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Il se peut, par contre, que cet examen, même très attentif, ne donne rien, et néanmoins il nous faut savoir quelle est la cause première de cet épanchement de sang.

Il y a plusieurs origines possibles. L’hématome peut être traumatique, tuberculeux, d’origine pachypleurétique. I peut provenir de la rupture d’un vaisseau artériel dans la plèvre, en particulier de la rupture, ou mieux de la fissure d’un anévrysme aortique dans cette séreuse. Enfin, il peut être cancéreux.

Le diagnostic sera rapidement fait avec l’hématome traumatique. Les commémoratifs et la présence d’une plaie ou d’une violente contusion du thorax suffiront à écarter cette hypothèse. Si on ne voyait le malade qu’à une période éloignée de l'accident primitif et qu’on fit une ponction, le liquide qu’on obtiendrait, et qui n’est autre que le sérum exprimé du caillot de coagulation, ne permettrait pas l'erreur.

Les malades donnent bien quelquefois, comme origine de leurs douleurs, un traumatisme thoracique, mais, vu la date éloignée qu’ils indiquent, on ne saurait hésiter sur l’origine du sang ramené par l'aspiration.

Les hématomes essentiels de la plèvre dus à une pachypleurite sont une chose fort rare, et on est plutôt disposé aujourd’hui à les éliminer totalement ou mieux à les confondre avec les hématomes tuberculeux.

Le diagnostic, comme dit M. Netter({), devra donc être circonscrit entre l’hématome tuberculeux et l’hématome cancéreux.

Les renseignements que nous auront donnés l’auscultation et la percussion du thorax, permettront quelquefois le diagnostic s’il y a des lésions pulmonaires non douteuses ou des crachats contenant des bacilles de Koch, mais souvent cela n'est pas, et nous devons nous rappeler à combien de fausses interprétations donnent lieu les épanchements des séreuses,

(1) Netter, Traité de Médecine, t. IV, p. 1022.

Moutard-Martin, dans sa thèse, recommande comme moyen diagnostique certaines nodosités sous-cutanées cancéreuses résultant d’une généralisation à la peau et dont il rapporte quatre cas. Nul doute que ce signe soit précieux, mais il est peu fréquent. (Voir observation XIII.)

La marche des épanchements tuberculeux aussi n’est pas absolument identique. Ils sont généralement plus insidieux ; les symptômes violents du début, que nous avons assez souvent notés dans l’hématome néoplasique font à peu près constamment défaut. Les phénomènes généraux qui les accompagnent sont très restreints si même il y en a.

Les symptômes fonctionnels eux-mêmes sont beaucoup modérés ; la dyspnée si accusée en cas de cancer est modérée sans paroxysme. Il y a quelquefois de la fièvre, et si nous rencontrons de l’œdème de la paroi dans le cancer, il n’en est pas de même ici.

De plus, après la ponction il y a modification importante des signes fonctionnels; le malade est réellement soulagé. Le son skodique revient franchement sous la clavicule. Il est vrai que l’épanchement peut se reproduire rapidement comme dans le cancer.

S'il y a adénopathie sus-claviculaire, la question sera tranchée en faveur du cancer, car, comme le fait justement remarquer le professeur Jaccoud(!), le diagnostic reste alors limité entre les tubercules et le cancer, et comme la pleurésie hémorragique tuberculeuse ne coïncide jamais avec la tuberculose chronique, la seule qui amène des engorgements ganglionnaires, le doute ne sera plus possible.

Enfin, dans le cas où ces symptômes nous feraient défaut. il faudrait recourir à l’inoculation sur un cobaye. L'apparition d’un chancre tuberculeux au point d’inoculation viendrait faire pencher dans ce sens le diagnostic en suspens.

Quant à l'examen du sang, s’il est négatif au point de vue

(1) Jaccoud, Clinique de Lariboisière, p. 459.

cancer, ce qui arrive assez fréquemment (3/7 Ehrlich), nous savons qu'on n'y trouvera que bien rarement des bacilles tuberculeux. Pour le signe indiqué par Méhu (‘) (densité supérieure à 1045), nous ne pouvons rien en déduire, puisque c’est la densité du sang que nous avons et non d’un HUE quelconque pleurétique.

Une difficulté quelquefois presque insurmontable de dia: gnostic se présentera dans ces cas d’hématome. Nous voulons parler de la fissure d’un anévrysme et surtout d’un anévrysme de l’aorte, dans la plèvre.

Sans être très fréquent, cet accident a été Det: fois noté (?) et il est même arrivé que l’épanchement ainsi produit ait été pris pour une pleurésie et ponctionné.

La possibilité de l'erreur inverse nous est démontrée par le fait que dans deux des observations que nous TRS à la fin de ce travail elle a été commise.

On sait qu'il y a des anévrysmes de l’aorte latents ou presque donnant à peine lieu à quelques symptômes douloureux : ce sont surtout quelques irradiations costales, souvent pas autre chose. Dans la discussion sur le diagnostic des tumeurs intrathoraciques qui eut lieu à la Société de Médecine de Berlin le 4 novembre 1891, Fürbringer (3) croit que les moyens diagnostiques en notre possession se résument à la ponction exploratrice faite avec des aiguilles plus fines encore, dit-il, que celles. employées pour la galvanopuncture et l'acupuncture des anévrysmes, car dans certains cas la clinique est impuisante.

