CHAPITRE VI

Fraitement

NS 1. — Traitement de la lipocèle vésicale reconnue avant ou pendant l'opération

Le seul traitement palliatif de la lipocèle vésicale consiste dans le port du bandage. Notre malade ne souffrait pas pendant la miction, quand le bandage était resté exactement appliqué sur l'anneau : mais ilarrive un moment où le bandage ne peut plus être supporté, tellementla pression

en est douloureuse.

Lucas-Championnière, dans son livre sur la cure radicale des hernies conseille l’opération pour tous les cas où la hernie n’est pas simple, ou bien quand elle est irriductible, incoercible, ou douloureuse.

Si l'on suit à la lettre les principes qui ont été posés par ce chirurgien, l'intervention sera souvent indiquée dans la lipocèle vésicule simple, où la douleur est presque constante, la contention par le bandage difficile, et l’irréductibi-

lité fréquente.

Rabineau 10

On devra intervenir, enfin, dans tous les cas d’entérocystocèle. |

La lipocèle vésicale, disent Monod et Delagénière, est une affection qui n’a aucune tendance à rétrocéder. De plus elle expose à des complications nombreuses.

Elle devient irréductible, et parfois la portion herniée contient des calculs vésicaux.

Par suite du développement progressif de la cystocèle, il peut arriver que les uretères étant entraînés hors du ventre (observation de Leroux. de Lurabrie), le malade succombe avec des phénomènes urémiques.

La cystocèle peut enfin s'accompagner d'accidents d’étranglement dus, soit à la constriction de l'intestin dans un entéro-cystocèle, soit à la constriction de la vessie ellemême. Ce sont là des cas urgents où le chirurgien aura la main forcée.

De queltraitement chirurgical est justiciable la lipocèle vésicale ? Faut-il se contenter de réduire en bloc lipome et vessie ? Vaut-il mieux essayer de décortiquer le lipome, puis de réduire la vessie sans l'ouvrir ? Doit-on, systématiquement réséquer, et le lipome, et la paroi vésicale sur laquelle il est implanté ?

Disons tout d’abord qu’il existe des contre-indications à l'opération de la lipocèle vésicale. Ce sont, outre l’âge avancé du malade, la pyélo-néphrite, le mauvais état des reins et toutes les affections qui rendent dangereuse une intervention chirurgicale. Et s’il existait de la cystite, non accompagnée de phénomènes d’étranglement, il serait indiqué, croyons-nous, de traiter la cystite avant l’intervention.

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HRNTERS.

Delorme, à la première opération qu'il pratiqua, se contenta de réduire le lipome herniaire, et de suturer les piliers de l’anneau inguinal.

Deux ans plus tard, le malade revenait avec une récidive, et la tumeur était plus volumineuse que la première fois. -

La conduite de Delorme pourrait être imitée, cependant, dans le cas où des symptômes d’étranglement auraient forcé d'intervenir chez un malade dont les reins sont malades.

La décortication du lipome n’a pas été tentée jusqu’à présent: mais cette manière de faire ne semble pas indiquée, en raison de l’atrophie habituelle de la paroi vésicale herniée, et de la déchirure presque fatale de la vessie au cours de l'opération.

L'opération de choix, radicale, consiste donc dans la résection du lipome et de la paroi sur laquelle ilest implanté. C'est le conseil donné par Lucas-Championnière par Monod et Delagénière. Ces auteurs tracent ainsi le manuel opératoire :

« Après avoir donné à la peau les soins de propreté habituels, on praliquera sur la tumeur, et à petits coups, une ineision comme pour une eure radicale de hernie inguinale. On progressera lentement, et couche par couche, en saississant avec des pinces toutes les lamelles qui pourraient ressembler à un sac herniaire déshabité. Si l'on est ainsi conduit dans un sac véritable, comme il est advenu dans nos premières observations, il faudra l’isoler, le disséquer, puis l'exciser après avoir lié son collet le plus haut possible.

L'opération sera ensuite poursuivie comme dans notre troisième observation, où on se trouvait en présence d'une tumeur herniaire absolument privée de sac. Le chirurgien a donc affaire à un paquet graisseux plus ou moins volumineux, plus ou moins résistant, S'il a à traiter un sac herniaire, ce paquet graisseux se présentera en dedans et au-dessous du sac traité.

Ce paquet graisseux sera saisi avec les doigts, on cherchera à le pédiculiser, à reconnaitre les rapports que ce pédicule affecte avec l'anneau inguinal ; enfin, si les présomptions en faveur d'une cystocèle inguinale s'affirment, on n’hésitera pas à introduire une sonde dans la vessie, à y injecter de l’eau boriquée, et au besoin, comme l'a fait M. Monod, dans notre troisième observation, à débrider l'anneau pour faciliter la pénétration de l'injection dans la partie herniée, On reconnaîtra alors que l'on a affaire à la vesssie, et on se disposera à l'ouvrir et à en exciser une portion.

