CHAPITRE II

Étude des indications.

La plupart des auteurs sont d’accord aujourd’hui pour admettre qu’à un certain degré d'intensité la fièvre puerpérale sort du domaine obstétrico-médical pour entrer dans celui de la chirurgie. Il s’agit de ces cas où le processus infectieux ayant envahi les couches profondes de lutérus, les curettages, écouvillonnages, injections intra-utérines, etc, ne peuvent plus rien contre le mal, si ce n’est, dit si explicitement M. Doleris, parlant de l’inutilité du curettage réitéré, « gratter la place où l’ennemi a passé ». Il faut faire plus. Il faut enlever l'utérus, source de l'infection. |

Mais ici se pose la très délicate et grave question des indications. |

Tous les auteurs conseillent d'intervenir au moment où les germes infectieux gagnent les couches profondes de l'utérus. MM. Ribemont-Dessaignes et Lepage voudraient que l'opération vint avant que les microorganismes ne se soient répandus dans toute la circulation lymphatique ou veineuse. Carteledge conseille d’opérer dès que l’infection a gagné les tissus utérins. Il faut opérer tôt, tout est là, et la question qui se pose sans cesse se résume dans ce problème : « Etant donné une infectée puerpérale grave, à quels signes pourrons-nous prévoir l’évolution fatale, assez tôt pour la conjurer par l’hystérectomie ? »

On ne peut résoudre la question sans passer en revue les

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signes qui marquent le début et la période d’état de l’infection puerpérale.

A. — Mode de début.

Il est classique de dire que la durée de l’incubation est un signe très important et que les infections puerpérales sont d'autant plus graves qu’elles sont survenues plus précocement; or, dans 6 cas mortels observés par M. Courbin, nous notons entre la délivrance et le premier jour des complications septiques :

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De même les cas bénins débutent aussi les troisième, quatrième, cinquième jour avec le maximum de fréquence, de sorte que nous sommes amené à conclure qu’on ne peut guère préjuger de la gravité d’une complication infectieuse puerpérale par la durée de son incubation.

La rétention placentaire est-elle un facteur important dans la genèse de l'infection ? Leur confère-t-elle une gravité particulière ?

Sur le premier point, tout le monde est d’accord : les débris placentaires et les caïllots intra-utérins sont un excellent champ de culture. Nous n’avons pas le droit de rester les bras croisés devant une rétention. Comment la traiter. Ici se pose la question du curettage.

Benoist, dans sa thèse (1921), a essayé de la résoudre : « Comme moyen prophylactique de l'infection puerpérale, le curettage pratiqué immédiatement après l’accouchement ou dans les heures qui suivent, donnera d’heureux résultats. Ce curettage primitif, pratiqué par des mains expéri-

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mentées, n'offre aucun inconvénient et n’est jamais suivi d'accident. Il a l'avantage de nettoyer l’utérus des débris que celui-ci contient et de supprimer ainsi les causes de l'infection. Son indication est la délivrance incomplète, avec rétention de débris placentaires, de membranes ou de caduque, rétentions si fréquentes dans les accouchements prématurés, dans les accouchements d'enfant mort et maccré, et surtout lorsque l’endomètre aura été malade au cours de la gestation. Il sera également le complément de la délivrance artificielle, lorsqu'on ne pourra affirmer qu’elle est complète ».

Nous souscrivons complètement à ces conclusions : mais lorsque l'infection est apparue, la thèse de M. Benoist nous paraît moins sûre :

Post-abortum, le curettage est toujours indiqué, en cas de rétention de débris ovulaires, accompagnée ou non de symptôme infectieux.

Post-partum, la question est plus complexe. Lorsque les phénomènes infectieux ont apparu, le curettage constitue une intervention très dangereuse par les inoculations nouvelles qu’il détermine toujours, par la résorption des toxines qu’il provoque, ainsi que le démontre la fréquence du grand frisson qui suit l'intervention : ses résultats sont franchement mauvais. Et, dans la très grande majorité des cas, l’abstension semble préférable. Tout au plus le curettage pourra être pratiqué si on peut le faire tout au début de l'infection, dès la première élévation de température, et si on a acquis la certitude de la présence d’un corps étranger in utero.

Nous préférons les conclusions de M. Courbin, proscrivant formellement le curettage en milieu infecté et le remplaçant par le curage digital sous anesthésie. « Le curettage, dit-il, est une très bonne opération dans le cas de rétention aseptique ; en milieu infecté, il nous a donné

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d’une façon à peu près constante de gros ennuis sous forme de poussées annexielles formidables et très longues à se résoudre, sous forme aussi d’embolies pulmonaires. Dans les archives du service, nous avons trouvé deux cas où le curettage s’est compliqué très vite de septicémie suraiguë. Aussi pratiquons-nous le curage digital immédiatement si le col est béant, après dilatation aux bougies d’Hégar si le col est fermé. Le curage ne traumatise pas la cavité utérine, il n’ouvre pas les vaisseaux, les néocapillaires de la muqueuse, non plus les espaces conjonctifs et lymphatiques, il ne dissémine pas des germes virulents. La logique et l'expérience sont pour lui. »

Deuxième point. Si l'infection se déclare, a-t-elle une allure plus grave, lorsqu'elle apparaît secondairement à une rétention ou bien lorsqu’elle est primitive et survenant sur un utérus complètement vide.

