CLINIQUE

Personne, avant Seba, ne s'était préoccupé de savoir si les alcaloïdes du Parreira Brava possèdent quelque action thérapeutique. Gabbe n'avait fait qu'entrevoir les effets vavolytiques de l'Isobebeerine, et, après son travail, qui date déjà de plus de 30 ans, on ne trouve aucune trace d’une tentative quelconque d'emploi de l'Isochondodendrine, à ‘les fins médicales.

Nous reconnaissons donc à l’auteur brésilien le mérite du précurseur, à partir du moment où il a imaginé que cet alcaloïde, encore mystérieux, pouvait trouver une utilisation justifiée dans le traitement des troubles liés aux spasmes de certains muscles lisses.

Tout naturellement, Seba s’est adressé aux manifestalions pathologiques où les témoignages d’une action vago- Iytique sont les plus faciles à obtenir, parce que la clientèle cn est plus abondante et les résultats thérapeutiques plus simples à enregistrer. Seba a étudié l'effet de lIsochondodendrine dans la dysménorrhée banale. (I convient ici de rappeler qu'aux yeux de cet auteur, le mot :« dysinénorrhée » revêt le sens que lui assignent les cliniciens français, et signifie exactement : « douleurs coïncidant avec le flux menstruel », cependant que le même mot, dans la langue anglo-saxonne, embrasse en général les perturbations du cycle menstruel, avec ou sans phénomène douloureux. Cette mise au point de terminologie était indispen-ahle dans ces lignes avant de pouvoir confronter les observations de l’auteur brésilien avec celles que nous avons faites nousmêmes).

Nous dirons plus loin ce que furent les constatations cliniques de Seba, utilisant pour la première fois en théra-

peutique le Sulfate d'Isochondodendrine, en injections el en comprimés, dans le traitement de la dysménorrhée. Nous avons eu la curiosité d'essayer de sortir de ce cadre clinique un peu étroit, et, dans une deuxième étape, le rechercher comment se comporte l'Isochondodendrine Iersqu'on l'utilise dans certaines manifestations spastiques autres qu'utérines, savoir : les coliques hépatiques, les coliques néphrétiques, les coliques intestinales. Nous avons observé dans ces cas des réactions favorables et cela nous a conduit logiquement à négliger la part qui pouvait revenir à la par- Ucipation de la musculature lisse dans les processus pathologiques où l'Isochondodendrine exerce une action bénéfique, et à nous demander, dans une troisième étape, si la drogue pourrait exercer quelque effet sur d'autres symptômes douloureux où seraient en cause des systèmes rnusculaires ne relevant pas strictement de la vie végétative, et n'obéissant pas systématiquement aux impulsions du vague.

C’est ainsi que nous avons entrepris l'essai de l'Isochondodenidrine dans des myalgies des groupes moteurs, d'origine traumatique ou non. Certaines tentatives en ce domaine ayant été couronnées de succès, nous avons finalement recherché l’action de l’alcaloïde sur des symptômes douloureux relevant, au moins cliniquement, d'une atteinte névritique pure : névralgies et névrites dites essentielles. Là encore, nous avons enregistré des réussites dont l'interprétation sera évoquée ullérieurement.

Ce bagage thérapeutique multiforme de lIsochondodendrine peut intriguer, précisément du fait de son caracère polymorphe. Qu'un curarisant amène des sédations dans des manifestations douloureuses où participent les muscles moteurs, voilà qui n'est pas pour surprendre. Or, l'Isochondodendrine, dans certains cas, donne de tels résultats, et, pourtant, elle n'est pas curarisante. Qu'un vagolytique crée, à doses voulues, le repos physiologique du muscle utérin, ne surprend pas davantage ; mais comment expliquer que ce vagolytique fasse disparaitre une névrite cervico-brachiale où une névralgie du trijumeau ?

Ce préambule n'a d'autre but que d'exprimer clairement notre embarras, an moment d'aborder les différents chapitres de la partie clinique de cet ouvrage. Nous reconnaissons en effet que l'Isochondodendrine mériterait une

= fie ee

étude pharmacodynamique encore plus complète et plus étendue que celle dont les résultats sont consignés ici.

