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bouillon sale, avec débris pseudo-membraneux, et met en place deux drains, l’un dans le Douglas, l’autre dans le culde-sac antérieur.
Aucune amélioration. Mort le 20 au matin, avant qu’on puisse tenter l’autovaccin préparé par M. le Docteur Pauzat.
L’hémoculture a été positive : streptocoques.
Examen du pus abdominal. — Nombreux polynucléaires en cytolyse, très nombreuses chaînettes de streptocoques.
Autopsie. — Météorisme énorme, portant sur le gréle et l’estomac, anses rouges, très dilatées.
Peu de liquide : bouillon sale avec débris de fausses membranes, fausses membranes verdâtres sur la convexité du foie.
Ovaires, trompes, ligaments larges, veines hypogastriques normaux.
Utérus mou, portant encore l’empreinte des anses grêles dilatées ; ouvert, montre une cavité remarquablement lisse, un peu rougeâtre, sans le moindre débris.
Le Professeur Sabrazès, qui a pratiqué l’examen anatomopathologique, nous a envoyé les résultats suivants : utérus profondément infecté avec abcès disséminés, abcès à contours irréguliers, à leucocytes polynucléés en pycnose.
On trouve des foyers Ilymphocytiques périvasculaires très denses, de l’æœdème interstitiel des fibres musculaires, avec ça et là des phénomènes d’endovascularite.
Dans les segments remis, on ne trouve plus trace de muqueuse, ni de glandes, l’inflammation semble intéresser surtout le muscle utérin.
Observation IV (MM. PÉry et COURBIN).
+ Serv. de M. le Prof. agrégé PÉRY.
Métrite puerpérale grave accompagnée de toxémie profonde et suivie de mort.
M"° B..., 19 ans, primipare, entre à la Maternité le 24 octobre 1921, pour y accoucher.
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Antécédents banaux. Grossesse ordinaire. Accouchement et délivrance normales, le 28 octobre 1921.
Suites de couches normales jusqu’au 4 novembre.
Le huitième jour, par conséquent, après l’accouchement, à 7 heures du soir, brutalement, apparition d’un grand frisson avec une température de 42°1, un pouls à 120, contrastant avec une euphorie parfaite.
Traitement : purgation, abcès de fixation, électrargol. Le pouls reste élevé, la température à 39°.
Le 7 novembre, nouveau frisson solennel avec 42° ; pouls à 120.
La malade est envoyée au pavillon de Canolle. Voici les signes observés :
Localement, le corps utérin reste élevé, douloureux, très mou. Absolument rien du côté des annexes, le toucher montre un col béant : les pertes sont jaune sale, abondantes, extrêmement fétides.
Le ventre est souple, indolore (sauf évidemment au niveau de l’hypogastre, dans la zone utérine).
Le signe de Delbet est négatif, il n’y a aucune trace de réaction péritonéale.
L'examen des divers organes est complètement négatif.
Les signes généraux dominent la scène : le facies est profondément grippé, le teint terreux, les lèvres légèrement cyanosées ; les yeux restent parfaitement normaux et ne traduisent aucune angoisse. L’euphorie est complète. La température oscille entre 38° et 40°. Pouls à 110, régulier mais mou. Au Pachon : 11, 7 1/2 ; indice : 1/2. Urines normales.
En résumé, trois choses chez cette femme nous ont frappé : son aspect de grande intoxiquée ; son hypotension ; l’état de
son utérus, gros, douloureux, mou ; le col béant, avec des pertes fétides.
Diagnostic. — Métrite parenchymateuse grave avec, soit abcès, soit gangrène du muscle utérin, accompagnée en tous cas de toxémie profonde.
Que faire : hystérectomie vaginale ou traitement médical ?
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Nous étions déjà au cinquième jour d’une toxi-infection très grave : M. le Professeur Péry et moi avons jugé le moment opportun, le moment de l'intervention passé, et nous avons tenté le sérum antistreptococcique, alternant le sérum ordinaire et le sérum de M"* Vinavert, à raison de 60 centimètres cubes tous les jours ; en même temps, second abcès de fixation et injection de deux ampoules d’iodéol.
L’insuccès a été complet : la fièvre n’a point cessé d’osciller entre 39° et 40°, le pouls d’avoisiner 120, l’état général d’empirer peu à peu et de jour en jour.
Cette femme mourait, dans une euphorie remarquable, le 22 novembre, deux jours après avoir quitté le service, dix-huit jours après le début des accidents.
