CHAPITRE V

Quelques points de technique.

1°) Voie vaginale.

La technique en est trop bien décrite dans le Traité de Gynécologie de Faure et Siredey, dans l’article de Cadenat (Presse Médicale, 14 janvier 1920), pour que nous la reproduisions ici. Tout au plus insisterons-nous sur les trois points suivants :

a) En raison de la mollesse et de la friabilité de la paroi utérine, les pinces à kystes sont indispensables pour tirer sur l’utérus.

b) Pour souiller au minimum le champ opératoire, ne pas faire l’hémisection antérieure et enlever l’utérus en bloc, à moins que cela ne rende trop malaisée l’intervention.

c) Se souvenir que lorsque l’hystérectomie vaginale n’est pas rapide et facile, elle oblige le chirurgien à de telles tractions sur le ligament large et son contenu, en particulier les ganglions nerveux hypogastriques et leurs branches, elle devient une opération extrêmement sérieuse.

2°) Voie abdominale.

L’anesthésie générale et complète est nécessaire. Nous

allons voir dans une seconde pourquoi. Dès que le ventre est ouvert et l’écarteur placé, la première des choses à

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faire avant toute manœuvre, c’est la séparation aussi complète que possible du petit bassin avec la grande cavité. Il faut donc que la malade soit en Trendelenburg et qu’elle ne pousse pas : il ne faut pas qu’on aperçoive à un moment quelconque de l’opération une anse grêle. La malade doit donc être endormie à fond. Le chirurgien, lui, devra dans la disposition de ses compresses abdominales, apporter la plus grande minutie, constituant trois véritables sacs isolants, l’un autour du cœcum, l’un autour du colon, le troisième plus difficile à bien faire autour des anses grêles.

Seconde chose à faire : vérifier les pédicules veineux, à l’œil et au doigt. S'ils sont gros, s’ils sont tuméfiés ou indurés, il faudra commencer par les lier par voie transpéritonéale évidemment (méthode de Bumm).

Cela fait, il faudra pratiquer l’hystérectomie totale par les techniques habituelles. Mais, ici, quelques considérations s'imposent

D'une part, le muscle utérin est œdémateux, mou et friable, il se déchirera facilement ;

D'autre part, les constatations anatomo-pathologiques du Docteur Sabrazès nous ont montré qu’il existait, et en particulier sous la séreuse, de petits abcès histologiques faisant de l’utérus une véritable éponge purulente. Il faut donc éliminer ici tout ce qui déchire, et en particulier les pinces à griffes, pour les remplacer par des pinces à plateaux.

D'un autre côté, toutes les manœuvres devront être effectuées avec la plus grande douceur. Rien ne doit moins ressembler à l’hystérectomie pour infection puerpérale à l’hystérectomie pour fibrome. L’utérus enlevé, un drain

et une mèche drainant les paramètres seront placés dans le vagin.

À ce moment, on doit considérer que tout ce qui a touché le vagin évidemment, même aussi tout ce qui a touché le

paramètre, et en particulier les pinces utérines, est souillé et par conséquent changer de gants et d'instruments.

La péritonisation sera soignée, et en deux plans si c’est possible : avant d'enlever les grandes compresses, nous ne saurions trop conseiller de placer un Mickulicz qu’on laissera en place huit jours ; alors il se détachera beaucoup mieux et les dangers de contamination de la séreuse auront disparu. Avant de fermer la paroi, enfin, refaire un champ opératoire et changer de gants.

Reste un dernier point à discuter : pour éviter toute souillure du champ opératoire au moment de l'enlèvement de l'utérus, que convient-il de faire ? Nous pensons que les deux méthodes suivantes ont la même valeur :

1°) Pratiquer la section du vagin entre les pinces de Goullioud, deux en haut, deux en bas ;

2°) Commencer par le temps vaginal où l’on désinserera la partie supérieure du vagin pour le fermer en bourse sur le col, comme on le pratique quelquefois dans l'opération de Wertheim.

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