ME CES

est évacué sur l'hôpital Necker, à Paris, et de là sur le centre durologie de la XV région, le 18 juillet 1916, quatorze mois après sa blessure.

On constate une fistule sus-pubienne au niveau de l’orifice de sortie de là balle, cette fistule siège au fond d’une grosse dépression due à une perte de substance considérable de Ia! branche du pubis ; les urines s'échappent pendant li micuon, par cet orifice.

Au toucher rectal, on sent au-dessus du sphineter, au niveau ‘de la prostate, une grosse bride cicatricielle qui va obliquement de droite à gauche, d'avant en arrière, et qui se perd sur les parois correspondantes du rectume Celle bride à l'épaisseur du doigt, elle rétrécit le-rectum de moitié, les limites de la prostate ne peuvent être retrouvées dans la zone cicatricielle.

Une sonde introduite dans la verge évacue de l'urine pururente fétide, on sent un frottement calculeux. dt

La radiographie montre une fracture du pubis et des concrélions calculeuses.

Deuxième cystostomie le 28 juillet, par M. Escat. On constate use poche prostatique gauche développée aux dépens du lobe gauche de la glande et du segment cervical correspondant. Cette demi-caverne prostatique s'ouvre dans la vessie, la moitié du col vésical est détruite ; la poche est remplie de concrétions phosphatiques ; la branche pubienne, dénudée, est en rapport avec le foyer prostatique. On ne constate pas de communication appréciable avec le rectum, mais cette communicaiion doit exister, car le blessé urirait des matières fécales au début de sa blessure, et à intervalles divers depuis le début. On extrait les graviers, on fait la toibette de la scie On évide lé foyer osseux anfractueux ouvert dans la poche et on le dérive vers l'extérieur.

Drainage hypogastrique, lavages par l'urètre deux fois par jour. Le cathétérisme est possible en dégageant le bee de la sonde au fond de la poche, dont la disposition arrête la sonde éngaoée normalement. a

An Ds

On maintient le: drainage hypogastrique jusqu'à. fermeture apparente de la fistule sus-pubiénne latérale, puis on place une sonde à demeure pour modeler le canal, d'abord jour el nuit, puis seulement la nuit, La fistule pubienne latérale laisse passer quelques goulles d'urine, puis se'ferme. La capacité vésicale est réduits à une centaine de grammes, mais les urines s'éclaicissent, Cependant, il passe quelquefois de pelits débris de matière fécale très ténus.. Ces débris finissent par disparaître, On fait continuer sdes lavages nitratés légers avec une sonde molle pour surveiller la vessie.el entretenir la - direction du canal et éviter la formation de IOUVEAUX-QTANIOTS.

Le blessé est encore au centre d'urologie, en observation. avant passage devant la commission de réforme. Il est dans un excellent état, mais qui appelle de grandes réserves pour l'avenir. |

Ce malade est un cas typique de plaie associée de l'urètre postérieur prostatique et du col vésical. Lésion COTVICO-pI 0Slatique,

Comme nous l'avons signalé dans notre rapport à la dernière réunion des urologistes, ces plaies me sont jamais isolées. “avec elles"\co-existent d’autrès lésions viscérales ou osseuses. On trouve des lésions de la vessie, du rectum et de l'anus.et de la ceinture pelvienne. Ces lésions se sont présentées à nous généralement modifiées par l'infection chronique, les pertes de substances, les-cicatrices vicicuses. Nous avons surtout observé les formes suivantes

1° Des déformationscaritaires des-lobes prostaliques uni où bilatérales. Dans un cas, la moitié gauche du col vésical est détruite, le lobe gauche est transformé : en poche pleine de calculs, Ces calculs ont pour origine la stagnation proslalo-wésicale, la pénétration de corps étrangers osseux dus aux lésions du pubis ou de débris alimentaires dus aux perloralions rectales.

Ces poches peuvent être un obstacle ifranchissable pour la sonde même courhe, k

some

2 Des fistules urétro-rectales, urétro-recto-annales avec

lésion plus ou moins grande du sphineter anal, 3° Des déviations du canal qui arrêtent la sonde et simulent une atrésie de lurètre postérieur, En général, à la suite des plaies de lurètre postérieur, lé calibre se maintient bien, l'absence de issu spongreux rend plus difficile la formation de sténoses. Cette parücularité n'est pas faite pour nous étonnef, nous savons que Ja prostatectomie transversale est rare-

ment suivie de cicatrices vicieuses sténosantes. 1° Des lésions osseuses, fractures du pubis, fistules osseuses el abeès ouverts dans lurètre postérieur. ?

Escar.

Nous sommes heureux de pouvoir remercier M. le pro- “iesseur, Escät de l'obligeance qu'il a eue de bien vouloir nous communiquer cetle observation et de nous faire part de sa haute appréciation, au sujet de Ta formaïion des calculs urétraux. Il nous apporte ainsi toute l'autorité de sa science pour confirmer nos observalrons el nous

sommes honorés d'avoir eu cette haute preuve d'estime.

ÉTIOLOGIE

Les observations de calculs urétraux à la suite de plaie de guerre sont donc rares, à notre connaissance tout au moins, el cependant, en réfléchissant, on comprend que les conditions de leur formation doivent êtré favorables à la suite de ces blessures.

