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titre de lipome à la lipocèle vésicale. En effet, comme on a

pu le voir dans les observations qui précèdent, la tumeur graisseuse est en général nettement circonscrite, et de plus très vasculaire. Par ces deux caractères, la lipocèle vésicale répond aux deux termes de la définition du Ranvier.

Le volume du lipome est variable. On l’a comparé à un œuf de poule, à une grosse noix. Parfois il peut être réduit à quelques flocons graisseux (Bæœckel), et mériter avec peine la dénomination de lipome.

De forme globuleuse, le plus souvent, il simulait assez bien, chez le malade de Monod, la forme d’un chapeau de gendarme. |

Dons ce dernier cas, l'autopsie l’a démontré, il était implanté près du bord latéral gauche de la vessie, sur la face antérieure. Chez l’opéré de Roux, on remarquait, à l'extrémité inférieure de la vessie, une masse graisseuse grosse comme une noix. C'est toujours sur la face antérieure, plus ou moins loin du bord latéral, que se trouve implanté le lipome. On s'explique bien, de cette façon, comment le diverticule de la vessie, dépourvu de péritoine, et entrainé par le lipome, est toujours peu considérable.

Le lipome est en général nettement circonserit, facilement isolable : le doigt peut en faire aisément le tour. Monod, Reverdin. Delorme, dégagèrent, disent-ils, avec facilité cette masse graisseuse et purent la poursuivre jusque dans l'anneau inguinal, où elle se prolongeait par un pédicule également adipeux.

Cependant Berger trouva la lipocèle adhérente aux tissus voisins.

Il est de règle, lorsqu'il y a concurremment une hernie

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intestinale, que le sac adhère à la masse graisseuse et à la

vessie.

Le lipome se laisse mal pédiculiser; cela se conçoit, étant donné qu'il est implanté par une base large sur la vessie qu’on attire forcément à l'extérieur, lorsqu'on exerce une traction sur le lipome.

La consistance du lipome est variable, en rapport avec la plus ou moins grande abondance de tissu fibreux. La masse graisseuse que nous rencontrâmes chez notre malade était constituée par une gangue fibreuse qui en rendait difficile la délacération.

Delorme, dans son observation fait ressortir que « læ masse graisseuse était bien différente par sa consistance, de la graisse épiploïque. Elle était dense, emprisonnée dans. des cloisons fibreuses courtes, relativement consistantes, et était bien plus vascularisée que la graisse péritonéale ».

La vascularisation est peut-être plus grande encore dans les formes de lipôme où le tissu fibreux est peu consistant.

Après incision de la masse graisseuse qu'il considérait comme de l’épiploon, Berger trouva une graisse molle, æœdématiée, sillonnées de grosses veines thrombosées.

Le lipome herniaire est absolument distinct du sac péritonéal, auquelil adhère le plus souvent, comme nous avons dit, eu dehors. Il n’est jamais enveloppé par le péritoine. Cette constatation est des plus importantes pour l'opérateur, qui arrive sur la masse graisseuse, sans avoir rencontré le péritoine.

Il peut exister cependant un sac celluleux très mince, tel que celui qui fut ouvert par Berger. D'où la nécessité:

pour l'opérateur, de ne pas confondre ce sac très mince, avec un sac péritonéal. L'observation de Reverdin est très instructive à cet égard : « Après incision oblique de la peau, on arriva Sur une masse graisseuse qui se prolonge dans le canal inguinal ; cette masse est d’abord prise pour de l'épiploon enflammé dans un sac très mince. Mais cette graisse n’a pas l'aspect de l’épiploon, et la mince membrane qui l'enveloppe n’a pas non plus l'apparence d’un sac. »

Ajoutons, pour compléter l'étude du lipome, qu'il est en rapport avec le bord interne de l’anneau inguinal, et que les éléments du cordon, comme nous l’avons déjà dit en parlant des signes physiques, au lieu d'être disposés en éventail sur sa face postérieure et très adhérents, comme il arrive dans les hernies intestinales, restent groupés et n'affectent avec le lipome que des rapports relativement Cloignés.

