OBSERVATION II

Monod el Delagenière. — Cyslocèle inguinale gauche. — Cure radicale. — Mort.

Le nommé D... Auguste, opticien, âgé de 53 ans, entre le 24 décembre 1888 à l'Hôpital Saint-Antoine, salle Dupuytren, n° 22, dans le service de M. Charles Monod.

Antécédents : Rien à noter comme antécédents héréditaires ; il n’y a pas eu un seul hernieux dans sa famille. Il n’a jamais fait de grave maladie, et n’x jemais eu d'affection dès voies génito-urinaires, ni chancres, ni blennorrhagies, ni cystites.

Commémoralifs. — A l'âge de :2 ans, à la suite d’un effort, il se fait une brusque hernie inguinale du côté droit. Mais il a porté aussitôt un bandage et affirme n'avoir jamais souffert de sa hernie. Il a constamment porté son bandage jusqu’à ce jour.

En 1882, à la suite de fatigues excessives, il se forme peu à peu une sorte de hernie du côté gauche. Le malade se fait faire aussitôt un bandage herniaire inguinal double pour maintenir ses deux hernies. Il n’a eu alors aucun trouble de la miction. Jamais il ne s’est aperçu d'augmentation de volume de sa tumeur lorsqu'il avait envie d’uriner.

Cette tumeur du côté gauche a augmenté progressivement de volume et est devenue peu à peu irréductible. Malgré cela le malade portait toujours son bandage inguinal double, ce qui lui occasionnait des douleurs parfois fort vives. Ces douleurs se caractérisaient de la façon suivante : C'étaient des sortes de coliques qui le prenaient dans le bas ventre une heure ou deux après le repas du jour. Après le repas du soir, le malade se couchait et n'avait alors aucune douleur.

TA

Get état de choses persiste jusqu'à la fin de 1888, lorsque, le 16 décembre, sans cause appréciable, les douleurs deviennent plus vives qu’elles ne l'avaient jamais été. Elles commencent par une envie impérieuse d’uriner : la miction s'opère comme de coutume, mais se termine par l'émission de quelques gouttes de sang. Cette émission de sang s'accompagne d’une deuleur très vive s’irradiant dans le bas-ventre, et se localisant au niveau de la tumeur du pli de l’aine.

C'est pour ces douleurs très vives et ces troubles urinaires que le malade vient à la consultation et demande une intervention.

Elal à l'Entrée — A son entrée, l'élat général est assez bon ; le malade est gros et paraît encore vigoureux. A l'auscul-

tation, on entend quelques ràles sous-crépitants et sibilants dis-

séminés dans toute la poitrine. Au cœur, le premier temps est mal frappé à la pointe ; il y a quelques faux pas, mais aucun bruit de souffie. ,

L'urine rendue dans les 24 heures varie entre 1200 grammes et 1500 grammes. Elle laisse un léger dépot floconneux, mais ne contient pas de sang. Elle ne renferme pas d'albumine ni de sucre.

A droite, en explorant avec soin l’annean inguinal et le scrotum, il n’est pas possible de trouver de hernie. Néanmoins ‘l'anneau paraît dilaté et admet l'extrémité du doigt. En faisant tousser le malade, on peut sentir le choc de l'intestin, mais il ne se produit pas de hernie proprement dite, pas plus qu'en le faisant marcher et courir.

À gauche, il existe une tumeur située dans le pli de laine au niveau de l'anneau inguinal qu’elle masque complètement. Elle a le volume d'un gros œuf, oblongue, dirigée un peu obliquement en dedans et en bas, comme l'arcale crurale quelle croise cependant obliquement. Cette tumeur ne descend pas

dans le scrotum au fond duquel on peut sentir le testicule et les éléments du cordon. Elle ne semble pas grossir par les efforts de la toux.

Au palper, elle est paleuse, mais un peu ferme; elle est difficiie à pédiculiser, de sorte que l'anneau inguinal ne peut être trouvé. Les éléments du cordon comme dans les hernies ordinaires semblent disparaître sur les côtés de la tumeur ; néanmoins au-dessus d'elle, les éléraents du cordon sont encore groupés entre eux. Il est impossible de sentir de la fiüctuation, la tumeur est seulement pâteuse et un peu ferme. Elle est absolument mate, et en exerçant sur elle des pressions, il est impossible de modifier son volume. Le toucher rectal ne fournit aucune indication, la prostate parait normale.

Diagnostic. — En présence des phénomènes de cystite présentés par le malade, de l'état päteux et presque rénitent de la tumeur, du groupement des éléments du cordon au-dessous d'elle, nous songeons à la possibilité d'une cystocèle inguinale ; c'est pourquoi nous procédons à l'examen de la vessie.

