CHAPITRE III

Anatomie pathologique.

Ce chapitre sera très bref, étant donné la rareté des examens anatomo-pathologiques pratiqués.

Trouvons-nous une lésion toujours la même en rapport avec un groupement de'symptômes toujours le même, clinique et lésion constatée indiquant toutes deux l’hystérectomie. D’une façon absolue, non, parce que la question est complexe. Si l’on fait le décompte de lésions constatées à l’autopsie des infections puerpérales, on trouve à la mort trois grandes causes :

1° Les thrombo-phlébites ;

2° Les cellulites pelviennes diffuses ;

5° Les métrites suppurées ou gangréneuses compliquées ou non de péritonite.

Remarquons qu’il est bien probable que les deux premières causes sont une complication de la troisième (voir observation V). Mais la coïncidence n’ayant encore été notée que dans un petit nombre de cas, on ne peut encore affirmer qu’elle soit générale. Quoiqu'il en soit, dans les cas mortels étudiés à Bordeaux, voici ce qu’on a trouvé :

Observation I. — Pas de rétention. Muqueuse utérine en voie de sphacèle. Pas de thrombo-phlébite. Rougeur et œdème de l’infundibulum et des sigmoïdes pulmonaires. Malheureusement, on n’a pu avoir l’examen du muscle qui était mollasse et œdémateux.

Observation III. — Péritonite. Ovaires, trompes, ligaments larges, veines hypogastriques normaux. Utérus mou, portant encore l’empreinte des anses grêles dilatées, ouvert

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montre une cavité remarquablement lisse, un peu rougeâtre, sans le moindre débris.

« Utérus profondément infecté avec abcès disséminés, abcès à contours irréguliers avec leucocytes polynucléés en pycnose. On trouve des foyers lymphocytiques périvasculaires très denses, de l’œdème interstitiel des fibres musculaires avec ça et là des phénomènes d’endovascularite.

Dans les segments remis, on ne trouve plus trace de muqueuse ni de glandes, l’inflammation semble intéresser surtout le muscle utérin. »

Observation V. — Phlébites utéro-ovariennes étendues. veines pleines de pus à streptocoques. Examen d’un fragment utérin prélevé : la muqueuse est remplacée par une couche purulente, utérus profondément infecté, on ‘trouve de véritables petits abcès jusqu’à proximité de la séreuse. Péritoine très épaissi. Nous pouvons concréter ces lésions dans le schéma suivant, dû à l’obligeance de notre ami, le Docteur Dubecq :

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CETAPIDRE IV

Traitement chirurgical.

Des considérations qui précèdent se dégagent deux points :

1° À quelle voie aurons-nous recours. Voie abdominale ou voie vaginale ;

2° Quels sont les points techniques un peu particuliers à ces interventions.

1°) Voie abdominale ou voie vaginale.

Nous avons décidé d'intervenir, quelle voie choisir ? Il y a des cas où la réponse est très nette et des cas troublants où les meilleurs hésiteront et choisiront selon leur sens clinique et chirurgical.

Autant qu’il est possible de codifier des faits aussi dissemblables, voici les cas qui nous paraissent les plus typiques :

1°) La péritonite généralisée. — Tout le monde est d'avis que l’hystérectomie est formellement contre-indiquée. On doit faire une laparotomie sous anesthésie locale et drainer par l’abdomen et le Douglas. Cette opération doit se borner à une boutonnière abdominale, elle doit être presque aussi rapide que l’ouverture d’un abcès.

2°) La thrombo-phlébite. — Tantôt il s’agit seulement d’une infectée avec frissons répétés en présence d’un cor-

NE don dans un cul-de-sac : la thrombo-phlébite est la lésion primordiale. L’indication est nette, pas d’hystérectomie, il faut aller lier le pédicule veineux au-dessus de la lésion. Deux procédés ont surtout été préconisés, celui de Trendelenburg et celui de Bumm.

a) Procédé de Trendelenburg. — On pratique une incision latérale, analogue à celle de la ligature de l’iliaque externe ; puis, par voie sous-péritonéale, on va à la recherche des veines hypogastriques et utéro-ovariennes, que l’on ligature largement au-delà des régions thrombosées.

b) Procédé de Bumm. — Après laparotomie médiane. on explore digitalement les veines pelviennes, pour reconnaître, à leur sensation dure et bosselée, les foyers de thrombose : on incise alors le péritoine, au-dessus de la limite supérieure de ces thromboses, et passant ainsi par voie transpéritonéale, on va ligaturer les veines et, si la chose paraît aisée, exciser les segments thrombosés. On termine en réparant au catgut les brèches péritonéales. La suture peut, s’il est nécessaire, porter sur les quatre pédicules hypogastriques et utéro-ovariens, la circulation se rétablissant très aisément par voie collatérale : en réalité, il sera ordinairement suffisant de lier les hypogastriques. Cette technique, beaucoup plus simple que celle de Trendelenburg, doit lui être préférée.

