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l'exploration de l'organe malade. Il semble bien qu'on doive ainsi réunir les circonstances les plus favorables pour obtenir les meilleurs renseignements utilisables dans la pratique. Au point de vue anatomique pur, ily a un incontestable avantage, quand c’est possible, à étudier la topographie d’un organe quelconque et en particulier de l’estomac, tandis qu'il est en pleine activité fonctionnelle. C’est la vie qu’il importe de connaître, et nous pouvons dire avec Holzknecht : Qu'est-ce que la mort peut nous enseigner de la vie ?

C’est précisément de connaître l’anatomie de l’estomac en pleine vie que nous permettent, chacun dans une certaine limite, les divers procédés d’exploration de cet organe sur le vivant, en usage actuellement. Leur multiplication, leurs applications en clinique à des recherches d'anatomie normale aussi bien qu’en vue du diagnostic des affections gastriques, ne datent guère que de ces vingt dernières années, L'appellation de période des recherches de clinique que nous leur avons donnée, se justifie donc à la fois par les moyens employés et par le but poursuivi.

Des procédés dont se sert le médecin au lit du malade pour l'exploration de l'estomac, les plus simples sont l'inspection et la palpation : maisl’inspection simple ne peut nous être d'aucune utilité pour nos recherches d'anatomie, Marc I. Knapp prétend, il est vrai, qu'à la simple inspection à jour frisant de la paroi abdominale d'un sujet, même très gras, en inspiration, on voit se dessiner sur cette

paroi par une ligne très fine la partie la plus déclive de la grande courbure. Il nous suffit de constater qu’une telle délimitation n’est possible que dans des cas bien particuliers de maigreur du sujet et de réplétion de l’estomac.

Si la palpation ne peut non plus à elle seule nous être d’aucune utilité dans les cas normaux qui nous occupent, on la combine avantageusement à l’introduction d’une sonde par l’œsophage, le long de la grande courbure. Leube employa d’abord la sonde rigide : Boas y substitua la sonde molle, mieux supportée par le sujet. .

Dans les deux cas la palpation révèle la position de la sonde, et par la même occasion celle de la grande courbure. Kahn apporta quelques perfectionnements à la sonde de Boas : d’abord une spirale métallique interne, pour assurer la parfaite coïncidence de la sonde avec la grande courbure, pas toujours réalisée auparavant ; en outre un ballonnet placé à l’extrémité inférieure de la sonde, et gonflé d'air à l’intérieur de l’estomac, permettait d’avoir la longueur de ce dernier, en venant buter au pylore à l’aller, au cardia à son retour.

Malheureusement pour ces différents modes du même procédé la palpation n’est pas toujours aisée. Jaworski a constaté sur le cadavre et les animaux que dans les trois quarts au plus des cas la palpation permettait de sentir la sonde. D'ailleurs il faut tenir un grand compte de la tolérance, qu’il faut

parfois assez prolongée, du sujet à l'égard de cette dernière.

Le clapotage ne se perçoit jamais normalement : chez le sujet sain pour déterminer le point déclive de l’estomac, on provoque un phénomène analogue à l’aide du procédé de M. A. Capua-Guiffré.

Le sujet, dont l’estomac renferme de 50 à 100 centimètres cubes d’eau, est mis dans une position déclive telle que le liquide vienne s’accumuler dans la région du grand cul-de-sac. On le fait pousser brusquement, et chaque fois la main exploratrice, placée à l’épigastre, perçoit une ondulation transmise par le liquide refoulé à la paroi de l’abdomen. Ce phénomène cesserait au-delà des limites de l’estomac. Mais il est à craindre que les conditions de l'exploration, en particulier la position déclive du corps, ne modifient la forme et la situation du viscère.

