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voyons que nulle part ailleurs avant la ponction on ne soupçonnait la nature du liquide qui allait être retiré.

Pas plus ici que pour les pleurésies hémorragiques nous ne pourrons porter de diagnostic sûr avant la ponction, étant donnée surtout la rareté pathologique qui nous occupe.

Tous les auteurs, Trousseau, Moutard-Martin, Nolais, etc., ont insisté sur cette impossibilité de faire le diagnostic de la teneur en sang de l’épanchement. Il est vrai qu’ils raisonnaient sur les pleurésies hémorragiques, non sur des hématomes, et tel symptôme trop peu reconnaissable dans celles-là peut être appréciable dans ceux-ci.

La première question à trancher est de savoir s’il y a épanchement. On devra donc éliminer tout d’abord le diagnostic possible de tumeur thoracique, à l'exception bien entendu des néoplasmes pleuraux et pulmonaires.

D'ailleurs, il est rare que l’on songe à ce dernier cas, étant donné que les symptômes en sont masqués par l'épanchement

et les phénomènes concomitants.

D'un autre côté, si cela n’était pas, les tumeurs pleurales prennent rarement un développement tel qu’elles puissent rendre mat tout un côté de la poitrine. Même au cas où elles envahissent la plèvre entière, on n’aura pas de miatité vraie s’il n’y a pas épanchement. L’épanchement reconnu, et ce sera en général chose assez aisée, tant par les symptômes physiques que par les commémoratifs, la première chose à faire est de rechercher sa nature.

Si nous pouvons y arriver, ce sera grâce à la qualité spéciale du liquide. Par suite de sa plus grande densité, on peut s'attendre à une modification si minime soit-elle des symptômes de percussion et d’auscultation. 3

Il semble, en effet, que le thorax résiste plus encore que dans les épanchements ordinaires au doigt qui le percute.

Du côté de l’auscultation nous trouvons des modifications encore plus importantes. Tous les sons transmis sont affaiblis.

Le souffle est doux, voilé, lointain. Pour la transmission de la voix, les renseignements sont unanimes : égophonie légère, égophonie difficile à percevoir, égophonie peu appréciable, la voix n’a pas de timbre égophonique, pas de voix de chèvre, pas d'égophonie manifeste; telles sont les données que l’on trouve à travers toutes les observations. Dans un cas seulement, celui publié par Monod, nous trouvons noté : égophonie vive. Pour la pectoriloquie aphone, les renseignements sont moins nombreux, néanmoins nous pouvons dire que, très légère dans notre cas, elle ne paraît jamais affecter un caractère très intense. Nous pouvons tirer de cet ensemble de l’auscultation la conclusion suivante : Il y a affaiblissement très marqué dans la transmission de la voix.

Les autres symptômes thoraciques, en tout semblables à ceux que l’on observe dans les pleurésies, ne nous peuvent rien donner.

Parmi les symptômes généraux, on aura quelquefois une indication précieuse : c’est la teinte que présente le malade.

Cette teinte blafarde, sur laquelle nous avons déjà insisté, est absolument la teinte caractéristique des hémorragies. Ce n’est pas le teint cancéreux que présentent ces malades, qui péuvent n'être qu’à une période peu avancée de l’évolution de leur tumeur. C’est tout autre chose.

Lorsque nous trouverons réunis ces symptômes, auronsnous le droit de poser le diagnostic d’hématome? Peut-être pas, mais tout au moins pourrons-nous affirmer avec de grandes chances de dire vrai que l’épanchement dont est porteur le malade est plus qu'hémorragique.

Nous ne parlerons que pour mémoire et à titre tout à fait accessoire de la fameuse ecchymose lombaire de Valentin; nous n’avons pas besoin de faire ressortir ici combien ce symptôme est rare, et dans tous les cas tardif, puisque dans le seul cas où nous la trouvions signalée, elle est apparue trois mois après qu'on eut constaté l’hématome. Encore, l’au-

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topsie n'ayant pu être faite, ne sommes-nous pas absolument sûr qu'il s'agissait d’un hématome néoplasique..