Ces données idéalement parfaites nous auraient peutêtre permis, après avoir exposé nos constatations thérapeutiques, de les asseoir sur des bases de physiologie ne laissant subsister aucun point d'interrogation. Mais tel n'est pas le cas, et, dans l’état actuel des travaux sur l'alcaloïde, le lien logique entre la pharmacodynamie expérimentale et le résultat chez le malade ne s'impose pas toujours.

Aussi, désirons-nous essentiellement présenter Les faits cliniques dans leur simplicité, en nous excusant à l'avance du caractère un peu disparate des groupes d'observations favorables que nous avons recueillies.

Nous avons dit que Seba en 1949, avait fait au Brésil le travail « princeps ». Il a rassemblé 38 observations de dysménorrhées du type courant, survenant chez des femmes dont les âges s’échelonnent entre 17 et 32 ans. Le syndrome dyvsménorrhéique consistait en céphalées, nausées, vertiges et, un peu moins fréquemment, douleurs lombaires ef troubles intestinaux. Les malades relevaient de cveles menstruels à peu près normaux, soit 28/4. Cependant, il est certain que nombre d’entre elles s'inscrivaient dans le cadre hyperménorrhéique avec des cycles courts de 20, >» et 25 Jours.

Seba a traité ces malades rarement une seule fois, plus souvent pendant une moyenne de 4 mois consécutifs. il leur administrait soit ro mg. par voie intramusculaire, soit 30 à 60 mg. par voie orale, Sur 38 cas, il a obfenu un soulagement complet dans 32 cas, un soulagement partiel dans 4 cas et un échec dans 2 cas. Il a été frappé essentiellement par le caractère durable des sédations obtenues puisque dans 31 cas il n'a pas eu à renouveler le geste thérapeutique au cours de la période menstruelle envisagée, et il conclut prudemment de Ja façon suivante

« Ce médicament employé dans les désordres mens- « truels a un effet rapide sur la douleur, soit en la préve- « nant, soit en la supprimant. Dans certains cas, son action « nous a surpris par l'absence de récidives pendant 4 à 5 « menstruations successives postérieures au traitement, in- « diquant ainsi un effet curatif. Cependant, nous désirons

« maintenir une certaine réserve au sujet de cette action « dans l'attente d’une confirmation ultérieure. »

Notre première préoccupation a été de contrôler les observations de Seba, et c’est chez les dysménorrhéiques que nous avons relevé nos observations initiales. Avant de les citer, nous nous permettons de rappeler quelques dcnnées physiologiques modernes à propos de dysménorrhée.

Î. -— [)YySMÉNORRHÉE ET ISOGHONDODENDRINE

Nous ne retiendrons, parlant de dysménorrhée, que les douleurs qui précèdent où accompagnent les règles, ainsi que les autres troubles subjectifs concomitants.

Prise sous cet angle et si l’on y inclut les douleurs iégères, la dysménorrbée est un syndrome d'une grande fréquence. Près de la moitié des citadines souffrent dans les heures qui précèdent l'écoulement menstruel ou celles qui suivent le début (Pierre Mocquot et R. Palmer). D'après Maria Tobler, 16 à 25 % des femmes seulement ont des règles indolores (D.M.W., 6-9-41). Près de 10 % des femmes sont obligées de garder la chambre ou le lit.

Depuis que le travail féminin tend à se généraliser dans l’industrie, il est devenu l'objet de préoccupations de la part des médecins du Travail. Les statistiques du Nalional Health Survey portant sur S3 villes des Etats-Unis, montrent qu'en 1941, labsentéisme de l'élément féminin a été de 48 % supérieur à celui des hommes du même âge (Roched À. Seba).

Or, sur le nombre total des manquements au travail chez ces femmes, un tiers environ est imputable à la dysménorrhée « primaire », celle qui apparaît dès les premières règles, et deux tiers à la dysménorrhée « secondaire », celle qui s'installe après une période plus ou moins longue de menstruations indolores.

