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trajet du drain, puis le pansement est refait comme à l’ordinaire.

19-janvier. — 37 et 37°1. Le pansement est renouvelé pour enlever le pus. Le soir en allant à la selle, le malade est pris subitement d'un accès de suffocation avec cyanose ; la respiration est haletante. À l'auscultation on trouve des petits râles fins aux deux bases, on porte le diagnostic d’embolie pulmopaire.

22 janvier.—38°2 et 37°2, Même état. Pansement renouvelé.

23 janvier. — Le matin le malade a 38°2,il est cyanosé,dans le délire. En le décoavrant on trouve sa jambe gauche complètement cyanosée et froide. On sent un cordon volumineux représenté par la veine fémorale, l'artère est sentie, ses battements sont petits et rapides. À l’auscultation on trouve de gros râles dans les deux poumons.

Le soir, la température commence à baisser et le malade meurt à neuf heures sans avoir repris connaissance.

L'autopsie est faite avec soin.

Autopsie. — Une incision cruciale est faite d'abord, afin de permettre d'étudier'la vessie en place. A l’ouverture du ventre, on ne trouve rien du côté des intestins qui paraissent être absoment sains. Pas de liqui L : dans le péritoine, mais sur les intestins, le mesentère, le péritoine pariétal, on trouve une sorte de poiñtillé noirâtre qui ressemble à des cultures microbiennnes. Ce pointillé sur l'intestin suit la direction des vaisseaux. Seraitil dû seulement à du pigment, le malade ayant de l'ictère, ou bien serait-ce une sorte de culture ayant eu pour point de départ la plaie infectée ?

Des portions de péritoine sont enlevées pour être examinées à ce point de vue.

Du côté de la plaie opératoire, la cicatrice péritonéale est linéaire et bien fermée ; néanmoins à la partie supérieure de la

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plaie, à l'endroit qui a suppuré, on trouve une légère adhérence de l'Silliaque.

En soulevant et refoulant les anses intestinales en haut, on ne trouve rien dans le petit bassin. La vessie, qui contient un peu d'urine, est déviée un peu du côté gauche, et son sommet arrive presque au niveau de la plaie péritonéale.

Une sonde est introduite dans la vessie afin de la distendre avec de l’eau. À mesure qu'el'e se remplit, la dilatation semble se faire surtout du côté gauche.

Le cul-de-sac latéral gauche s’efface de plus en plus et disparaît dans l’état de moyenne distension. A ce moment, l'angle latéral gauche de la vessie paraît ne plus participer à la distension qui se fait au contraire du côté droit. Lorsque la vessie est ainsi surdistendue, on peut constater qu'elle arrive au niveau des orifices internes des canaux inguinaux sans intermédiaire de péritoine.

Examen de la nièce: La vessie a été incisée sur la ligne médiane et sur la face antérieure. Son aspect général paraît normal, bien que ses parois soient un peu plus épaisses que d'habitude. La prostate et la muqueuse ne présentent aucune altération. Par sa face externe. elle est partout entourée d’une couche graisseuse assez épaisse. Cette couche présente ur développement très considérable au niveau de l'angle latéral gauche de la pièce. On peut même sentir en ce pointune sorte de tumeur plus grosse qu'un œuf de poule.

Une coupe transversale faite au travers de celte tumeur permet de voir qu'elle est constituée par un lipome au milieu duquel on trouve quelques extravasations sanguines qui résultent des manipulations faites pendant l'opération Eu outre, en passant le doigt sur cette tumeur à sa périphérie, on peuttrouver deux fiis de catgut qui ont été placés sur des vaisseaux. Cette tumeur était donc bien celle qui se présentait dans le pli de

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l’aine. D'ailleurs, on peut voir plus en dehors une portion de la paroi abdominale, répondant à la ligne de réunion de la plaie opératoire et montrant en arrière la séreuse péritonéale parfaitement fermée et en dedans et en avant, la cicatrice s'étendant de la peau jusqu'à la tumeur.

En examinant la veine iliaque gauche on la trouve volumineuse, distendue par un caillot qu'on poursuit depuis la veine iliaque primitive jusqu à l'anneau du 3° adducteur. Ce caillot est solide jusqu'à l'arcade crurale seulement ; il devient diffluent au-delà. Dans le cœur droit, on trouve quelques caillots fibrineux. Dans le cœur gauche, la valvule mitrale est épaissie et on trouve à l'orifice aortique un os cardiaque.

Les poumons sont congestionnés dans leur ensemble et présentent de nombreux infarctus, surtout le troisième lobe du poumon droit. È

Les reins paraissent diminués de volume.

La substance corticale est moins épaisse qu'à l’état normal, on y remarque des trainées blanches.

Le foie est gros et scléreux.

Le cerveau est examiné avec soin. On trouve au niveau du pied de la 2° circonvolution frontale un petit foyer de ramollissement avec une légère suffusion sanguine.

OBSERVATION III (Berger, 1882) Epiplocèle depuis longtemps irréduclible compliquée de Cys -

tocèle. Opéralion. Blessure de la vessie. Sulure. Guérison

Le 12 juin 1882. M. Berger est appelé près d'un homme âgé dé 62 ans, qui porte depuis longtemps une hernie irréductible.

