CHAPITRE IT

Diagnostic avant l'opération

$ I. Signes fonctionnels

Est-il possible de diagnostiquer, avant l’opération, la lipocèle vésicale ou lipome herniaire de la vessie ?

Une fois seulement, dans les observations que nous publions, le diagnostic fut porté. Monod, se basant sur les troubles de la miction que présentait son malade, et surtout sur les caractères physiques de la hernie, pensa qu'il avait affaire à une cystocèle masquée par un lipome. Dans tous les autres cas l'affection avait été méconnue.

D’après l'étude de nos observations, il semble cependant que certains troubles fonctionnels, l'examen minutieux de la hernie, devraient quelquefois éveiller l'attention du chirurgien.

a) Un signe qui se rencontre d’une façon à peu près constante dans nos observations, c’est la douleur, plus vive que dans les autres formes, provoquée, au niveau de la hernie, par la pression du bandage. Cette douleur s’irradie souvent -dans le bas-ventre, les aines, le flanc, les lombes.

Le malade de Monod présentait cela de particulier, que Rabineau 8

les coliques le prenaient assez régulièrement deux heures après le repas du jour. Après le repas du soir, le malade. se couchait et n'avait alors aucune douleur.

b) Les troubles de la miction, quand ils existent, sont plus précieux pour le diagnostic. Mais ils manquent très souvent et on ne les trouve signalés que dans trois observations.

Notre malade ne souffrait, pour uriner, que lorsque le bandage n’était pas exactement appliqué sur l’orifice inguinal. Alors apparaissait la tumeur, qui était le siège, au début de la miction, d’une vive douleur s’irradiant dans le bas-ventre. Cette douleur cessait avec la disparition de la tumeur elle-même. Instinctivement le malade portait la main à laine pour presser sur la hernie qui s’affaissait après le premier jet d'urine.

Le malade de M. Delorme ne souffrait, pendant la miction, que depuis quatre mois. Il observait un arrêt brusque du jet qui repartait ensuite aussi involontairement qu'il s'était arrêté.

Enfin, Duchaussoy fait remarquer que son malade n'avait pas de troubles de la miction à proprement parler. Toutefois il urinait plus facilement lorsqu'il tenait les bourses relevées,

c) Jean-Louis Petit admettait l’étranglement de la vessie et lui attribuait les symptômes suivants : « douleurs du côté de la hernie, puis du hoquet, des vi missements et enfin de phénomènes reflexes variés ».

I paraît difficile de décrire les symptômes propres à l’étranglement de la vessie, attendu qu’ils. sont généralement masqués par ceux de l’étranglement intestinal.

Le malade de Monod, qui avait une lipocèle inguinale simple, sans trace de hernie intestinale, avait présenté à un moment donné, sans cause apparente. des phénomènes de Cystite : Besoin impérieux d’uriner, douleur très vive, pendant la miction, s’irradiant dans le bas-ventre, et avec maximum au niveau de la tumeur du pli de l’aine ; émission de quelques gouttes de sang à la fin de la miction.

Dans observation de Berger, on voit que le malade avait éprouvé un douleur subite, très vive. En même temps la hernie était devenue volumineuse, très sensible, irréductible. Anurie, crampes dans les mollets.

La malade de Reverdin avait présenté des crises, d abord espacées, pendant lesquelles la hernie augmentait de volume. Vomissements alimentaires et aqueux (Jamais févaloïdes) ; douleurs à la région épigastrique s’irradiant dans les régions lombaire et précordiale.

Mais dans ce cas, comme dans celui de Duchaussoy, où des phénomènes de cystite avec hématurie sont également signalés, la lipocèle était accompagnée d’une hernie intestinale.

La cystite, quiest notée dans deux observations, résulte probablement d’une inflammation ayant pour point de départ la portion de vessie herniée. Cetteinflammation dudiverticule provient-elle de l’étranglement, ou n’est-elle produite que par la simple pression du bandage ?

Quant à l’anurie, qui était signalée chez le malade de : Berger, ce symptôme peut être attribué dans les autres cas, à l'étranglement intestinal.

Il résulte de cet exposé, que les phénomènes d’étranglement d'un diverticule de la vessie ne sont pas.encore

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connus. Il résulte aussi que les signes fonctionnels font trop souvent défaut pour permettre seuls au chirurgien de porter un diagnostic précis avant l’opération.

