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un signe précoce de gravité à M. Courbin, contrairement à l'opinion sommaire et injustifiée du Docteur Toubol.'

Signes généraux. — Les classiques ont attribué une valeur pronostique importante aux signes suivants : fièvre, pouls, frissons.

L'examen des courbes de nombreuses observations, les unes d'infections graves, mais non mortelles, les autres d'infections mortelles, montre que les plaies vulvaires infectées, l’endométrite simple, les annexites, le phlegmon du ligament large, la péritonite, la septicémie, au début tout au moins, donnent des réactions fébriles à peu près semblables. Les grandes septicémies ont tendance à provoquer des fièvres continues, des plateaux rappelant la typhoïde. Mais, au début des accidents, la réaction fébrile qui dépend plus des agents microbiens en cause que de leur siège, ne peut en rien servir au pronostic.

Certains, en particulier Wyneberg, ont voulu voir dans le pouls de la puerpérale un signe formel : « Si le pouls dépasse 130 pulsations, dit Wyneberg, malgré le traitement, et s’il devient faible et petit, faites l’hystérectomie ». Mais les diverses complications puerpérales ont coutume d'élever la fréquence du pouls aux environs de 120, aussi bien les favorables que les mortelles, aussi ne pouvonsnous souscrire à l’opinion de Wyneberg.

Les frissons seraient, pour M. Champetier de Ribes, l'indice d’une infection profonde et grave. On les trouve bien dans les formes légères, mais alors ils durent peu et ne se reproduisent guère. Répétés, bruyants, de longue durée, ils indiquent une allure grave. Par contre, on a vu des cas mortels sans le moindre frissonnement. M. Courbin en a cité un cas. « D’aucuns leur attribuent une importance de premier ordre pour le diagnostic de Ia thrombophlébite suppurée : nous avons eu la surprise, dit-il, de trouver les veines utérines pleines d’un pus verdâdre à streplocoques, dans un cas d'infection hyperthermique

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avec faciès terreux que nous venons d'opérer et où il n’y avait eu qu’un frisson : l’initial ». Nous croyons, en définitive, que le seul cas où l'intensité et la répétition des frissons aient une valeur, relative d’ailleurs, c’est le cas de thrombo-phlébite, où nous les avons habituellement trouvés mentionnés dans les observations que nous avons compulsées. Dans la métrite hyperseptique, leur valeur est minime.

L’hémoculture a suscité des travaux sur la question. Prochownick pensait trouver dans les résultats de l'examen du sang de la puerpérale une indication à l’hystérectomie : « Si, dit-il, il y a dans l’utérus un foyer streptococcique déversant, dans la circulation sanguine, à chaque frisson, une quantité de microbes, on doit, en présence d’un examen positif du sang, avoir recours à l’intervention radicale ». Prochownick est resté seul de cet avis. La plupart des auteurs ont même trouvé une contre-indication formelle là où il veut voir une indication. Que peut, en effet, l’art chirurgical chez une femme dont tout l’organisme est envahi par les germes infectieux ? Tissier a particulièrement soutenu cette théorie à la Société d’Obstétrique de Paris, lors de la discussion sur les indications de l’hystérectomie dans l'infection puerpérale.

Au Congrès de Rome (1902), tous les rapporteurs se sont refusés à admettre l'indication posée par Prochownick : M. Tuffier déclare que l’examen bactériologique du sang ne peut servir « ni d'indication opératoire comme le voudrait Prochownick, ni de contre-indication comme le prétend Tissier ». Treub formule les mêmes conclusions.

M. Pinard, au Congrès de Madrid, déclare également que « la bactériologie est impuissante à fournir une indication d’hystérectomie dans l’infection puerpérale aiguë ».

Nous estimons, avec Potvin, que « c’est à la clinique que revient l’honneur de trancher la question ». Anatomiquement, l'opération est indiquée quand le streptocoque a

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franchi la muqueuse utérine et n’a pas encore infecté le reste de l’économie.

L'examen des urines, l'examen général enfin, détaillé, ne fournissent pas de ligne de conduite constante, de données susceptibles de s'appliquer à la généralité des cas.

