OBSERVATION IV

Delorme. — (Opérè de cystocèle inguinale).

Le nommé Cl., 47 ans, douanier, alcoolique, syphilitique, rattache la hernie inguinale qu’il porte à des efforts faits, il y a 4 ans, pour soulever des sacs de charbon très lourds. Il éprouva alors des douleurs inguinales et lombaires, et quinze jours après, il constata, dans l’aine, une hernie qu’il maintint par un bandage. |

+ 4£ mois seulement avant son entrée dans mon service, en juillet 1891. il avait commencé à souffrir pendant la miction. Il avait observé un arrêt brusque du jet, qui repartait ensuite aussi involontairement quil s'était arrêté, et la pression de son bandage était devenue pénible. Lorsque je l'examinai, il présentait une tumeur mal limitée, sortant directement par l'orifice inguinal externe, du volume d’un petit œuf de poule, mate, incomplètement réductible et mollasse. L’anneau admettait librement 2 ou 3 doigts.

Chez cet homme, atteint d’une affection nerveuse chronique, je n'attachais pas. je l'avoue, aux troubles de la miction et aux douleurs recueillies par une pression directe, l'importance qu’elles méritaient. Je diagnostiquai une épiplocèle : cure radicale.

Après section de la paroi inguinale, jetrouvai sous les fascia superficialis lamelleux une masse graisseuse, globuleuse, assez volumineuse, bien différente par sa consistance de la graisse épiploïque. Elle était dense, emprisonnée dans des cloisons fibreuses courtes, relativement consistantes et était bien plus yascularisé que la graisse péritonéale.

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En le dégageant avec prudence, je tombai sur une sorte de sac à paroi museulaire trés nette, à fibre réticulées peu épaisses. Ce sac ne pouvait être constitué que par la vessie. En dehors, je libérai un véritable sac péritonéal peu saiilant à pédicule étalé, contenant de l'épiploon adhérent que j excisai. Ligalure da sac péritonéal.

Revenant à la vessie dénudée, je l’incisai de parti pris pour confirmer mon diagnostic; la chose était sans inconvénient puisque j'avais alors l'intention d'exciser sa portion herniaire. J'explorai la cavité de cette dernière et lui trouvai les dimensions d'un œuf de pigeon avec une sorte de pédicule plus rétréci: |

Le doigt fut engagé ensuite librement dans la cavité vésicale principale, derrière le pubis. Les troubles respiratoires graves que présentait cet alcoolique renforcé qui, jusque-là, avait dû absorber des quantités considérables de chloroforme sans pouvoir trouver un sommeil régulier,me forcèrentà modifier le plan opératoire auquel je comptais m'arrêter; je dùs réunir, à la hâte. l'incision vésicale par une suture à points séparés extra-muqueux et porter quelques fils sur la paroi et les piliers : drain, sonde à demeure.

Le troisième jour, la sonde est rejetée, et pendant les efforts de miction la plaie laissa passer de l'urine en assez grande quantité. Je sacrifie alors la plupart des sutures superficielles et la plaie guérit par réunion secondaire après persistance d’une fistule herniaire durant quelques semaines. A la sortie da malade toute trace de hernie semblait avoir disparu.

Près de deux ans plus lard, ce malade rentrait dans mon service présentant du côté opéré une hernie un peu plus volumineuse que la première, mate, douloureuse à la pres-ion, en partie réductible. Il souffre pendant les mictions et constate

qu'il lui faut exercer une pression sur la tumeur pour vider complétement la vessie. La miction s'opère en deux temps.

Après nouvelle incision pariétale je retrouve, au niveau et derrière l'orifice inguinal externe, très élargi, la masse graisseuse péritonéale plus dense que la première fois ; derrière et surtout en dehors d'elle, un diverticule vésical mou, flasque, reconnaissable à sa paroi musculaire.

Je le libérai des adhérences qu'il présentait ; il ne me semblait pas recouvert par le péritoine. Dégagé, il avait 7 à 8 centimètres de long et à sa base 4 centimètres environ.

Après cette dissection, qui donna lieu à une hémorrhagie assez abondante, je l'excisai non sans avoir, grâce à une incision portée sur son extrémité, engagé mon index dans la cavité vésicale principale et constaté qu'elle présentait des dimensions suffisantes.

La muqueuse était vascularisée, la paroi musculaire airophiée et fibroïde ; sutures extra-muqueuses rapprochées, sutures de Lambert; ablation du lipome ; restauration régulière de la paroi et de l'orifice inguinal ; siphon pariéto-vésico-uréthral pendant 10 jours. Réunion par première intention ; suppression du syphon le dixième jour; deux jours après, la plaie est complètement fermée et le malade urine sans sonde. Les mictions sont un peu plus fréquentes pendant quelques jours, puis redeviennent normales et, actuellement, vingt-trois jours après l'opération, le résultat, comme vous avez pu le voir, est aussi satisfaisant que possible ; les mictions sont normales, la cicatrice n’est pas propulsée par la toux, l'anneau s’est bien oblitéré. Je me borne à ces détails les plus essentiels de mon observation.

Rabineau 5