À cette question, nous ne pouvons répondre que par des chiffres. Le service de Canolle a vu mourir 6 infectées puerpérales en 1921. 3 fois il y avait eu rétention, 3 fois pas de rétention. Si l’on considère d'autre part les statistiques du même service pour les cas bénins, on constate que la rétention s’y observe aussi dans la moitié des cas.

Conclusion : la rétention est une grande cause d'infection puerpérale, mais ne suffit pas en elle-même a donner à l'infection une allure hypervirulente.

B. — Arrivons maintenant à la période d’état ou, pour être précis, aux premières heures de la période d’état.

Signes fonctionnels. — a) La douleur n’a aucun intérêt. Généralement les grandes infectées sont remarquablement euphoriques.

b) Les hémorragies, à cette période, ne feraient que traduire une rétention. Elles ne sont pas le fait de l’infection.

c) Plus intéressants sont les caractères des pertes. L'examen bactériologique des lochies n’a aucune valeur : les auteurs sont d'accord là dessus. Tout au plus peut-on considérer comme signe de sixième ordre la présence d’un streptocoque hémolytique, ou du perfringens ou autres bacilles anaérobies. C’est le caractère des pertes qui importe : noirâtres, fétides, abondantes, s’il n’y a pas rétention placentaire, elles sont d’un mauvais pronostic. À fortiori, si leur odeur est nettement gangréneuse ou si elles sont faites de lambeaux de muqueuse sphacélés.

Signes physiques. —- Il est des cas où le simple examen du ventre nous fournira des renseignements capitaux.

Si, à l’inspection, nous sommes en présence d’un ventre ballonné, complètement immobile dans les mouvements respiratoires.

Si, à la palpation, nous tombons sur une paroi hyperesthésiée, sans réflexe abdominal, où la moindre pression éveille immédiatement et en tous points de l’étage sousombilical de la contracture, de la défense musculaire, point n’est besoin de chercher plus loin, il s’agit déjà d’une péritonite généralisée. Signalons cependant que si elle affecte le type putride, l’immobilité du ventre dans la respiration peut être le seul signe observé (observation 3) coïncidant alors avec des signes généraux de haute gravité.

Habituellement, nous serons en présence d’un tableau beaucoup moins net. Nous devons noter avec le plus grand soin la forme et les mouvements de l’abdomen, l’état des muscles de la paroi, la sensibilité à la presion dans les fosses iliaques, leur souplesse ou leur induration, mais surtout noter les caractères du globe utérin : sa hauteur au-dessus de Pombilic, sa consistance, sa largeur, sa sensibilité. Cet examen sera complété par le toucher vaginal, qui nous donnera tous renseignements sur l’état du col et des culs-de-sac, et par Le toucher et palper combinés, précisera notre appréciation sur le corps utérin.

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Il sera enfin toujours indispensable de se rendre compte de l’état de la vulve et du vagin, ne fut-ce que pour éliminer les infections dont ils auraient pu être le point de départ.

Les signes fournis par cet examen ont une valeur inégale, Le renseignement le plus important, c’est peut-être l’absence des signes pathologiques en dehors de l'utérus. Répétons-le ici. Si on a trouvé une collection ou une induration pathologique quelque part, le pronostic a les plus grandes chances d’être favorable. M. Courbin a, dans les formes sévères que nous étudions, mis en valeur l’importance de deux signes locaux.

1°) L'immobilité du ventre dans la respiration (obs. 3) qui observée dès qu’elle se manifeste est peut-être le meilleur signe et le plus précoce de la péritonite. De là, la nécessité. de regarder le bas-ventre à jour frisant, en disant à la malade d'effectuer de grands mouvements respiratoires ; tout à fait au début, c’est le bas-ventre seul, parfois une fosse iliaque seule, qui ne bouge pas.

2°) La mollesse du globe utérin. — Lorsque l’utérus garde au cours d’une infection les caractères de dureté et de contractilité sous le doigt explorateur, qui lui ont fait donner après la délivrance le qualificatif de « globe de sûreté », c’est qu’il s’agit d’une infection à bon pronostic ; il y a endométrite, mais fut-elle virulente et gagna-t-elle les trompes, elle est infiniment moins grave que latteinte du muscle lui-même. On verra, dans le court exposé d’anatomie pathologique que nous allons faire, les résultats des examens du muscle utérin dans ces cas là, l’œdème considérable qui infiltre le tissu utérin, les petits abcès qui font de lui une éponge purulente histologique expliquent parfaitement la mollesse de l’organe. C’est précisément l’œdème du muscle qui est sa première réaction lorsque l'infection dépasse la muqueuse pour gagner la musculeuse : et c’est pourquoi la mollesse utérine a-t-elle parue