Nous venons de décrire les caractères du lipome de la vessie. Ayant sous les veux la masse graisseuse que nous avons décrite, située en dedans de l’anneau inguinal, dépourvue desac, ou possèdant un sac celluleux très mince, n’affectant pas de rapports directs avec les éléments du cordon, l'opérateur devra songer immédiatement à la vessie, et la rechercher.

$ 3. — Caractères de la vessie herniée

Il faut bien savoir que, dans tous les cas, il s’agit d’un petit diverticule de la vessie. Or ce diverticule se rencontre,

d’après les observations, à la partie inféricure du lipome, tantôt un peu en dehors, tantôt un peu en dedans.

On attirera en haut le lipome, et le diverticule vésical qu’il recouvre ne devra pas être confondu avec un sac péritonéal, ou avec l'intestin. Ses apparences sont souvent irompeuses.

Ainsi la vessie se présentait comme «une bosselure gris-noirâtre, tendue et fluctuante » dans lobservation de Berger ; et elle fut prise pour le cœcum.

Elle peut être d'aspect séreux, comme elle l'était dans notre cas, et ceux de Duplay, Reverdin, Lucas-Championnière. Les parois du diverticule vésical sont alors amincies.

Hedrich, dans un mémoire très important paru dans la Gazette de Strasbourg sur la hernie de la vessie, dit que, le plus ordinairement, les parois de la vessie herniée sont hypertrophiées. « Cette hypertrophie nous a paru comprendre toutes les couches des parois vésicales, et non pas seulement la couche superficielle qui est constituée par de la graisse. »

Il semble, au contraire, que dans cette forme de cystocèle déterminée par le lipome que nous étudions, l’atrophie des parois vésicales, au niveau de la hernie, soit la règle. C'est du moins ce qui résulte de nos observations. Delorme écrit qu’il rencontra € une paroi musculaire atrophiée et fibroïde. »

Dans notre cas, le diverticule vésical était si aminci, que le chirurgien, réfléchissant, après l'opération, aux apparences du pseudo-sac qu'il avait ouvert, se demandait

s’il ne s'agissait pas tout simplement d’une hernie de la muqueuse vésicale.

N'est-ce pas d’ailleurs cet amincissement des parois qui permet d'expliquer la si grande facilité avec laquelle la vessie se déchire au cours de la dilacération du lipome ?

Prévenu de la minceur habituelle des parois de la portion de vessie herniée, le chirurgien devra rechercher avec

d'autant plus de soin les fibres musculaires réliculées dont la présence permit à Delorme de reconnaitre la vessie.

Attirant légèrement en bas le Jipome, et remontant avec le doigt le long de la tumeur herniaire, il recherchera s’il est possible d'arriver ainsi derrière le pubis et de reconnaitre sa continuité avec la vessie.

Enfin, il pourra s'assurer de la communication de la hernie avec la grande cavité viscérale, soit au moyen d’une sonde introduite dans la vessie, soit à l’aide d’une injection poussée dans cette cavité par le canal de Purèthre.

Mais ces deux moyens. et en particulier le dernier, sont des moyens souvent infidèles, même au cours de l'opération. Monod et Bæchel ne purent arriver à distendre la hernie, qu'après débridement de l'anneau inguinal.

Si la vessie a été ouverte, soit par mégarde, soit qu'on l'ait prise pour un sac ; à quels signes reconnailra-t on son erreur ?

L'écoulement d’un liquide d’odeur urineuse ne se produit pas toujours, après l’ouverture d’une cystocèle, mais on l’observe quelquefois. Ce liquide n’a pas toujours la couleur de l'urine. Berger, après émission de la vessie, vit s'échapper « un jet de liquide, limpide, rouge, sans %a7;

liquide identique à la sérosité d’un sac herniaire ».

Lo oper) os)

Les parois de la vessie ouverte sont saignantes. Nous fumes obligés, après l'ouverture du pseudo-sac constitué par la vessie atrophiée, d'appliquer deux pinces sur les parois pour faire l'hémostase.

Enfin, la muqueuse vésicale, tomenteuse, rouge, souvent violacée, est toute différente, par son aspect, de la paroi lisse d’un sac péritonéal.