Observation V (MM. Péry et CourBix), Ser. de M. le Prof. agrégé PÉRY.
Uu cas d'hystérectomie pour infection puerpérale grave,
thrombo-phlébite des veines du ligament large.
ll s’agit d’une primipare de 23 ans, de santé excellente, qui a accouché normalement le 13 février.
Quatrième jour. — Température 38°, écoulement des lochies fétides traité par des irrigations intra-utérines au Dakin toutes les trois heures .
Cinquième jour. — Temp. du matin et du soir 40°, pouls à 130 ; après abcès de fixation, la malade nous est envoyée. Sixième jour. —- Temp. du matin et du soir 40°3, pouls
à 130, facies excellent. Euphorie complète, langue humide, urines abondantes, pas de signe de Delbet, utérus un peu mou, mais se contractant de temps en temps sous la main, pertes fétides, roussâtres.
La tension, enfin, est de 17-8 ; indice : 5 1/2.
Septième jour. — Même état. Malgré l’avis du médecin qui a envoyé la malade et qui affirme que le délivre est complet,
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nous portons le diagnostic de rétention placentaire. Le curage digital ramène, en effet, un cotylédon putrilagineux.
Huitième et neuvième jour. — Détente relative. Température 37°8, pouls à 124.
Dixième jour. — Malgré 80 centimètres cubes de sérum
antistreptococcique, les phénomènes infectieux s’allument de nouveau très intenses. Délire, le facies devient terreux, le fond utérin reste élevé et mou ; par crainte d’une rétention de caillots, on explore sa cavité, sans résultat d’ailleurs. Le vagin est très rouge, des placards verdâtres de fausses membranes voilent, ça et là, sa surface.
Onzième jour. — Température 39°8, pouls à 140, tension 14-8. 1 | ;
La triade : facies toxique, utérus gris et mou, pertes noiràtres et fétides est des plus nettes. Depuis la veille, tous les moyens médicaux ont échoué, l’abcès de fixation n’a réagi que très faiblement.
Dans ce cas particulier, l'infection est déjà bien généralisée. Cependant, en dernière ressource, nous avons tenté l’hystérectomie.
Nous comptions trouver un gros utérus parsemé de petits abcès histologiques, cela et pas autre chose, car les culs-de-sac étaient remarquablement souples, le ventre plat, indolore, le signe de Delbet manquait. Par quelle voie agir ? Le vagin est vraiment trop enflammé, trop couvert de fausses membranes pour que nous passions par là. Bien nous en prit d’ailleurs.
Car nous sommes tombés sur des lésions complexes et nettement au-dessus de l’art.
Le ventre ouvert, on constate que le paramètre gauche est énorme et semble continuer le bord gauche de l’utérus ; il y a là un œdème, une infiltration extrêmement étendue, remontant même du côté gauche, le long du paquet ovarien.
Où se trouvent les organes nobles, dans cette masse œdémateuse ? D’emblée une totale apparaît impossible. Nous faisons une subtotale avec évidement du moignon cervical ; mais la section des veines utérines gauches fut suivie d’un écoulement de pus par la tranche de section. Le gros œdème dont
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je viens de parler dépendait donc d’une phlébite suppurée dont le pronostic ne faisait pas de doute. Il ne suffisait plus d'enlever l’utérus, il fallait lier la veine hypogastrique, seule chance à donner à l’opérée d'échapper aux embolies septiques. Nous avons esayé, mais tout de suite, l'isolement d’une veine enflammée, parmi des organes aussi capitaux que l’artère iliaque externe, l’hypogastrique, l’uretère, au milieu de flots de sérosité, nous a paru devoir constituer une tentative folle. Pour terminer, nous avons placé une mèche dans le col et, sur le plancher péritonéal reconstitué avec soin, un drainage à la Mickulicz.
La fièvre est tombée à 38°5. Le pouls est resté à 140. Le shock a été très relatif, de telle sorte que nous sommes persuadé que, si nous avions eu à faire simplement à des lésions utérines, notre malade eut été sauvée. Elle a survécu six jours. Le cinquième jour, il y eut même une détente relative : pouls à 132, facies meilleur, besoin de toilette, de coquetterie du visage, mais dans la nuit un point de côté brusque, avec toux quinteuse, survient : mort le lendemain dans des phénomènes dyspnéiques.
