EVOLUTION

Le lipome sous-aponévrotique se développe tout à fait insidieusement. Le porteur ne s'aperçoit de sa présence que lorsque par son volume il amène une gêne dans le fonctionnement du membre. C’est souvent un traumatisme qui attire son attention sur la tumeur, aussi établit-il immédiatement une relation de cause à effet. Le temps que nécessite l’évolution du processus est très variable. On a vu ces productions anormales présenter des poussées successives de croissance, coïncidant avec les périodes menstruelles; un traumatisme, une maladie intercurante, la ménaupose ont paru accélérer brusquement la marche de la tumeur (Nélaton). Broca a vu régresser un lipome chez un homme âgé, atteint de dysphagie persistante. Il y a des cas très rares (observations de Jalaguier, dans la thèse de Mercier) où la tumeur s'accroît avec une telle rapidité, qu’elle simule la malignité et fausse le diagnostic, lipome aigu a-t-on dit! Guinard a observé un de ces lipomes dans la fosse susépineuse chez une fillette; son développement s’accompagna de phénomènes généraux graves, pâleur, amai-

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grissement, diarrhée rebelle, toux. Il s’est demandé s’il s’agissait de ce qu’on a appelé la « fièvre néoplasique », d’une simple coïncidence entre l'accroissement du lipome et une attaque grippale, ou s’il devait voir dans une intoxication générale grippale ou autre, la cause du développement rapide de la tumeur; il s’est arrêté à cette dernière hypothèse.

Le développement du lipome ne se résume pas toujours en une simple hyperplasie du tissu adipeux presque normal; on observe souvent des modifications importantes survenues dans sa texture intime. Dans de grosses tumeurs, on trouve quelquefois à la coupe des productions calcaires (crétification) et même osseuses dans les travées conjonctives; le tissu adipeux peut s’infiltrer de sérosité (lipomes colloïdes), devient quelquefois œdémateux, se ramollit et se transforme par points en un liquide huileux (œlziste des auteurs allemands). Ailleurs, le microscope révèle des transformations plus discrètes au niveau des cellules adipeuses ou des cellules de soutien. C’est ainsi, qu’il peut se produire une dégénérescence granuleuse des cellules adipeuses, si bien qu’ «au lieu d’être chargées d’une grosse goutte graisseuse, brillante et refringente, les cellules sont remplies d’une infinité de petites granulations opaques (corpuscules de Glüge); ces cellules sont, en outre, frappées dans leur vitalité, et leur noyau fixe mal les réactifs colorants (P' Delbet). Cornil voit dans ce fait un début de nécrose.

Au lieu d’un phénomène de désintégration, on peut observer un processus actif de transformation : dans un lipome de la cuisse, après récidive, M. le professeur

Patel a décrit les cellules adipeuses à noyau fragmenté (que M. Dior considère comme un indice de malignité) et des îlots périvasculaires de cellules arrondies très nombreuses, sans doute sarcomateuses. Cela pose Ja question de la dégénérescence maligne du lipome, question très controversée, Broca et Delbet ne croient pas à cette transformation réelle et admettent la bénignité du lipome. Nous devons cependant tenir compte des constatations de M. Patel et des observations de divers auteurs : Poncet a assisté à l’évolution de deux lipomes vers le type liposarcome. Wohlgemuth (cité plus haut) a rapporté à la Société de médecine Berlinoise, en février 1909, le fait suivant : « Une femme de 46 ans présentait au niveau de l’humérus une tumeur qui, en dix ans, avait atteint seulement le volume d’une pomme, mais dont l’évolution est devenue brusquement beaucoup plus rapide, à tel point qu’en trois mois le néoplasme a pris le volume d’une tête d'enfant qu’il a actuellement. Après l’extirpation, on a reconnu que le centre du lipome, de consistance plus ferme, est constitué par du tissu myxoïde, et des cellules épithéloïdes arrondies à large noyau. » L'auteur considérait cette tumeur comme un lipomyxosarcome. Von Bœgehold (Archives de Wirchow, 1879) avait étudié un. cas superposable : le microscope avait montré dans la tumeur deux parties distinctes : l’une formée de tissu adipeux pur, l’autre, plus petite, formée de cellules fusiformes, au point d'union des deux tissus, la fransition était assurée par des cellules rondes répandues entre les faisceaux conjonctifs et les cellules adipeuses. Toutes les apparences étaient en faveur de l’hypothèse d’une néo-