La présence de sang pur dans une plèvre que l'examen attentif nous a démontré être pleine de liquide, là rapidité réellement inquiétante avec laquelle se reproduit cet épanchement

(1) Méhu, Chimie appliquée aux recherches cliniques. (?) Campenon, Bulletin de la Société Anatomique de Paris, 1872, p. 402. Luniès, Bulletin de la Société Anatomique de Paris, 1847, p. 173. Oulmont, Bulletin de la Societé médicale des Hôpitaux, 28 mai 1856, etc. G@) Fürbringer, in 21t Sitzung der Berliner medizinische Gesellschaft {Berliner klinische Wochenschrift, 1891). :

et la paleur anémique extrême que présente le malade, tout cela réuni peut être fort embarrassant, alors surtout que les symptômes que l’on constate en dehors de ceux-là, sont attribuables autant à l’hématome cancéreux qu’à un hématome dû à une fissure anévrysmale.

Il ne faut pas croire, comme le dit Brunati({), qu'on aura souvent le bonheur de trouver dans le trocart une parcelle de matière cancéreuse dont l'examen permettra de faire le diagnostic. Quant au sarcome s’il y en a un, on peut, dit Frænkel, être assuré qu’on ne trouvera rien par l'examen microscopique du liquide. Dans un cas semblable, Lancereaux s'est précisément autorisé de cette absence d'éléments figurés pour poser fermement un diagnostic de sarcome de la plèvre(?).

La paralysie des deux cordes vocales et surtout de la droite observée par Quain (3), par Unverricht (*), une fois sur deux cas, par Frænkel (5) trois fois sur huit cas, et que cet auteur donne comme caractéristique du cancer, n’est pas constante : 1l faut que la tumeur ait envahi le médiastin, et si elle nous guide lorsqu'elle existe, elle est trop rare pour qu'on puisse faire grand fond sur elle. Le rétrécissement thoracique de Frænkel n'existe plus, nous l'avons vu, à la période d° hématome.

Les symptômes propres à l’anévrysme : pulsations, rishé du pouls, inégalité des pouls, pourraient nous guider; mais comment oublier ce cas dû à Fürbringer($) dans lequel on constata, à l’autopsie, un cancer de la plèvre et du médiastin ayant englobé l'aorte? Or, pendant la vie du maladeles symptômes constatés étaient : double souffle, inégalité des pouls radiaux, etc.; bref, selon le présentateur, il y avait même le

(:) Brunati, loc. cit.

(®) Lancereaux, in thèse de Petriaux : Tumeurs de la plèvre. Paris, 1893-94. (#) Quain, Transactions of the London Pathologish Society, 87-88.

(6) Unverricht, loc. cit.

() Frænkel, Berliner klinische Wochenschrift, 1892, no 21-22,

(6) Fürbringer, loc. cit.

second cœur dans la poitrine! Le diagnostic était si peu douteux que Hahn fit la ligature de la sous-clavière, et le malade mourut de sa tumeur sans avoir été cachectique!

Les douleurs irradiées, la cyanose des téguments, existent aussi bien dans un cas que dans l’autre.

La présence d’antécédents syphilitiques chez le msladé ne saurait nous faire incliner dans un sens ou dans l’autre.

Si par exemple nous trouvions de l’æœdème thoracique ou de l’engorgement ganglionnaire, nous serions autorisés à conclure au cancer.

Nous devrons done, pour faire le ar ns nous reporter à l'examen histologique du sang de la ponction. Si cet examen

est négatif, nous devrons rechercher la paralysie des cordes vocales et les symptômes de dégénérescence cancéreuse des ganglions, de généralisation cutanée ou d’œdème de la paroi. Il ne faudra pas non plus oublier la circulation veineuse super- ‘ ficielle complémentaire que nous avons si souvent signalée. Quant aux symptômes d’auscultation et de percussion, ils ne peuvent rien nous apprendre en pareil cas.

En résumé, le diagnostic d’hématome néoplasique pleural est à peu près impossible avant ponction. Une fois qu'on se sera assuré de la présence du sang dans la plèvre, il sera facile d’écarter les hypothèses d’hématome traumatique ou essentiel, mais la difficulté consistera surtout dans le diagnotic avec l’hématome tuberculeux et celui dû à une fissure anévrysmale. La rapidité plus ou moins grande avec laquelle la plèvre s’emplira de nouveau ne prouvera rien ni dans un sens ni dans l’autre.

Nous devrons donc, dans les cas où le microscope se sera montré impuissant, recourir à une analyse minutieuse des symptômes et rechercher surtout les signes de dégénérescence cancéreuse.

Nous ne ferons qu'effleurer la question de savoir si on peut pousser plus loin le diagnostic. Nous ne croyons pas, par

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exemple, qu'on puisse distinguer un sarcomateux d’un cancéreux, « parce que celui-ci est plus pâle et celui-ci plus paille, » comme le voudrait Brunati. Nous ne croyons pas non plus, malgré l'exemple de Lancereaux, que de l’absence d'éléments figurés dans le liquide on puisse hardiment conclure au sarcome; il est des cas de cancer où l’on n’en rencontre point.

Il nous suffira de savoir que notre malade est atteint d’une de ces affections contre lesquelles la thérapeutique tant médicale que chirurgicale se trouve à peu près désarmée.