Autopsie. — Légère réaction péritonéale limitée à l'étage inférieur. Le Mickulicz et le grand épiploon ont protégé le reste de la cavité.
Sous le voile péritonéal, le moignon cervical et la base du paramètre gauche ont un aspect sanieux et purulent.
Des deux côtés, les veines utéro-ovariennes sont thrombosées, la veine hypogastrique droite est saine et vide ; la gauche, au contraire, est trois fois plus grosse, mais contrairement aux plexus péri-utérins qui contenaient du pus, ici, on ne trouve que des caïillots.
Poumon droit. — Congestion intense de la moitié inférieure, pas de gros infarctus typiques ; il est probable qu’il y a eu une petite embolie septique avec grosse réaction inflammatoire secondaire. Par ailleurs, rien de particulier.
Examen du pus phlébitique péri-utérin : streptocoques.
Examen d’un fragment utérin prélevé : la muqueuse est remplacée par une couche purulente.
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Utérus profondément infecté : on trouve de véritables petits abcès jusqu’à proximité de la séreuse.
Le péritoine est très épaissi.
Observation VI (MM. PÉry et BALARD).
Serv. de M. le Prof. agrégé PÉRY.
A propos d'une hystérectomie..…. fort heureusement différée et évitée dans un cas d'infection post-abortum.
Femme de 33 ans, née à Strasbourg, entre dans le service de Canolle le 2 février 1921, pour un avortement incomplet.
Antécédents. — Deux grossesses à terme normales. D. KR. 18 au 21 octobre 1920. Dans le courant de Janvier, divers moyens abortifs ont été employés, entre autre une injection intra-cervicale d’eau savonneuse.
Vers le 25 janvier, suintement sanguin sans odeur, pas de fièvre.
Le 2 février, au matin, expulsion de deux fœtus de 8 à 10 centimètres de long. Aurait eu à ce moment 40° de température.
Examen. — Arrive dans l’après-midi à Canolle. Col perméable mais anneau resserré au niveau de l’orifice interne.
Curage digital pratiqué immédiatement, assez pénible, mais complet : extraction de deux masses placentaires très fétides, insérées séparément dans chaque corne. Injection intra-utérine à l’eau iodée.
Un quart d'heure après, grand frisson ; 40°8.
Dans la nuit, douleurs abdominales continues; frisson: 39°5.
3 février. — Température 37°8. Hoquet ; pas de vomissements.
4 février. — Tempér. 40°. Frissons répétés, facies grippé.
Pouls 140. Ventre souple partout, douleur localisée au niveau de l’utérus pourtant bien régressé.
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Devant cet état général des plus graves et la persistance d’une douleur localisée au niveau de l’utérus, contrastant avec la souplesse du reste de l’abdomen, la question de l’hystérectomie se pose pour supprimer le foyer d'infection.
On décide d'intervenir, maïs, pour des raisons matérielles, l’intervention est différée jusqu’au lendemain matin.
En attendant, abcès de fixation : électrargol intra-veineux, sérum adrénaliné.
Le 5 au matin, la malade est examinée par le Docteur Lacouture, qui se propose de pratiquer une hystérectomie vaginale. Il constate, et nous constatons avec lui une défense musculaire dans toute la fosse iliaque droite, alors que le ventre était, la veille partout, parfaitement souple. Au toucher, l'utérus n’est plus que très peu mobile, et on trouve une grosse masse annexielle à droite.
M. Lacouture estime qu’une telle masse contre-indique formellement une hystérectomie vaginale, la seule qui puisse être pratiquée sur une femme aussi choquée, car l’infiltration du paramètre et l’extirpation de cette masse entraîneraient de gros délabrements et dissémineraient encore l’infection.
En outre, nous sommes d’avis, avec lui, que cette lésion annexielle témoignant d’une localisation de la septicémie, est justement la preuve que l’infection générale est arrêtée et s’est fixée au moïns provisoirement sur les annexes droits. Une telle fixation modifie complètemnt le pronostic, et, autant qu’on puisse être affirmatif en pareille matière, permet de dire que la malade guérira.
Pour toutes ces raisons, l’hystérectomie est repoussée.
6 février. — L’abcès de fixation réagit, la température s’abaisse, le hoquet et les frissons disparaissent.
9 février. — Amélioration des plus nettes.
26 mars. — La malade quitte le service complètement guérie. La masse annexielle droite a entièrement disparu par résolution.
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