Examen de la vessie. — Le cathéterisme est pratiqué avec une sonde en caoutchouc, n° 18. Pendant que la vessie se vide, une main est maintenue sur la tumeur, mais n’éprouve aucune sensation de réduction de son volume. Nous injectons alors environ 300 grammes d'eau boriquée et n’éprouvons aucune sensation d'expansion avec la main laissée appliquée sur la tumeur. Elle ne paraît pas non plus résistante. En injectant encore 200 grammes d’eau boriquée dans la vessie, le résultat est négatif.

D'après cet examen, il est donc tout à fait impossible de conclure à la communication de la tumeur avec la vessie.

Le lendemain, nouvel examen de la vessie. Nous injectons

progressivement de l’eau boriquée en ne nous guidant pour la quantité, que sur le symptôme douleur. Nous étions arrivé à

grand peine à injecter 450 grammes de liquide. Le malade accuse alors une douleur vive qu'il localise surtout du côté de sa hernie. Néanmoins, celle-ci ne subit aucune modification, ni dans son volume, ni dans sa tension.

+ M. Ch. Monod est alors d'avis de laisser au malade quelques jours de repos pendant lesquels on lui prescrit 4 srammes de borate de soude à prendre par jour.

Opéralion le 10 Janvier 1889. --- Incision sur la tumeur couche par couche et avec précaution. Sous la peau, on tombe sur une masse graisseuse d'aspect mollasse, mais ne rappelant aucunement celui de l'épiploon. D'ailleurs on est absolument certain de n'avoir ouvert aucun sac.

Le doigt conduit autour de la tumeur sent une sorte de pédicule qui se porte vers l'anneau. Ce dernier ne peut être senti. ,

A ce moment, on injecte de l’eau boriquée dans la vessie, afin de se rendre compte de son indépendance avec la [umeur. On introduit ainsi environ 300 grammes de liquide jusqu'à ce qu'il y ait tension, mais la tumeur ne subit aucune modification.

L'incision est alors continuée avec précaution et une couche graisseuse. épaisse d'un demi-centimètre est incisée. On rencontre alors une surface lisse, jaunätre et d'aspect graisseux. mais qui saigne facilement. Serait-ce le gros intestin descendu par glissement ? On agit suivant cette hypothèse ; on cesse d’inciser sur la tumeur,mais on sectionne la paroi abdominals dans une étendue de 3 centimètres au-dessus du pédicule de la tumeur. Dès que le ventre est ouvert, on aperçoitles franges de l's iliaque qui est libre et indépendant de la tumeur. En introduisant le doigt dans le ventre, le long du pédicule de cette derniére.on arrive en arrière du pubis ; ce ne peut donc être que la vessie.

Nouvelle injection d'eau boriquée (300 gr.}. Cette fois la tu-

ay os

meur se tend et en pressant dessus avecsecousses et en ouvrant a sonde, l'impulsion se transmet au jet.

L’abdomen étant largement ouvert lorsque la vessie est vide, il est facile de repousser la tumeur en arrière du pubis. Avant de faire cette réduction, l’hémostase est soigneusement assurée, puis toute la surface de la tumeur touchée à la solution forte. Six catguts perdus comprenant la séreuse sont placés pour fermer la plaie abdominale et rapporter les plans musCulaires incisés.

Enfin la peau est suturée avec des crins de Florence et drainée à sa partie supérieure.

Pansement avec gaze iodoformée, sachets, Mackintosch, ouate de tourbe. Durée de l'opération 4 heure 5 minutes, chloroforme, 90 grammes. fr

Marche. — Le soir, le malade a 38, il a un peu vomi dans la journée. Il à uriné seul.

11 janvier. — 37°4 et 37°8 ; assez bon état général, mais un peu d’ictère. Urine seul et sans souffrir.

12 janvier. 37° et 37°%5, bon état, rien à noter.

13 janvier. — 36°6 et 37°6.

44 janvier. — 37° et 37°4.

15 janvier. — 3626 et 37°6. La respiration est un peu gênée; on prescrit des ventouses sèches sur le thorax. Le pansement est renouvelé. La plaie est en bon état, sauf à sa partie supérieure, près du drain où il y a un peu de rougeur et tension de la peau : le drain est supprimé.

16 et 17 janvier. — Température normale, mais toujours de la gêne respiratoire pour laquelle on prescrit des ventouses.

18 janvier.— 37°6 et 37°6. L'état général est bon. Le pansement est renouvelé.La réunion est paï faite à la partie inférieure de la plaie, Mais à la partie supérieure les deux premiers crins - ont amené la formation d’un petit abcès qui s'est ouvert dans le