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membrane due au tassement du tissu cellulaire qui environne le néoplasme. Nette, quand le lipome est petit, cette fine capsule, étirée durant l'accroissement progressif, apparaît comme un voile mince et fait même défaut par endroits, lorsque la masse grossit, permettant ainsi des adhérences secondaires. Elle ne saurait envelopper des proliférations qui s’insinuent quelquefois dans les intervalles musculaires.

Depuis la grosseur d’une noisette jusqu’à celle d’une tête d’adulte, toutes les dimensions ont été signalées par les auteurs. La photographie que M. le professeur Patel nous permet de publier montre un formidulile lipome de 8 kilogrammes; c’est, à notre connaissance, le plus beau cas qui ait été observé jusqu’à ce jour (le fait rapporté par Caylay excepté). Au niveau du membre inférieur, les tumeurs de cette nature atteignent généralement de fortes proportions, ainsi que cela ressort de l'étude de MM. Thévenot et Patel. Nous sommes persuadés que les médecins auront de moins en moins l’occasion de voir semblables tumeurs, car grâce à l’éducation de la foule, à la confiance que lui inspirent les progrès de la chirurgie et la bénignité des anesthésies, les opérations se pratiquent de plus en plus précocément.

La consistance des lipomes du bras ne diffère en rien de celle des autres lipomes : ils donnent le plus souvent une sensation de mollesse caractéristique, quelquefois de fausse fluctuation. Il faut savoir que la prépondérance de tissu fibreux (fibro-lipome) leur donne une dureté anormale.

Vus en coupe, ils présentent une coloration jaune, particulière aux vésicules adipeuses, modifiée par en-

— 17 — | droits, s’il se produit dans la masse des altérations de nature diverse, formations myxomateuses blanchâtres, dépôts calcaires, foyers hémorragiques, kystes, ete. Des tractus connectivo-vasculaires blanchâtres étayent le tissu.

Etude microscopique. — Le lipome ne diffère pas seulement du tissu adipeux ordinaire par son individualité évidente, mais encore par sa structure intime. Comme le dit Tripier, il a dans sa « constitution, non une similitude avec le tissu sain, mais seulement une analogie plus ou moins grande, on trouve des différences dans l’arrangement des vaisseaux, la disposition des cellules..... l’apparente similitude sera d’autant plus prononcée que le développement aura été plus lent ». Il ajoute : « Le lipome se distingue du tissu normal par une charpente fibreuse épaisse, qui renferme plus de vaisseaux, par des productions cellulaires plus abondantes dans toutes les parties constituantes du tissu, principalement sur les travées fibreuses et le long des vaisseaux..……, enfin, les vésicules adipeuses sont plus ou moins augmentées de volume. » Verneuil remarque aussi ce fait que les vésicules sont plus volumineuses, plus transparentes, à contour plus délicat, plus minces que celles du tissu graisseux. Les cellules devenues polyedriques par pression réciproque, sont groupées en lobules séparés par des cloisons de tissu conjonctif, prolongements de la membrane d’enveloppe, qui servent de soutien aux vaisseaux nourriciers. Si la masse est pédiculée, ces vaisseaux arrivent par une sorte de hile et vont s’épanouir au niveau des Jobules, sinon, et c’est

AS le cas le plus fréquent, ils pénètrent par la périphérie. Pour Cornil, il faut voir dans la grosseur anormale des lobules la cause de la mollesse particulière et de la fausse fluctuation que présentent certaines tumeurs lipomateuses.