Reste la question de facies qui a fourni l’objet d’une vive polémique entre le Docteur Toubol et le Docteur Courbin. Bien que cette polémique ne soit pas encore éteinte, nous croyons être en droit de prendre parti. Résumons le débat :

« L’atteinte grave du muscle utérin, dit M. Courbin, l’atteinte qui tue, se lit sur le visage des malades, comme le type de shock se lit sur le visage des blessés : tout cela, actuellement, pratiquement, est dominé par une question de faciès. Entrant dans ces immenses salles dites de réchauffement des grands H. O. E. et ayant à opérer 20 grands blessés en 8 heures, que faisions-nous ?

Nous courions au plus pressé, aux plus shockés. Il y avait les shockés nerveux, rares à notre avis, fracturés ou commotionnés d’un tronc nerveux, chez qui la moindre intervention était fatale. II y avait les hémorragiques, pâles comme marbre, cireux, souvent agités.

Il y avait les shockés toxiques, ceux qui résorbaient les poisons d’origine musculaire, ceux qu’enlevaient d’une manière foudroyante les infections gangréneuses des muscles broyés. Ceux-là avaient le visage pâle, mais non pâle comme marbre. Leur chair grise, leurs lèvres violettes, l’œil sans angoisse, nous attiraient tout de suite vers eux. Ceux-là, il fallait les amputer, il fallait enlever de larges bandes musculaires, immédiatement, pour les sauver.

Eh bien, arrivant à Canolle dans le service des infectées puerpérales de M. le Professeur Péry peu de temps après la guerre, nous avons eu la surprise d’y reconnaître 6 fois le faciès des grands shockés toxémiques de guerre et, par 6 fois, la mort est survenue.

Lorsque la métrite a franchi la muqueuse pour frapper

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gravement le muscle, les choses se passent comme pour les Jumeaux par exemple labourés par un éclat d’obus. Les muscles se défendent très mal contre les microbes, le muscle utérin comme les autres, et les germes trouvent dans ce milieu sucré des conditions de virulence optima. Il serait intéressant de rechercher au point de vue histologie pathologique le parallélisme clinique que nous venons d’esquisser.

Elément important, le faciès toxique que nous étudions s’accompagne très vite de dyspnée.

Nous ne terminerons pas cette étude sur le faciès sans protester contre les paroles de Ricard : « Je ne saurais baser pour ma part une indication opératoire sur ce qu’une femme a les traits tirés, le faciès plombé, les yeux plus ou moins eXCavés ». |

Laissant M. Ricard faire fi du faciès de ses malades, nous opposerons à sa formule celle-ci : L’endométrite aiguë donne volontiers aux infectées un facies congestif, la péritonite son facies classique, mais la teinte grisâtre, grisaille, toxique du visage, c’est la marque qu’imprime au facies l'atteinte très grave du parenchyme utérin, la myosite suppurée ou gangréneuse. » |

Ce facies tout spécial des grands shockés toxiques, associé à la mollesse utérine et au caractère fétide ou gangréneux des pertes, constitue une triade dont M. Toubol a vivement critiqué la valeur : « La triade de Courbin, dit-il, n’a pas la valeur qu’on a voulu lui attribuer : il ne faut pas attendre sa manifestation ; lorsqu’on peut la constater, il est trop tard, et l’on doit se demander s’il n’est pas dangereux alors d'intervenir ». Le mot dangereux a peut-être dépassé la pensée du Docteur Toubol. Si la malade est perdue, il est inutile évidemment d'intervenir. Mais quand la triade se manifeste, la malade est-elle perdue, est-il trop tard, voilà le nœud de la question. M. Toubol la tranche ainsi :

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Il prend dans la littérature de ces vingt dernières années 40 observations, et écrit

« Essayons d’appliquer la triade à nos 40 cas d’infection puerpérale. Nous la constatons dans les cas de

MICÉPILO ce .... 3 fois avec 1 mort (non opérée). PTS QT ER RARE SAN ED D RE) »

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Donc 14 cas avec triade intervention, 11 morts.

Elle existe donc, en ce qui nous concerne toujours, 16 fois sur 40 (abstraction faite de 2 observations).

Sur 14 cas avec triade et intervention, on trouve 11 morts, ce qui fait : fréquence de constatation dans l'infection puerpérale 40 %.

Mortalité lorsque la triade est constatée : 78 %.