Les douleurs sont d'intensité variable, .souvent violenles, ressenties tantôt dans la région lombaire, tantôt dans la région hypogastrique centrale ou latérale, irradiant dans la région vésicale ou rectale. Il n’est pas rare de voir des manifestations générales associées à la crise douloureuse,

tue

traduisant une instabilité du système neuro-végétatif, On constate le plus fréquemment des céphalées, nausées, vertiges, troubles intestinaux, éréthisme cardiovasculaire, avec lachycardie et extrasystoles. Les troubles psychiques sont fréquents : émotivité, angoisse, impulsivité, irritabilité, tristesse, psychasthénie.

Dans la majorité des cas, les troubles apparaissent le premier jour des règles. Dans 20 % des cas, les douleurs se font sentir avant l'apparition de la menstruation et dans environ 12 % des cas, les 2° et 3° jours des règles.

Etiologie a) L'aspect clinique

La recherche de l'étiologie de la dysménorrhée s'avère des plus difficiles. Plus particulièrement dans la dysménorrhée primaire, on ne peut souvent déceler aucune cause apparente. Ces malades semblent jouir d’une parfaite santé avec des cycles d'ovulation normaux, sans qu’on puisse mettre en évidence aucune perturbation de l'équilibre glandulaire. Même dans les cas favorables, où l'examen de l'appareil génital peut être fait dans de bonnes conditions, quand le toucher vaginal est possible, la cause de la dysménorrhée échappe souvent au plus avisé des cliniciens. D’après Mocquot et R. Palmer dans plus de la moitié des cas de dysménorrhée primaire, l'examen ne permet pas d'affirmer l'existence d’une lésion où d’une malformation locale (Bulletin Médical, n° 1, 4-1-4r).

Pourtant, parmi les causes de dysménorrhée primaire décelables à l'examen, l’une des plus fréquentes est l’hypoplasie génitale. Cette hypoplasie de l'utérus peut être globale, avec une cavité de 4 à 5 em., ou intéresser sculement le corps qui est en crochet, en hyperantéflexion, en rétroflexion, alors que le col est bien développé, mais souvent conique avec un petit orifice. Les ligaments utérosacrés que l’on peut explorer grâce au toucher rectal sont contracturés et douloureux, même en dehors de la phase dysménorrhéique.

D'autre part, les chirurgiens trouvent parfois chez ces malades, lors d'interventions, un certain degré d'ovarite

5, scléro-kystique ; mais on ne peut lincriminer à coup sur comme la cause de la dysménorrhée.

Quant à l'appendicite chronique, sa relation avec les menstruations douloureuses n’est pas vérifiée. Des jeunes lilles appendicectomisées sont restées dysménorrhéiques.

L'examen clinique dans la dysménorrhée secoridaire est beaucoup plus fructueux ; là, les lésions relèvent le plus souvent d'une infection générale atténuée (CI. Beclère). Ce peuvent être

—— une cervicite subaiguë ou chronique avec déviation latérale du col, dont l'origine gonococcique est révélée dans 45 % des cas ;

— une sténose cicatricielle due : soit à des traitements intempestifs, soit à des traumatismes obstétricaux;

— une rétroversion utérine accompagnée ou non de prolapsus de l'un ou des deux ovaires dans le Douglas ;

— une ovarite scléro-kystique ;

— des endométriomes qui sont une cause assez fréquente de dysménorrhée secondaire grave et progressive.

Les troubles des organes voisins peuvent également favoriser la venue des douleurs menstruelles. Les troubles vésicaux associés doivent faire penser à la plexite sympathique. L'irritation chronique du colon liée à la constipation retentit sur les plexus sympathiques voisins (Kreis).

En définitive, les cas les plus fréquents sont ceux où aucune lésion locale ne peut être décelée.

b) Le terrain

Le terrain joue un rôle primordial. Toutes les lésions ou malformations locales rencontrées chez les femmes atteintes de dysménorrhée tant primaire que secondaire peuvent exister sans dysménorrhée. Inversement et surtout dans les dysménorrhées primaires, il arrive que l’on ne puisse mettre aucune lésion en évidence (P. Mocquot et R. Palmer, Bulletin Médical, 4-1-41).

Deux états constitulionnels se partagent la grande majorité des dysménorrhées

1° L'infantilisme avec hypoplasie génitale

2° Le terrain asthénique.