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formation sarcomateuse à cellules fusiformes aux dépens du lipome. En présence de ces deux observations, Delachanal, inspiré par M. le professeur Paviot, n’ose pas se montrer affirmatif; n'ayant pas la preuve histologique absolue de la transformation cellulaire, il déclare: « De ces observations nous ne pouvons donc pas conclure à la transformation possible d’un lipome bénin en une tumeur maligne, bien que nous ayons tendance à admettre une pareille possibilité. En effet, les cas ne sont pas rares où par exemple, dans les tumeurs du sein ou de la prostate, l’examen histologique est impuissant à porter un pronostic exact sur l’évolution d’une tumeur paraissant bénigne. » Deux ans plus. tard, cet auteur, dans les Archives de médecine expérimentale, reconnaît avec M. le professeur Bériel, que le lipome peut devenir malin : le stroma conjonctif est alors très développé, riche en cellules et l’ensemble devient très atypique.

Quoi qu'il en soit, toute question de doctrine mise à part, les faits rapportés par MM. les professeurs Thévenot et Patel, par Delachanal doivent dicter la conduite à suivre en présence des lipomes.

Les autres complications possibles des lipomes, suppuration et gangrène n’ont pas été jusqu'à présent signalées pour les lipomes intermusculaires du bras,

nous nous bornerons à les citer.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.

Si des progrès ont été réalisés dans le domaine de l'histologie, et surtout du traitement des tumeurs, leur étiologie est toujours aussi mystérieuse. Le lipome re saurait faire exception, et nous sommes obligés de discuter les diverses théories anciennes nu récentes qui essayent de donner la cause du processus néoplasique, sans arriver à nous convaincre absolument.

Causes prédisposantes. — Beaucoup de facteurs ont été invoqués, mais ils peuvent tout au plus avoir une action adjuvante ou prédisposante. C’est ainsi que le sexe ne paraît pas avoir une grosse influence, en raison des contradictions qui existent entre les diverses statistiques qui ont été établies. Cependant, d’après Grosh, les femmes forment un contingent de 411 sur 665 sujets. Bilbroth et Benedikt, ainsi que Broca, ont fait des constatations semblables. Nous avons pu remarquer que parmi les porteurs de lipomes profonds du bras, les femmes ont de beaucoup la priorité. Les lipomes intermusculaires de cette région sont trop rares, pour que

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nous puissions émettre une opinion ferme; il est bon de signaler cependant que les observations que nous rapportons sont dues à quatre femmes et à deux hommes seulement. Péré renverse la formule de Malencon, et prétend que les lipomes intramusculaires sont deux fois plus fréquents chez la femme que chez l’homme. MM. les professeurs Thévenot et Patel concluent de leur étude du lipome de la cuisse, à l'égalité de fréquence dans les deux sexes.

Les lipomes se voient à tous les âges. Bilbroth dit qu'ils apparaissent de 30 à 50 ans, chez des gens de caractère mou (phelgmatische) et qui mènent une vie tranquille. Il ressort de la lecture de nombreuses observations publiées, que ces tumeurs affectent de préférence l’âge mûr et la vieillesse; l’âge optimum paraît être de 40 à 50 ans, à la cuisse en particulier, ils sont fréquents après cette époque. Faut-il imputer leur production au ralentissement de la nutrition qui se produit à cet âge? Il est vrai que, dans certains cas, de tout jeunes enfants ont présenté des néoformations adipeuses qui ont été qualifiées de congénitales, par opposition aux tumeurs acquises de l’adulte. Nous verrons comment il faut envisager cette notion étiologique.

Que faut-il penser de la grande cause invoquée par de nombreux malades? est-ce que le traumatisme peu! avoir une influence sur la production du lipome ? Un coup a souvent été placé à l’origine d’un lipome, mais la pathologie générale nous apprend que, quel que soit le traumatisme, il ne crée jamais par lui-même et par lui seul le néoplasme. Virchow invoque une prédisposition locale qui peut être mise en jeu par une irritation

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quelconque. Toute région du corps qui, par sa situation et ses fonctions, est exposée à l’action des agents vulnérants, est par là même toute prête pour l'atteinte morbide : M. le professeur Villar a opéré un plâtrier qui invoquait comme cause de lapparition de son lipome brachial un violent effort de son biceps. Herzenberg fait du traumatisme une des causes du lipome intramusculaire des membres (observations de Danielsen et de Conagrier); il rapporte l’observation d’une jeune fille de 23 ans qui, après une chute sur la chaussée, avait éprouvé des douleurs violentes dans la jambe contusionnée et avait vu se développer au même point, en huit mois, un lipome de un demi-kilogramme entre les muscles extenseurs.