Nous nous arrêterons plus longuement à parler de la percussion. C’est un procédé d’un usage courant en clinique pour la détermination des limites de l’estomac, en particulier pour le diagnostic des gastroptoses et des gastrectasies. Or si l’on compare les résultats fournis par ce mode d'exploration avec les données très exactes de l'examen radioscopique et orthodiagraphique, dont nous parlerons plus loin, on voit que la percussion nous induit certainement très souvent en complète erreur. Il y a à cela, comme nous le verrons, des raisons anatomiques. Mais en outre il faut convenir que l'oreille la

plus exercée n'arrive pas toujours à distinguer nettement les timbres des sonorités gastrique et colique ou intestinale. Il faut donc modifier l’une d'elles, etles moyens pour y arriver différent suivant que l'intestin renferme surtout des gaz ou des liquides. Dans le premier cas on peut remplir l'estomac de liquide, d’eau, comme l'ont préconisé Penzoldt et Dehio ; à l'exemple de Devoto et Bazzi on peut délimiter le grand cul-de-sac en mettant le sujeten position déclive pour percuter l'abdomen. Réserve faite, comme tout à l'heure, sur cette dernière pratique et les déplacements de l'estomac qu'elle peut amener, nous croyons que la méthode de Penzoldt et Dehio est susceptible de nous renseigner assez exactement sur la topographie de cet organe.

Nous en dirons de même des procédés d’insufflation, ou plus justement de réplétion gazeuse du viscère, comme l'ont pratiquée dès 1868 et 1869 S. Fenwick en Angleterre, Frerichs, Mannkopf en Allemagne. On peut amener le dégagement intérieur de gaz carbonique par l’ingestion de poudres gazogènes, au bicarbonate de soude et à l’acide tartrique. L'emploi de la sonde, abstraction faite de la tolérance du sujet à son égard, est préférable, car il permet de graduer comme l’on veut en vitesse et en quantité l'introduction de l'air. Celle-ci se fait à l’aide de la bouche ou d’une soufllerie de Richardson, au besoin la soufflerie du thermocautère Paquelin peut remplacer et la sonde et l'appareil d’insufilation, comme l’a indiqué Guinard.

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Les Allemands, entre autres Ziemmsen, Ebstein, veulent qu'on pousse la réplétion gazeuse jusqu’à ce que l'estomac fasse une saillie appréciable à l’épigastre. Parfois dangereuse, comme dans le cas d’ulcération gastrique, cette pratique est douloureuse pour le sujet sain même. D'autre part l'erreur due à la distension des parois de l'estomac n’est négligeable que si elle n’est pas poussée trop loin: il faut donc se borner à la production d’une zone de sonorité tympanique correspondant au viscère. Les procédés d’insufilation permettent, à l’aide par exemple du très simple appareil de Jaworski, de mesurer approximativement la capacité de l'estomac, et à un certain point l’extensibilité de ses parois.

Dans tous les cas la percussion doit procéder suivant la marche méthodique indiquée par Soupault.

Queirolo et Landi ont en somme substitué le contrôle de la vue à celui de l'oreille, au cours de la percussion, en introduisant dans l'estomac un ballonnet rempli d'eau. Par un tube allant à l’extérieur, les vibrations produites dans le liquide, à la percussion de l'estomac exclusivement, se transmeltaient à un appareil enregistreur. Nous ne retiendrons de ce procédé que ce fait qui l’a inspiré, que l’ouïe ne peut nous fournir des renseignements aussi sûrs que la vue. :

On a pourtant voulu délimiter l’estomac par l’auscultation, après ingestion de poudres effervescentes (Becker), ou en faisant barbotter dans de l’eau contenue dans cet organe, de l’air introduit par la sonde.

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Un pareil procédé ne peut certainement donner que des renseignements assez vagues.

Combinaison dela percussion et de l’auscultation, la phonendoscopie, imaginée par Bianchi et Bazzi, se montre à peine supérieure à ces deux méthodes en ce qui concerne l'examen de l’estomac. Elle exige une connaissance parfaite du maniement de l’appareil, et l'observation rigoureuse de minutieuses règles. Pourtant, à ce prix même, :les recherches effectuées par l’un de ces deux auteurs, et qu'il a rapportées dans un intéressant travail (1), sont loin d’être à l’abri des critiques.

