachet.

Le sujet boit alors un lait de bismuth. On voit ce c'ernier, sous l'aspect d’un ruban d'ombre, effectuer le même parcours que le cachet, mais sans arrêt à la partie inférieure de la bulle d’air. Il arrive donc directement au fond de l’estomac, et généralement y forme une ombre en segment de cercle. Aïnsi se trouve déterminé de façon certaine le pôle inférieur de l'organe. L’abaissement de ce dernier par le poids, d’ailleurs minime (50 gr.), du lait de bismuth, est bien insignifiant et négligeable, car les indications tirées de l'emploi successif du cachet et du lait coïncident le plus souvent. D'autre partil est bien certain qu’on a affaire à la portion déclive de la grande courbure, car bientôt apparaissent, le long du bord inférieur, régulièrement arrondi, de l’ombre du lait de bismuth, de petites ondes péristaltiques se dirigeant vers le pylore. Il n’y a d’exceptlions que dans le cas d’infiltration ou d’adhérences existant à ce niveau.

Ici encore on fixe orthodiagraphiquement le trajet du lait de bismuth, son point d’arrêt, avec les dépla-

cements que lui impriment les mouvements respiratoires. On note aussi la fréquence, la profondeur, sans oublier le moment d'apparition des ondulations péristaltiques. On invite le sujet à pousser le ventre en avant, puis à le retirer ; ou bien on le déprime avec la main. Ces manœuvres ont normalement pour effet de faire remonter, puis redescendre le bas-fond de l'estomac. Un léger massage, l’effleurement de la paroi abdominale, accroissent l’activité péristaltique de l’organe : il faut observer et noter soigneusement la production ou l’absence, l'amplitude et tous les caractères de ces phénomènes, qui ont leur importance en clinique.

Le sujet opère alors un quart de tour vers la droite les bras élevés et croisés devant la poitrine, de façon à appliquer le flanc gauche contre l’écran, et à être traversé transversalement par les rayons X. Le culde-sac inférieur rempli de bismuth de l’estomac appa-. rait alors sous l’aspect d’une étroite languette d'ombre verticalement placée derrière la paroi antérieure de l'abdomen. Si l’on compare cet aspect à celui qu'on remarque dans la première position, il en ressort qu’à ce stade de réplétion, la partie inférieure de l’estomac a, suivant la juste expression de Holzknecht, la forme d’un tablier.

De nouveau face à l'écran, le sujet prend la double mixture gazogène dans l’ordre indiqué.

La zone claire de la bulle d’air envahit alors toute l'étendue de lestomac, refoulant un peu la moitié gauche du diaphragme, et amenant une légère] éléva-

LM de

tion du fond de l'estomac. Notons à ce propos que la distension de l’estomac serait moindre dans le cas d'infiltration des parois, et que d’autre part une tumeur projetterait son ombre sur la clarté stomacale.

On fixe orthodiagraphiquement la place des deux pôles de l’organe,ainsi que leur excursion respiratoire. On peut dessiner facilement les contours du cul-desac supérieur, que limiteni très nettement les ombres phrénique et splénique. On répète d’ailleurs cet examen dans toutes les positions obliques du sujet.

Naturellement il faut pratiquer l'exploration alors qu'avec le dégagement gazeux a cessé la distension gastrique. Mais il faut assez se hâter, car la provision de gaz diminue bientôt, et au besoin devrait être renouvelée. Rapidement donc le sujet se couche dans le décabitus latéral gauche. Le gaz s’accumule à la partie supérieure, le long de la grande courbure, le bismuth à la partie inférieure au niveau de la petite et du pylore, dessinant une ombre en fer à cheval qui dépasse la ligne médiane. On passe promptement au décubitus dorsal. La figure précédente subsiste un moment, et la position du pyiore se trouve ainsi déterminée; on la fixe orthodiagraphiquement. Cette recherche ne nécessite d’ailleurs pas la réplétion gazeuse de l'estomac : le simple lait de bismuth y suffit, avec le décubitus latéral gauche. On peut compléter enfin l'exploration par l'examen dans le décubitus latéral droit, où le bismuth vient dessiner la

grande courbure.

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Holzknecht conseille de repousser alors la seconde partie de l'examen, après ingestion du repas de Rieder, à la journée suivante, en fixant sur la peau du sujet au crayon de nitrate d'argent les marques qu'on désire garder. Comme il suffit généralement d’employer le cachet et le repas de bismuth, rien n’empêche dans ce dernier cas de pratiquer l'examen complet sans interruption. Revenant donc sur nos. pas, nous prenons le sujet après que toutes les observations relatives à la position du cachet de bismuth ont été faites.

La bouillie de semoule au bismuth et sucrée étant prête, il l’absorbe. Il est bon, si l’on veut étudier l'influence de la réplétion de l’estomac sur la situation de son pôle inférieur, d'interrompre de temps en temps le repas, sachant la quantité de bouillie ingérée : on fixe chaque fois orthodiagraphiquement la position correspondante du point déclive de la grande courbure.

Le repas terminé, l'estomac, lorsqu'il est normal, apparaît rempli en grande partie. Le pôle inférieur s’est abaissé. À la partie supérieure la bulle d’air est refoulée, et comme aplatie contre le diaphragme. On voit très nettement les deux courbures, dont la grande est bientôl parcourue par des ondes péristaltiques incessantes. Par des mouvements de propulsion et de retrait de la paroi abdominale, par la pression manuelle on déplace vers le haut le fond de l'estomac. Un massage léger accroît l'intensité du péristaltisme. En outre par une sorte de manœuvre