Il faut reconnaître que certains cas de lipomes « professionnels » ont une relation évidente avec des traumatisme successifs. « Il est parfaitement certain, dit Broca, que les pressions fréquemment répétées peuvent provoquer la formation d’un lipome; tous les chirurgiens ont vu des cas où cette étiologie était évidente... » Après avoir cité quelques exemples, Broca ajoute "L'action des causes locales mécaniques ne peut donc être révoquée en doute. » Reclus à vu un fort des halles atteint d’une tumeur qui correspondait des deux côtés à la région recouverte par les deux courroies de la bricole avec laquelle il portait des pianos. Les cas superposables sont assez fréquents.

Quelques auteurs nient l'influence de la contusion et, pour eux, le choc ne fait qu’attirer l’attention des malades, leur dévoile la présence d’une tumeur jusque-là méconnue; sans nier âbsolument l’action du choc dans

m7 PE la production des lipomes, nous pensons qu’elle est bien minime et conditionnée nécessairement par le « terrain ». Nous avons observé de nombreux boxeurs, quelques-uns parmi eux pratiquent leur rude sport depuis de nombreuses années, et nous n’avons jamais constaté chez eux de productions lipomateuses. Leur corps est soumis à de multiples traumatismes, localisés en des points assez précis, violents jusqu'à provoquer le « knot-out », amenant des fractures, des hématomes importants et répétés un nombre invraisemblable de fois au cours de leur entraînement ou des combats. Mais ils ont un organisme merveilleusement constitué,

Causes détérminantes. — Même pour les auteurs qui les défendent, les causes que nous venons de passer en revue ont malgré tout un rôle secondaire, elles ne font pour ainsi dire que déclancher le mécanisme qui provoque la formation de la tumeur, l’agent essentiel qui donne naissance au lipome intermusculaire est aussi inconnu que celui qui est à la base du développement de toutes les tumeurs. Aussi de nombreuses théories ont été tour à tour brillamment soutenues. Pour Virchow, l’hérédité est un gros facteur dans létiologie de ces néoplasies. Reclus cite le cas d’un sujet dont le père et la mère étaient atteints de lipomes. Féré (Revue de Chirurgie, 1900, III) a observé un lipome symétrique familial. Dans une famille, soignée par Blasko, le lipome paraissait héréditaire; les mâles seuls en étaient porteurs dès la puberté, les femmes n’en avaient jamais présenté. Il est possible qu’il s'agisse de pures coïncidences.

Le fait que les lipomes sont souvent multiples et se

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montrent quelquefois à la naissance a fait penser à certains auteurs qu'il fallait attribuer leur formation à un trouble général de la nutrition. C’est l’origine de la théorie diathésique défendue par Cruveilhier, Verneuil et Broca; pour eux, ce serait une manifestation arthritique; il faut ajouter à cette théorie l’idée de Virchow, qui met à la base du processus une prédisposition héréditaire des tissus. La fragilité de cette hypothèse est démontrée par ce fait que l'effet diathésique ne se continue pas après l’extirpation des néoplasmes.

D'autres auteurs, frappés par l’existence de productions adipeuses multiples, symétriques le long de trajets nerveux, par l’apparition de lipomes au cours du tabes ou d’autres affections médullaires, invoquent un trouble dépendant du système nerveux : Clerc a décrit les lipomes à topographie radiculaire (Journal de Chirurgie, 1910). Les caractères de la tumeur que nous étudions nous éloignent de cette théorie.

Nous citerons à titre documentaire la thèse de Grosh, qui donne une grosse importance aux glandes sudoripares; l’étiologie des lipomes sous-aponévrotiques ne peut être expliquée par cette théorie secrétoire.