Du point de vue neuro-végélalif, il est rare que les femmes atteintes de dysménorrhée présentent un équilibre parfait : ce sont le plus souvent des hyper-ampho-toniques et les manifestations générales associées à la crise douloureuse rendent vraisemblable une poussée hyper-vagotonique lors de la crise.

Du point de vue endocrinien, on note parfois les signes d'un léger déficit thyroïdien (frilosité, lenteur des réactions) ou surrénal (fatigabilité, hypotension artérielle). Novak, Witherspoon ont émis l'hypothèse que l'hypercontractilité utérine dépend d'une défaillance de la sécrétion lutéinique. Dans la dysménorrhée avec hypoplasie, il existe au contraire une insuffisance de sécrétion folliculinique.

c) Le mécanisme de la crise douloureuse

Les théories les plus diverses ont été avancées à ce propos, chacune s'appuyant sur des constatations cliniques ou des recherches humorales. Nous nous permettons de les rappeler brièvement.

Haman, en 1944, a mis en évidence un abaissement du seuil de perception de la douleur chez des femmes atteintes de dysménorrhée, et il à émis lhypothèse selon laquelle cet abaissement pouvait aller jusqu'au point ou la sensibilité utérine passait les frontières ide l’imperceptible pour atteindre le conscient.

Beaucoup plus nombreux sont ceux qui, frappés par le caractère typique de la « colique » utérine, ont mis en cause la motricité du myomètre.

Plusieurs travaux dignes d'intérêt ont été conduits dans le but de mesurer l'amplitude des contractions utérines au cours de la crise dysménorrhéique ; on a mesuré également la pression intra-utérine dans les mêmes conditions. Mais les méthodes de mesure ont fait l’objet de critiques, et Diehl se servant d'artifices médicamenteux pour modifier la contractilité utérine, a conclu qu'il n'y avait

pas de différence d'ordre physique entre les contractions indolores et celles qui ne le sont pas.

Le rôle joué par les hormones génitales dans la génèse de la dysménorrhée a longtemps retenu l'attention. Depuis l: travail de Wilson et Kurzrock, on sait qu'à cet éyard il faut qu'il y ait eu ovulation et sécrétion de progestérone par le corps jaune pour que la dysménorrhée apparaisse. Cependant, le traitement de la dysménorrhée au moyen de la création de cycles anovulatoires heurte Ja logique.

Certains, comme Dick et Billig, ont fait remarquer que l'exercice physique, une grossesse antérieure, voire la simple mise en place d'un pessaire, font disparaître les manifestations de dysménorrhée.

En somme et dans la majorité des cas, les auteurs mettaient en cause primitivement ou secondairement soit une hypercontractilité utérine, soit une sensibilité plus orande à la perception douloureuse des contractions de l'organe, celle-ci résultant d'un déséquilibre du terrain général, du terrain local ou du terrain humoral.

Si l'on pénètre dans l'intimité du phénomène, il importe de préciser certains points acquis. On peut admettre, d'abord, avec Leriche et Pfeiffer, que la douleur de la dysménorrhée est une authentique sympathaloie : son caractère diffus, sa distribution irrégulière, ses connections étroites avec le psychisme et l'émotivité, en sont des témoignages. Et l'on sait, à ce propos, l'effet favorable de la section du nerf pré-sacré.

Moïr avait rapproché la douleur de la dysménorrhée de celles de langine de poitrine et de la claudication interimittente.

On sait depuis les travaux de Lewis qu'au cours de lischémie musculaire, des contractions d'amplitude normale peuvent devenir douloureuse du fait de la rétention des métabolistes. Cette thèse de l'ischémie utérine a été reprise abondamment et reste d'actualité, Il convient de citer dans ce cadre les travaux de Markee établissant l'existence d'un spasme artériolaire au début de la menstruation. On ne connaît pas l'agent causal de ce spasme, mais il est

possible que ce soit la toxine menstruelle décrite par les: Smith.