La ligature des veines thrombosées est une méthode rationnelle : car elle traite la lésion principale, le foyer phlébitique originel ; elle barre le chemin aux embolies ; enfin, elle enraie la fransmission des produits infectieux, par voie veineuse, dans tout l’organisme. A ce triple titre, elle mérite de prendre place au rang des interventions destinées à combattre les infections puerpérales.

Tantôt, il s’agit de cas complexe où dans un fracas infectieux avec frissons répétés s’observe le facies hypertoxique sus-décrit : on est en présence d’une métrite suppurée associée à la thrombo-phlébite. Il est certain que de

telles lésions sont rarement curables, aussi sans attendre beaucoup l’intervention, croyons-nous cependant qu’il est indiqué de la pratiquer en suivant la ligne de conduite suivante :

Premier temps. — Ligature des veines. C’est par là qu’il faut commencer, car les manœuvres sur l’utérus risqueraient de mobiliser un caillot septique et de provoquer l'issue funeste en pleine intervention.

Deuxième temps. — Hystérectomie totale.

3°) Il s’agit d’une infection post-partum avec grosse inflammation vaginale à fausses membranes. II s’agit d’un utérus très gros, très volumineux, d’un utérus qui s’abaisse mal à la vulve, à plus forte raison si en outre les commémoratifs permettent de penser qu’il y a eu annexite antérieure, on a la main forcée. C’est la voie haute qu’il faut employer.

4) Ici, il s’agit des cas les plus fréquents et les plus curables. C’est un utérus post abortum, par conséquent de volume beaucoup moindre, il n’y a pas de réaction péritonéale, il n’y a pas de signes de thrombo-phlébite, le vagin est propre et l’utérus s’abaisse bien. La voie vaginale s'impose. Elle a pour elle trois grands avantages

a) Elle sera facile et rapide, et cela n’est pas un mince prix quand il s’agit d’une femme fortement touchée par une infection sévère. Le choc opératoire sera si réduit que, on peut l’aftirmer, ce n’est pas à elle que peut s’appliquer le mot de Brindeau : « L’hystérectomie ne va-t-elle pas être le coup de pouce qui fait effondrer les dernières résistances de la malade ».

b) La voie de drainage sera parfaite.

c) Les risques d’extension à la grande. cavité péritonéale seront ici réduits au minimum. On ne sort pas, en effet, du petit bassin et si l’opération est correctement pratiquée,

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les statistiques le montrent, la péritonite généralisée est rare. C’est ce danger d'infection péritonéale généralisée qui a fait hésiter tant de chirurgiens devant le traitement chirurgical de l'infection puerpérale. La vaginale réduit assez ces risques pour que nous la considérions, et de la façon la plus expresse, comme la voie de choix.

5°) L’intensité des signes généraux et des signes locaux nous indique la cellulite pelvienne diffuse associée ou non à la métrite grave. Disons tout de suite que s’il n’y a nulle trace de collection, il s’agit ici d’une lésion quasi mortelle. Il n’y a aucun doute. Il faut agir, par voie basse bien entendu.

Cas douteux. — Ce seront tout d’abord les cas qui ne répondront pas nettement aux types ci-dessus envisagés, où certaines indications tendraient au choix de la voie haute, d’autres au choix de la voie basse. Ici, il nous est impossible de donner des règles précises. Ce sera au chirurgien d'apprécier exactement le siège, la nature, l’étendue, la qualité des lésions, et de choisir d’après le résultat de son examen et aussi, il faut bien le dire, d’après son flair chirurgical. Il y a cependant un cas où nous conseillons la laparotomie. C’est ce cas qui correspond à la seconde triade de Courbin. Il y a métrite grave avec début d’atteinte péritonéale indiquée par l’immobilisation du basventre dans les mouvements respiratoires. Mieux vaut ouvrir le ventre et se guider d’après ce qu’on voit. Si les anses grêles inférieures sont déjà rougeâtres et congestionnées, si le cœcum est atteint lui aussi, mieux vaut drainer simplement. Mais si la péritonite est encore à son stade purement pelvien, elle n’est qu’une complication d'ordre secondaire, au cours d’une infection où, ce qui

prime tout, c’est la métrite suppurée ou gangréneuse, il faut enlever l’utérus.

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