$ IT. — Signes physiques

. C'est surtout à l’aide des signes physiques, que le chirurgien pourra reconnaître la lipocèle vésicale.

L'observation de Monod est très instructive à ce sujet, puisqu'en fait, c'est le seul cas qui ait été diagnostiqué avant l'opération.

La hernie du malade de Monod était irréductible ; mais elle l’était depuis peu de temps.

L'irréductibilité est un symptôme sur lequel insistent beaucoup les auteurs.

Or, ce n’est pas un signe constant. La hernie de notre malade était très réductible, mais d’une mobilité extrême. Et les observations nous apprennent que longtemps la hernie est réductible.

Tantôt elle devient irréductible subitement, et des symptômes d’étranglemeut éciatent ; tantôt l’irréductihilité s'établit peu à peu, soit par adhérence. de la masse graisseuse avec le sac intestinal, ou avec les tissus voisins, soit par suite du développement du lipome herniaire, devenu trop volumineux pour repasser par l'anneau inguinal (Monod).

La lipocèle vésicale constitue une tumeur de volume variable, mais ne dépasse guère celui d’un œuf de poule.

Elle est remarquable :

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{° Par la difficulté avec laquelle elle se laisse pédieulise

2° Par sa consistance pâteuse, plus ou moîns ferme, en rapport avec la texture du lipome, au sein duquel le tissu fibreux est plus ou moins abondant, comme nous le verrons.

3° Par ses rapports avec l'anneau inguinal.

Quand il y a entéro-cystocèle, le lipome herniaire est situé en dedans du sac intestinal, directement en rapport avec le bord interne de l’anneau auquel il peut adhérer.

4° Par sa situation à l'égard des éléments du cordon.

C’est là un signe des plus précieux, sur lequel insistent Monod et Delagénière, et les auteurs qui se sont occupés de la question.

Dans la plupart des hernies inguinales, si on explore le cordon, on trouve que ses éléments sont groupés entre eux au niveau de la queue de l’épididyme ; puisqu'ils divergent de ce point en s’écartant insensiblement les uns des autres, pour se perdre sur les parois de la tumeur, en général sur sa paroi postérieure, sur laquelle, pendant l'opération de cure radicale, on a l'habitude de les trouver étalés en éventail. Dans l’observation de Monod, où cette disposition a été recherchée avec soin, on a pu constater que les éléments du cordon restaient groupés jusqu’au niveau de la tumeur, sous la partie inférieure de laquelle ils semblaient disparaitre.

Pour corroborer le diagnostic, il est indiqué de rechercher la communication de la tumeur avec la grande cavité vésicale. Malheureusement c’est là un signe très incertain. Monod injecta 450 gr. d’eau boriquée dans la vessie, sans

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pouvoir modifier la tumeur dans son volime ou dans sa tension. Il ne fut pas plus heureux au moment de l’opération ; et, comme Bœckel, il n’obtint la distension de la hernie qu'après le débridement de l’anneau inguinal.

— Pour nous résumer, disons que le chirurgien qui constate une hernie inguinale devra dans son interrogatoire, demander au malade, qui se plaint de la pression douloureuse de son bandage, s’il a présenté des troubles de la miction, ceux-ci d’ailleurs pouvant être variables.

L’attention éveillée par quelques-uns de ces signes, le chirurgien procédera à l'examen de la hernie. S'il constate une tumeur occupant la partie interne de l'anneau, pâteuse, plus ou moins ferme à la palpation, tumeur difficlle à pédiculiser, souvent irréductible, sous laquelle les éléments du cordon disparaissent en groupe, il devra songer au lipome herniaire’ de la vessie, et compléter son diagnostic, au besoin, en recherchant la communication de la tumeur avec la grande cavité vésicale, soit au moyen du cathérisme avec une sonde métallique, soit à l’aide d’une injection poussée dans la vessie. Mais ce dernier signe étant incertin, il devra tenir Île plus grand compte des caractères fournis par la palpation.

Il faut cependant avouer que malgré tout l'erreur est excusable, d'autant plus que des chirurgiens tels que : Lucas-Championnière, Berger, Duplav, Delorme, -Reverdin, ont méconnu avant l’opération le lipome herniaire de la vessie. Il importe surtout, de le reconnaitre, pendant l'opération.