Ces calculs se produisent dans toutes nos observa- Lions chez des blessés qui n'ont jamais présenté de symptômes de coliques néphrétiques ni de lithiase rénale antérieure.

Formés dans l'urètre même, ce sont des calculs primifs qui trouvent là un milieu de production facile par des circonstances adjuvantes mulüples : des corps étrangers reslés dans l'urètre ou autour de lui : la s{agnation de l'urine dans un urètre déchiré : : l'infection locale, et, par suite, le dépôt localisé de cristaux de sels urinaires.

Ï convient donc de rechercher systématiquement la présente de pareils calculs en arrière de projectiles demeurés dans l’urètre, comme dans l'observation FL pe en arrière de débris vestimentaires, et d'admettre la possibilité de leur présénce dans le cas où un projectile est demeuré dans le canal urétral soit par slute de son arrêt in Silu, où de son évacualion de la vessie par les voies

naturelles et arrêté ensuite en un point quelconque de l'urètre. |

Les rétrécissements traumatiques fatals consécutifsà une section de l’urètre par balle ou éclat d'obus ont une tendance fâcheuse à diminuer très rapidement le calibre du canal urétral : ils favorisent donc d'autant plus facilement la formation et la rétention de concrétions calcaires que la lumière du canal sera plus petite. Ce dépôt sera de plus facilité par les déformations que subit l'urètre au niveau des-plaies déchiquetées que font les projectiles modernes, et par la cicatrisation de pareilles blessures qui dévient la direction du canal et amènent soit par arrachement d’une porüion du canal, et par suite la présence d'un diverticule, soit par la formation en S, en baïonnette, en abouchement latéral, la présence de culsde-sac permettant le dépôt de sels calcaires. 7 Si nous remarquons maintenant que les blessures des voies urinaires par projectiles amènent presque obligatoirement de l'infection des urines, des suppurations lon-

gues et abondantes dues au vaisinage du rectum, lequel:

est souvent lésé en même temps, nous concevrons davantage la possibilité de dépôt de débris epithéliaux ou pyuriques, ou lissulaires, autour desquels va se former un calcul. ; | |

I y a encore une cause à la production aisée des incrustations chez les blessés de guerre. Ces blessés ont fréquemment une phosphaturie inlense amenée soit par l'élimination de débris nécrosés de foyers de fracture, soit

- comme conséquence d'une septicémie plus où moins gé--

néralisée consécutive, à une infection secondaire, soit même par les conditions fächeuses de leur régime et de

PRÉDAS à VE leur alimentation trop carnée et trop alcoolique durant leur séjour au front : ce sont des sujets qui sont de vieux goutteux précoces et qui sont lithogènes par excellence.

Ils sont donc dans des conditions plus favorables encore que chez d'autres malades pour avoir un dépôt plus. abondant dé sels minéraux dans ce canal tortueux, avec diverticules, et autour des divers débris retenus dans les infundibula. D'ailleurs, il est possible que ces dépôts se fassent très rapidement autour de débris expulsés qui deviendront l'axe du calcul, et ceci nous explique pour quels motifs des blessés évacués d'hôpital en hôpital, sondés à maintes reprises, n'ont jamais attiré l'atten-. tion des éminents praticiens qui les soignaient sur la rétention de pareils calculs.

Nous n'avons qu'à nous souvenir de la rapidité avec laquelle certains malades incrustent leur sonde, €t nous rapporter à l'observation IT relatée ci-dessus où le blessé incruste rapidement la plaie de cystostomie de concrélions calcaires pour comprendre que certains de ces cal-. culs sont de formation rapide.

En arrière du premier calcul formé, tandis que des stratifications successives viendront augmenter le calibre. de l'obstacle, il y aura une stagnation d'urines plus intense, peut-être même par moments une rétention plus ou moins complète, et ces divers phénomènes amèneront le dépôt de calculs secondaires, lesquels se développeront peut-être sur d'autres débris de la muqueuse urélrale situés en arrière du calcul primitif, où tout au moins se grouperont au niveau de la dilatation urétrale que crée la présence du ealeul initial.

Les conditions générales de la formation calculeuse

| ES urétrale ont, du reste, été bien mises en évidence dans {a thèse de Bassargette (D) et nous ne pouvons que les rappeler ici :

« Stagnalion et infection de l'urine, voilà les facteurs essentiels de la précipitation des sels calcaires de l'urine entrainant la formation des calculs autochtones et l'accroissement progressif des calculs d'organisme arrêtés dans leur course évacuatrice en arrière d'un rélrécissement. »

Loin de nous la pensée de dire que les plaies de l'urètre amèneront fatalement la’ lithiase secondaire. Nous devons même à l'obligeance dé M. le professeur Bérard une observation très intéressante de plaie de la prostate par shrapnell n'avant donné aucune concrétion caleaire, quoique ce blessé ait été opéré plusieurs mois après la blessure. Nous remercions M. le professeur Bérard de son extrême solcitude à notre égard el d'avoir bien voulu nous communiquer cette observation.

, w (1) André Bassarcmrræ, Des calculs de l’urètre en arrière d'un rétrécissement. Thèse de Lyon, 1913.