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Opération. — Le 22 mars 1927, on décide de faire si possible une hystérectomie fundique. Après incision médiane sousombilicale, on trouve un utérus gros, mou, flasque, ballotant, en rétro-flexion. Des ovaires volumineux scléro-kystiques inflammatoires. Des trompes oblitérées à leur extrémité, non augmentées de volume. ;

On pratique une hystérectomie fundique avec conservation de l’ovaire gauche, au niveau duquel on pratique une résection cunéiforme, enlevant la partie qui paraît la plus malade. Appendicectomie complémentaire.

Suites opératoires. — Réunion per primam.

Cette dame, que nous avons revue le 25 juin 1927, est en parfaite santé. Elle a eu ses premières règles 40 jours après son opération; depuis, elle est très régulièrement réglée: ses règles sont moins abondantes qu’autrefois. Cette opérée a trois enfants en bas âge, elle s'occupe d’eux et fait son ménage sans jamais souffrir; elle est en excellente santé et n’a aucun trouble de ménopause anticipée. Depuis son opération, c’est une véritable résurrection, m’a-t-elle dit.

OBSERVATION N° 12 (Service de M. le Professeur Bégouin.)

Opérateur : M. le Docteur Dufour.

M" L.., épouse F..., âgée de 32 ans, entre à l’hôpital le 31 mars 1927, parce qu’elle souffre du bas-ventre. Il y a 12 ans, à la suite d’une fausse-couche, la malade a présenté de petites crises douloureuses dans le bas-ventre avec fièvre légère et pertes blanches. Cet état reste stationnaire pendant 10 ans. Mais, depuis août 1926, la malade est devenue une demiinfirme ; elle ne peut plus marcher, travailler, sans souffrir ; le coït est douloureux. L'état général a baissé. Les règles sont douloureuses, durent plus longtemps, maïs surviennent avec régularité. La malade, réglée à 13 ans, a deux enfants bien portants, une fausse-couche entre les deux grossesses.

Examen clinique. — Au toucher on sent un col mou, dirigé en avant; le col utérin est gros, rétro-fléchi, sa mobilisation est

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douloureuse. Les annexes droites, très douloureuses, ne sont

pas perceptibles ; les annexes gauches sont un peu douloureuses.

Diagnostic clinique. — Métro-annexite constituant véritablement une demi-infirmité mais ne s’accompagnant pas de signes physiques importants. Le 25 mars 1927, le Docteur Dufour, Chef de Clinique du Professeur Bégouin, fait une laparotomie médiane sous-ombilicale.

On voit alors

1° Un utérus volumineux, flasque, mou, en rétro-flexion, facilement réductible et même ballotant ;

2° Des trompes saines en apparence, perméables ;

3° Des ovaires non augmentés de volume, mais sclérokystiques et d'apparence inflammatoire.

On décide de faire une hystérectomie fundique en gardant Fovaire droit, au niveau duquel on pratique une résection cunéiforme de la partie la plus malade. L’appendice est long, renflé en massue à son extrémité, un peu congestionné. Appendicectomie complémentaire.

Suites opératoires. — Guérison per primam. Le 12 avril 1927, la malade ne présente plus ni pertes, ni douleurs. Nous avons revu cette dame le 27 juin 1927. Elle se déclare très améliorée; elle n’a plus de pertes. Depuis son opération elle a eu très régulièrement ses règles; celles-ci sont légèrement douloureuses. Cette opérée, qui est obligée de travailler, dit qu’elle souffre de son bas-ventre les jours où elle s’est fatiguée; cette douleur est d’ailleurs supportable; cette dame ne souffre d'aucun trouble de ménopause anticipée.

OBSERVATION N° 13 (Service de M. le Professeur Bégouin.) Opérateur : M. Bégouin.

M" D..., 30 ans, entre à l’hôpital le 9 mars 1927, parce qu’elle souffre du bas-ventre. Le début remonte à 4 ans ; à la suite d’une fausse-couche, la malade a présenté une violente crise douloureuse avec coliques dans le bas-ventre, des pertes blan-

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ches, mais pas de fièvre. Elle reste deux mois au lit; le traitement médical la soulage un peu. Depuis, la malade souffre continuellement du bas-ventre, surtout du côté gauche : du fait de ces souffrances elle est devenue une demi-infirme; elle ne peut se livrer à aucun travail pénible, ni faire une marche tant soit peu longue. Son caractère est devenu irritable, elle a beaucoup maigri, le coït est douloureux ; elle est fréquemment obligée de garder le lit un à deux jours. Depuis le début de ses troubles, la malade est réglée régulièrement et ses règles sont moins abondantes qu'auparavant. Entre les règles, pertes blanches abondantes, fétides, et constipation habituelle.

Examen clinique. — Au toucher, le col est bosselé, dirigé en arrière. Le corps en rétro-flexion, bombant dans le Douglas, est douloureux à la pression et fixé. Les annexes, à droite, ne sont pas perceptibles ; à gauche, elles sont augmentées de volume et très douloureuses à la pression.

