TRAITEMENT

Une fois que par la ponction nous avons constaté que la plèvre contient du sang pur et pas autre chose, sommes-nous absolument désarmés? Devons-nous, au contraire, tenter quelque chose, et à l’exemple de certains auteurs tenter d’assécher la plèvre, selon l'expression de Moutard-Martin ?

Les résultats obtenus par la thoracentèse dans les cas où elle a été pratiquée sont dignes de discussion. Si dans les épanchements simplement hémorragiques on peut ponctionner impunément la plèvre jusqu’à vingt et une fois (cas d’Arnault de La Ménardière) et retirer en peu de temps une quantité considérable de liquide (40 litres en cinq mois dans le même cas); il ne faut pas oublier néanmoins, comme dit le professeur Dieulafoy (!) que le sang qu'on enlève d’une plèvre cancéreuse est rapidement remplacé par du sang qui fait issue hors des vaisseaux; de sorte qu’en réalité chaque nouvelle ponction se traduisant par un nouvel appel de sang dans la plèvre ressemble fort à une saignée.

Et si l’hémorragie pleurale est à craindre dans les cas d’épanchement hémorragique, à plus forte raison si c’est du sang pur qui est contenu dans la plèvre.

Est-ce à dire qu'il faille répéter la thoracentèse? C'est ce que nous allons examiner.

Dans les cas d’hématomes essentiels circonserits, le seul

(1) Dieulafoy, Bulletin de la Société médicale des Hôpitaux de Paris, 1886.

traitement possible, d’après Lejars (‘), qui en rapporte un fort beau cas, est l’incision hâtive, le déblayage complet de la cavité et le drainage.

Fernet (2?) a obtenu une guérison dans un cas d’hématome essentiel par la simple thoracentèse plusieurs fois répétée.

Enfin, à propos des pleurésies cancéreuses, le professeur Dieulafoy est d’avis qu’on doit retirer du liquide quand il est en trop grande quantité.

Pouvons-nous appliquer ces données aux hématomes néoplasiques et en espérer des résultats satisfaisants? Nous avons dit plus haut qu’il n’y a pas de symptômes qui puisse réellement nous faire poser ce diagnostic d’hématome. C'est toujours une surprise que ce jet de sang pur. Nous ne pouvons dès lors pas dire qu’il faudra s'abstenir de toute thoracentèse. Mais lorsque nous nous trouverons en face d’un individu atteint de cancer pleuro-pulmonaire, nous devrons procéder avec la plus extrême prudence et faire subir à la plèvre l'atteinte minimum. Dès lors, la ponction exploratrice est tout indiquée.

Celle-ci sera faite avec les précautions et dans les règles ordinaires. Il ne faudra pas se fier au résultat trompeur d’une ponction blanche, et cela pour plusieurs raisons.

Il se peut, en effet, que l'aiguille de la seringue employée ne soit pas enfoncée dans un espace intercostal choisi suffisamment bas, malgré qu’il soit d’une matité absolue. N’oublions pas, en effet, que cette matité pourra être due à l’épaississement de la plèvre et non à la présence de liquide.

Il se peut encore que nous ayons à traverser une paroi tellement épaisse que l'aiguille tout entière soit trop courte; la plèvre mesurait 3 centimètres dans le cas de W. Collier. C’est à ce fait certainement que sont dues les ponctions négatives que Leube dut faire subir à son malade, et nous lisons dans

(1) Lejars, Gazette médicale des Hôpitaux, 1894. (2) Fernet, Mercredi médical, 1890.

= FD l'observation d’Ayrolles : « On n’a pas la sensation d’une cavité dans laquelle l'aiguille serait libre. »

Une troisième cause d’échec est le cloisonnement de la plèvre, fait qui se produit encore assez fréquemment. C’est à cela qu'est due la ponction sans résultat faite par Ayrolles. Ce qui le prouve est le fait que le sang a jailli lorsque le trocart a été enfoncé dans un espace intercostal situé au-dessus du précédent. Une troisième ponction faite encore plus haut donna également un résultat positif. On ne s’expliquerait pas ce fait autrement que par la présence de néomembranes. amenant la formation d’un hématome circonscrit.

La ponction exploratrice faite et l'hématome constaté, pouvons-nous quelque chose? Si oui, bien peu. Les symptômes fonctionnels qu’éprouve le malade et surtout sa dyspnée sont menaçants, et nous sommes poussés à le soulager par une. thoracentèse qui permettrait au poumon de reprendre au moins une partie de ses fonctions; on n’a qu'à relire nos. observations pour voir à quelle brève échéance la mort suit la thoracentèse dans les cas d’hématome de la grande cavité pleurale. Ce ne sera jamais qu’une forte saignée faite à un malade trop faible pour la supporter. Dans deux cas où il y avait simplement pleurésie hémorragique, Goltdammer (1) a vu l’anémie s’accuser notablement après la ponction.

Le professeur Dieulafoy résume ainsi qu’il suit la question : « Le malade réclame la thoracentèse, car l’issue de quelques centaines de grammes de liquide est un soulagement momentané de son oppression; il faut, néanmoins, ne pratiquer la thoracentèse que lorsqu'il y a nécessité et manœuvrer de telle sorte qu'on ne retire que le trop plein de la plèvre. Le liquide hémorragique étant parfois très riche en sang, la ponction devient une véritable saignée; trop souvent répétée, c'est une cause d’affaiblissement. »

Considérons que ces paroles étaient prononcées à propos.

(1) Goltdammer, Berliner klinische Wochenschrift, 19-20. 1880.

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d’un malade dans le liquide pleural duquel un examen très attentif avait révélé un dixième seulement de sang, et convenons que nous devons exagérer encore cette prudence, et dire que lorsqu'il y a dans la plèvre néoplasique un épanchement de sang, on ne doit pas faire la thoracentèse, car les vaisseaux, soit des néomembranes, soit du néoplasme, sont là tout prêts à verser dans la plèvre autant de sang sinon plus qu'on en. aura enlevé.

Que si néanmoins on avait la main forcée par l'état dyspnéique du malade, il ne faut pas vider la plèvre et retirer par exemple 3 litres 800 en une seule ponction: il faut soulager le malade. Dans aucun cas nous ne conseillerions de recommencer ce que Vinet a appelé la lutte du médecin contre l’épanchement. Il faisait allusion par là à ce cas d’Arnault de La Ménardière dans lequel vingt et une ponctions en cinq mois donnèrent 40 litres de liquide ; le médecin dut s’avouer vaincu; il y avait 2 litres de liquide à l’autopsie dans la plèvre.

S'il nous est impossible de débarrasser le malade de son épanchement, nous chercherons à le soulager par des injections de morphine. Les inhalations d’oxygène ont là une indication très utile. Il sera également indiqué de le soutenir par l'alcool et un régime fortifiant. | |

Tout cela n’empêchera malheureusement pas le cancer de

faire son œuvre et nous ne pourrons pas enrayer la marche fatale de la maladie.