Ces caractères appartiennent surtout au lipome pur, mais suivant la prépondérance d’un des éléments constitutifs, on peut observer plusieurs variétés. La trame conjonctivo-vasculaire est-elle particulièrement épaisse, le lipome a alors une consistance ferme, un aspect blanchâtre, il est résistant à la coupe, lipome fibreux, fibrolipome, c’est le plus fréquent au bras. Aïlleurs, la coupe présente des zones claires, d'apparence gélatineuse, où les cellules prennent un aspect étoilé au milieu d’un stroma hyalin, caractères propres au tissu muqueux, il s’agit d’un lipome myxomateux ou myæxolipome. On retrouve les différents stades du tissu conjonctif et la transition avec les myxomes. Brault (in Cornil et Ranvier) attribue aux différents lipomes la même bénignité. D’après Broca, la présence de tissu muqueux dans le lipome est un signe d’accroissement rapide, mais n’en fait pas une forme spéciale. Cette éventualité se voit rarement au bras; Wohlgemuth en a présenté une observation à la Société de médecine Berlinoise, le 3 février 1902 (rapportée par le Journal de Chirurgie, 1909), c'est à son avis un stade de dégénérescence vérs le sarcome, Au même moment, Soulignoux présentait un cas de myxolipome du bras, à la Société de Chirurgie de Paris. Le fait, par contre, est fréquent au niveau du membre inférieur; les tumeurs étudiées par MM. Thévenot et Patel, sont en effet des myxolipomes; les examens

nr 1e te pratiqués au microscope révèlent la présence constante de productions myxoïdes au milieu des lobules adipeux, à tel point qu'on doit considérer le myxolipome de la cuisse comme une entité morbide, tant pour la constance de sa localisation que pour la fixité de sa constitution anatomique.

Nous citerons pour mémoire le lipome télangiectasique ou érectile qui semble n’avoir jamais été observé au bras.

On ne peut pas baser une classification sur des caractères particulièrement contingents; aussi à notre avis, la présence de tissu osseux ou de tissu musculaire dans un lipome ne suffit pas pour qu’on crée une catégorie spéciale.

Siege, rapports, lésions de voisinage. — Cruveilhier a, le premier, pressenti la difficulté que peut présenter le diagnostic du siège du lipome sous-aponévrotique. Ce dernier peut être, nous l’avons déjà dit, intermusculaire, intramusculaire ou ostéopériostique. Sa situation entre les masses musculaires peut généralement être précisée avant l'intervention, lorsque la tumeur est de petit volume. Le malade interrogé est affirmatif, il déclare qu'à un moment donné il a perçu dans la profondeur de ses muscles une tuméfaction; l’origine sous-cutanée n'est donc pas à envisager. À l’examen, on se rend compte qu’elle est mobile lorsque le membre est au repos, mais que, par contre, la contraction musculaire la fige dans sa position; nous verrons qu'à ce stade il y a lieu de faire le diagnostic entre les tumeurs inter et intramusculaires. Mais, lorsque le développement se

Op poursuit, la masse née dans un interstice. écarte les muscles qui s’opposent à sa poussée vers les téguments; arrêtée dans la profondeur par le squelette, elle peut contracter avec le périoste des adhérences. On n’est pas en droit d'affirmer pour cela l’origine ostéopériostique de la tumeur: il suffit d’une irritation continuelle pour amener la formation de ces adhérences secondaires, en général peu serrées et multiples, bien différentes de la forte implantation ostéopériostique véritable. Dans ce dernier cas, le pédicule fibreux est adhérent intimément au périoste et se continue avec lui, l’os subit souvent à ce niveau une modification (exostose), et est dénudé après l’'abrasion de la tumeur. « Parmi les lipomes ostéopériostiques, dit Schwartz, il y en a qui ne sont périostiques que secondairement, fixés au périoste par le processus d’irritation chronique qu’ils déterminent autour d’eux. »

Hugkins (Duplay et Reclus, Traité de Chirurgie) cite une tumeur lipomateuse qui, après avoir débuté près du menton, était devenue adhérente aux apophyses transversées des vertèbres.