Finalement, si l’on veut retenir les conclusions de Greenblatt, Barfield et Hammond, on est amené à admettre:

a) que la dysménorrhée est une douleur du type sympathique ;

b) que cette douleur ressemble à celle de Fangor

c) qu'on retrouve ce type d'algie avec l'ischémie musculaire ;

d) que le spasme vasculaire à été constaté dans lendomètre el qu'il existe une instabilité vaso-motrice avant et pendant les règles ;

e) qu'il peut exister une loxine produite par lendomètre, laquelle serait responsable de la perturbation vaso-motrice coïncidant avec la menstruation.

Du point de vue thérapeutique, ces considérations nous amènent à envisager sous un angle favorable les méthodes médicamenteuses qui aboutissent à une sédalion de l’appareil neuro-végétatif commandant le myomètre et sa vascularisation. Certes, nous ne pouvons nous cacher ce qu’une telle hypothèse conserve d’imprécis. Nous savons également qu'on a soulagé des dysménôrrhées en employant non pas des vagolytiques, mais dles sympatholvtiques.

Action directe sur la musculature utérine ou bien d'abord sur les vaisseaux de ce muscle ? Vagolvtique pur ou sympatholytique pur. La question n'est pas résolue et les faits cliniques seuls restent juges.

De toute manière et sur le plan strictement pratique, le traitement symptomatique de la dysménorrhée revêt une unportance capitale pour deux raisons au moins

1° Même en présence d'une étiologie sûre, il faut, avant d'instituer le traitement causal, parer au plus pressé, afin de supprimer ou d’atténuer la douleur et de permettre à la fernme de poursuivre ses occupations. C’est l'impératif social et psychologique.

2° Si l’origine reste obscure, et c'est le cas le plus fréquent, le traitement symptomatique est le seul dont dispose le praticien. C’est l'impératif médical et thérapeutique.

Dans l’une et l’autre alternatives, l’Isochondodendrine nous à fourni un remarquable pourcentage de succès.

OBSERVATIONS

OBSERVATION N° r (Docteur Gransox)

Mlle Violette A..., 25 ans. Dysménorrhée primaire,

Antécédents génitaux : réglée à 11 ans et demi. Cycle de 28 jours. Durée 5 à 6 jours.

La dysménorrhéte est apparue dès les premières règles. La douleur survient le premier jour de la menstruation dès le débul de l'écoulement; elle dure 24 à 48 heures, entraîne des nausées, de violentes coliques abdominales et nécessite l'alitement.

Examen gynécologique : utérus petit, de tvpe infantile, en anté-

version. Ovaires non perçus, culs de-sac souples. Spéculum : col normal.

Trailement. — Echec des lraitements antérieurs, symplomatiques

et endocriniens.

Traitement par l'Isendryl (x).

— Lors du premier cycle, injection intramusculaire de 1 ampoule toutes les 8 heures, peu de résultat, mais la première injection a été faite tardivement après début des douleurs.

Au cours du deuxième cycle les doses ont été doublées : > ampoules dans la mème seringue en injection intramusculaire, toutes les 6 heures : amélioration nette de la dysménorrhée.

La malade elle-même s'exprime ainsi : « Au point de vue douleurs, celles-ci sont très atténuées, mais par contre je me sens terriblement fatiguée pendant » jours ; je souffre des reins et peux difficilement ine redresser ».

Malgré ce résultat partiel, la analade a redemandé des ampoules.

OBSERV ATION N° 2 (Docteur GranJoN)

Mme Gisèle À.., 22 ans. Dysménorrhée secondaire. Antécédents génitaux : réglée à 17 ans et demi. Cycle de 28 jours. Durée 6 jours.

(:) Le Sulfate d'Isochondodendrine dont nous nous sommes servie est préparé par l’Institui de Sérothérapie Hémopoiétique (Laboratoires Roussel) sous l'appellation « d’Isendryl ».

Pendant plusieurs années, les règles très régulières ne sont accompagnées d’aucune douleur.

Dysménorrhée depuis ävril 1950, survenant le premier jour au moment de l'écoulement menstruel. La douleur siège plutôt à droite: elle dure 24 heures environ. Les règles sont peu abondantes, avec de petits caillots et s'accompagnant de mausées, de vomissements. L'importance des phénomènes douloureux nécessite l’alitement., Avant les règles, pas de modification des seins, pas de gonflement abdominal.