Avec la gastrodiaphanie, ou diaphanoscopie, nous arrivons enfin à une méthode qui, avant la découverte des rayons de Rœnigen, a donné quelques espérances. Imaginé par Milliot dès 1867, expérimenté sur les animaux par Lazarowitch l’année suivante, ce procédé ne reçut d'application clinique qu'en 1889, de la part de Einhorn, et de ceux qui perfectionnèrent son appareil, Heryng et Reichmann. A l'intérieur de l'estomac, renfermant de 500 à 1.000 centimètres cubes d’eau, on introduit à l’extrémité d’une sonde une petite lampe à incandescence. Dans l'obscurité le viscère se dessine en clarté sur la

paroi abdominale.

1. Bianchi et Comte. « Des changements de forme et de position de l'estomac chéz l’homme pendant la digestion, étudiés par la projection phonendoscopique. » Archives de physiologie normale et pathologique, 1897, p. 891 et sq.

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Mais il y a dans ce procédé bien des causes d’imprécision et d’erreur.L’estomac ne révèle ainsi qu'une partie de son étendue, le foie, pour ne parler que de lui, demeurant opaque. Chez les sujets à paroi abdominale épaisse la transillumination est faible, et, comme l’a montré Schwartz, la lumière se réfracte en traversant les couches adipeuses : de là un étalement trompeur de la zone lumineuse. Si l’on cherche, à l'exemple de Meltzing, à fixer le contour de l'estomac à l’aide du point lumineux répondant à la lampe que l’on déplace, on est trompé par la diffusion de la lumière dans les anses intestinales voisines et le colon transverse, et par sa réfraction à travers la paroi abdominale, suivant Keiling. Il faut en outre ici encore compter avec la tolérance du sujet pour Ia sonde.

Enfin les chirurgiens, en pratiquant des laparotomies, ont souvent l’occasion d’explorer l'estomac, sur des sujets vivants par conséquent, dans des conditions excellentes, comparables à celles des vivisections. On pourrait toutefois objecter à l’exactitude parfaite de leurs constatations, d’ailleurs. accidentelles et forcément hâtives, des causes d’erreur telles que la narcose, l'ouverture du ventre, le déplacement des organes voisins quand on découvre l'estomac, et à l'occasion la position déclive de Trendelenburg.

Tel était, exposé brièvement, l’état de nos moyens d'exploration clinique et d’étude topographique de l'estomac, lorsqu’eut lieu la découverte de Rœntgen,

et qu'on l’appliqua dans le domaine médical. La multiplicité même de ces divers procédés d’investigation, et d'autre part toutes les incertitudes qui ont régné jusqu'à ce jour sur l’anatomie macroscopique de l'estomac, ainsi que nous le verrons tout à l'heure, montre bien une chose : c’est que pas une de ces méthodes n’était parfaite, ne pouvait fournir surtout des renseignements absoluments sûrs et indiscutables. Aussi bien la radioscopie est venue à point, sinon pour répondre à toutes les exigences de la clinique ou des recherches d'anatomie pure, tout au moins pour nous fournir sur cette question si controversée de l'anatomie de l'estomac des notions certaines.

Nous ne voulons pas faire promettre à la radiologie plus qu’elle ne peut nous donner, ni nier que les autres méthodes puissent nous rendre des services. Toutes, y compris, quoique peut-être à un moindre degré,la méthode radiologique,ont des imperfections, et toutes aussi, la radiologie plus que les autres, selon nous, peuvent nous rendre des services, ne serait-ce parfois que pour se contrôler mutuellement. Il faut, pour arriver à la vérité, ne repousser aucun secours. Mais notre but est de montrer avec preuves à l'appui que la radiologie est capable de nous fournir sur l’estomac des renseignements que nulle autre méthode ne pourrait nous donner avec autant de précision, de certitude et de facilité.