C’est, d’autre part, dans les formes les moins justiciables de l’hystérectomie qu’elle est le plus souvent constatée. La conclusion s’impose nettement. La triade de Courbin apparaît trop tard pour pouvoir servir d'indication au chirurgien. Lorsqu'on peut la constater, l’opération n’est en général d'aucune utilité. »

M. Courbin a vivement répliqué à M. Toubol que de telles conclusions lui semblaient entachées de légèreté scientifique :

« C’est pendant la guerre, et surtout dans la dernière année de la guerre, que nous avons appris à lire sur le visage de nos blessés le type de leur shock. C’est depuis 1917 qu’est connue l’allure spéciale du shock toxique d’origine musculaire. Il y a là une éducation toute particulière de l'œil et du flair clinique que seuls ou à peu près seuls possèdent les chirurgiens de l’avant. Aussi, avons-nous

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bondi lorsque nous avons vu M. Toubol retrouver notre facies des grands shockés dans la poussière d'observations vieilles de 20 ans. Rien ne l’autorisait à assimiler le terme de facies pâle rencontré dans un cas de Mouchotte ou de Bonamy avec le facies très spécial que nous avons décrit. »

Nous souscrivons entièrement à ce point de vue. De même, c’est très arbitrairement que M. Toubol fixe à 40 % la proportion des infectées dans laquelle on trouve la triade en litige. M. Courbin ne l’a rencontrée que dans 2 % des cas environ, 6 fois sur 300 infectées. Ce qui a fait croire à M. Toubol que la triade apparaissait trot tard, c’est que les cas où M. Courbin intervint furent malheureux. Mais n'oublions pas qu’il s'agissait de tâtonnements, que la triade à ce moment sortait peu à peu dans l'esprit de son auteur de l’observation des faits et que, dans les cas où il est intervenu, de son propre aveu, la triade existait déjà depuis trop longtemps, d’autres lésions irréparables s'étaient associées à l’infection du muscle, il avait laissé passer l’heure. Il n’en reste pas moins vrai que si ces affirmations n’ont pas encore pour elles l’épreuve du temps et les résultats heureux, elles ont pour elles la logique et les constatations anatomo-pathologiques.

Ce que nous cherchons à discréminer, c’est le moment où l'infection prend le type musculaire avant de se généraliser. C’est précisément à ce moment là qu’apparaît le facies toxique avec une mollesse utérine particulière. L’autopsie a montré, dans ce cas, le caractère œdémateux ou suppuré de la métrite.

De sorte que, dans Pétat actuel des choses, nous pensons que la triade constitue un de nos meilleurs éléments d’appréciation de la gravité de l'infection.

Nous ne-pouvons clore cette étude sans parler des indications de J.-L. Faure et de la tension artérielle.

Signe de J.-L. Faure. — Chez une infectée, si 24 heures

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après avoir vidé l’utérus la fièvre et la gravité générale persistent, pratiquer l’hystérectomie. Cette formule est très souvent présentée sous la forme : Pratiquons le curettage si., etc. Nous nous sommes déjà expliqué sur le curettage : quand il y a de la fièvre, ce qui est le cas, il est dangereux ; c’est au curage digital qu’il faut avoir recours, après dilatation aux bougies d'Hégar s’il y a lieu. D’autre part, beaucoup de femmes restent plusieurs jours sans voir s'améliorer, après le curage, leurs accidents infectieux Bien plus, c’est souvent le moment ou apparaît une locali- ‘sation heureuse de l'infection. Notre observation VI en fournit un type très net. Par conséquent, la règle de J.-L. Faure nous expose à pratiquer beaucoup d’hystérectomies inutiles. Nous avons besoin d’un critérium plus sûr, une indication purement clinique plus nette.

Tension artérielle. — À ce propos, nous sommes heureux de rencontrer parmi les auteurs qui se sont occupé de la question, le nom d’un autre bordelais, le Docteur Balard : « La connaissance exacte de réactions cardio-vasculaires est un élément capital dans l'établissement du pronostic si aléatoire de la septicémie puerpérale. Un abaissemnet. considérable de la tension, un abaïssement parallèle de l'indice, sont toujours d’un fâcheux pronostic, car ils témoignent de l’asthénie cardio-vasculaire et d’une imprégnation profonde de l’organisme ». Une réserve à faire : si à l’infection s’ajoute la thrombo-phlébite, l’abaissement de la tension est beaucoup moindre (voir observation V).

ss PE