Le lipome très isolé par sa capsule, creuse une loge au milieu des tissus voisins. Sous sa poussée, les muscles s’écartent peu à peu, se distendent, arrivent même à s’étaler sur lui, amincis au point de ne former quelquefois qu'une fine bande, ainsi que Viennois l’a observé à la cuisse, Ailleurs, dans son expansion, la masse adipeuse sépare, dissèque les différents faisceaux d’un même muscle qui s’oppose à son avance; nous en montrerons dans nos observations des exemples typiques. Tout ne se borne pas toujours à cette action purement mécanique de pression, le néoplasme infiltre quelquefois

4; MS les muscles voisins eux-mêmes, sans se substituer à leur tissu, sans amener leur dégénérescence; le processus peut s'étendre assez loin et causer des récidives sur place, après une ablation incomplète. M. le professeur Patel a mis ces faits en lumière pour les lipomes de la cuisse.

Suivant une loi de physique générale, les lipomes intermusculaires qui ne sont pas doués d’un pouvoir destructeur, se développent vers les points de moindre résistance. À l'inverse du cancer qui ronge ce qui se présente à lui, ils sont arrêtés par les tissus résistants; aussi les voit-on s’insinuer dans les intestins naturels, délacérant le tissu cellulaire qui les comble. Ils empruntent de préférence les voies tracées par les vaisseaux et les nerfs dont ils se servent comme de fils conducteurs. C’est un point sur lequel nous voulons insister particulièrement, car sa constance est propre à retenir l’attention; quatre observations que nous rapportons sont explicites. MM. Thévenot et Patel se sont attachés à décrire ces rapports du lipome avec les vaisseaux et les nerfs au niveau de la cuisse. Une observation de Sébileau (Bulletin de la Société de Chirurgie, 1905) montre bien cette tendance toute naturelle qu'a un lipome à suivre le trajet facile que lui offrent les loges vasculonerveuses : d’un volume considérable, cette tumeur s’est développée en trois masses, l’une suit l’artère fémorale, une seconde s’est approprié la loge de lartère fémorale profonde, et la troisième a pris comme fil conducteur une artère perforante. Bien avant, Moulinier (Société de Chirurgie, 11 octobre 1882) avait extirpé une tumeur adipeuse de la main qui, passant sous le liga-

— 22 — ë ment annulaire du carpe, s'était insinuée le long de l’artère et du nerf cubital.

Il est curieux de remarquer que les vaisseaux s’accommodent assez facilement de ce voisinage : les signes objectifs et subjectifs que présente le malade ne révèlent, la plupart du temps à aucun moment, une gêne dans leur fonctionnement. Ils sont parfois englobés dans la tumeur, rendant son extirpation plus délicate. Nous citerons une tumeur qui avait disloqué le paquet vasculonerveux, à tel point que l'artère fémorale et les nerfs étaient séparés par toute l’épaisseur de la masse. Souvent, on constate seulement le refoulement de ces organes, réclinés comme le sont les muscles. Grâce à l’encapsulement du néoplasme, on observe très rarement des adhérences avec les troncs vasculaires et nerveux, cela explique l’absence de phénomènes douloureux et d’œdème. Reclus, a dû cependant, dans un cas, réséquer une partie de la veine axillaire qu’il ne put séparer d’un lipome de lépaule; les phénomènes douloureux et l’œdème du membre avaient caractérisé l’évolution du néoplasme.

Si le développement du lipome se poursuit, la loge ‘aponévrotique du membre ne suffit plus à le contenir : sous la poussée qui tend à la faire éclater, l'enveloppe fibreuse s’étire, s’amincit et se déchire par points, laissant le champ libre à l’expansion de la tumeur. Le lipome extirpé par M. le professeur Patel avait évidemment depuis longtemps franchi la barrière aponévrotique du bras, et dans son accroissement formidable, il était arrivé jusqu’au tégument superficiel qu'il avait distendu, sans toutefois l’altérer visiblement; on remar-

quait seulement le développement anormal du réseau veineux sous-cutané. Nous avons vu, en effet, qu’un des caractères des lipomes sous-aponévrotiques (et de tous les lipomes), est de ne pas léser les tissus qui l’avoisinent : la peau, à leur contact, ne présente pas de modifications, elle glisse facilement sur la masse sous-jacente à laquelle elle adhère tout à fait exceptionnellement, à la suite de traumatismes ou d'interventions.