Cette partie de l'opération devra se faire méthodiquement. Nous supposons que la vessie est recouverte de son lipome herniaire, lipome qui doit être enlevé sur la portion correspondante de la vessie,

L'incision à travers le Hpome sera poursuivie jusqu’à ce que le réservoir urinaire soit ouvert, circonstance dont on sera averti par l'écoulement du liquide à travers la plaie. Les bords de l'ouverture vésicale seront immédiatement saisis avec plusieurs pinces à pression confiées à un aide, et l’on procèdera sans désemparer à l’extirpation du lipome, ou plus exactement, à la décortication de la vessie.

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Lorsque ce lemps de l'opération sera terminé, on ouvrira largement la vessie pour en explorer la cavité, puis, avec des ciseaux, peu à peu, en appliquant à mesure des pinces sur les parois vésicales, on pratiquera lexceision d'une portion plus ou mois étendue de l’organe hernié en prenant garde aux uretères qui, dans les cystocèles volumineuses pourraient être entraînés hors du ventre.

Il va sans dire que dans les cas anciens de cystocèles, lorsque le canal de communication entre la vessie et la portion herniée est obstrué, il faut pratiquer l'exeision de toute celte partie herniée.

La suture de la vessie devra être faite avec un soin particulier ; nous renvoyons pour les détails de Pexécu-tion à nos premières observations. (Obs. IT, V, VI).

Nous insisterons cependant sur la nécessité’de multiplier le nombre des points de suture et d’en placer, à l'exemple de M. L. Championnière, trois plans superposés. Par le premier plan de sutures l'affrontement parfait des lèvres de la plaie vésicale est obtenu ; les deux autres sont seulement destinés à protéger le premier et à empêcher son tiraillement lors de la distension de la vessie.

Lorsque la vessie sera ainsi suturée, on la refoulera dans le ventre en arrière du pubis, puis on terminera l'opération en traitant les piliers de l'anneau et la plaie comme s’il s'agissait d'une cure radicale de hernie inguinale. La plaie doit être drainée avec soin pour le cas où il se ferait une transsudation d'urine par la plaie vésicale. »

Nous ne ferons à ce manuel opératoire qu'une petite remarque. Ne serait-il pas plus expéditif, au lieu d'enlever la vessie à petits coups, de tout enlever d’un seul morceau

après avoir appliqué, à la base du lipome, une pince qui servirait à la fois à faire l’hémostase préventive et à empêcher l'issue d'urine daus la plaie ?

$ I. De la conduite à lenir, lorsqu'on ne s'aperçoil, qu'après l'opération, de la blessure dè la vessie

À quels signes reconnaïtra-t-on, après l'opération, qu'on a blessé la vessie ?

L'hématurie, quand elle existe, est un signe qui ne laisse pas place au doute. Mais on ne la trouve signalée que dans notre observation, celle de Deplay et celle de Demoulin où il est dit qu'on retira de la vessie un liquide sanguinolent, Cette hématurie fut très abondante chez notre malade, et le lendemain matin nous trouvâmes la vessie distendue par des caillots. /

Elle s'accompagnait de douleur, et d’un besoin impérieux d’uriner. Ce dernier symptôme se trouve noté dans plusieurs observations.

Parfois, rien n'indique. la blessure de la vessie immédiatement après l'intervention; mais quelques jours après une fistule se forme, par où s'écoule plus ou moins longtemps l'urine. C'est ce qui arriva chez les malades de Berger, Lucas-Championnière. Reverdin.

Si la blessure de la vessie n'est que trop certaine, comme dans notre cas, faudra-t-il intervenir par une opération nouvelle, défaire les sutures, rechercher la

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vessie, el pratiquer une suture en règle des lèvres de la plaie vésicale ?

Demoulin, ayant reconnu, après l'opération, qu'il avait blessé la vessie, fit une nouvelle intervention le lendemain.

Après incision. sur la ligne médiane, de la peau et de la ligne blanche, il arriva derrière le pubis, et parvint avec peine à relever la graisse prévésicale. Ayant senti les fils qu'il avait appliqués sur le pseudo-sac, il incisa transversalement le musele droit du côté gauche, et détruisit une partie des sutures de la plaie inguinale.

Attirant la vessie en haut, il put constater que la plaie était parfaitement oblitérée par les fils qu'il y avait appliqués. Néanmoins il les enleva pour pratiquer une suture à trois plans des lèvres de la plaie vésicale.

Trois jours après la malade, qui avait très bien supporté la première opération, succombaitavec des symptômes d'urémie.

Demoulin à publié, dans l'union médicale, un travail très intéressant où il étudle spécialement ce que l’on doit faire lorsque la lésion de la vessie, méconnue pendant l'opération, est reconnue immédiatement après lintervention.

Dans ce travail, il passe en revue les observations de blessure de la vessie, et il montre quelles en ont été les suites. Tout d’abord il relève le peu de fréquence de la réunion immédiate, complète, de la plaie vésicale, même lorsqu'elle a été traitée par la suture à trois plans. Sur les 20 malades cités dans le mémoire de Lejars, 12 ont survécu. 9 fois la déchirure vésicale a été régulièrement