Diagnostic clinique. Métro-annexite constituant une demiinfirmité depuis quatre ans et dont la malade veut être débarrassée à tout prix.

Opération. — Le 15 mars 1927, M. le Professeur Bégouin décide d'intervenir. Le péritoine ouvert, l’utérus apparaît rétroversé, gros, mou, flasque, ballotant, jaune par places. Les ovaires sont scléro-kystiques, inflammatoires. L’ovaire droit est gros, œdémateux; le gauche n’est pas augmenté de volume. Les trompes sont oblitérées, pas d’adhérences. Le péritoine est normal, il y a deux à trois cuillerées de sérosité dans le Douglas. On décide de faire une hystérectomie fundique en conservant l’ovaire gauche. Appendicectomie complémentaire.

Suites opératoires. — Réunion de la plaie per primam. Après l’opération, la malade a présenté d’abondantes pertes vertes, qui ont disparu après quelques injections. La malade quitte l'hôpital le 2 avril, ne souffrant plus du ventre. Etat général excellent. Il m'a été possible de revoir cette opérée le 25 juin 1927; elle se trouve très bien, ne souffre plus de rien et a ses règles de façon régulière; elles sont simplement un peu moins abondantes qu’avant l’opération. Cette dame n’a pas encore repris son métier de piqueuse à la machine parce qu’or lui a recommandé de se reposer quelques temps après son opération. Aucun trouble de ménopause anticipée.

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(Due à l’obligeance de M. le Professeur Bégouin.) Opérateur : M. Bégouin.

M”° A... est, depuis trois ans, une demi-infirme. Cette dame, àgée de 34 ans, a des pertes de sang presque constantes avec retentissement marqué sur l’état général et gastro-intestinal. Elle a eu un enfant il y a 8 ans ; par la suite, elle a fait une fausse-couche.

Examen clinique. — Gros utérus métritique (volume gravide de Ï mois 3), col normal. Annexes gauches non augmentées de volume, mais douloureuses à la pression. Annexes droites très douloureuses même à la toux et à l’éternuement.

Diagnostic clinique. — Métro-annexite.

Opération. — En avril 1927, on décide de pratiquer une hystérectomie fundique si c’est possible. Le péritoine ouvert, l’utérus apparaît gros, mou, rouge, évidemment atteint d’inflammation chronique. Les trompes sont normales, à peine un peu rouges. Les ovaires sont scléro-kystiques, mais pas spécialement malades comme chez tant d’autres; seul le corps utérin est nettement atteint. Le Douglas est normal, rempli de liquide. On se décide à faire une fundique en conservant la moitié de J’ovaire gauche. A la section de l’utérus, la muqueuse apparaît épaisse, si bien qu’on fait un curetage. Appendicectomie complémentaire d’un appendice qui est blanc et à parois épaisses semblant malades. Pas de drain.

Suites opératoires. — Pendant les trois premiers jours, la malade a un facies fatigué avec yeux excavés, 38°, bon pouls, aucun signe inquiétant, mais ventre douloureux. L’absence de drainage doit être la cause de cette réaction péritonéale plus marquée que chez les autres opérées. ;

Guérison per primam.

La malade, examinée le 15 juin 1927, n’a pas encore eu de règles, mais n’a pas non plus de bouffées de chaleur ni aucun malaise de ménopause anticipée ; toutefois le ventre reste sensible et l’ovaire gauche est gros comme un œuf. D'autre part, elle a eu une bronchite il y a 15 jours, et son état général

est fatigué,

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Avantages que présente l’hystérectomie fundique sur les autres opérations conservatrices.

De nombreuses observations démontrent que les troubles de la ménopause anticipée ne se produisent pour ainsi dire jamais après une opération gynécologique si la menstruation n’est pas supprimée.

M. Tuffier, dans un rapport sur les greffes ovariennes, relate 14 cas de greffe chez des malades auxquelles on avait conservé l’utérus après ablation bi-latérale des annexes. Dans ces 14 cas on observa des malaises généraux puis les règles réapparurent comme avant l’opération, et les troubles disparurent parallèlement ; mais les résultats des greffes ovariennes sont incertains, et il vaut mieux, pour garder les règles, laisser un ovaire et l’utérus (Hartmann).

Ces faits semblent démontrer qu’il y a parallélisme entre la fonction menstruelle et l’absence de troubles de la ménopause. Or, pour conserver la menstruation il faut conserver un ovaire ou un fragment suffisant d’ovaire bien vascularisé, et une portion suffisante de la muqueuse utérine ; l'expérience a montré que la quantité minima nécessaire de muqueuse utérine était de 2 centimètres 4 à 3 centimètres.

L'hystérectomie fundique répond parfaitement à ces deux conditions mais elle présente de plus sur les autres opérations conservatrices les avantages suivants :

1° Elle permet de réséquer largement aussi bien que dans l’hystérectomie banale les deux trompes et le tissu ovarique malade ;

2° Elle enlève la portion interstitielle des trompes et le fond de Putérus qui est le principal siège des lésions dans la métrite du corps.