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franche, suite d'infection puerpérale. Jacobs, Keïffer, Rouffart (de Bruxelles) estiment que lorsque linfection a franchi la muqueuse .utérine et a envahi le muscle, si l'intervention est faite avant la généralisation, on a des chances de guérison. En 1901, Benoist soutint sa thèse sur le traitement par l’hystérectomie de l’infection puerpérale avec lésions utérines prédominantes. S’inspirant des idées de M. Mauclaire, l’auteur résume l'intervention aux cas où l'infection se localise à l’utérus.

En 1902, au Congrès de Rome, la question fut mise à l'étude. Quatre rapports furent lus par M. Tuffier, Freund, Léopold et Treub. Il nous semble intéressant de rapporter les conclusions principales de ces quatre rapporteurs. Les voici :

M. Tuffier. — L’anatomie pathologique démontre dans l'infection puerpérale aiguë certaines. lésions, rares il est vrai, qui sont justiciables de l’hystérectomie. Peut-on diagnostiquer cliniquement ces cas ? Aucun des symptômes pris isolément n’est capable de faire cesser l’hésitation : mais c’est l’ensemble des accidents qui nous déterminera. Quand on a mis en œuvre tous les procédés thérapeutiques habituels, si l’infection continue à évoluer, il faut pratiquer lPhystérectomie si toutefois les forces de la malade lui permettent de supporter ce traumatisme. « C’est l’impuissance de l’accoucheur reconnue par lui-même qui crée l'indication opératoire, mais pour le chirurgien, c’est la résistance encore suffisante de la malade qui doit lui faire accepter ou refuser la responsabilité de l’opération. »

M. A. Freund. — L’extirpation totale de l’utérus dans l'infection puerpérale peut être prise en considération, pourvu qu’elle soit pratiquée à temps : a) dans la métrite septique avec rétention de tout le placenta ou d’une partie lorsque toutes les tentatives de délivrance par les voies naturelles auront échoué ; b) dans le cas de métrite com-

pliquée de pyohémie, apparaissant subitement à la suite d’un avortement provoqué criminel. Pendant la période tardive de la fièvre septique à type lymphangitique ou pyohémique, on ne doit pas conseiller l’extirpation totale de l'utérus.

H. Treub. — Les moyens usités dans le traitement de l'infection puerpérale localisée entièrement à l’utérus sont suffisants dans la grande majorité des cas. Cependant, l’hystérectomie pourra réussir là où le traitement obstétrical échoue, dans quelques cas exceptionnels. L’indication de lhystérectomie ne devra être posée qu’après un examen clinique très exact, et une évaluation consciencieuse du pour et du contre de l’opération. Celui qui fait beaucoup d’hystérectomies dans ces cas là en fait certainement trop.

Léopold. — L’hystérectomie sera indiquée dans les cas d'infection puerpérale grave, lorsque tous les symptômes prouveront que l’utérus est le siège unique et le point de départ continuel de l'infection, et que tous les autres moyens thérapeutiques auront échoué. Si l'infection a dépassé l’utérus, cette hystérectomie seule n’est plus suffisante : il faudra s’attacher à rechercher toutes les veines atteintes de suppuration pour les extirper.

- En 1903, au Congrès de Madrid, la question est reprise. Il y eut les rapports de M. Pinard et M. Cortiguera (de Santander).

M. Pinard. — L’anatomie pathologique n’a jamais fourni d'indication à l’hystérectomie ; à aucune autopsie on n’a trouvé de lésion localisée à l’utérus, ni abcès, ni gangrène circonscrite. L'examen du sang a, de même, été incapable de dicter l’acte chirurgical : la clinique n’a pas permis également de se prononcer une seule fois. L’orateur conclut donc en ces termes : « L’indication rationnelle de

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l’hystérectomie dans les infections puerpérales aiguës n’existe pas ».

M. Cortiguera (de Santander) a pu réunir 141 cas d’hystérectomie pour infection puerpérale avec 68 guérisons et 73 décès. Cette opération semble être indiquée dans le cas de gangrène utérine, dans des cas très exceptionnels de rétention des membranes ou de rétention placentaire consécutive à un avortement criminel, d’abcès de l’utérus. Quant à l’infection aiguë généralisée proprement dite, elle ne paraît pas justiciable de l’hystérectomie. En tous cas, cette intervention est contre-indiquée quand linfectée est en état de collapsus ou de faiblesse extrême.

En 1903, Mouchotte fait un travail extrêmement important. L'auteur divise ses documents ,en : documents anatomiques, c’est-à-dire résultats des autopsies et des utérus calmés par hystérectomie ; documents bactériologiques, comprenant les recherches sur la bactériologie des lochies d’une part et du sang d’autre part ; documents cliniques, comprenant l’étude des signes locaux et des symptômes généraux ; documents concernant la résistance organique du sujet d’après l'examen histologique du sang. L'auteur montre combien tous ces documents nous laissent encore dans l’indécision en ce qui concerne l’indication opératoire. Au point de vue statistique, il a pu réunir 30 cas d’hystérectomie par infection puerpérale post abortum. I1 y a eu 56,6 % de guérison et 43,3 % de mort. Dans 15 cas, l’infection était localisée à l’utérus ou compliquée seulement de thrombose utéro-ovarienne : il y a eu 8 guérisons et 7 morts. Dans 15 cas, les lésions utérines se compliquaient de péritonite, et parfois de pyosalpingite. Il y eut 8 guérisons et 7 morts.

En 1905, les Américains Boldt, Greene, Cumston, admettent l’hystérectomie, mais reconnaissent les indications difficiles. En 1906, Pollosson et Albertin citent, à la Société

de Chirurgie de Lyon, 3 cas d’hystérectomie abdominale suivis de guérison. Delettrez, au xiv° Congrès de l’Association Française de Chirurgie, communique deux observations d'infection puerpérale aiguë post-abortive avec une guérison. Koblank, en 1907, communique à la Société de Gynécologie et d’Obstétrique de Berlin une statistique portant sur 484 cas d'infection puerpérale en deux ans, et déclare qu’il a été amené à intervenir dans les cas graves devant l’échec constant des moyens médicaux. La question fut ensuite discutée dans les communiqués de Congrès, réunions : en 1920, Congrès Allemand de Gynécologie de Leipzig, en 1912 au vi Congrès International de Gynécologie et d’Obstétrique. Il y eut des communications de Douay, Cadenat, Le Jemtel, de Delettrez, de Vanverts, de J.-L. Faure, à la Société d’Obstétrique et de Gynécologie de Paris (1920). En 1921, il y eut les rapports de Cotte (de Lyon) et Potvin (de Bruxelles). Potvin termine son rapport ainsi : « L’hystérectomie a ses indications nettes et précises. Elle intervient quand il faut à tout prix enrayer la marche ascendante de l'infection. C’est l’amputation d’un membre gangrené avant qu’il déverse dans la circulation générale ses produits infectants ». Cotte termine par les conclusions suivantes : « L’hystérectomie ne paraît avoir dans l’infection puerpérale aiguë que des indications exceptionnelles. Dans l’état actuel de la science, mis à part les cas dans lesquels il y a une lésion de l’utérus qui comporte en elle-même son ablation immédiate, l’hystérectomie ne peut être proposée au début de l’infection puerpérale comme une intervention nécessaire pour arrêter son évolution, car nous n’avons aucun moyen de dire à ce moment quelle sera la gravité de cette infection ».

Il y eut la thèse de Morgenstein (1921), les communications de Courbin (1922), thèse de Benoist (1922), thèse de Toubol (1922).

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