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Celie-ci occupait la région inguinale droite, était grosse comme un œuf ordinaire; le malade appliquait sur élle un bandage sans sous-cuisse. Très constipé, il ne souffrait jamais de sa hernie. Le 12 juin en portant un sac, il sent une douleur vive. I1 constate alors que la vessie est très volumineuse, dure. sensible ; il cherche vainement à la rentrer; il se met à table, la nourriture lui répugne. Il vomit une seule fois, mais est atteint de coliques vives et de renvois. À

Une tentative de réduction reste sans succès. Quand M. Berger le voit, une heure et demie après l'effort, le ventre est météorisé, tendu, peu sensible ; il a eu des crampes dans les moilets et se plaint de ne pouvoir uriner. Dans laine droite, tumeur du volume du poing, mate, superficiellement pâteuse et lobulée, profondément tendue, rénitente, quasi-fiuctuante, douloureuse surtout au niveau de l'anneau inguinal externe: Tentative de réduction sous chloroforme sans succes.

Opséralion. — 26 heures arrès l'effort. Couche par couche on divise un sac cellulaire très mince qui, incisé, laisse voir de la graisse molle, æœdématiée sillonnée de grosses veines thrombosées. Cette graisse qui est manifestement l'épiploon est par-

tout adhérente aux couches environnantes. M. Berger cherche à l'isoler sans sentir un anneau uulle part, il la divise avec le doigt sans plus de succès, mais en la renversant en haut et er l'attirant dans ce sens très foftement, il découvre au-dessous d'elle, adhérente à elle, presque dans son épaisseur, une‘bosselure gris-noirâtre,tendue, fluctuante, grosse comme une noisette. Cette bosselure attirée ne présente ni la couleur ni les arborisations de l'intestin ; plus on l’atlire plus elle se pédiculise sans montrer la forme d'une anse intestinale.

Croyant à l'existence d’un deuxième sac herniaire, placé Sous son épiploon et renfermant de l'intestin, M. Berger saisit sa paroi avec des pinces, l’incise, et aussitôt un jet de liquide.

limpide, rouge, sans gaz. s'échappe, édité identique à la sûro- sité d'un sac herniaire. Alors il agrandit la petite incision dans . sens vertical, jusqu’ à lui donner 3 centimètres. Mais au lieu

ue la surface. lisse d'un sac, con voit une muqueuse violacée, re tom

Ps ues . S À des grains de sable, le tot sans odeur et sans issue de à gaz. t Here CET È ss

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Persuadé néanmoins qu il a ouvert une bosselure du énton

men Leuse, et bientôt sur elle quelques à Trains jaunatres, ana-

% entrüiné | dans “la hernie par épiploon, et latéralement pincé, dE

ë fait tenir : solidement l'épiploon : on suture ensüite avec de la . soie phéniquée fine ; Lx suture, “ur Et difficulté, est pou ‘méthoili-

que; où fait d abord des points séparés, “en{recoupés; au non- , bre de 4 puis. À points de suture en bourse, grace auxquels IEx He - séreuse parail bien affrontée et est seule visible. Enfin on suture - Ja. partie supérieure-(celle qui répondait a méso- côlon) de la plaie à Fépiploon. adhérent au sac. Sutüre ‘superficielle, diain

{qui tombe de suite) et pansement de Lister. Ds

Crede | Suiles — Le second jour, on ‘change le pansément. Rèu- Se " nion complète que l'on désunit un peu “en dedans, mais les | ; adhérences sont partout trés solides déjà. ë Eee N Tout. va bien jusqu'au 5e jour. A partir de Jà, agitation. Re délire sans fièvre. Le 7 7° jour, ven ntre souple, indo-- lore: la partie interne de la plaie, qui est grisätre depuis deux | jours laisse suinter des matières de: coloration sale, mélées dé” taches huileuses et de gaz. | Depuis lors, l'écoulement d' un liquide comme rôux coute jG nue par inter mittences ; on fait sourdre nues bulles de gaz en pressant | sur les environs de la plaie ; celle-ci se recouvre de bourgeons charnus et se rétrécit. A Pie ir du E) jour, le malade En ee se lève 2 heures par jour. ae a EL, remarque une certaine difficulté pour uriner de temps à

“autre. onande cette difficuité existe, l'écoulement par la plaie

est plus abondant et le soulage; ce qui s'écoule est clair, limpideet a une odeur urineuse très marquée. Ce liquide s'écoule parfois par jet dans les efforts de toux ; son écoulement est d'ailleurs fort irrégulier, tantôt abondant, tantôt presque nul pendant plusieurs jours. La plaie n’est plus réprésentée que par un bourgeon presque imperceptible.

La compression faite jour et nuit avec un bandage herniaire par dessus le pansement suspend très notablement et même complètement l'écoulement. Pourtant, vers le 46 juillet (33° jour), uue petite retention d'urine se produisant, le malade mouille de nouveau son pansement.

Depuis lors, il a repris ses occupations, mais il se produit de temps à antre de l'écoulement d'urine alternant avec l'occlusion de la pelote.

L'écoulement peut être supprimé par le bandage. Trois mois et demi plus tard, la cicatrice est parfaite ; il reste cependant un petit orifice où l’on pourrait à peine introduire une épingle. Le malade se plaint de difficultés d'uriner au débat des mictions qui sont très fréquentes. Il se refuse énergiquement à toute sorte d'exploration (30 septembre 1882).

Cette masse graisseuse, que Berger prit pour l’épi- -ploon, était un lipome adhérent à la vessie. Le sac celluleux mince qu'il ouvrit, n’était pas le péritoine.

Le titre de l’observation ne devrait donc pas étre : « Epiplocèle compliquée de Cystocèle, » mais bien « Lipocèle vésicale simple. »

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