Examen gynécologique : utérus en antéversion, de taille normale. Annexes non perçues, ©ol normal. Orifice punctiforme. Glaire cervicale peu abondante le 13° jour.

Tratlement par d'Isendryl : 4 injections intramusculaires à 6 heures d'intervalle ; mais la première injection faite tardivement. Grosse amélioration après la deuxième injection seulement.

OBSERVATION N° 3 (Docteur GRANJON)

Mme Denise S..., 29 ans. Dysménorrhée primaire.

Antécédents génitaux : réglée à 12 ans et demi. Cycle de 28 jours. Durée 5 jours.

Examen gynécologique : petit utérus en antéversion. Spéculum col légèrement érosif.

Traitement antérieur de la dysménorrhée par « Benzo-gynoestryl » au début du cycle, le 5°, 7° et 9° jour. Disparition totale des douleurs avec un cycle de 21 jours.

Après arrêt du traitement par le «Benzo-gynoestryl », reprise d’une menstrualion très douloureuse.

Essai de traitement par l'Isendryl : gère amélioration au boul ie 6 heures.

La malade n’a pas renouvelé les injections inträmusculaires d'Isendry].

OBSERV ATION N° 4 (Docteur GRANJON)

Mme Rosine L.., 26 ans. Dysménorrhée primaire.

Antécédents génitaux : réglée À 12 ans. Cycle irrégulier jusqu'à 0 ans. Depuis l'âge de 20 ans, cycle régulier 28 jours. Durée 5 à 6 jours. Douleurs dès le début de l'écoulement, nécessitant l'interruption du travail et J’alitement.

Traitement antérieur ,:; « Flaxédil » qui donnait une amélioration rielte-

Traitement par l’Isendryl : résultat affirmé par lettre dont voici le contenu : « Les plus grandes douleurs ont été rapidement atténuées,

sans qu ‘aucun phénomène de nausée ou de somnolence n'intervienne. Je n'ai jamais été obligée de me coucher et j'ai pu mener une vie normale. Je crois qu'il serä possible ainsi d'éviter ce cauchemar périodique ».

OBSERVATION N° 5 (Docteur GRANION)

Mme Solange M..., 19 ans. Dysménorrhée secondaire.

Antécédents génitaux : réglée à 14 ans, régulièrement et sans douleurs jusqu’à l’âge de 17 ans. Depuis celte nn cycle 30 jours, irès régulier. Durée 8 jours, Assez abondantes les 4 premiers jours. Douleur survenant au moment de l'écoulement durant 4 jours, nécessitant l’alitement, s'accompagnant de nausées, sans ne PP

Examen gynécologique : utérus en antéversion. Col normal. Glaire cervicale claire et très abondante.

Pas de traitement antérieur de la dysménorrhée.

Trailement par l'Isendryl : premier cycle : 3 ampoules seulement, légère amélioration.

Deuxième cycle : amélioration netle 1 heure après la première injection. Reprise des douleurs au bout de 10 heures. Nouvelle injection: grosse amélioration qui persiste jusqu'à la fin de la menstruation grâce

deux nouvelles ampoules d'Isendryl.

Aucune réaction générale à ce cycle.

OBSERVATION N° 6 (Docteur GRANJION)

Mme Gisèle T..., 26 ans. Dysménorrhée secondaire.

Antécédents génitaux : réglée à 12 ans, Cycle non douloureux et régulier jusqu'à l’âge de 24 ans.

Dysménorrhée apparue sans cause apparente à cet âge. Cycle de 30 jours. Durée 4 à 5 jours. La douleur débute un jour avant l'écoulement, persisie la première journée sous forme de coliques accompagnées de vomissements, «de crises nerveuses nécessitant l’alitement.

Examen gynécologique : utérus en rétroversion, fixé et doulou-

reux à toute tentative de mobilisaätion. Annexes non perçues.

Trailement par lisendryl : une injection intramusculaire de o gr. o13 calme la maiade 24 heures,

OBSERVATION IN° 3 (Docteur Graxzow)

Mme Odette F..., 30 ans. Dysménorrhée primaire, Antécédents génitaux : réglée à 13 ans, irrégulièrement au début el douloureusement, Arrêt des règles à l’âge de 19 ans, pendant