Enfin, se basant sur des notions anatomo-pathologiques, Delbet et Quénu admettent qu’une vascularisation anormale joue un rôle capital dans l’étiologie du liponie. Il a à sa base « la production d’un tissu embryonnaire ct une néoformation de vaisseaux; cette espèce de vascularisation transitoire devient un terrain favorable au même titre, qu'un nœvus au développement exagéré du tissu adipeux » (Quénu). « J'ai maintes fois répété, dit Delbet, que le tissu lipomateux se développe fréquem-

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ment dans les angiomes; or, on sait que dans les tissus chroniquement enflammés, il se fait une abondante néoformation vasculaire et on est conduit, par ce rapprochement, à se demander si la vascularisation anormale ne joue pas un rôle capital dans la production des lipomes. » Pour Lannelongue et Sénac, c’est d’un angiome dégénéré que provient souvent le lipome. C’est par ce processus que le traumatisme pourrait peut-être avoir sa part dans la production de ces tumeurs. Une contusion donne lieu à un épanchement sanguin dans les tissus, le caiïllot en s’organisant est progressivement envahi rar des néoformations vasculaires et, au lieu d’aboutir à une cicatrice fibreuse, donne naissance par dégénérescence graisseuse à des amas de cellules adipeuses. C’est ainsi, nous semble-t-il, que le traumatisme pourrait être incriminé dans quelques cas. Les théories vasculaires ont l'avantage d'expliquer dans une certaine mesure la genèse de toute une catégorie de tumeurs lipomateuses à l’origine desquellles on trouve une réaction inflammatoire ou un choc. Elle éclaire un peu l’étiologie des tumeurs congénitales : ces dernières qui n’apparaissent pas nécessairement à la naissance, ont quelquefois comme point de départ une néoformation vasculaire congénitale.

En somme, toutes les causes d’origine inflammatoire, traumatique ou congénitale, capable de produire une vascularisation anormale, peuvent favoriser le développement d’une tumeur graisseuse.

SYMPTOMATOLOGIE

Le développement du lipome est absolument insidieux : le malade ne découvre sa tumeur que lorsque son volume amène une gêne appréciable. Toute la symptomatologie dépend des caractères anatomo-pathologiques et varie avec eux; il en résulte une grande difficulté pour donner une description typique.

Signes fonctionnels. — Ils sont habituellement très peu marqués. Le lipome n’amène aucune gêne dans l’accomplissement des fonctions du bras, à moins toutefois que, par sa situation particulière ou son volume exagéré, il n’entrave le libre jeu des muscles et des articulations; on observe dans ce cas une limitation des mouvements volontaires et passifs. C’est la première sensation que le sujet éprouve, sensation très diffuse de gêne dans le groupe musculaire affecté. Dans une observation que nous rapportons, on voit qu'un lipome développé sous le deltoïde occasionnait une impotence presque complète du bras, due évidemment à la localisation de la tumeur. L’énorme lipome extirpé par M. le professeur

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Patel, était très bien supporté par le malade; son développement considérable nécessitait une confection spéciale de la manche du vêtement; c'était un véritable sac serré au poignet. Sous cet ample vêtement, la tumeur disparaissait. Pour travailler, R. P.…. posait son lipome sur la table auprès de laquelle il était assis, il laissait reposer son bras sur sa tumeur qui servait ainsi de point d'appui; grâce à cet expédient, il tirait parti de l’intégrité de son membre.

Bien que les nerfs et les vaisseaux soient en contact intime avec la tumeur, ils ne paraissent pas souffrir beaucoup des déplacements et des tiraillements auxquels ils sont exposés. Il est très rare d’observer de l'œdème ou des douleurs dans leur territoire : l’indolence est, en effet, un des caractères de ces néoplasmes. La malade dont nous empruntons l’observation à Van de Kamp, présentait un des rares cas de lipome douloureux.

Signes physiques. — De forme oblongue, à grand diamètre parallèle à l’axe du membre, bien circonserit, présentant des lobulations à sa surface, tel apparaît aux yeux de l’observateur le lipome intermusculaire de grosseur moyenne, tant qu’il n'a pas dépassé l’aponévrose superficielle du membre. Nous avons vu qu’il arrivait à délacérer l’aponévrose, à distendre la peau plus ou moins modifiée, lorsque sa croissance se poursuivait jusqu’à lui donner l'aspect d’une énorme masse pédiculéé, rattachée au bras. Notre photographie originale éclaire admirablement cette description.

Mais rien encore dans cette simple inspection ne peut