Ce que nous venons de dire s'applique exclusivement. à l’hématome de la grande cavité pleurale.

L'hématome circonscrit ne donne pas lieu, en effet, à ces signes, et tout ce qu’on pourra faire dans ces cas sera de diagnostiquer une pleurésie cloisonnée si les poches sont assez considérables pour donner lieu à des symptômes propres.

En dehors de tout cela, il nous reste un moyen sûr d'arriver au diagnostic : c’est la ponction exploratrice. |

La seringue de Pravaz, convenablement maniée, nous mettra, à n’en pas douter, en face du diagnostic d’hématome.

Il n'y a pas très longtemps encore que la présence dans la plèvre d’un liquide rouge était considérée comme pathognomonique de cancer.

On à même voulu que toutes les pleurésies cancéreuses fussent hémorragiques. C’est aller trop loin : il y a eu réaction contre ces tendances, mais, comme toujours, on est allé trop loin.

Pour Hermann Beigel (1), l’'épanchement cancéreux est généralement limpide et de coloration jaune.

Pour Moutard-Martin, qui a compulsé deux cents observations de cancer pleuro-pulmonaire, il y aurait épanchement trois fois sur huit et épanchement hémorragique une fois sur trois. La proportion serait de 12 1/2 0/0. Ces résultats nous semblent trop faibles.

Vinet rapporte dix cas de cancers pleuraux. Dans deux de ces cas il n’y à pas épanchement, une fois il est séreux, une fois huileux et six fois hémorragique, soit 60 0/0. Arnault de ‘La Ménardière, sur six observations, en donne trois où il y aurait eu épanchement hémorragique, soit 50 0/0. Leplat, dans quatre observations, a trouvé trois fois l’épanchement hémorragique, soit 75 0/0. D’après M. le professeur Dieula- (2) Hermann Beigel, Reynolds System of medicin, p.599,

foy (1), l’'épanchement ne serait séreux que dans un tiers des cas. Ceci nous semble plus se rapprocher de la vérité.

Il ne rentre pas dans notre cadre de redresser ce que nous croyons être une erreur de la part de Moutard-Martin et des auteurs qui sont de son avis, mais nous pouvons dire d'après nos recherches que, pour ce qui regarde le cancer de la plèvre, la constitution hémorragique de l’exsudat est plus fréquente que ne l’indiquent ces auteurs. Bien entendu, lorsqu'il y a seulement cancer pulmonaire ou médiastinal, il en est tout autrement, et nous ne parlons ici que des tumeurs ayant débuté par la plèvre, ou dans lesquelles la plèvre est prise sur une grande étendue. Du reste, nous sommes en cela de l’avis de Frænkel, pour qui la constitution hémorragique de l’exsudat et sa couleur rouge foncé sont caractéristiques du cancer.

Mais, néanmoins, nous ne sommes pas aussi hardis que Frænkel et nous ne croyons pas que la constitution hémorragique de l’épanchement nous autorise à conclure immédiatement à la présence d’un cancer pleuro-pulmonaire. Ce n’est pas non plus l’absence du bruit skodique, même après la ponction, qui pourra nous faire affirmer ce diagnostic, malgré l'autorité du professeur Peter.

La première chose à faire en présence du sang retiré de la plèvre sera de pratiquer l’examen microscopique de ce sang. Trois fois sur sept, Ehrlich(?) put faire, par cet examen, le diagnostic du cancer. C'est donc un renseignement que nous ne devrons pas négliger, et souvent, en effet, la présence de cellules chargées de graisse, de ces agrégats cellulaires, pathognomoniques du cancer pour cet auteur, pourront nous mettre sur la voie. Quincke recommande de soumettre les cellules douteuses d’origine à la réaction glycogénique au moyen d’une solution faible diode, Ju teindrait en rouge les cellules cancéreuses.

@) Dieulafoy, Manuel de Pathologie interne, vol, I. @) Ebrlich, Diagnostic de la pleurésie cancéreuse /Charité Annalen), 1882.